Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị u máu thể hang thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma (RGK) quay từ tháng 7/2007 đến 12/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu thực hiện trên 43 người bệnh u máu thể hang thân não có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG THÂN NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY Mai Trọng Khoa*, Nguyễn Quang Hùng*, Lê Chính Đại* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u máu thể hang thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma (RGK) quay từ tháng 7/ 2007 đến 12/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng nghiên cứu: 43 người bệnh u máu thể hang thân não có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay. Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của người bệnh là 38,5±14,1 tuổi, tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất là 73 tuổi. Nữ chiếm 60,5%, nam chiếm 39,5%. Trong tổng số 43 người bệnh u máu thể hang trong đó 30,2% u ở cuống não, 51,2% u ở vị trí cầu não, 18,6% u ở hành tủy với liều xạ phẫu trung bình 13,9 ± 1,8Gy (10‐18Gy). Kích thước khối u trung bình trước điều trị là 1,42±0,54cm. Kết luận: Triệu chứng lâm sàng cải thiện theo thang điểm Karnofski: Tỷ lệ người bệnh có thang điểm 80‐ 100 tăng dần theo thời gian: trước điều trị là 39,54%, sau điều trị ở thời điểm 6, 12, 24, 36 tháng là 48,84%; 64,29%; 67,57%; 73,08% tương ứng. Kích thước trung bình của khối u giảm dần: trước điều trị là 1,42±0,54cm; sau 6, 12, 24, 36 tháng kích thước trung bình là 1,23±0,48cm; 0,93±0,46cm; 0,64±0,42cm; 0,33±0,31cm tương ứng. Kiểm sốt được tỷ lệ chảy máu ở năm thứ 1 chỉ còn 4,76%; tại thời điểm năm thứ 2 chỉ còn 5,41%; ở năm thứ 3 chỉ còn 3,85%. Khơng có trường hợp nào tử vong trong và sau xạ phẫu. Từ khóa: U máu thể hang thân não, Xạ phẫu dao Gamma quay ABSTRACT EVALUATE THE OUTCOMES OF BRAINSTEM CAVERNOMAS PATIENTS TREATED BY RADIOSURGERY WITH ROTATING GAMMA KNIFE Mai Trong Khoa, Nguyen Quang Hung, Le Chinh Dai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 375 – 384 Aims:To evaluate the treatment results for brainstem cavernomas by Rotating Gamma Knife (RGK) radiosurgery at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital from July 2007 to December 2013. Patients: 43 patients diagnosed with brainstem cavernomas had been treated by RGK radiosurgery. Results: Median age was 38.5±14.1 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 10 (youngest) to 73 (oldest). Males and females accounted for 39.5% and 60.5%, respectively. Within 43 brainstem cavernomas patients, locations of lesions included: midbrain (30.2%), pons (51.2%), medulla (18.6%). Median dose was 13.9±1,8Gy (10‐18Gy). The median tumor size was 1.42±0.54cm. Conclusions: The clinical symptoms have decreased according to Karnofski. The percentage of patiens with Karnofski 80‐100% increased over time: at 6, 12, 24, 36 months after treatment were 48.84%, 64.29%, 67.57%, 73.08%, respectively. The median tumor size decreased over time and was 1.42±0.54cm,1.23±0.48cm; 0.93±0.46cm; 0.64±0.42cm; 0.33±0.31cm, at the time before treatment and at6, 12, 24, 36 months post radiosurgery, respectively. Bleeding‐control rate in the first three year was only 4.76%; 5.41%; 3.85%, respectively. No death were observed within radiosurgery and the follow‐up period. * Khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Bạch Mai Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng, ĐT: 0909572686,Email:nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 375 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Key words: Brainstem cavernomas; Rotating Gamma Knife (RGK) ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU U máu thể hang (Cavernome) là một trong các bệnh lý dị dạng mạch máu não. U máu thể hang chiếm 10% các trường hợp dị dạng mạch máu não và chiếm 0,4‐0,8% dân số. U máu thể hang thân não là loại u hay gặp đứng hàng thứ 2 sau glioma thân não. Biến chứng chảy máu trong u máu thể hang là nguyên nhân xuất hiện các triệu chứng của bệnh và cũng là nguy cơ dẫn đến tử vong. Ngày nay, chẩn đoán xác định u máu thể hang chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ (MRI). Xạ phẫu u máu thể hang thân não giúp làm giảm nguy cơ chảy máu trong u, do đó cải thiện được triệu chứng lâm sàng, kéo dài thời gian sống thêm, giảm nguy cơ tử vong. Đối tượng nghiên cứu Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não(1,2). Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, năm 2004 các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng RGK. Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những người bệnh u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u thân não. Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh u máu thể hang u thân não chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u máu thể hang thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay’’. Nhằm mục đích: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u máu thể hang thân não 2. Đánh giá kết quả điều trị u máu thể hang thân não bằng phương pháp xạ phẫu daogamma quay. 376 43 người bệnh u máu thể hang ở vị trí thân não thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm người bệnh có một khối u đơn độc, kích thước 50 11 42,3 Tổng 26 100 Nam n 14 17 % 11,8 82,4 5,8 100 Tổng n % 11,6 26 60,5 12 27,9 43 100 Nhận xét:Tuổi trung bình của người bệnh là 38,5±14,1 tuổi, tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất là 73. Nữ chiếm 60,5%, nam chiếm 39,5%. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm tuổi ở nam và nữ khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 2: Lý do vào viện Dấu hiệu Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 27 62,8 Nhìn đơi 9,3 Sụp mi 9,3 Tê nửa mặt 13,9 Yếu nửa người 4,7 Tổng 43 100 Nhận xét: Người bệnh vào viện vì lý do đau đầu là chủ yếu chiếm 62,8%, tê nửa mặt chiếm 13,9%, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít hơn. nhìn đơi 23,3%, sụp mi 13,9%, các triệu chứng khác ít gặp hơn. Bảng 5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu Thang điểm Karnofski 80- 100 điểm n 17 % 39,4 60- 70 điểm 13 30,3 40- 50 điểm 13 30,3 10- 30 điểm 0 Tổng 43 100 Nhận xét: Người bệnh vào viện trong tình trạng thang điểm Karnofski chiếm tỷ lệ cao nhất ở thang điểm 80‐100 là 39,4%. Khơng có trường hợp nào ở thang điểm Karnofski 10‐30 điểm. 22 25 20 15 10 13 cuống não cầu não hành tủy 30,2% 51,2% 18,6% số bệnh nhân Bảng 3: Thời gian diễn biến bệnh Thời gian (ngày) Trung vị 30 Ngắn Lâu 180 Nhận xét: Thời gian diễn biến bệnh được tính từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên cho đến khi được điều trị, thời gian trung vị là 30 ngày và cao nhất 180 ngày và ít nhất 7 ngày. Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Đau đầu Nơn Lác mắt Sụp mi Nhìn đơi Nói khó Rối loạn cảm giác nuốt Rối loạn thăng bằg Yếu nửa người Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%) 38 88,4 16 37,2 18,6 13,9 10 23,3 4,7 4,7 9,3 9,3 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau đầu chiếm 88,4%, nôn 37,2%, lác mắt 18,6%, Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Biểu đồ 1: Tỷ lệ % u thân não theo vị trí Nhận xét: U ở vị trí cầu não chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,2%. Liều xạ phẫu Bảng 6: Liều xạ phẫu cho từng loại u và vị trí u Liều xạ phẫu (Gy) Trung bình Độ lệch 13,9 1,8 Thấp 10 Cao 18 Cuống não (n=13) 14,5 1,5 12 16 Cầu não (n=22) 14,2 1,7 10 18 Hành tủy (n=8) 12,3 1,3 10 14 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình 13,9 ± 1,8 (10‐18Gy); cuống não: 14,5 ± 1,5Gy; cầu não: 14,2 ± 1,7Gy; Hành tủy: 12,3 ± 1,3Gy. Sự khác biệt về liều xạ phẫu ở từng vị trí u khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 377 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Bảng 8: Thời gian theo dõi được sau điều trị Đánh giá kết quả sau xạ phẫu Thời gian theo dõi (tháng) Bảng 7: Thời gian xuất viện Thời gian xuất viện (ngày) n U máu thể hang 43 Trung Độ Min Max bình lệch 1,3 1,2 p 0,315 Nhận xét: Thời gian xuất viện trung bình 1,3±1,2 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, lâu nhất là 3 ngày. Trung bình Độ lệch Min Max 40,6 19,6 72 Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 40,6 tháng, ngắn nhất là 7 tháng, lâu nhất là 72 tháng. Điểm Karnofski của nhóm u máu thể hang % 80-100 (điểm) 60-70 (điểm) 40-50 (điểm) 10-30 (điểm) 80 60 50 40 30 20 10 73.08 67.57 64.29 70 48.84 39.54 30.23 35.71 29.73 37.21 26.92 30.23 13.39 2.7 0 Vào viện (n=43) tháng (n=43) 12 tháng (n=42) 24 tháng (n=37) 36 tháng (n=26) Biểu đồ 2: Thang điểm Karnofski trước sau điều trị Nhận xét: Theo biểu đồ dây tỷ lệ % người bệnh ở nhóm u máu thể hang có điểm Karnofski 80‐100 tăng theo thời gian trước xạ phẫu tỷ lệ này chiếm 39,54% và tăng dần ở thời điểm 6, 12, 24, 36 tháng lần lượt là 48,84%; 64,29%; 67,57%; 73,08%. Nhóm điểm 40‐50 và 60‐70 có tỷ lệ % giảm dần. Kích thước trung bình của khối u Kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian, trước điều trị là 1,42 ± 0,54cm, sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng là 378 1,23 ± 0,48cm; 0,93 ± 0,46cm; 0,64 ± 0,42cm; 0,33 ± 0,31cm tương ứng. Bảng 9: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị KT (cm) n Trung U bình máu thể Độ lệch hang Min Max Trước Sau Sau 12 Sau 24 Sau 36 ĐT tháng tháng tháng tháng 43 43 42 37 26 1,42 1,23 0,93 0,64 0,33 0,54 0,7 2,8 0,48 0,6 2,6 0,46 0,3 2,2 0,42 0,31 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học 1.6 1.42 1.4 U máu thể hang 1.23 1.2 0.93 0.8 0.64 0.6 0.4 0.33 0.2 Trước điều trị Sau tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Sau 36 tháng Biểu đồ 3: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị Bảng 10: Tỷ lệ chảy máu tái phát của nhóm người bệnhu máu thể hang sau xạ phẫu U máu thể hang Trước xạ phẫu (n=43) Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%) 27/43 62,79 Sau tháng (n=43) 0 Sau 12 tháng (n=42) 2/42 4,76 Sau 24 tháng (n=37) 2/37 5,41 Sau 36 tháng (n=26) 1/26 3,85 Nhận xét: Trước điều trị có 62,79% u máu thể hang chảy máu, sau xạ phẫu khơng có trường hợp nào chảy máu ở tháng thứ 6; 4,76% chảy máu ở tháng thứ 12; 5,41% chảy máu ở tháng thứ 24; 3,85% chảy máu ở tháng thứ 36. Biến chứng Bảng 11: Tỷ lệ người bệnh có biến chứng sau xạ phẫu Biến chứng Mất ngủ Khơ miệng Chán ăn Rụng tóc Viêm da Phù não n 15 13 % 34,9 11,6 30,2 11,6 4,7 P 0,8172 0,3625 0,1478 0,7993 0,7722 0,0221 Nhận xét: Sau xạ phẫu tỷ lệ biến chứng chán ăn chiếm 30,2%; mất ngủ 34,9%; khơ miệng 11,6%; rụng tóc 11,6%, phù não 4,7%. Một số trường hợp lâm sàng Ca lâm sàng 1 Người bệnh: Nguyễn Tiến Tr, 56 tuổi, vào viện: 20/3/2011, ra viện: 26/3/2011, MHS:110900407. Lý do vào viện: Đau đầu. Chụp MRI: Hình ảnh cavernome hành tủy, KT 1,0 x0,9cm. Chỉ định xạ phẫu RGK liều 14Gy. Trước xạ phẫu (KT: 1 x0,9cm) Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Sau 6 tháng (1 x1,2cm) Sau 7 tháng (KT:0,2 x0,3cm) 379 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Sau 1 năm (KT: 0,2cm) Ca lâm sàng 2 Sau 2 năm (KT:0,2cm) Người bệnh: Trịnh Trung T, nam 37 tuổi, vào viện: 10/8/2012, ra viện: 14/8/2012 Trước xạ phẫu (KT:1,4x1,2cm) Sau 3 tháng Sau 3 năm (KT:0,2cm) MHS: 120092145. Lý do vào viện: Đau đầu. Chụp MRI: Hình ảnh cavernome cuống não, KT 1,4 x1,2cm. Chỉ định xạ phẫu gamma quay liều 16Gy. Sau 7 tháng (KT: 0,4 x0,3cm) (Khối u tan hết) hiệu khác, đau đầu dai dẳng dùng thuốc giảm BÀN LUẬN đau đỡ ít, đau tăng về đêm và gần sáng. Ngun Tuổi và giới nhân đau đầu do khối u chèn ép gây tăng áp lực Nghiên cứu 43 người bệnh u máu thể hang nội sọ. Dấu hiệu đau đầu cũng là dấu hiệu hay thân não cho thấy tuổi trung bình 38,5±14,1 tuổi; gặp trong các nghiên cứu khác(15,8). Lý do vào tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất là 73 tuổi, nam viện đứng thứ 2 sau đau đầu là dấu hiệu tê mặt chiếm 39,5%, nữ chiếm 60,5%.Nhóm tuổi 20‐50 chiếm 13,9% thấp hơn so với nghiên cứu của chiếm tỷ lệ cao nhất là 60,5% (Bảng 1). Kết quả Nguyễn Thanh Đoan Thư(Error! Reference nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với kết source not found.) với lý do vào viện chủ yếu là quả của Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong và tê mặt chiếm 80%, tuy nhiên đây là bước đầu tác cs ở 160 người bệnh u máu thể hang tuổi trung giả chỉ nghiên cứu 5 người bệnh ở cầu não. bình 37,6 (5‐73 tuổi)(15), Nguyễn Thanh Đoan Ngồi ra, nhìn đơi, sụp mi mắt cũng là những lý Thư(Error! Reference source not found.) tỷ lệ do đơi khi nhầm lẫn về bệnh lý của mắt. Trong nam/nữ chiếm 2/3. nghiên cứu của chúng tơi có khơng ít người Triệu chứng lâm sàng bệnh đi khám mắt và phát hiện ra u thân não. Vấn đề này nói lên tính đa dạng và phức tạp của Lý do vào viện người bệnh bị u máu thể hang ở vị trí thân não. Lý do vào viện chủ yếu là đau đầu chiếm 62,8% (Bảng 2), đây cũng là dấu hiệu phát hiện ra bệnh. Đau đầu thường đến sớm hơn các dấu 380 Thời gian diễn biến bệnh (Bảng 3) được tính từ lúc người bệnh xuất hiện dấu hiệu đầu tiên Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học cho đến khi nhập viện. Thời gian diễn biến bệnh phần nào phản ánh được tính chất diễn biến của bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tơi thời gian diễn biến bệnh trung vị là 30 ngày, lâu nhất 6 tháng, ngắn nhất 7 ngày. Kết quả này chứng tỏ u máu thể hang là bệnh lành tính diễn biến bệnh âm thầm, chỉ rầm rộ khi xuất hiện các dấu hiệu chảy máu trong u. Do đó, điều trị u máu thể hang mục đích chính là phòng ngừa được biến chứng chảy máu. Dấu hiệu lâm sàng Kết quả (Bảng 4) cho thấy người bệnh u thân não có biểu hiện lâm sàng với nhiều triệu chứng khác nhau, nổi bật là những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu của mắt, rối loạn thăng bằng, rối loạn cảm giác của cơ quan hầu họng. Triệu chứng đau đầu hay gặp nhất chiếm 88,4% số các người bệnh nhập viện, đây cũng là triệu chứng chung của u não. Đau đầu làm cho người bệnh hoang mang, sợ hãi mất kiểm soát, tinh thần u uất. Kết quả này cũng phù hợp với đa số kết quả nghiên cứu của các tác giả Karlsson(4), Kondziolka(5). Các dấu hiệu về mắt: lác mắt 18,6%, nhìn đơi 23,3%, sụp mi 13,9%. Những triệu chứng này xuất hiện do khối u chèn ép hoặc gây ảnh hưởng trực tiếp đến các nhân dây thần kinh số III, IV, VI, dễ làm chúng ta nhầm tới tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại biên. Một số khơng ít người bệnh đến với chúng tơi từ dấu hiệu ban đầu là triệu chứng của mắt mà khơng chẩn đốn được tổn thương do thân não gây ra. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Đoan Thư(14) u máu thể hang ở cầu não thì khơng có trường hợp nào có dấu hiệu tổn thương về mắt, có thể do số liệu của tác giả chỉ có 5 trường hợp nên chưa có ý nghĩa ghi nhận hết các triệu chứng lâm sàng. Liều xạ phẫu Hiệu quả điều trị bằng dao gamma u thân não dựa vào việc cung cấp đủ liều cho khối u và giảm thiểu tối đa liều tới các mơ não lành xung quanh. Kết quả này phụ thuộc chủ yếu vào vị trí, kích thước và bản chất khối u. Thể tích khối u Mạch Máu Não và Xạ Phẫu càng nhỏ thì có thể nâng liều tại u cao hơn và cho phép khối u nhận được liều bức xạ ưu việt hơn do đó mức độ kiểm sốt được khối u tốt hơn. Sự nâng liều tại u khơng chỉ phụ thuộc vào kích thước u mà còn phụ thuộc vào vị trí của u, tại vị trí đó giá trị của liều tới hạn chịu đựng của cơ quan, tổ chức cho phép bác sĩ xạ phẫu quyết định cấp liều phù hợp vào tổ chức khối u. Tuy nhiên, bản chất khối u khác nhau ảnh hưởng tới việc cấp liều và hiệu quả điều trị bởi vì có những loại khối u rất nhạy cảm với xạ phẫu như u tế bào mầm hay những tổn thương di căn của ung thư và có những loại khối u đáp ứng rất thấp với tia như u thần kinh đệm bậc cao. Nguyên tắc chọn liều là phải đủ để tác dụng lên khối u đồng thời ít ảnh hưởng nhất tới mơ não lành. Vì vậy, chỉ định đối tượng xạ phẫu là rất quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tơi đối tượng lựa chọn xạ phẫu được thơng qua Hội đồng hội chẩn gồm các chun ngành như ngoại khoa thần kinh, nội khoa thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh, y học hạt nhân và ung bướu, bác sĩ xạ trị, xạ phẫu, nhằm mục đích đưa đến quyết định tốt nhất cho việc điều trị. Chúng tôi căn cứ vào bảng tới hạn chịu đựng của thân não và tủy sống để quyết định đưa ra liều xạ phẫu phù hợp nhất cho việc điều trị. Với u chiếm 1/3 thân não: liều xạ phẫu