Đang tải... (xem toàn văn)
Công trình nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng lay mẫu làm giải phẫu bệnh trong chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang chứng minh vai trò của mình trong việc chẩn đoán các tổn thương của phổi và lồng ngực.
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG VIỆC LẤY MẪU CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT CỦA NỐT ĐƠN ĐỘC Nguyễn Hồi Nam* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực chứng minh vai trò việc chẩn đốn tổn thương phồi Lồng ngực Cơng trình nghiên cứu nhằm đánh giá khả lay mẫu làm giải phẫu bệnh chẩn đoán chất nốt đơn độc phổi Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hàng loạt trường hợp Kết bàn luận: Với 25 bệnh nhân nghiên cứu năm từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2008, có 20 nam nữ với tuổi trung bình 59 tuổi cao 75 tuổi thấp 24 tuổi Kết phẫu thuật nội soi Lồng ngực lấy mẫu đạt kết tốt 18 trường hợp, trung bình 06 trường hợp xấu trường hợp Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phẫu thuật Nội soi Lồng ngực việc lấy mẫu kết hợp với sinh thiết tức cho kết tốt chẩn đoán chất nốt đơn độc phổi Kết luận: Với nốt đơn độc phổi nên sử dụng việc lấy mẫu Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực kết hợp với cắt lạnh sinh thiết tức cho kết cao đáng tin cậy Từ khóa: Lấy mẫu chẩn đ oán chất nốt đơn độc ABSTRACT STUDY THE ROLE OF THORACOSCOPIC SURGERY IN HARVESTING SAMPLES FOR DIAGNOSIS OF PULMONARY SOLITARY NODULES Nguyen Hoai Nam* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 145 - 150 Objectives: Thoracoscopic surgery has been proving its leading roles in diagnosis of the pulmonary and intrathoracic lessions This work is carried out to evaluate the feasibility of the thoracoscopic surgery in harvesting samples for diagnosis of pulmonary solitary nodules Methods: Retrospective of large serries of cases Results and comments: 25 patients in years from july-2004 to july-2008, including 20 males v females Mean age: 59 ys with the oldest is 75 years old and the youngest is 24 years old number of good samples harvested by thoracoscopic surgery is 18, acceptable samples: 06 and bad sample: 01 The study has shown the good feasibility of thoracoscopic surgery in harvesting samples for instant biopsy of pulmonary solitary nodules Conclusions: For diagnosis of pulmonary solitary nodules, the samples harvesting by thoracoscopic surgery in combination with cryoablation for instant biopsy shows high credibility Key words: Video assisted thoracic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính có khoảng 150.000 nốt đơn độc phổi phát hàng năm Hoa Kỳ Khả ác tính nốt vào khoảng 50% trường hợp Việc chẩn đốn chất mơ học điều trị nốt đơn độc quan trọng, * Phân Môn Phẫu thuật Lồng Ngực- tim mạch ĐH Y Dược TP.HCM Địa liên lạc: PGS Nguyễn Hoài Nam ĐT: 0903.920.815 Email: h-nam@hcm.vnn.vn 145 nốt ác tính điều trị kịp thời tiên lượng sống năm năm 40% - 60% Việc phát nốt đơn độc chủ yếu dựa vào X quang CT scan ngực, chẩn đoán nguyên nhân khó khăn, mà điều trị lại phụ thuộc vào nguyên nhân nốt Mở lồng ngực để cắt nốt lành tính nhỏ phổi thật nặng nề vơ ích cho người bệnh Định nghĩa Nốt đơn độc phổi thuật ngữ dùng để bóng mờ hình tròn hay hình bầu dục với đường kính lớn khơng vượt q cm, nằm trung tâm ngoại biên phổi Xử trí nốt đơn độc phổi phải trải qua hai bước, chẩn đoán nguy ung thư nốt, hai xem xét khả điều trị tối ưu đem lại hiệu cao cho người bệnh, xu phải nhẹ nhàng can thiệp tối thiểu Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ máy quay hình (VATS) lợi lớn đáp ứng khả chẩn đoán nguyên nhân qua phẫu thuật sinh thiết điều trị triệt để cắt nốt đơn độc qua nội soi Chúng tơi tiến hnh cơng trình nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: - Đánh giá khả lấy mẫu làm Giải phẫu bệnh Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực chẩn đoán chất nốt đơn độc - Đánh giá khả chẩn đoán xác định sinh thiết tức chẩn đốn chất nốt đơn độc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu hàng loạt trường hợp Địa điểm Khoa Ngoại Lồng ngực mạch máu BV Nhân Dân Gia Định Thời gian nghiên cứu Từ tháng năm 2004-7 năm 2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đoán nốt đơn độc phổi, phẫu thuật Nội soi Lồng ngực kết hợp Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực với mở ngực nhỏ để lấy mẫu làm sinh thiết tức chẩn đoán chất nốt đơn độc Những nốt đơn độc nằm ngoại vi Tiêu chuẩn loại trừ Các nốt đơn độc không mổ chẩn đoán chất phương pháp khác Phương pháp Phẫu thuật Cắt toàn nốt đơn độc Bipolar sau khâu cầm máu Vicryl số hay sử dụng Stappler cắt phổi hình chêm sử dụng nội soi Sau bệnh phẩm mang cắt lạnh đợi kết Khi kết trả lời: Lao u lành tính, kết thúc phẫu thuật Nếu kết trả lời ung thư, bệnh nhân mở ngực cắt thuỳ phổi theo phương pháp phẫu thuật ung thư kinh điển Một phần bệnh phẩm gửi làm Giải phẫu bệnh theo kỹ thuật thông thường Kết ghi nhận đánh giá theo mức độ Kết tốt Cuộc mổ tiến hành tốt, mẫu bệnh phẩm lấy được, có kết sinh thiết tức khơng có tai biến mổ Kết trung bình Lấy bệnh phẩm, kết sinh thiết tức trả lời khơng rõ ràng có tai biến nhỏ chảy máu, xử trí qua Nội soi Lồng ngực mở ngực nhỏ Kết xấu Không lay mẫu bệnh phẩm, phải mở ngực lớn để xử trí tổn thương xử lý tai biến phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua hồi cứu thời gian từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2008, có tất 25 146 trường hợp nốt đơn độc phổi phẫu thuật Nội soi lấy mẫu làm Giải phẫu bệnh đủ tiêu chuẩn để nghiên cứu Như theo phân loại chúng tôi, kết lấy mẫu bệnh phẩm Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực cho kết sau: Trong có 20 bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ Kết tốt: 18 trường hợp Tuổi trung bình 59, cao 75 tuổi thấp 24 tuổi Kết xấu: trường hợp Hồn cảnh phát hiện: Có 15 trường hợp phát tình cờ chụp X quang phổi bệnh khác hay kiểm tra sức khoẻ Có 18 trường hợp nốt đơn độc bên phải trường hợp bên trái Tất bệnh nhân chụp X quang phổi chụp CT Scan sau Kích thước nốt đơn độc đo phim chụp điện toán cắt lớp: 2,5 ± 0,3 cm Hình ảnh Cụp điện tốn cắt lớp nốt đơn độc Bờ tròn đều, giới hạn tương đối rõ: 14 trường hợp Kết trung bình: trường hợp BÀN LUẬN Với 25 bệnh nhân hồi cứu, có số bàn luận sau Đặc điểm lâm sàng nốt mờ đơn độc phổi Một nốt mờ đơn độc phổi thường phát tình cờ qua chụp X quang phổi, có triệu chứng khối u nhỏ gây Người ta thường dựa vào số yếu tố lâm sàng để hướng đến khả ác tính hay lành tính nốt Tuy nhiên, yếu tố có tính chất tương đối, tiêu chuẩn cổ điển có giá trị định hướng: - Tuổi: 35 tuổi nốt mờ thường lành tính Bờ khơng đều, giới hạn không rõ: 11 trường hợp - Hút thuốc lá: Không hút thuốc thường hướng lành tính Phẫu thuật cắt nốt đơn độc dụng cụ nội soi khâu với Vicryl số 1: 20 trường hợp, có trường hợp phải kết hợp với mở ngực nhỏ Có trường hợp sử dụng Stappler nội soi - Thới gian bướu lớn gấp đôi 500 ngày n tâm Thời gian phẫu thuật: trung bình 75 ± 15 phút Ngắn 55 phút trường hợp sử dụng Stappler nội soi, dài trường hợp 120 phút phải mở ngực nhỏ để xử lý tai biến chảy máu phẫu thuật Kết sinh thiết tức Có 20 trường hợp chẩn đốn U lao Có trường hợp chẩn đoán Adenocarcinoma, phải mở ngực cắt thuỳ phổi Và trường hợp chẩn đốn klhơng xác định, kiểm tra lại phương pháp sinh thiết thông thường, kết Giải phẫu bệnh trả lời sau ngày là: Một trường hợp tăng sản lành tính, trường hợp ung thư phổi loại tế bào nhỏ Chẩn đoán ban đầu nốt đơn độc phổi X quang phổi, sau CT scan ngực X quang phổi cho phép xác định - Bóng mờ có bờ tương đối tròn, phổi - Đường kính khơng q cm - Vị trí u cần ý nằm sau tim gan (chụp phim nghiêng) - So sánh phim trước để đánh giá tiến triển nốt mờ Chụp cắt lớp điện toán Chụp cắt lớp có giá trị để định vị trí xác nốt mờ theo chiều sâu theo mối liên quan với rãnh phân thùy phổi để nhận biết có ứ khí phổi, từ phân biệt nốt lành tính hay ác tính: 147 - Một nốt mờ dạng lành tính: Bờ tương đối tròn, vơi hóa, giới hạn rõ - Một nốt đơn độc dạng ác tính: Bờ khơng đều, hình đa cung, lồi lõm, hay tia mặt trời, khơng có tượng vơi hóa - Xem xét kỹ vùng trung thất để tìm hạch phì đại kèm theo (vì nốt mờ đơn độc kèm tổn thương trung thất) - Bằng chứng chủ yếu xác định nguy ác tính nốt tiến triển nốt qua kích thước…thời gian nhân đơi nốt lành tính phải 500 ngày, cần hiểu thể tích tăng gấp đơi đường kính cần tăng thêm 1,26 lần Trong tình chứng minh lành tính (dò động tĩnh mạch) hay có đủ sở để chọn lựa giải pháp chờ đợi (nốt mờ đơn độc cũ, không tiến triển, vôi hóa, gợi ý hamartochondrome), cần phải đặt nốt vào tình ác tính chứng minh nốt lành tính Người ta nhận thấy rằng, với CT scan khối u di hạch trung thất tìm thấy khoảng 8% cho hạch < 10mm, khoảng 30% cho hạch từ 10 – 20 mm, 60% cho hạch > 20 mm Những hạch trung thất lành tính lớn thường gặp tình trạng nhiễm trùng sau tắc nghẽn Xét nghiệm mô học với diện hay không diện u hạch trung thất cần phải cẩn thận, thông tin làm thay đổi định chọn lựa phương pháp điều trị Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu cần xác định chẩn đoán nguyên nhân để có hướng xử trí kịp thời tốt Và thực hành tiêu chuẩn có giá trị tương đối Cần có phải có giải pháp chẩn đốn ngun nhân khác có giá trị Nội soi trung thất Thường chọn lựa để xác định nguyên nhân CT scan ngực thấy nốt nằm trung tâm kết hợp hạch trung thất Chỉ định: - Những hạch T1N1 T1N2 thấy CT scan ngực - Khối u khú trú trung tâm - Khối u khó phân biệt - Và trường hợp N3 có hạch đối bên - Khối u T3 - Bệnh nhân nằm ranh giới mổ không Người ta nhận thấy 20% trường hợp ác tính có T1 có N2 Trong 50% trường hợp N0 trước mổ, sau mổ có 20% N1, 30% N2 Những trường hợp có hạch trung thất đối bên N3 (giai đoạn IIIB) nhìn chung chống định phẫu thuật, Nội soi trung thất quan trọng để xác định thật hạch đối bên bị di hay chưa để xác định giai đoạn dược xác Nội soi trung thất khơng để chẩn đốn mơ học mà để hiệu thơng tin giai đoạn Nếu nhiều nốt hạch ngang mức khối u, hầu hết phẫu thuật viên đề không muốn tiến hành phẫu thuật mở ngực, nghĩ kết điều trị khơng cao, nhiều gây nguy hiểm cho bệnh nhân Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET: Positron Emission Tomography) Những liệu đem lại PET giúp ích lớn cho mass phổi, hạch di xa Khi mass phổi sáng PET scan 90 – 95% hội ung thư Giá trị tiên đoán dương tính PET thấp vùng với nguy cao bệnh u hạt Nếu mass 10mm khơng thấy PET scan, khoảng 5% hội ác tính Cả độ nhạy độ chuyên PET cho nốt di xấp xỉ khoảng 90% Bước cố gắng để đạt chẩn đốn mơ học tế bào học tổn thương X quang, CT scan, PET… Chẩn đốn mơ học cần thiết, thông tin quan trọng để xác định giai đoạn bệnh ung thư phổi 148 Chọc sinh thiết xuyên thành Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực Chọc sinh thiết qua da có tỷ lệ thành cơng 90% với điều kiện người thực phải giỏi có kinh nghiệm Thủ thuật tương đối an tồn tràn khí màng phổi xảy dễ xử trí Kỹ thuật nội soi với trợ giúp camera, video cho phép quan sát tốt toàn màng phổi thành bề mặt phổi quan sát qua đường mở ngực nhỏ thành ngực sinh thiết phổi hở Kỹ thuật có giới hạn, chủ yếu liên quan đến việc đọc giải phẫu bệnh Thật vậy, kinh nghiệm bác sĩ Gỉai Phẫu Bệnh định: đủ số lượng để xem xét hai mức độ kết quả: ác tính loại tế bào Trong cơng trình nghiên cứu, khả Phẫu thuật thành công cao Nhất sử dụng Stappler phẫu thuật, giá thành phẫu thuật cao giá thành Stappler cao Tuy nhiên bù lại, thời gian phẫu thuật giảm nhiều, trường hợp cắt nốt đơn độc Stappler nội soi khơng có tai biến khơng cần phải kết hợp với mở ngực nhỏ Chỉ định chọc sinh thiết qua da phải cân nhắc tùy theo biến chứng điều trị khả thi: - Trường hợp nghi ngờ u lao, bệnh phổi mạn tính, hamartome, có kết chuyên biệt tránh khảo sát thêm - Trường hợp nghi ác tính, phẫu thuật khơng phải cách điều trị bệnh này: lymphome hay CPC Nhưng không chọc sinh thiết khơng có sở để chẩn đốn nguyên nhân - Các giới hạn thường kích thước nốt vị trí Ngồi ra, sinh thiết kim hướng dẫn CT scan giúp chẩn đốn 90% trường hợp u phổi ngoại biên, vậy, sinh thiết kim thường hạn chế làm bệnh nhân không phẫu thuật bệnh di căn… Nếu bệnh nhân có định phẫu thuật, định mổ tốt làm sinh thiết kim Vì vậy, bệnh nhân có tổn thương ngoại biên nghi ngờ khơng xâm lấn thành ngực, không kết hợp bệnh lý trung thất, phẫu thuật tốt Nội soi lồng ngực có hỗ trợ quay hình phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể khó chịu tai biến xẹp phổi hậu phẫu, biến chứng hô hấp sau mổ, làm giảm tình trạng nhiễm trùng phổi, rút ngắn thời gian nằm viện Muốn thực thành công việc sử dụng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực để lấy mẫu chẩn đoán chất nốt đơn độc phải kết hợp chặt chẽ với kỹ thuật cắt lạnh sinh thiết tức Mẫu bệnh phẩm phải chia làm hai phần, phần gửi sinh thiết tức để có hướng xử trí ngay, phần gửi làm Giải phẫu bệnh theo phương pháp thơng thường để có kết chắn Mặc dù kết sinh thiết tức số trường hợp kết âm tính giả, khơng mà không phát triển kỹ thuật đồng hành với phát triển Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực KẾT LUẬN Từ cơng trình nghiên cứu chúng tơi có số kết luận sau: - Khả thành công việc sử dụng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực việc lấy mẫu chẩn đoán chất nốt đơn độc phổi cao, sử dụng Stappler nội soi cắt nốt đơn độc - Kết sinh thiết tức chẩn đốn chất nốt đơn độc lay mẫu từ Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực tin tưởing sinh thiết lạnh người bạn đồng hành phát triển Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực 149 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nguyễn Ngọc Bích cs Cắt nội soi chuỗi hạch giao cảm ngực để điều trị bệnh mồ hôi tay Sách báo cáo hội nghị khoa học nhân kỷ niệm 100 năm trường đại học y Hà Nội 2002:12-13 Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Công Minh cs Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi Cơng trình thực bệnh viện Nhân dân Gia Định 1999: 1-9 Nguyễn Thiện Khánh Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi Bênh học điều trị học ngoại khoa Lồng ngực-Tim mạch Nhà xuất y học 2002:233-250 Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Cơng Minh, Nguyễn Tấn Cường, Hồng Văn Thiệp cs Một số kinh nghiệm bước đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực khoa ngoại Lồng ngực-Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, phụ số3-2002: 260-264 Nguyễn Hoài Nam Những cải tiến điêu trị chứng tăng tiết mồ hôi tay phẫu thuật nội soi lồng ngực Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số1-2003: 26-30 Trần Như Hưng Việt, Nguyễn Hoài Nam cs Đánh giá kết nội soi lồng ngực Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số1-2003: 31-35 Anthony P Yim Thoracoscopic surgery An overview, Videoassisted Thoracoscopic surgery workshop 2nd Asian pacific Congress of endoscopic surgery 1995: 39-40 Anthony P Yim,Tak Wai Lee, Mohamad Bashar Izzat, Song Wan Place of Videothoracoscopy in thoracic surgical practice.World J surg.25,157-161,2001 Ari K Leppaniemi Thoracoscopy in chest trauma:An up date Trauma 2001, 3: 111-117 Daniel B Jones, Nathanial J Soper Video-assisted surgery The Washington manual of surgery 1997: 294 George B Kuzycz Thoracoscopic contraindications and complications Thoracoscopy for surgeons: Diagnostic and therapeutic 1995: 199-208 Ivo Hanke, James M Douglas General approach to Videoassisted thoracoscopic surgery Atlas of cardiothoracic surgery 1995: 541-545 John A Waldhausen, William S Pierce, David B Campbell Thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery Surgery of the chest, sixth edition 1996: 191-200 Joseph B Shrager, Larry R Kaiser Thoracoscopy Text book of surgery, The biological basis of mordern surgical practic, fifteenth edition: 1806-1814 Luis Marcelo Inaco Cirino, Angelo Fernander, et al Diagnosis and treatment of mediastinal tumor by thoracoscopy Chest , Volume 117, number , June 2002 :1-13 Robert J Mckenna Thoracoscopic evaluation and treatment of pulmonary disease Surgical clinis of North America, volume 80, number 5, October 2000: 1-12 Robert S Dieter The history of thoracoscopy Thoracoscopy for surgeons: Diagnostic and therapeutic 1995 Scott j Swanson, Hasan F Batirel Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer Surgical clinis of North America, volume 82, number 3, June 2002: 1-18 Stephen R Hazelrigg, Michael J Mack, Paul Gordon Thoracoscopy: Therapeutic procedures Glenn’s Thoracic and Cardiovascular surgery Sixth edition, vol 1996: 207-230 150 151 ... chẩn đoán nốt đơn độc phổi, phẫu thuật Nội soi Lồng ngực kết hợp Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực với mở ngực nhỏ để lấy mẫu làm sinh thiết tức chẩn đốn chất nốt đơn độc Những nốt đơn độc nằm ngoại... giá khả lấy mẫu làm Giải phẫu bệnh Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực chẩn đoán chất nốt đơn độc - Đánh giá khả chẩn đốn xác định sinh thiết tức chẩn đoán chất nốt đơn độc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương... Stappler nội soi cắt nốt đơn độc - Kết sinh thiết tức chẩn đốn chất nốt đơn độc lay mẫu từ Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực tin tưởing sinh thiết lạnh người bạn đồng hành phát triển Phẫu thuật Nội soi Lồng