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(BQ) Part 1 book “Anesthésie, analgésie et réanimation du patient âgé” hass contents: Spécificités de la consultation d’anesthésie chez le sujet âgé, modifications physiologiques et pharmacologiques liées à l’âge, dysfonction cognitive postopératoire du sujet âgé,… and other contents.
Sommaire Partie Anesthésie Chapitre – Spécificités de la consultation d’anesthésie chez le sujet âgé Chapitre – Modifications physiologiques et pharmacologiques liées l’âge Chapitre – Quels agents anesthésiques choisir chez le sujet âgé et comment les utiliser ? Chapitre – Avantages et limites de l’analgésie locorégionale chez le sujet âgé Chapitre – Anesthésie et chirurgie ambulatoire : jusqu’à quel âge ? Chapitre – Dysfonction cognitive postopératoire du sujet âgé Chapitre – Particularité de la prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez le sujet âgé Partie Douleur postopératoire Chapitre – Evaluation de la douleur postopératoire du sujet âgé Chapitre – Faut-il craindre les morphiniques chez le sujet âgé ? Chapitre 10 – Existe-t-il des indications la kétamine et la gabapentine en analgésie péri-opératoire en gériatrie ? Chapitre 11 – Quels sont les véritables bénéfices et risques des AINS et des coxibs chez le sujet âgé ? Chapitre 12 – La réhabilitation postopératoire chez le sujet âgé Chapitre 13 – Développement de douleurs chroniques postopératoires chez les sujets âgés Partie Réanimation Chapitre 14 – Morbidité et mortalité postopératoire du patient âgé Chapitre 15 - Prise en charge cardiovasculaire péri-opératoire de l’opéré âgé Chapitre 16 – Complications respiratoires postopératoires chez les patients âgés Chapitre 17 – Particularités du sepsis postopératoire chez le sujet âgé Chapitre 18 – Le polytraumatisé âgé Chapitre 19 - Réanimation : spécificité du sujet âgé et aspects éthiques Chapitre 20 - Douleur, fin de vie du patient âgé en milieu de réanimation : quel cadre juridique ? Chapitre Spécificités de la Consultation D'anesthésie Chez le Sujet Âgé Hélène Belœil Pierre Albaladejo La consultation d'anesthésie a pour objectifs d'évaluer le risque anesthésique lié l'intervention prévue, de proposer des stratégies pour réduire ce risque et d'informer le patient La consultation d'anesthésie du sujet âgé et très âgé présente des spécificités qui touchent chacun de ces aspects En premier lieu, l'âge est associé une fréquence plus élevée des comorbidités et donc du risque d'événement clinique Ensuite, en raison d'une altération des réserves fonctionnelles, l'âge en soi est un facteur de risque pour toutes les manifestations morbides postopératoires La conséquence de cette altération des réserves fonctionnelles est qu'un patient très âgé, sans comorbidité, a une capacité d'adaptation réduite au stress péri-opératoire Enfin, le lien entre facteur de risque, morbidité et mortalité postopératoire présente des particularités liées l'âge La compréhension de ce lien est primordiale pour évaluer, prévenir et informer le patient des risques péri-opératoires Risque péri-opératoire L'impact de l'âge sur la morbi-mortalité postopératoire a été étudié partir d'une cohorte de patients chirurgicaux âgés issue du programme NSQIP du collège américain de chirurgie [ ] Cette cohorte comptait près de 000 patients chirurgicaux dont 24% étaient âgés de plus de 70 ans Dans cette étude, le nombre de facteurs de risque préopératoires augmente régulièrement avec l'âge, jusqu'à atteindre un plateau vers l'âge de 70 ans Audelà de cet âge, le nombre de facteurs de risque (2,7 en moyenne par patient) n'augmente plus sensiblement L'explication avancée par les auteurs est que les patients présentant plus de facteurs de risque sont décédés ou écartés du circuit chirurgical La morbiditộ postopộratoire augmente de faỗon linộaire avec l'âge, avec une progression de 0,71% par an En particulier, la fréquence des infections postopératoires est supérieure 10% chez les sujets âgés de plus de 60 ans La mortalitộ postopộratoire augmente de faỗon exponentielle avec l'õge Le poids des facteurs de risque préopératoires augmente avec l'âge et la morbidité conséquente est associée une mortalité accrue chez les sujets les plus âgés ( figure ) Ainsi, une hypertension artérielle préopératoire, un diabète ou une insuffisance rénale conduisent chez le sujet âgé une incidence augmentée d'infarctus du myocarde (5,1%) et de décès d'origine cardiaque (5,7%) [ ] Des facteurs de risque péri-opératoires spécifiques aux sujets âgés sont décrits dans la littérature Ce sont en fait des facteurs témoins de la dégradation fonctionnelle: ASA III et IV, chirurgie urgente, comorbidités, faible capacité fonctionnelle (< 1-4 équivalent métabolique), mauvais état nutritionnel, hypoalbuminémie, anémie, patient vivant seul, grabataire [ ] Retour au début Évaluation cardiovasculaire Cette relation particulière entre facteur de risque, morbidité et mortalité est retrouvée dans le domaine cardiovasculaire Figure Facteurs de risque préopératoires, morbidité et mortalité en fonction de l'âge (d'après Turrentine et al [ ]) L'âge est associé de nombreuses altérations structurales et fonctionnelles du système cardiovasculaire [ ] Ces altérations sont responsables d'un seuil de dyspnée réduit, d'une plus grande prévalence d'arythmie et de fibrillation, d'une hypertension artérielle associée une hypertrophie ventriculaire gauche, d'une diminution de la tolérance l'effort, d'une plus grande susceptibilité l'hypotension orthostatique et aux syncopes [ ] L'évaluation cardiovasculaire préopératoire repose sur des marqueurs cliniques, un risque chirurgical spécifique et la capacité fonctionnelle L'utilisation des algorithmes d'évaluation cardiovasculaire préopératoire demande une adaptation chez le sujet âgé Dans les recommandations de l'ACC/AHA sur l'évaluation cardiovasculaire préopératoire [ ], la position du facteur «âge» est ambig En effet, l'âge appart comme un marqueur clinique mineur En revanche, l'âge associé aux situations d'urgences est considéré comme un facteur de risque majeur Dans l'index décrit par Lee et al [ ], l'âge n'appart pas parmi les facteurs de risque (chirurgie haut risque, coronaropathie, antécédents d'insuffisance cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral, diabète insulinodépendant, insuffisance rénale) Cela est expliqué, d'une part, par la sélection des patients (> 50 ans) et, d'autre part, par le poids plus faible de l'âge face aux autres facteurs Ces index et des algorithmes restent néanmoins valides pour les patients âgés Leur interprétation doit tenir compte de plusieurs paramètres Contrairement aux populations plus jeunes, la capacité fonctionnelle «physiologiquement» altérée chez le sujet âgé est un facteur de risque sur-représenté dans ces algorithmes Les niveaux de risque d'événements et de mortalité sont augmentés par rapport une population standard Ainsi, il part déraisonnable d'exposer des patients très âgés haut risque clinique pour des chirurgies risque Une étude de la Mayo Clinic, qui décrit l'augmentation de la fréquence et la mortalité de l'infarctus du myocarde et de l'embolie pulmonaire postopératoire en chirurgie orthopédique majeure avec l'âge, illustre cette spécificité du sujet âgé [ ] ( figure ) Figure Fréquence de l'infarctus du myocarde, de l'embolie pulmonaire et du décès en chirurgie orthopédique majeure en fonction de l'âge (d'après Mantilla et al [ ]) L'âge est un facteur de risque indépendant, clairement identifié, de maladie thromboembolique veineuse avec un odd ratio de 2,1 [ , , , , ] pour un âge supérieur 85 ans dans une population de patients opérés pour une arthroplastie de hanche [ ] Là encore, l'association avec un autre facteur, comme par exemple un antécédent d'événement thrombo-embolique (odd ratio 3,4 [ , , , ]), réduit l'importance de l'âge Retour au début Évaluation neuropsychiatrique L'âge est en lui-même un facteur de risque de dysfonction cognitive postopératoire [ 10 ] L'altération de la vie de relation qui en découle va marquer un déclin dans la vie du patient Ainsi, au-delà de 80 ans, 50% des patients anesthésiés gardent un handicap L'exemple de la fracture du col est parlant: seuls 25% des patients retrouveront leur niveau de vie antérieure La préexistence de pathologies neuropsychiatriques (syndrome dépressif préopératoire, maladie de Parkinson, alcoolisme, traitements anticholinergiques, troubles de l'audition ou de la vue) accrt pour un même âge le risque d'épisodes confusionnels postopératoires et donc la morbimortalité [ 11 ] La démence pour un même âge est associée un risque important de confusion postopératoire En préopératoire, les troubles de mémoire, de compréhension, de langage, la perte de capacité prendre des décisions, les risques inconsidérés pris par le patient sont autant de facteurs participant la surmorbidité De nombreux facteurs favorisant la confusion vont se surajouter en per et en postopératoire (douleur postopératoire, troubles du sommeil, sevrage en benzodiazépines, hypoxémie, hypothermie, troubles métaboliques, rétention urinaire…) En consultation d'anesthésie, la présence de la famille du patient est donc souhaitable afin de l'informer (à défaut du patient) des risques et conséquences d'une anesthésie La prévention de la confusion postopératoire passe par l'identification des sujets risque et la prévention des facteurs les plus souvent en cause: de petits gestes comme la mise disposition des lunettes ou des prothèses auditives dès le réveil permettent de diminuer la fréquence et la gravité des épisodes confusionnels chez le patient âgé Il faut également tenir compte des interférences entre les traitements de la dộmence et l'anesthộsie De faỗon plus gộnộrale, la polymédication — qui est la règle chez le patient âgé — augmente le risque d'interactions médicamenteuses Il convient de prendre en compte le traitement préopératoire Par exemple, un traitement par des benzodiazépines est un facteur de risque de dysfonctions cognitives postopératoires [ 12 ] Les données de la littérature concernant le retentissement neuropsychique de l'anesthésie générale par rapport aux techniques locorégionales ne rapportent pas de différence entre les deux techniques [ 13 , 14 ] Retour au début Évaluation respiratoire Il existe une diminution progressive de toutes les fonctions mesurables et notamment de la capacité vitale L'altération de la mécanique ventilatoire est secondaire des modifications des propriétés élastiques du poumon, une baisse de la force musculaire, une augmentation de la rigidité de la cage thoracique mais également des troubles des rapports ventilation-perfusion et de la capacité de diffusion alvéolaire Les réponses l'hypoxémie et l'hypercapnie diminuent chez le sujet âgé Dans la période postopératoire, la diminution de la clairance muco-ciliaire ainsi que l'altération du réflexe de toux et de la déglutition peuvent entrner des troubles de la ventilation Le risque d'apnée postopératoire est aussi augmenté Les réflexes de protection des voies aériennes sont moins vifs L'effet dépresseur respiratoire des agents anesthésiques n'en sera que majoré L'anesthésie locorégionale n'est pas dénuée d'effets quand le bloc moteur dépasse D10, en raison des perturbations ventilatoires induites par la paralysie des muscles de la paroi abdominale, voire de la diminution de la toux en cas de bloc trop élevé Il est logique de proposer plusieurs types d'interventions susceptibles de contrebalancer tout ou partie de ces anomalies: prévention de l'hypoxémie (préoxygénation systématique, oxygénothérapie postopératoire, induction ou anesthésie en ventilation spontanée en léger procubitus), prévention de la fatigabilité respiratoire (indications de la ventilation mécanique invasive ou non en postopératoire), protection des voies aériennes (extubation alors que le patient est parfaitement réveillé), prévention de l'altération de la réponse l'hypoxémie et l'hypercapnie (utilisation d'anesthésiques de courte durée d'action, titration et monitorage de la curarisation), kinésithérapie respiratoire En fonction du type de chirurgie — notamment thoracique ou abdominale — et de l'état clinique du patient, une évaluation précise de la fonction respiratoire est nécessaire On discutera la voie d'abord chirurgicale et l'indication de séances de kinésithérapie préopératoire Outre les problèmes ventilatoires, il faut anticiper les difficultés de ventilation et d'intubation Les critères prédictifs de ventilation difficile au masque ont récemment été précisés par la confộrence de consensus de la Sociộtộ franỗaise d'anesthộsie-rộanimation [ 15 ] Parmi ceux-ci, on retrouve l'âge supérieur 55 ans et l'absence de dents, fréquente chez le vieillard L'âge n'est pas en lui-même un critère d'intubation difficile mais le risque d'intubation difficile est multiplié par chez les patients ayant eu une ventilation difficile Retour au début Évaluation de la fonction rénale La détérioration de la fonction rénale secondaire une réduction liée l'âge du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire est un déterminant fondamental du risque de toxicité médicamenteuse chez le sujet âgé [ 16 ] L'excrétion rénale des médicaments est en effet étroitement liée au débit de filtration glomérulaire Les risques principaux sont la toxicité directe de certains médicaments et l'accumulation de métabolites actifs excrétés par le rein (morphine 6-glucuronide, par exemple), ce qui augmente leurs effets secondaires Des situations d'hypovolémie et de diminution de la perfusion rénale, souvent présentes lors d'une anesthésie, aggravent la fonction rénale déjà précaire des sujets âgés Au final, la réduction de l'élimination rénale des médicaments est le facteur pharmacologique le plus important chez le vieillard En consultation d'anesthésie, une diminution de la clairance de la créatinine doit être systématiquement recherchée La prise de médicaments altérant la fonction rénale (par exemple, inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antiinflammatoires non stéroïdiens) chez un patient âgé la fonction rénale précaire n'est pas exceptionnelle et doit attirer l'attention Une adaptation du traitement peut être nécessaire De plus, le choix des médicaments du périopératoire doit être adapté avec une vigilance particulière pour les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et la morphine qui peuvent s'accumuler et engendrer des surdosages Rappelons que, pour les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), le respect des contre-indications mais aussi les posologies et la durée du traitement (2 jours) doivent être impérativement respectés Selon les recommandations du Royal College of Anaesthetists, une clairance de la créatinine estimée inférieure 50 mL/min doit être une contre-indication la prescription d'AINS [ 17 ] Retour au début Gestion péri-opératoire des traitements La consultation d'anesthésie a évolué en passant d'une recherche de comorbidité traiter pour diminuer un risque péri-opératoire une gestion de traitement d'une comorbidité connue Plusieurs études ont mis en évidence l'importance des traitements en préopératoire Dans une étude de Kluger et al [ 18 ], 44% des patients étaient traités par au moins un médicament (70% chez les sujets de plus de 70 ans), avec une moyenne de 2,1 médicaments par patient, principalement des médicaments cardiovasculaires Les auteurs ont observé que près de 50% des patients ne prenaient pas leur traitement le jour de la chirurgie Baillard et al ont noté l'importance de l'automédication par des plantes, ce qui peut induire des effets significatifs en périopératoire [ 19 ] Kennedy et al [ 20 ] ont étudié le devenir postopératoire en chirurgie générale et vasculaire d'environ un millier de patient Cette étude montre, évidemment, que ce sont les patients traitộs de faỗon chronique qui présentent des complications médicales post-opératoires Plus important, une association entre l'interruption des traitements chroniques et la survenue de complications post-opératoires a été mise en évidence Ces complications postopératoires étaient d'ordre cardiovasculaire et neuropsychiatrique Une régression logistique a montré qu'un des facteurs importants dans la survenue d'une complication postopératoire était la durée de l'interruption du traitement chronique Les traitements les plus souvent en cause dans cette série étaient les traitements antihypertenseurs, la L-dopa, les benzodiazépines et les antidépresseurs La réintroduction de ces traitements a permis de rééquilibrer les pathologies en cause Retour au début Examens préopératoires L'idée qu'une prescription d'examens complémentaires préopératoires plus fréquente chez le sujet âgé permette de dépister plus fréquemment des anomalies susceptibles de modifier la conduite de l'anesthésie est une idée fausse La prescription systématique d'examens préopératoires n'est pas fondée car cette stratégie n'est pas performante pour détecter des anomalies pertinentes Cette stratégie induit une morbidité associée aux explorations rendues nécessaires par la détection d'anomalies asymptomatiques Dans une étude contrôlée randomisée, 19 557 patients âgés (74 ± ans) opérés de cataracte ont été répartis en deux groupes, l'un dans lequel des examens complémentaires étaient prescrits et l'autre sans examen préopératoire Les taux d'événements per et postopératoires étaient similaires dans les deux groupes [ 21 ] Dans une étude de cohorte concernant 544 patients âgés de 78 ± ans, la prévalence des anomalies détectées par les examens préopératoires était faible (de 0,5 5%) pour les anomalies hydro-électrolytiques et la thrombocytopénie, plus élevée pour l'anémie, l'insuffisance rénale et l'hyperglycémie (10, 12 et 7% respectivement), mais aucune de ces anomalies n'était associée une complication postopératoire [ 22 ] Il existe trop peu de littérature de haut niveau de preuve pour rationaliser la prescription d'examens préopératoires En conséquence, les stratégies adoptées restent trop souvent défensives [ 23 , 24 ] Retour au début Relation médecin-patient La relation entre le patient et le médecin en consultation d'anesthésie est fondée sur la nécessité de communiquer au patient les informations nécessaires la compréhension du processus d'anesthésie et de ses risques [ 25 ] La fin des années 1990 a été marquée par l'obligation pour le médecin d'apporter la preuve qu'une information était donnée au patient, en particulier pour les complications des actes et des procédures La relation entre le patient et le médecin devait évoluer vers plus de transparence, moins de paternalisme, davantage de respect de l'autonomie Cette nouvelle situation a été clairement formalisée dans la loi du mars 2002, dite loi Kouchner, intitulée «Démocratie sanitaire» La consultation d'anesthésie a été fondée sur la nécessité de réduire l'anxiété préopératoire [ 26 ] Or, il appart que, face un ộvộnement potentiellement menaỗant, les relations entre information et anxiộtộ sont complexes [ 27 , 28 ] Si ces relations sont peu étudiées dans le domaine de l'anesthésie [ 29 ], elles le sont encore moins chez le sujet âgé Dans une cohorte de 1300 patients [P Albaladejo-P Catoire, données non publiées] interrogés en consultation d'anesthésie sur leur désir d'information concernant divers aspects de la prise en charge péri-opératoire, les patients les plus âgés semblent plus réticents obtenir des informations sur la douleur ou les complications ( figure ) Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce résultat: la plus grande importance d'antécédents chirurgicaux chez ces patients, la relation plus volontiers de type paternaliste avec le médecin, le fatalisme face aux possibles complications, la plus grande fréquence de gestes invasifs impératifs Figure Désirs d'information des patients en fonction de l'âge (d'après Albaladejo et Catoire, données non publiées) Retour au début Stratégies Choix de l'anesthésie Il n'existe pas, dans la littérature, d'argument formel pour favoriser l'anesthésie locorégionale par rapport l'anesthésie générale Malgré les critiques émises la suite de la publication de la méta-analyse de Rodgers et al en 2000 [ 30 ], cette étude a mis en évidence un bénéfice des blocs neuraxiaux (anesthésie péridurale ou spinale) par rapport l'anesthésie générale en termes de morbidité et de mortalité L'auteur retrouvait une diminution significative de la mortalité (30%) dans le groupe des blocs neuraxiaux ainsi qu'une diminution des incidences des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires, des transfusions, des pneumonies, des dépressions respiratoires, des infarctus du myocarde et des défaillances rénales postopératoires En pratique, les deux types d'anesthésie se valent quand elles sont correctement réalisées Pour des raisons de confort, l'anesthésie générale peut être préférée l'anesthésie rachidienne quand la durée prévisible du geste chirurgical est anormalement longue, surtout quand la position imposée par le chirurgien n'est pas physiologique De même, il n'y a ni plus ni moins d'épisodes confusionnels postopératoires avec une technique ou une autre Les fonctions intellectuelles ộvoluent ộgalement de faỗon identique aprốs anesthộsie rachidienne et anesthésie générale Quand il s'agit de comparer anesthésie générale et anesthésie locorégionale non rachidienne ou anesthésie locale, la littérature est très pauvre L'absence ou la quasi-absence, dans les conditions normales d'utilisation et de sécurité, d'effets systémiques de l'anesthésie plexique, jeunes (4,3 versus 7,1) et consommaient nettement moins de morphine sur heures (8 versus 22 mg) Des résultats similaires avaient déjà été rapportés par Moore et al avec la morphine par voie péridurale [ ] Dans un travail réalisé par Aubrun et al [ 10 ], des patients jeunes et des patients âgés de plus de 70 ans, opérés de chirurgie prothétique de hanche, étaient étudiés pendant et après l'intervention chirurgicale Il n'existait pas de différence entre les jeunes et les patients âgés pour la dose de morphine titrée en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) En revanche, il a été constaté une épargne morphinique de 30 50% chez le sujet âgé pour la morphine administrée en sous-cutanée sur 24 heures avec une dose de 7,3 mg versus 12,5 mg (p < 0,001) Cette différence était significative, y compris lorsque la dose de morphine était ramenée au poids du patient (p < 0,001) Effets secondaires Si la dépression respiratoire, la sédation ou la survenue d'un syndrome confusionnel sont parmi les effets secondaires des morphiniques les plus redoutés chez les sujets âgés, il semblerait que les effets indésirables les plus fréquents soient la constipation, la somnolence, les nausées et vomissements et la rétention aiguë d'urine [ 11 ] Constipation C'est probablement l'un des effets indésirables les plus fréquents Ce risque est d'autant plus grand qu'il se surajoute un iléus postopératoire fréquent après une intervention majeure, abdominale ou orthopédique La gestion des troubles du transit liés aux morphiniques comporte une phase thérapeutique (laxatifs) mais également une partie non pharmacologique, axée sur la mobilisation et une réhydratation adéquate [ , 12 ] Somnolence La somnolence pendant l'administration de morphiniques peut ờtre perỗue comme un signe de soulagement de la douleur mais peut également constituer un signal d'alerte de dépression respiratoire [ 13 ], particulièrement chez le sujet âgé Nausées et vomissements postopératoires (NVPO) Ils sont une cause d'inconfort majeure et leur incidence varie de 10 80% Lorsque des morphiniques sont administrés par voie périmédullaire, leur incidence est d'environ 30% Elle est plus élevée en cas d'administration de morphine par voie sous-arachnoïdienne [ 14 ] Même si un phénomène de tolérance s'installe en quelques jours, cet effet indésirable, dont les causes sont multiples (et donc pas exclusivement liées aux morphiniques), peut avoir des conséquences sévères chez le sujet âgé: troubles hydro-électrolytiques, déshydratation, fausses routes, notamment chez le patient parkinsonien, mais aussi retard de reprise alimentaire orale, reprise d'un saignement, notamment intra-oculaire, ou lâchage de suture L'apparition de NVPO doit entrner un traitement curatif systématique et adapté Toutefois, le choix du traitement doit tenir compte des antécédents du patient: le métoclopramide et le dropéridol sont éviter chez les patients traités pour une maladie ou un syndrome parkinsonien Rétentions d'urine L'incidence des rétentions d'urine peut atteindre 90% chez les patients «bénéficiant» d'opiacés par voie périmédullaire [ 14 , 15 ] Le risque est d'autant plus élevé que les patients âgés ont également des troubles urétroprostatiques et un sondage périopératoire est parfois souhaitable afin d'éviter les rétentions d'urines, véritable traumatisme chez le vieillard Dépression respiratoire Elle a semble-t-il une incidence assez élevée dans la population âgée [ 16 , 17 ] Les sujets âgés ont en effet une réponse ventilatoire l'hypoxie et l'hypercapnie qui est diminuée [ 18 ]; de plus, ils présentent des altérations de la mécanique respiratoire; enfin, ils sont plus susceptibles de présenter des apnées obstructives Certains auteurs constatent que l'âge est un facteur de risque de dépression respiratoire en cas d'utilisation d'opiacés par ACP [ 19 ] ou observent que, après l'administration intraveineuse de morphine, des épisodes d'apnée et de ventilation paradoxale sont plus fréquents chez le sujet âgé [ 18 ] D'autres, en revanche, ne retrouvent pas une incidence plus élevée d'hypoxémie en SSPI chez des patients âgés de plus de 60 ans, voire même chez les sujets de plus de 70 ans [ 20 , 21 , 22 ] Le risque de dépression respiratoire retardé est plus sévère chez le sujet âgé [ 15 ], notamment si des morphiniques sont administrés par plusieurs voies d'injection [ 23 ] Altérations des fonctions supérieures Qu'il s'agisse de délire (état confusionnel aigu) ou de troubles cognitifs (changements d'un ou de plusieurs domaines neuropsychologiques), ces altérations sont plus fréquemment rencontrées en postopératoire chez les sujets âgés [ 24 ] L'étiologie de ces troubles appart comme multifactorielle avec des facteurs propres au patient mais également des facteurs péri-opératoires Le rôle exact de l'analgésie postopératoire est d'autant plus difficile établir que des travaux ont suggéré une association entre douleur postopératoire et altération des fonctions supérieures [ 25 ] et que l'administration de morphiniques a été tenue pour responsable de cette complication [ 26 ] Cependant, le rôle réel des morphiniques reste débattu Différentes études ont ainsi évalué l'influence du type de morphinique utilisé et du mode d'administration sur les dysfonctions cognitives postopératoires chez le sujet âgé Williams-Russo et al [ 27 ] n'ont pas montré de différence dans l'incidence de cette complication chez 60 patients après mise en place d'une prothèse de genou, selon qu'ils recevaient des morphiniques par voie intraveineuse (IV) ou une analgésie péridurale Egbert et al [ 28 ] ont retrouvé moins de confusion mentale chez les patients âgés traités par morphine parentérale par rapport la PCA En revanche, dans une autre étude comparant la PCA et l'administration sous-cutanée (SC) de morphine après arthroplastie de hanche, Keita et al [ 29 ] n'ont pas mis en évidence de différence significative dans l'évolution des fonctions cognitives malgré une amélioration des scores de douleur dans le groupe PCA ( figure ) Dans un travail portant sur 333 patients d'âge moyen de 74 ± ans et opérés d'une chirurgie majeure non cardiaque, Vaurio et al [ 30 ] ont démontré qu'une analgésie reposant uniquement sur des morphiniques administrés oralement diminuait le risque de délire postopératoire par rapport l'administration par PCA De même, les techniques d'analgésie locorégionale (rachianalgésie ou péridurale) réduisaient le risque par rapport la PCA [ 30 ] Parmi les autres facteurs de risque de délire postopératoire retrouvés dans cette étude, on notait un âge de plus de 70 ans, une douleur modérée sévère au repos et une augmentation de la douleur au repos (score préopératoire versus J1 postopératoire En 2006, Fong et al [ 24 ] ont réalisé une revue systématique de la littérature sur le rôle de différents morphiniques et du mode d'administration de ces agents (IV versus péridurale) sur la survenue des dysfonctions cognitives postopératoires [ 24 ] Sur les six études retenues [ 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 ], quatre portaient sur des populations âgées de 60 ans et plus [ 31 , 32 , 33 , 34 ] Ce travail a conclu que, malgré des différences pharmacocinétiques rapportées pour les morphiniques (morphine, fentanyl, hydromorphone, mépéridine), seule la mépéridine semble être responsable d'une augmentation du risque de délires Il est possible que ce résultat soit en rapport avec l'accumulation de la normépéridine (métabolite de la mépéridine) en cas d'insuffisance rénale Ce métabolite est un stimulant du SNC avec des propriétés anticholinergiques pouvant induire des convulsions et un délire [ 37 , 38 ] Pour ce qui est du mode d'analgésie, même s'il existe quelques réserves sur la puissance des études retenues, l'analyse ne démontre pas de différence sur les dysfonctions cognitives postopératoires entre l'administration IV ou péridurale des morphiniques [ 24 ] Retour au début En pratique, comment adapter les protocoles d'administration des morphiniques chez le sujet âgé? D'une manière générale, il est recommandé de commencer par une posologie faible et d'augmenter lentement les doses: c'est le concept du «start low and go slow» Cette attitude permet de s'adapter au mieux aux modifications pharmacologiques liées au vieillissement, d'autant qu'il existe une très grande hétérogénéité des personnes âgées entre elles En effet, du fait des différences d'âge elles-mêmes, des inégalités du vieillissement des organes d'un individu l'autre et des différents organes chez un même individu, il existe une variabilité importante des réponses individuelles aux médicaments en général et aux morphiniques en particulier Titration morphine Malgré les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques rencontrées chez le sujet âgé, différentes données suggèrent qu'il n'y a peutêtre pas lieu de réduire les doses de morphine lors de la titration en SSPI En effet, une étude prospective comparant le même protocole chez des sujets jeunes et des sujets de plus de 70 ans (bolus de mg si ≤ 60 kg ou mg si > 60 kg, toutes les minutes sans plafonnement de la dose) a permis de vérifier que les perturbations pharmacologiques qui caractérisent le sujet âgé concernent moins la période postopératoire immédiate [ 20 ] Dans ce travail, l'EVA initiale et l'évolution des scores de douleur pendant la titration (débutée pour une valeur d'EVA supérieure 30 mm) étaient identiques entre les deux groupes de patients (175 sujets âgés, soit 17% de l'ensemble des 050 patients de cette étude) Le pourcentage de patients soulagés (avec une EVA ≤ 30 mm) était également identique dans les deux groupes ( figure ) La dose de morphine titrée était plus faible chez le sujet âgé (9,5 mg versus 10,5 mg; p < 0,05) mais comparable celle des patients «jeunes» lorsque cette dose était ramenée au poids du patient De plus, l'incidence des effets secondaires n'était pas significativement différente entre les deux groupes de sujets, en particulier, le nombre de patients somnolents était le même En revanche, le délai de titration (délai entre l'arrivée du patient en SSPI et l'instauration de la titration) était plus long (105 versus 60 min; p < 0,001) et la durée de présence des sujets en SSPI était augmentée de 30% après titration chez les sujets âgés (370 versus 255 min; p < 0,001) [ 20 ] Figure 1.A Évolution des scores de douleur (EVA) au repos (R) et la mobilisation (M) en postopératoire Les btes représentent les 25e et 75e percentiles, les lignes horizontales indiquent les valeurs médianes, les barres représentent les 10e et 90e percentiles et les cercles les valeurs en dehors de ces limites La PCA(Patient-Controlled Analgesia) permet une analgésie significativement supérieure celle obtenue avec la morphine sous-cutanée (SC) Test de Mann-Whitney U (* p < 0,05, ** p < 0,001) B Évolution des fonctions cognitives par le Mini-Mental-State (MMS) Pas de différence entre les deux groupes (Test de Mann-Whitney U) Comparaison des MMS dans chaque groupe par ANOVA (p < 0,05) puis test de Wilcoxon (p < 0,05 après correction de Bonferoni) * p < 0,05 comparaison avec le score MMS préopératoire dans le groupe SC ou PCA (d'après Keïta et al [ 29 ]) Figure Évolution des scores de douleur et du soulagement des patients (EVA < 30 mm) au cours de la titration morphinique en SSPI chez le sujet jeune et le sujet âgé (d'après Aubrun et al [ 20 ]) Les résultats de ce travail ont été confirmés ultérieurement par une autre étude au cours de laquelle la consommation de morphiniques (sufentanil peropératoire, morphine en SSPI puis par voie sous-cutanée sur 24 heures) était notée après un seul type de chirurgie, l'arthroplastie de la hanche [ 10 ] Dans cette étude, les scores de douleur étaient comparables entre les sujets jeunes et âgés pendant les vingt-quatre premières heures postopératoires ( figure ) La dose de morphine titrée était également comparable En revanche, en secteur d'hospitalisation, les patients âgés consommaient une plus faible dose de morphine (— 40% environ) Ils étaient par conséquent mieux soulagés, la morphine étant plus efficace [ 10 ] Le concept de la dose de charge s'applique donc la période postopératoire immédiate, quel que soit l'âge du patient La durée de présence des patients y est en général de courte durée et la dose titrée nécessaire au soulagement du patient âgé a une durée d'efficacité clinique qui permet de «couvrir» plusieurs heures après la sortie de la SSPI Toutefois, ces résultats ne s'appliquent certainement pas au grand vieillard, c'est-à-dire au patient âgé de plus de 90 ans Dans cette étude, cette catégorie ne concernait que 2% de l'ensemble des patients Il est par conséquent difficile de conclure avec un si faible collectif de patients La gestion des malades très âgés nécessite sans nul doute une grande prudence avec une réduction de la dose de bolus injectée (1 mg) et une augmentation du délai d'injection entre les bolus (10 minutes) Enfin, l'incidence des effets indésirables sévères parmi les patients âgés de plus de 70 ans était comparable celle des sujets jeunes [ 10 ] Figure Comparaison des scores de douleur (EVA en mm ± DS) chez les sujets jeunes (n = 224) et âgés (n = 105) L'EVA correspond la valeur maximale notée juste avant l'administration de morphine (NS: non significatif) (d'après Aubrun et al [ 10 ]) Morphine en administration en sous-cutanée Cette voie d'administration n'est pas sans poser problème chez le sujet âgé La fragilité de la peau du sujet âgé mais également les variations dans la vascularisation cutanée et musculaire risquent d'entrner un sur ou un sousdosage en morphine [ 39 ] Les données indiquées précédemment incitent réduire la dose de morphine administrée en SC de l'ordre de 30 50% [ 10 ] et augmenter l'intervalle entre les injections, notamment en cas d'insuffisance rénale PCA Ce mode d'analgésie, qui nécessite la participation active du patient et sa bonne compréhension, est néanmoins possible avec succès chez environ la moitié des sujets âgés [ 28 , 40 ] Gagliese et al [ 41 ] ont réalisé une étude de comparaison du profil psychologique, du degré d'optimisme, de l'adhésion au traitement, des scores de douleur, de la consommation en morphine et de la satisfaction du traitement entre deux populations de patients opérés de la même chirurgie: des jeunes (âge moyen: 39,9 ans) et des «vieux» (âge moyen: 67,8 ans) Les auteurs n'ont pas mis en évidence de différence dans les tests de profil psychologique entre les deux populations de patients En revanche, les sujets âgés s'attendaient une douleur moins intense, souhaitaient moins d'informations sur leur analgésie et exprimaient une satisfaction et une confiance importantes dans la technique d'analgésie proposée Il n'y avait pas de différence significative dans les scores de douleur au repos ou en condition dynamique Toutefois, si les sujets âgés consommaient significativement moins de morphine, ils gardaient la PCA plus longtemps que les patients plus jeunes Enfin, le degré de satisfaction et l'incidence des effets secondaires étaient comparables entre les deux populations On peut donc en conclure que la PCA peut être proposée aux patients âgés même si, dans cette étude, la moyenne d'âge n'est pas très élevée Pour autant, les dysfonctions cognitives (jusqu'au délire) concernent en moyenne près du quart des patients dans la période postopératoire (10 50 % selon les situations) [ 42 ] et ne constituent pas une bonne indication l'usage de la PCA Les sujets âgés ne comprennent pas toujours le fonctionnement de la PCA, voire confondent le bouton-poussoir avec la «sonnette infirmière» Dans un travail ancien, Egbert et al ont observé que près d'un vieillard sur deux n'utilisait pas correctement une PCA [ 28 ] Les modifications du métabolisme et l'altération de la fonction rénale altèrent les capacités d'élimination de la morphine et de ses métabolites Si la programmation de la pompe est comparable chez le sujet jeune et âgé, avec des bolus de mg et une période réfractaire de minutes, il est toutefois licite de rajouter une dose limitée dans le temps, dont la valeur est proposée par certaines équipes Elle peut être déterminée en se référant aux résultats des travaux de Macintyre et al [ ] En effet, selon eux, la dose de morphine nécessaire au soulagement des patients pour les premières vingt-quatre heures postopératoires peut être calculée grâce la formule suivante: La dose est donc inversement proportionnelle l'âge du patient Un débit continu de morphine constitue en revanche, une contre-indication absolue en cas d'utilisation de la PCA [ 40 ] Enfin, les risques respiratoires ne sont pas nuls et la surveillance doit être renforcée Il est indispensable d'oxygéner les patients pendant la durée d'utilisation de la PCA, certaines équipes proposant même le monitorage de la saturation en oxygène [ 43 ] En résumé, la PCA n'est pas contre-indiquée chez le sujet âgé mais nécessite de revoir les indications: elle est adaptée au patient qui comprend son intérêt, son fonctionnement et souhaite bénéficier de ce mode d'analgésie Elle ne concerne donc pas le patient confus ou qui refuse l'auto-analgésie La surveillance doit être renforcée Analgésie périmédullaire: rachianalgésie/APD continue/analgésie autocontrôlée par voie péridurale (PCEA) L'intensité de la douleur postopératoire en chirurgie thoraco-abdominale et la nécessité d'une kinésithérapie précoce justifient la mise en œuvre de techniques «sophistiquées» Dans ce cadre, les techniques d'analgésie locorégionale périmédullaires procurent l'analgésie la plus puissante, particulièrement en condition dynamique, et englobent la plupart des composantes douloureuses, notamment somesthésiques et sympathiques Ces techniques doivent garder, sous certaines conditions, une place de choix chez le sujet âgé Il faut noter chez ces patients que, lors d'une rachianesthésie, on observe une prolongation de la durée du bloc moteur en raison d'une réduction du débit sanguin au niveau des vaisseaux sous-arachnoïdiens (chez les patients présentant une artériosclérose) avec, en conséquence, une réduction de la résorption vasculaire des anesthésiques locaux [ ] En ce qui concerne la rachianalgésie, il semble préférable de réduire la dose de morphiniques administrés en bolus en intrathécale À titre d'exemple, une dose de 40 µg de fentanyl suffit pour couvrir heures d'analgésie postopératoire chez des sujets âgés ayant subi un pontage distal [ 44 ] La morphine par voie intrathécale procure, la dose de 0,06 0,2 mg, une analgésie de qualité pendant 12 18 heures mais entrne également des effets secondaires tels que nausées, vomissements, prurit… Murphy et al [ 45 ] ont comparé plusieurs doses de morphine administrées par voie intrathécale après arthroplastie de la hanche et ont observé qu'une dose de 100 µg offrait le meilleur rapport bénéfice-risque chez le sujet âgé D'autres auteurs considèrent qu'une dose encore plus faible de morphine (50 µg), associée la tétracaïne, permet une analgésie efficace après résection transurétrale de prostate L'incidence du prurit est plus faible que lorsque la morphine est administrée une dose deux fois plus élevée [ 46 ] L'analgésie péridurale, associant des anesthésiques locaux dose réduite et un morphinique, offre de nombreux avantages chez les sujets âgés En plus de l'efficacité analgésique, elle présente l'intérêt d'une reprise plus rapide du transit intestinal [ 47 ] Cet avantage peut être exploité afin de réduire le temps d'aspiration gastrique (dans le cas où il existerait une aspiration gastrique) et de reprendre plus rapidement l'alimentation orale Ce constat a également été réalisé par Mann et al [ 48 ] dans un travail comparant la PCA morphine la péridurale thoracique (PCEA associant bupivacaïne et sufentanil) pour l'analgésie postopératoire après chirurgie abdominale majeure chez le sujet âgé En plus d'une efficacité analgésique supérieure au repos et en condition dynamique, la reprise du transit et de l'alimentation orale (en l'absence de nausées) était plus rapide chez les patients sous péridurale Cette technique d'analgésie permettrait également de réduire, selon certains travaux, la morbidité respiratoire postopératoire [ 49 ] ou la durée d'hospitalisation des patients [ 47 ], tout en améliorant leur confort et leur satisfaction [ 48 ] L'analgésie péridurale est néanmoins susceptible de se compliquer d'hypotension orthostatique ou de rétention d'urine qui ont des conséquences délétères chez les sujets âgés Il conviendra donc d'adapter les doses (débit continu et/ou bolus), voire la concentration d'anesthésiques locaux en fonction de l'évaluation de l'analgésie et de la tolérance hémodynamique La PCEA, l'image de la PCA, est toutefois adaptée aux patients qui peuvent s'autoanalgésier et qui comprennent les principes de cette technique Elle ne s'applique pas aux patients qui présentent des troubles des fonctions supérieures ou qui ne souhaitent pas gérer eux-mêmes leur analgésie Toutefois contrairement la PCA, avec la PCEA, les patients peuvent bénéficier d'un débit continu d'analgésiques Morphiniques de palier II Codéine Cet alcaloïde naturel de l'opium se fixe sur les récepteurs µ avec une affinité plus faible que la morphine La codéine est métabolisée en morphine grâce au cytochrome P450 et plus particulièrement au cytochrome P2D6: dix molécules de codéine sont transformées en une molécule de morphine par Odéméthylation Ainsi, la codéine est 10 20 fois moins efficace que la morphine Il faut noter que la voie métabolique hépatique est impossible pour 10% de la population (cytochrome P450 très variable selon les individus), ce qui peut rendre compte des grandes variations individuelles d'activité et d'une inefficacité éventuelle Chez le sujet âgé, la posologie initiale sera diminuée de moitié par rapport la posologie conseillée chez l'adulte et pourra éventuellement être augmentée en fonction de la tolérance et des besoins En effet, un des métabolites de la codéine, la codéine-6-glucuronide, aussi puissante que la molécule mère, a une excrétion rénale Dextropropoxyphène C'est un dérivé synthétique de la méthadone, également agoniste des récepteurs opiacés de type µ Il est 10 15 fois moins puissant que la morphine Le dextropropoxyphène est dégradé par le foie en norpropoxyphène qui passe mal la barrière hémato-méningée et n'est donc pas très actif Ce métabolite principal, essentiellement excrété par voie rénale, a une demi-vie encore plus longue, de 15 20 heures Il peut être responsable, en cas d'accumulation, de toxicité hépatique, neurologique, cardiaque et respiratoire Il est par conséquent recommandé de réduire les doses chez le sujet âgé, en particulier en cas d'altération de la fonction rénale [ ] En cas de traitement prolongé, pour le dextropropoxyphène comme pour la codéine, une surveillance attentive du transit intestinal (par le malade, la famille ou les soignants), associée la prescription quasi systématique de laxatifs, sera recommandée pour éviter la constitution de fécalomes tant la constipation est fréquente chez les personnes âgées Tramadol Cette molécule a la fois des propriétés morphiniques (forte affinité pour les récepteurs µ) et une action au niveau des voies descendantes inhibitrices (action sur la recapture de la noradrénaline et la libération de la sérotonine) Sa puissance analgésique est d'environ un quart un tiers de celle de la morphine C'est le dérivé O-déméthylé (M1), 200 fois plus affine pour les récepteurs µ que la molécule mère, qui apporte la contribution majeure de l'action morphinique du tramadol Le métabolite M1 est le résultat d'une déméthylation du tramadol au niveau du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) du foie Approximativement 8% des Caucasiens ont un déficit en CYP2D6, d'où une résistance l'effet analgésique de cette molécule Le tramadol et ses métabolites sont éliminés en majorité au niveau rénal En cas d'insuffisance hépatocellulaire, la clairance métabolique du tramadol est diminuée et la demi-vie terminale doublée Ainsi, il est conseillé de diminuer de moitié la dose de tramadol administrée en cas d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique Après 75 ans, en raison d'une biodisponibilité et d'une demi-vie d'élimination augmentées, il est recommandé de réduire les doses et d'augmenter l'intervalle entre les prises Retour au début Synthèse et règles d'utilisation des morphiniques en périopératoire chez le sujet âgé Évaluer la fonction rénale avant l'utilisation des morphiniques en se fondant sur la clairance de la créatinine plasmatique et non sur la valeur de la créatininémie On utilisera la formule dérivée de celle de Cockroft et Gault Clairance de la créatinine en mL/min = chez la femme: [140 — âge (année)] × poids (kg)/crộatininộmie (àmol/L); chez l'homme: C (femme) ì 1,25 Réduire significativement les doses (de l'ordre de 30 50%) et augmenter l'intervalle entre les prises en cas d'insuffisance rénale En dehors de la titration en morphine en postopératoire en SSPI où la notion de dose de charge prend toute son importance, les doses doivent être diminuées par rapport aux sujets jeunes (de — 40 — 50 %) Pratiquer la titration, ce qui réduit la dose et donc les risques d'effets secondaires dont la plupart sont dose-dépendants Limiter la dose de morphine 0,05-0,1 mg par voie sous-arachnoïdienne Intensifier la surveillance des patients en SSPI et n'autoriser leur sortie qu'une fois leur douleur contrôlée et si le patient n'est pas somnolent Intensifier la surveillance des patients sous morphine intrathécale (risque de dépression respiratoire retardée jusqu'à 24 heures) mais également sous morphine par voie parentérale (augmenter la fréquence de surveillance des patients bénéficiant d'une PCA) En cas d'utilisation de l'ACP, respecter les contre-indications et introduire une dose limite par heure ou par heures Préférer l'analgésie «à la demande» plutơt que systématique en cas d'administration sous-cutanée Prévoir une oxygénothérapie pendant toute la durée d'utilisation de la morphine en postopératoire Surveiller et détecter rapidement les effets secondaires fréquents chez le sujet âgé, notamment les troubles digestifs et la rétention d'urine Privilégier l'analgộsie multimodale de faỗon rộduire significativement les doses de morphiniques et, ainsi, les effets indésirables Être très prudent dans la prescription de médicaments dépresseurs du SNC en association avec les morphiniques Retour au début Conclusion S'il est vrai qu'il existe chez les sujets âgés une sensibilité accrue l'action analgésique et aux effets secondaires des morphiniques, il ne faut pas pour autant craindre de les utiliser chez ces patients En effet, les morphiniques dans le cadre d'une analgésie multimodale font partie des fondamentaux de l'analgésie postopératoire, y compris chez ces patients Il sera important de tenir compte des profils physio-pharmacologiques et d'utiliser des protocoles (doses, intervalles, voies d'administration, monitorage) adaptés afin que les bénéfices soient supérieurs aux effets délétères Dans tous les cas, en matière d'analgésie comme pour les autres aspects de la prise en charge, le concept du «start low and go slow» est une règle d'or chez le sujet âgé Retour au début Références ‘1’ Aubrun F Management of postoperative analgesia in elderly patients Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 363-79 Cité ici ‘2’ Gloth FM, 3rd Principles of perioperative pain management in older adults Clin Geriatr Med 2001; 17: 553-73, vii-viii Cité ici ‘3’ Prowse M Postoperative pain in older people: a review of the literature J Clin Nurs 2007; 16: 84-97 Cité ici ‘4’ Chauvin M, Sandouk P, Scherrmann JM et al Morphine pharmacokinetics in renal failure Anesthesiology 1987; 66: 327-31 Cité ici ‘5’ Feely J, Coakley D Altered pharmacodynamics in the elderly Clin Geriatr Med 1990; 6: 269-83 Cité ici ‘6’ Burns JW, Hodsman NB, McLintock TT et al The influence of patient characteristics on the requirements for postoperative analgesia A reassessment 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