Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá lại kỹ năng, kết quả điều trị bệnh lý túi mật bằng phẫu thuật nội soi, góp phần bàn luận về chỉ định mổ và các biến chứng của phẫu thuật. Nghiên cứu tiến hành trên 139 trường hợp bệnh lý túi mật được phẫu thuật nội soi tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 09/2011 đến 08/2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Huỳnh Thanh Long*, Nguyễn Văn Vượng*, Võ Bích Đại Hào*, Nguyễn Thị Thiên Kim* TĨM TẮT Mục đích: Nhằm đánh giá lại kỹ năng, kết quả điều trị bệnh lý túi mật bằng phẫu thuật nội soi, góp phần bàn luận về chỉ định mổ và các biến chứng của phẫu thuật. Phương pháp: 139 trường hợp bệnh lý túi mật được phẫu thuật nội soi tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 09/2011 đến 08/2012. Kết quả: 139 trường hợp, nữ 96 (69,1%), nam 43 (30,90%). Chỉ định mổ: sỏi túi mật 47 (33,8%), viêm túi mật cấp 33 (23,7%), viêm túi mật mạn 27 (19,4%), hoại tử túi mật 23 (16,5%), polyp túi mật 8 (5,8%), ung thư túi mật 1 (0,7%). Mổ nội soi 133 (95,65%), mổ hở 5 (3,59%), chọc dẫn lưu túi mật xun gan 2 (1,43%), tổn thương đường mật 3(2,2%), khơng có trường hợp tử vong, kết quả tốt (97,1%). Kết luận: Phẫu thuật nội soi gần như là phương pháp chủ yếu điều trị bệnh lý túi mật, chỉ định mổ ngày càng rộng rải hơn ngay cả túi mật viêm dính nhiều hoặc hoại tử hoặc có vết mổ cũ. Tuy nhiên, chúng ta cần phải nắm rõ cấu trúc giải phẫu cũng như kỹ năng thao tác, nếu khơng rất dễ gây ra những thương tổn nặng nề khó khắc phục hậu quả. Từ khóa: sỏi túi mật, viêm túi mật cấp, viêm túi mật mạn, polyp túi mật, ung thư túi mật, cắt túi mật nội soi. ABSTRACT LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Huynh Thanh Long, Nguyen Van Vuong, Vo Bich Dai Hao, Nguyen Thi Thien Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 49 ‐ 54 Background: Evaluation of surgical indications, techniques, results and complications of laparoscopic cholecystectomy. Methods: Review of 139 cases of gallbladder diseases treated with laparoscopic cholecystectomy at Nguyen Tri Phuong Hospital from September 2011 to July 2012. Results: Among 139 cases, there were 96 female patients (69.1%) and 43 male patients (30.9%). Surgical indications included gallbladder stones: 47 cases (33.8%), acute cholecystitis: 33 cases (23.7%), chronic cholecystitis: 27 cases (19.4%), necrotic cholecystitis: 23 cases (16.5%), gallbladder polyps: 8 case (5.8%), gallbladder cancer: 1 case (0.7%). Surgical techniques included laparoscopy: 133 interventions (95.65%), percutaneous biliary drainage: 2(1.43%, bile duct injures 3 (2.2%), conversion to laparotomy: 4 interventions (2.97%). There was no mortality. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy becomes a predominant method for the treatment of gallbladder diseases. Surgical indications becomes more broadened nowadays, even in cases of cholecystitis with severe adhesions, necrotic cholecystitis or patients with pre‐existing surgical scars. However, anatomy knowledge and techniques of laparoscopic cholecystectomy should be mastered to avoid severe complications. Keywords: gallbladder stones, acute cholecystitis, chronic cholecystitis, gallbladder cancer, laparoscopic * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: Bs.Huỳnh Thanh Long 50 ĐT: 0913.750664 Email: bs.huynhlong@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học cholecystectomy Ở đây mẫu nghiên cứu là 139 trường hợp. MỞ ĐẦU Cắt túi mật nội soi hiện nay gần như là phương pháp chủ yếu điều trị bệnh lý túi mật. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã thực hiện phẫu thuật nội soi từ lâu, tuy nhiên do hoàn cảnh lịch sử gần đây chúng tôi mới triển khai rộng rãi phẫu thuật nội soi trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý túi mật. Chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá lại kỹ năng và kết quả điều trị bệnh lý túi mật bằng phẫu thuật nội soi, cũng như góp phần bàn luận về chỉ định mổ và các biến chứng của phẫu thuật. Phân tích số liệu: thu thập số liệu theo protocol định sẵn. Lưu trữ và xử lý thống kê số liệu bằng phần mềm Excel 2007 và SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tơi thực hiện từ 01/09/2011 đến 01/08/2012, có 139 trường hợp cắt túi mật nội soi. Tuổi Nhỏ nhất: 18, lớn nhất:, 88, trung bình: 51,38 16,89. Giới ĐỐI TƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong 139 bệnh nhân, nữ 96 (69,1%), nam 43 (30,9%), tỉ lệ nam/nữ là 1/2,23. Đối tượng Tiền căn Tất cả những bệnh nhân trên 15 tuổi có chỉ định mổ cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại tổng hợp từ 01/09/2011 đến 01/08/2012. Bảng 1. Phân bố theo tiền căn Tiêu chuẩn loại trừ Xơ gan mất bù. Suy tim, suy hơ hấp Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mơ tả cắt ngang, mỗi bệnh nhân có 1 bệnh án nghiên cứu riêng Cỡ mẫu: áp dụng cơng thức: N Z 21 / P1 P d2 Trong đó: N: cở mẫu cần thiết cho nghiên cứu. Z: trị số tính từ phân phối chuẩn, mức ý nghĩa = 5% Z1‐/2 = 1,96. : mức ý nghĩa thống kê. d: độ chính xác mong muốn, trong nghiên cứu này với độ chính xác tuyệt đối 95% tức d = 0,05%. P: trị số mong muốn của tỉ lệ (theo nghiên cứu của p = 90%). Tiền Cao huyết áp Tiểu đường Tim mạch Hô hấp Sỏi túi mật Viêm tụy cấp Đau thượng vị Đau hạ sườn phải Tần số 36 39 73 17 46 Tỷ lệ % 25,9 28,1 4,3 2,9 52,5 2,9 12,2 33,1 Nhận xét: trong lơ nghiên cứu bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp, tiểu đường, viêm dạ dày chiếm tỉ lệ cao. Có lẽ đây là lý do bệnh nhân ngại mỗ, dẫn đến viêm túi mật hoại tử do đến bệnh viện trễ. Đau bụng Đau bụng Khơng Có - Đau hạ sườn phải - Đau thượng vị - Khác Tổng Tần số 10 129 123 3 139 Tỷ lệ % 7,2 92,8 95,4 2,3 2,3 100 Đa số các bệnh nhân đều có triệu chứng đau bụng (92,8%), đây là lý do chính để bệnh nhân nhập viện. Thay vào cơng thức: N = 138,31. Cận lâm sàng Số mẫu dự định khoảng 100 trường hợp. Bạch cầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 2. Bạch cầu Bạch cầu < 10.000 10.000– 15.000 > 15.000 Tổng trung bình 66,19± 32,42 phút Tần số 54 35 50 139 Tỷ lệ % 38,8 25,2 36,0 100 Tần số 70 69 54 85 Tỷ lệ % 50,4 49,6 38,8 61,2 Echo bụng Bảng 3. Echo bụng Echo bụng Túi mật nhỏ Túi mật căng to Thành mỏng Thành dày Số lượng Trocart Có 129 trường hop sử dụng 3 trocart (92,8%), 10 trường hợp sử dụng 4 trocart (7,2%) Thủng túi mật Có 25 trường hợp thủng túi mật (18%), Chảy máu trong mổ Bảng 4. Số lượng máu chảy Tần số 113 24 139 Chẩn đoán thương tổn Sỏi túi mật Viêm túi mật cấp Viêm túi mật mạn Hoại tử túi mật Polyp túi mật K túi mật Tổng Tần số 47 33 27 23 139 Tỷ lệ % 33,8 23,7 19,4 16,5 5,8 0,7 100 Nhận xét: trong 139 trường hợp nghiên cứu, tổn thương túi mật do sỏi chiếm hơn nửa số bệnh nhân nghiên cứu. Chọc dẫn lưu túi mật Có 2 trường hợp chọc dẫn lưu túi mật xun gan qua da (I,43%) do bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng khơng chịu được gây mê. Thời gian trung tiện Sớm nhất ngày thứ 1, muộn nhất ngày 3, trung bình 1,27±0,49 ngày. khơng thủng túi mật 114 (82%). Số lượng máu chảy Không chảy máu < 100 ml > 500ml Tổng Chẩn đoán thương tổn Bảng 5. Chẩn đoán thương tổn Tỷ lệ % 81,29 17,26 1,45 100 Chuyển mổ hở Có 133 trường hợp mổ nội soi (96,65%), chuyển mổ hở 4 (2,9%), chọc dẫn lưu túi mật xun gan 2 (1,45%). Dẫn lưu Có dẫn lưu 36 (25,9%), khơng dẫn lưu 103 Thời gian xuất viện Sớm nhất: 1 ngày, muộn nhất 10 ngày kể cả mổ mở, trung bình 3,98± 1,86 ngày. Tử vong Khơng có trường hợp tử vong. BÀN LUẬN Trong tổng số 139 trường hợp cắt túi mật nội soi chúng tơi chỉ có 4 trường hợp chuyển mổ hở chiếm tỷ lệ 95,68%. Điều này chứng tỏ phẫu thuật nội soi có thể thay thế mổ hở kinh điển để điều trị bệnh lý túi mật. (74,1%). Giới Tổn thương đường mật Cũng giống như nhiều tác giả khác (2,4,10,16) bệnh lý túi mật nhất là sỏi túi mật thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, trong lô nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ nam/nữ là 1/2,23. Có 3 trường hợp (2,15%), 2 trường hợp tổn thương ống mật chủ một phát hiện ngay lúc mổ, một có biểu hiện hẹp đường mật sau 1 tháng, 1 trường hợp rò mật do tổn thương ống gan phải phát hiện sau mổ. Thời gian mổ Sớm nhất: 25 phút, muộn nhất 180 phút, 52 Tuổi Trong lơ nghiên cứu tuổi trung bình khoảng 51 tuổi, tương đương với các tác giả khác(2,8,10,16). Số lượng Trocart Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Trong lơ nghiên cứu 139 trường hợp, có 129 trường hợp sử dụng 3 trocart (92,8%), 10 trường hợp sử dụng 4 trocart (7,2%). Cũng giống như các tác giả khác(4,12,15,16) đa số chúng tôi sử dụng 3 trocart, chúng tôi chỉ sử dụng 4 trong những trường hợp gan rủ che lấp khó khảo sát được vùng cuống gan hoặc trong những trường hợp túi mật dính hoặc hoại tử khó thao tác. Theo chúng tơi, nhất là trường hợp khi gan che khó khảo sát ống mật chủ thì việc sử dụng trocart thứ 4 để vén gan là thật cần thiết giúp cho cuộc mổ an tồn và hiệu quả. Thủng túi mật trong mổ Chúng tơi có 25 trường hợp (18%), ngun nhân do cầm nắm túi mật hoặc lúc giải phóng túi mật ra khỏi giường gan, hoặc chọc giải áp đối với những trường hợp túi mật căng to khó thao tác. Đối với những trường hợp này chúng tơi chỉ hút và lau thật sạch vùng dưới gan, vài trường hợp chúng tơi đặt dẫn lưu dưới gan và rút sau 48 giờ. Chúng tơi khơng có trường hợp nào tụ dịch hay apxe giường túi mật, đây là tai biến do lỗi kỹ thuật dễ khắc phục. Theo y văn thế giới cũng như của các tác giả khác thủng túi mật trong mổ là 15%‐35%(4,7,8,10,12,16). Chảy máu trong mổ Có 24 trường hợp (17,26%) chảy máu giường túi mật, lượng máu mất 100ml, bệnh nhân được nội soi mật tụy ngược dòng phát hiên tổn thương là 1 lỗ rò ở ống gan phải gần chỗ dỗ vào ống gan chung, bệnh nhân được đặt sten bệnh ổn định xuất viện sau 2 ngày. Trong cắt túi mật nội soi biến chứng nặng nề và khó khắc phục nhất là tổn thương đường mật chính, theo y văn thế giới tỉ lệ tổn thương đường mật chính từ 0.2‐ 4% trong cắt túi mật mở, trước kia người ta ghi nhận tỉ lệ này thấp hơn mổ nội soi. Gần đây, tổn thương đường mật trong cắt túi mật nơi soi chỉ còn khoảng từ 0.5‐2%, tuy nhiên tỉ lệ này thay đổi tùy tác giả, bởi vì còn phụ thuộc nhiều yếu tố như kinh nghiệm phẫu thuật viên, tình trạng thương tổn túi mật, hệ thống trang thiết bị(6,7,9,13,14). Phân tích 3 trường hợp trên chúng tơi ra nhận xét sau, trường hợp tổn thương ống mật chủ, do ống túi mật dài và chạy song song ống mật chủ, nhầm lẫn giữa ống túi mật và ống mật chủ. Còn trường hợp tổn thương ống gan phải, ngun nhân do sỏi kẹt cổ gây viêm dính khi bóc tách chảy máu, tổn thương ống gan phải là do đốt cầm máu. Theo chúng tơi, cần phải bộc lộ rõ vùng tam giác Calot, cho bệnh nhân nằm đầu cao nghiêng trái, gỡ dính mạc nối, đại tràng ngang, dạ dày tá tràng, dạ dày phải được làm xẹp, mới thấy được rõ cấu trúc vùng cuống gan, hạn chế đốt cầm máu khi khơng thấy rõ cấu trúc giải phẫu. Chọc dẫn lưu túi mật xun gan Chúng tơi có 2 trường hợp (1,43%), bệnh nhân lớn tuổi viêm túi mật do sỏi kẹt cổ, viêm phổi, suy tim, tiểu đường. Cả 2 trường hợp này siêu âm sỏi kẹt cổ thành túi mật dày, dịch len giữa thành túi mật. Chúng tôi thực hiện chọc dẫn lưu túi mật xuyên gan dưới hướng dẫn của siêu âm ra mũ đục hôi, sau chọc bệnh ổn định hẹn phẫu thuật khi bệnh lý nội khoa ổn định. Chúng tơi, nhận thấy chọc dẫn lưu túi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 mật xun gan dưới hướng dẫn siêu âm an tồn và dễ thực hiện có hiệu quả. Theo một số tác giả dối với những bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng nề không chịu được gây mê, đồng thời trên siêu âm vách túi mật thành dày thì việc chọc dẫn lưu túi mật xun gan dưới siêu âm an tồn và hiệu quả(11). Chỉ định mổ Trong lô nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ngay cả trong trường hợp túi mật hoại tử. Quan điểm trước kia viêm túi mật cấp do sỏi được điều trị nội khoa, đặt sonde mũi dạ dày, kháng sinh, kháng tiết 5‐ 7 ngày sau đó mới phẫu thuật, vì cho rằng mổ ngay trong cấp cứu khó làm do dính và dễ chảy máu. Chúng tơi thực hiện trong cấp cứu túi mật viêm cấp, viêm mạn, sỏi kẹt cổ, hoại tử túi mật, chúng tơi nhận thấy rằng nếu nắm rõ cấu trúc giải phẫu và thao tác thành thục việc xử lý túi mật cũng đơn giản an tồn và hiệu quả, chúng tơi đã thưc hiện mổ cấp cứu 56 trường hợp (50,2%). Chuyển mổ mở một số bệnh lý nội khoa. Chính vì thế đa phần bệnh nhân nhập việc trong tình trạng thương tổn túi mật nặng nề. Chúng tơi thực hiện được 56 trường hợp cắt túi mật nội soi cấp cứu(50,2%),. Tỷ lệ chuyển mổ mở 4(2,9%), tỷ lệ biến chứng là 3 (2,2%), khơng có trường hợp nào tử vong, tỷ lệ cắt túi mật nội soi 133 (95,65%)., thời gian mổ và thời gian xuất viện sớm. Điều này cho thấy cắt túi mật nội soi hầu như là phương pháp chủ yếu trong điều trị bệnh lý túi mật. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chúng tơi có 4 trường hợp chuyển mổ mở (2,9%): 1 trường hợp ung thư túi mật, 1 trường hợp tổn thương ống mật chủ, 1 trường hợp chảy máu do rối loạn đơng máu, 1 trường hợp do viêm dính q nhiều không bộc lộ được vùng dưới gan. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3.57% tương đương với các tác giả khác(10,12,16,17). Cần phải xác định rằng chuyển mổ mở khơng phải là thất bại của cuộc mổ mà là những trường hợp thiếu chỉ định mổ nơi soi. Chúng tơi có 133 trường hợp mổ nội soi (95,65%) tương đương với các tác giả khác(4,6,10,12,16). Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi gần như là phương pháp chủ yếu diều trị bệnh lý túi mật. 10 11 12 KẾT LUẬN Qua 139 trường hợp cắt túi mật nội soi trong điều trị bệnh lý túi mật tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 9/2011 đến 8/2012, chúng tôi nhận thấy: Bệnh lý túi mật đa phần là do sỏi, những bệnh nhân có sỏi túi mật lại thường kèm theo 54 13 14 15 Adamsen S et al (1997). Bile duct injuryduring laparoscopic cholecystectomy a prospective nationwide series. Journal of Americain college of surgeons. 571‐577. Đoàn Thanh Tùng (2005). Viêm túi mật cấp. Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học, tr 158‐164. Lê Quang Quốc Ánh (1997). Nội soi mật tụy ngược dòng. Hội nghị khoa học kỹ thuật DHYD TP HCM & Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp. 63‐80. Lê Trung Hải (2008). Phẫu thuật nội soi ổ bụng và kỹ thuật cắt túi mật nội soi. Lâm sàng ngoại khoa gan mật. Nhà xuất bản Y học, tr 157‐167. Moosa AR, et al (1992). Laparoscopic injuries to the bile duct: a causefor concern. Ann Surg; 215:203:208. Nguyễn Cường Thịnh (2006). Tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi. Tạp chí Y học Việt Nam. Chun đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp. Số đặc biệt tháng 2‐2006, tr 208‐213. Nguyễn Cường Thịnh. Xử lý các biến chứng cắt túi mật nội soi. Tạp chí y học qn sự, (3), tr 109‐115. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Sỏi đường mật. Nhà xuất bản Y học 2012, tr 311‐333. Nguyễn Hồng Bắc và cs (1988). Tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi, Ngoại khoa, số chuyên đề về hội thảo phẫu thuật nội soi can thiệp, tập:23:6, 1998,tr 36. Nguyễn Tấn Cường (1995). Kết quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi ổ bụng. SHKHKT Y‐ Dược lần thứ IVvà chương trình Grall 16‐ 18/ 11/1995 tại TP HCM. Nguyễn Văn Phước (2003). Dẫn lưu đường mật xuyên gan dưới siêu âm trong nhiễm trùng đường mật. Luận văn Thạc sĩ DHYD 2003. Phạm Duy Hiển (1999). Kết quả bước đầu điều trị viêm túi mật do sỏi bằng phẫu thuật nội soi. Báo cáo khoa học. Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Hà nội, 29‐30/10/1999; Tập 1: 96‐102. Samiyeh A et al (2004). Laparoscopiccholecystectomy: early and late complication and their treatment. Langenbecks archive of surgery. 2004; 1‐16. Soderlund et al (2005). Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy: A single institution prospective study. Acute cholecystitis indicates an increased hisk. World J Surg. 28,987,993. Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách (2003). Phẫu thuật nội soi ổ bụng. Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr13,144. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 16 17 Trần Bình Giang và cs (1998). Phẫu thuật CTMNS tại BV Việt Đức.Ngoại khoa chun đề về hợi thảo PTNS và NS can thiệp tập 23:6‐ phần II‐ 1988,tr7. Văn Tần và cs (2000). Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân nhân 963 trường hợp. Báo cáo tại Hội nghị quốc tế về phẫu thuật nội soi tại Singapore 1‐4 tháng 6 năm 2000, sách tổng kết NCKHKT BV Bình Dân năm Nghiên cứu Y học 2000. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 17‐09‐2012 24‐03‐2013 20–04‐2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 55 ... Ở đây mẫu nghiên cứu là 139 trường hợp. MỞ ĐẦU Cắt túi mật nội soi hiện nay gần như là phương pháp chủ yếu điều trị bệnh lý túi mật. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã thực hiện phẫu thuật nội soi từ lâu, ... yếu diều trị bệnh lý túi mật. 10 11 12 KẾT LUẬN Qua 139 trường hợp cắt túi mật nội soi trong điều trị bệnh lý túi mật tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ ... có trường hợp nào tử vong, tỷ lệ cắt túi mật nội soi 133 (95,65%)., thời gian mổ và thời gian xuất viện sớm. Điều này cho thấy cắt túi mật nội soi hầu như là phương pháp chủ yếu trong điều trị bệnh lý túi mật. TÀI LIỆU THAM KHẢO