Đang tải... (xem toàn văn)
Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả để chẩn đoán và điều trị các chấn thương - vết thương bụng, tránh phải mở bụng. Bài viết chia sẻ về vai trò của nội soi ổ bụng trong chấn thương và vết thương bụng, kinh nghiệm sau 10 năm phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG: KINH NGHIỆM SAU 10 NĂM Nguyễn Phước Hưng*, Trần Đình Quốc*, Nguyễn Tấn Cường* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng sử dụng an tồn hiệu để chẩn đoán điều trị chấn thương - vết thương bụng, tránh phải mở bụng Phương pháp: Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng huyết động ổn định nghi ngờ tổn thương tạng ổ bụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị Tuổi bệnh nhân từ đến 78 (trung bình 24) Cơ chế chấn thương: 152 chấn thương bụng kín, 117 vết thương bụng vết thương đạn bắn Tất phẫu thuật nội soi thực phòng mổ, bệnh nhân gây mê Ổ bụng thám sát có hệ thống, ghi nhận tổn thương tạng, xử trí thương tổn mức độ cho phép Kết quả: Qua thám sát, 93 ca cần PTNS chẩn đoán, PTNS điều trị thực cho 163 bệnh nhân (59,9%) gồm đốt – khâu cầm máu gan (32), đốt – khâu cầm máu lách (18), khâu cầm máu tụy dẫn lưu hậu cung mạc nối (4), khâu ruột non (16), cắt - nối ruột non (3), khâu ruột già (6), khâu – cầm máu mạc mạc treo ruột (35), khâu thành dày (10), cắt túi mật (2), khâu bàng quang (50), khâu hoành (13) PTNS toàn thực cho 156 bệnh nhân, PTNS hỗ trợ cho bệnh nhân PTNS khơng bỏ sót tổn thương lớn tạng, không trường hợp phải mở bụng thám sát Thời gian phẫu thuật trung bình 90 70 phút, thời gian nằm viện trung bình 4.8 ngày Ba trường hợp (1,1%) biến chứng sau PTNS gồm tụ dịch gan, tụ dịch hậu cung mạc nối, xì vết khâu bàng quang, thủng đại tràng bị bỏ sót bệnh nhân bị tổn thương hồnh – dày – lách, khơng có tử vong PTNS Kết luận: Phẫu thuật nội soi biện pháp khả thi, an toàn hiệu để đánh giá điều trị bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động ổn định, làm giảm tỉ lệ mở bụng khơng điều trị Từ khóa: Chấn thương bụng, nội soi ổ bụng, mở bụng không điều trị, phẫu thuật nội soi nội soi chẩn đoán điều trị ABSTRACT THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ABDOMINAL TRAUMA Nguyen Phuoc Hung, Tran Dinh Quoc, Nguyen Tan Cuong *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 316 - 327 Background: Instead of open laparotomy, laparoscopy can be used safely and effectively for the diagnosis and treatment of traumatic abdominal injuries Methods: Between May 2001 and June 2010, 272 with suspicious abdominal injuries underwent diagnostic or therapeutic laparoscopy The patients ranged in age from to 78 years (median, 24 years) Of these patients, 152 were evaluated for blunt trauma, 117 had sustained a stab wound and had a missile wound All of the laparoscopic procedures were performed in the operating room with the patient under general anesthesia The abdominal cavity was systemically examined, the hemoperitoneum aspirated, and the lesion causing the bleeding or spillage located * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email: nghety@yahoo.com 316 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Results: On the basis of the laparoscopic findings, diagnostic laparoscopy was enough for 93 patients, and therapeutic laparoscopy was performed in 163 patients (59.9%) for hemostasis of liver (32), hemostasis of spleen (18), hemostasis of pancreas and drainage of collected fluid in omental sac (4), small bowel repair (16), small bowel resection-anastomosis (3), colon repair (6), ligation of bleeders or repair of the mesentery and serous membrane (35), gastric wall repair (10), cholecystectomy (2), bladder wall repair (50), diaphragm repair (13) Purely laparoscopic procedures were performed in 156 patients, and hand-assisted laparoscopic surgery in patients No significant abdominal injuries were missed as a result of laparoscopy, and no conversion to exploratory laparotomy was noted The mean operation time was 90 70 min, and the mean hospital stay was 4.8 days There were three cases (1.1%) of postoperative complications (1 collected fluid in liver, collected fluid in omental sac, and leakage of bladder), and only one large bowel wound was missed (patient had diaphragm – gastric - spleen injuries, as well) and no mortality Conclusions: Laparoscopy is safe, feasible, effective for evaluation and treatment of hemodynamically stable patients with abdominal trauma, and it can reduce the number of nontherapeutic laparotomies performed Keywords: abdominal trauma, laparotomy, nontherapeutic laparotomy, laparoscopic surgery Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9.000 ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân chẩn đoán chấn thương bụng, Trong chấn thương vết thương bụng, mặc 4000 có định phẫu thuật, chúng dù có nhiều phương pháp chẩn đốn khác chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng sử dụng chọc rửa ổ bụng, siêu âm kín 120 vết thương bụng) có huyết động ổn bụng, chụp điện toán cắt lớp; việc đánh giá định (huyết áp tối đa 100mmHg, HA tối diện độ nặng sang thương thiểu 60mmHg, nhịp tim 100l/p) để ổ bụng khó khăn Mở bụng thám sát thực phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá phương pháp an toàn rõ ràng để xác định, Đánh giá lâm sàng; cơng thức máu, sinh hóa đánh giá Tuy nhiện, tỉ lệ tai biến, biến chứng có máu; siêu âm bụng toàn bộ, Xquang bụng, ngực thể cao đến 40%, bao gồm 20% biến chứng sớm cổ điển; CT Scan bụng cho trường hợp CTBK; phẫu thuật, - 5% tử vong 3% nguy tắc chọc dò ổ bụng số trường hợp Không ruột non sau này(23,24) có trường hợp chọc rửa ổ bụng Chụp hệ Nghiên cứu nhằm chứng minh PTNS ổ niệu có cản quang thực cho trường bụng có hiệu để đánh giá thương tổn vết hợp nghi ngờ vỡ bàng quang Một số vết thương thương chấn thương bụng Thành công bụng thám sát vết thương thành bụng phẫu thuật nội soi ổ bụng (1) giúp giảm tỉ lệ mở trước phẫu thuật nội soi Loại trừ chấn bụng trắng từ 23 – 54% số bệnh nhân(10,25,26) thương sọ não nặng, huyết động không ổn định, Ivatury cs(11) khảo sát khả phẫu thuật nội có bệnh lý nội khoa chống định bơm ổ soi ổ bụng để điều trị vết thương bụng có bụng, tiền mở bụng, viêm phúc mạc nặng, có quỹ đạo không rõ ràng, 30 – 40% vết vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương tạng rõ thương bụng cần phẫu thuật điều trị (2) PTNS ràng nơn máu, tiêu – tiểu máu tươi Kíp giúp can thiệp sớm giảm tỉ lệ bỏ sót thương mổ phẫu thuật nội soi có kỹ trình độ tổn ổ bụng định định phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ có thương tổn tạng phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy Bệnh nhân giải thích đồng ý làm phẫu thuật nội soi ổ bụng bị mở bụng Phẫu thuật thực phòng mổ lớn, gây mê nội khí quản Bơm ổ bụng CO2 qua lỗ trocar Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 rốn, vào bụng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng kính soi 30o Hai trocar - 10mm đưa vào ngang rốn, bờ thẳng bụng Áp lực bơm ổ bụng điều chỉnh 15mmHg Sau khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút máu, dịch tiêu hóa, đánh giá thương tổn thấy Nếu cần, trocar phụ thêm vào, phụ thuộc vị trí thương tổn Chuyển mở bụng thám sát ổ bụng khơng hồn tồn đầy đủ, thương tổn lớn, khả phẫu thuật nội soi Những trường hợp chảy máu phải kiểm soát đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột… Để đánh giá ruột non đại tràng, dùng kẹp ruột không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non góc hồi manh tràng, tiến phía đến góc Treitz 4-8 cm hết chiều dài ruột Các tổn thương ruột non mạc treo xử trí khâu đơn giản vicryl 3.0 Có thương tổn tạng đặc: chảy máu, lượng vừa khơng ảnh hưởng huyết động, đốt – khâu cầm máu Nếu thành công, kết thúc phẫu thuật đặt dẫn lưu 15 Fr qua lỗ trocar hông phải Nếu chảy máu nhiều, thay đổi huyết động mổ, chèn tạm bấc dẫn lưu, ngưng nội soi chuyển sang mổ hở kinh điển Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ; cần cắt đoạn ruột tổn thương nặng, chúng tơi đưa thương tổn ngồi ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm, cắt bỏ – khâu nối ruột mở bụng, sau đưa trở lại vào ổ bụng Với vết thương thấu bụng (VTTB), đóng vết thương trước bơm ổ bụng PTNS Nếu khơng có dấu hiệu tổn thương tạng, làm vết thương không cần mở bụng Trong vỡ hoành, đặt trocar rốn bơm áp lực thấp (5mmHg), đặt thêm trocar 10mm khơng có van gian sườn trung đòn bên lồng ngực bị tổn thương, trocar 5mm thượng vị bên trái dây chằng liềm trocar 10mm hơng trái; khâu hồnh qua nội 318 soi Prolene 1.0 mũi chữ U khâu liên tục Kiểm tra tạng bụng Nếu có vỡ tạng rỗng, tiếp tục soi lồng ngực kiểm tra, đặt thêm trocar 5mm 10mm tưới rửa khoang màng phổi, đặt dẫn lưu khoang màng phổi qua lỗ trocar 10mm gian sườn trung đòn Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện Làm thêm xét nghiệm sinh hố, chẩn đốn hình ảnh, truy tìm biến chứng hậu phẫu tình trạng bỏ sót thương tổn ổ bụng Tiêu chuẩn vàng để đối chứng - Kết tổn thương tạng khẳng định lại chuyển sang mổ hở lý như: khả can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn - Kết khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trường hợp không chuyển mổ hở: gọi không tổn thương tạng diễn tiến lâm sàng không xuất triệu chứng hội chứng viêm phúc mạc, xuất huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hố KẾT QUẢ Từ 05/2001-6/2010, 4.000 bệnh nhân phẫu thuật chấn thương bụng, 272 bệnh nhân (6,7%) có huyết động ổn định chọn Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 24, cao 78, nhỏ Đa số tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm 72% Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam: 47 nữ) Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 117 VTB, vết thương hỏa khí (43,7%) Bảng 1: Thương tổn phối hợp ổ bụng Chấn thương đầu CT cột sống CT ngực Gãy khung chậu Gãy xương dài CT thận CTBK 37 23 42 48 25 VTB 0 26 0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Các số cận lâm sàng Siêu âm bụng Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát có dịch 12 ca (8%) không phát dịch Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch 29 ca (24,2%) khơng phát dịch Tỉ lệ phát dịch 85% CT Scan bụng Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK Số lượng Tỉ lệ % CT bụng 122 80% Không CT bụng 30 20% * Trong 120 ca VTB, ca có định CT Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng Tụ máu sau phúc mạc Gan Lách Tụy Thận Tạng rỗng Vỡ hoành Vỡ bàng quang Không phát thương tổn Số lượng 22 11 19 15 28 13 Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán Chỉ định Nghi XH nội tiến triển Nghi tổn thương tạng rỗng Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang Nghi tổn thương hoành Nghi vết thương thấu bụng Nghi tổn thương tạng/VTTB CTBK 40 65 45 Trong mổ Bảng 5: Thương tổn tạng qua nội soi (CTBK) Thương tổn Tụ máu sau phúc mạc Lách Gan Tụy Ruột non Thanh mạc ruột non Mạc treo ruột non Đại tràng Thanh mạc đại tràng Mạc treo đại tràng Vỡ hoành CTBK 54 15 11 10 12 13 VTB 26 22 72 Nghiên cứu Y học Thương tổn Vỡ bàng quang CTBK 50 Bảng 6: Thương tổn tạng qua nội soi (VTB) Thương tổn Vết thương thành bụng VTTB không tổn thương tạng Thủng gan Thủng lách Rách tụy Thủng ruột non Rách mạc, mạc treo RN Thủng đại tràng Rách mạc ĐT Thủng dày Thủng túi mật Rách mạch máu mạc nối lớn Thủng hoành Số lượng 25 32 25 12 5 13 16 Chẩn đoán sau mổ Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội tiến triển”: 40 ca Thương tổn Theo PTNS KQ sau Tụ máu sau PM 25 25 Vỡ gan 7 Vỡ lách 12 12 Vỡ tuỵ 2 Chấn thương 9 thận Rách mạc 3 RN Rách mạc treo 7 RN Vỡ bàng quang 5 Không thương 2 tổn Tỉ lệ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” “nghi ngờ vỡ tạng rỗng/bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110 ca Thương tổn Theo PTNS Tụ máu sau PM Vỡ gan Vỡ lách Vỡ tuỵ Vỡ ruột non Rách mạc RN Rách/vỡ mạc treo RN Vỡ đại tràng Rách mạc ĐT Rách mạc nối lớn Vỡ bàng quang 39 10 10 KQ sau 39 10 10 5 100% 45 45 100% 100% 100% 100% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Tỉ lệ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 319 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca Thương tổn Theo PT NS KQ sau Tỉ lệ 13 13 100% 4 100% 100% 1 100% 1 100% Vết thương thành bụng VTTB không tt tạng VTTB Rách gan VTTB Thủng ruột non VTTB có rách mạc nối VTTB thủng gan+túi mật Vết thương thành bụng Vết thương thấu bụng Thủng gan Thủng lách Rách tụy Thủng ruột non Rách TMRN Thủng ĐT Rách TM ĐT Thủng dày Thủng túi mật Rách mạc nối Thủng hoành 1 100% Theo nội soi KQ sau Tỉ lệ 5 100% 27 27 100% 16 11 3 3 16 11 3 100% 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca Thương tổn Theo nội soi Không tổn thương Thủng hoành Vết thương gan Vết thương lách Thủng dày Rách tụy Rách TMRN 13 13 1 KQ sau 13 13 1 Tỉ lệ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi trước mở bụng điều trị xử trí PTNS Thương tổn Tụ máu sau phúc mạc Tổn thương gan Tổn thương lách Tổn thương tụy Tổn thương ruột non 320 SL 13 16 13 18 50 Xử trí qua PTNS 12 92,3% 16 100,0% 75,0% 100,0% 10 76,9% 66,7% 13 72,2% 50 100,0% Mức độ can thiệp Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72 ca Thương tổn Thương tổn Tổn thương mạc treo RN Tổn thương mạc RN Tổn thương đại tràng Tổn thương mạc ĐT Tổn thương dày Tổn thương túi mật Tổn thương hoành Tổn thương bàng quang SL 57 36 22 22 Xử trí qua PTNS 57 100,0% 32 88,9% 18 81,8% 80,0% 19 86,4% Mức độ can thiệp PTNS thám sát chẩn đoán PTNS điều trị PTNS hỗ trợ Mở bụng điều trị 93 156 16 Số lượng (%) 34,2% 57,3% 94,1% 2,6% 5,9% Lý mở bụng lớn: 16 ca - ca vỡ gan độ - xuất huyết nội vỡ lách độ 3-4 chảy máu, khả xử trí qua nội soi - vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ + rách nát mạc treo mạc ruột non - thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá giả mạc nhiều - ca vỡ ruột non gần góc Treitz - ca VPM nặng vỡ RN 2/3 kính cần rửa bụng cắt nối ruột - ca vỡ hoành phức tạp - ca vết thương gan sâu, thủng túi mật - ca thủng dày rộng rách tuỵ - ca thủng hoành, dày, vỡ lách - ca thủng hoành, dày, vỡ lách thủng đại tràng - ca thủng hoành phải kèm vết thương gan hạ phân thùy – khơng xử trí cầm máu PTNS Thời gian mổ Ngắn 20 phút Dài 180 phút Trung bình 90 70 phút Thời gian nằm viện diễn tiến sau mổ Bảng 13: Thời gian nằm viện diễn tiến sau mổ Ngày Trung bình Trung tiện 1,91 Ăn lại 2,44 Nằm viện 4,8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Biến chứng sau mổ (1,1%) tụ dịch gan sau đốt cầm máu nhu mô gan qua nội soi ca áp xe tồn lưu hậu cung mạc nối (dò tụy) phải mổ bụng lại để dẫn lưu ổ tụy dẫn lưu có gió (sump drain) ca xì chỗ khâu bàng quang phẫu thuật nội soi cần mở bụng BÀN LUẬN Dù chấn thương hay vết thương bụng, định kinh điển mở bụng chảy máu ổ bụng ạt làm thay đổi huyết động, có chứng khách quan cho thấy có thủng/vỡ tạng rỗng(9) Chúng tơi khơng đưa trường hợp xuất huyết nội có huyết động khơng ổn định viêm phúc mạc nặng vào lơ nghiên cứu hạn chế PTNS kiểm soát chảy máu khả sửa chữa tổn thương lớn tạng rỗng, kéo dài thời gian phẫu thuật Ngồi tình rõ ràng trên, thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp sau thời gian theo dõi kết hợp phương tiện chẩn đốn Xquang bụng khơng sửa soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích hồng cầu…, nhiều trường hợp chưa tìm hướng điều trị thích hợp Trong tình này, ln có cân nhắc tiếp tục theo dõi, đợi triệu chứng thật rõ ràng mổ hay mở bụng thám sát nghi ngờ có tổn thương tạng Cả hai cách giải có ưu-khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1,22) Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị, từ 1995 đến có nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng Cũng theo xu hướng chung, thực nghiên cứu hoàn cảnh Việt Nam với định bàn luận sau: Nghiên cứu Y học gây tình trạng máu lâm sàng, chọn trường hợp phẫu thuật viên nghi ngờ thương tổn ổ bụng gây thay đổi theo chiều hướng xấu dần trình theo dõi (Hct giảm, mạch-huyết áp xấu đi…) Chúng có 40 trường hợp (0) rơi vào định này, có 32 trường hợp kèm thương tổn ngồi ổ bụng, bệnh nhân có thai – 32 tuần Tất theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, hồi sức ban đầu thời gian trung bình 12,1 4,1 40 trường hợp định PTNS ổ bụng chẩn đoán thay cho mở bụng thám sát Kết 38 trường có dịch máu ổ bụng Các thương tổn mô tả 35 trường hợp (87,5%) tránh mở bụng Những ca mở bụng vỡ gan độ 3-4 (3 ca) bệnh nhân có thai hay kèm thương tổn khác, vỡ lách (2 ca) chảy máu nhiều Các ưu điểm nội soi Phương diện chẩn đoán: tốt mức độ tổn thương tạng đặc xác định tính chất mức độ chảy máu Siêu âm không đánh giá mức độ thương tổn (Bernard Boulanger) CT tốt siêu âm việc đánh giá mức độ thương tổn tạng đặc, khơng đánh giá hết tính chất chảy máu thương tổn dù có dùng cản quang tĩnh mạch(7,12,14) PTNS giúp chẩn đoán thương tổn khơng gây chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân khơng chẩn đốn kịp thời vỡ bàng quang phúc mạc (5 ca) loại trừ tổn thương khác Khơng có thương tổn bị bỏ sót định Phương diện điều trị: thực xử trí số thương tổn từ nhẹ đến vừa: đốt – khâu cầm máu tạng đặc, cắt bỏ tạng, khâu ống tiêu hóa(4,6) trang bị đủ dụng cụ đại Chấn thương bụng Các nhược điểm nội soi Vẫn phương pháp xâm lấn Nghi ngờ tình trạng máu cấp lâm sàng thương tổn tạng ổ bụng: Bệnh nhân đa thương có đồng thời nhiều thương tổn Phải gây mê, số tác giả thực tê chỗ, áp dụng cho bệnh nhân hợp tác tốt Hiện chưa (2,511) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 sử dụng gây tê chỗ hạn chế gây mê hồi sức Có thể gặp biến chứng áp lực CO2 không tuân thủ nguyên tắc cài đặt áp lực Như hồn tồn áp dụng PTNS ổ bụng cho trường hợp nghi ngờ có tình trạng máu cấp lâm sàng thương tổn tạng ổ bụng Tuy nhiên, cần lựa chọn tận dụng hết khả phương tiện chẩn đoán khác trước đề nghị PTNS để tránh lạm dụng nội soi mức trường hợp vỡ gan có chảy máu CT scan bụng, dùng DSA để làm TAE có hiệu Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay tình trạng VPM diễn ra: 110 ca (0) Hiện chưa có phương tiện có độ nhạy đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, trường hợp điều trị tổn thương tạng đặc bảo tồn Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc lại nhiều lần chìa khố để chẩn đốn trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(5) Điều kiện tiên điều trị bảo tồn không mổ cho tạng đặc khơng có vỡ tạng rỗng kèm theo(12) Khi lâm sàng khó khăn, Xquang khơng chuẩn bị, siêu âm bụng, CT scan bụng phương tiện áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn đốn Nhiều cơng trình nghiên cứu giá trị phương tiện vỡ tạng rỗng Chúng tơi nhận thấy khơng có phương tiện nói có giá trị cao để chẩn đốn loại trừ vỡ tạng rỗng, ruột non(1,4,13,19), Nội soi ổ bụng xem phương tiện có giá trị loại trừ thương tổn tạng rỗng(15,16,21) Nhờ tiến lĩnh vực nội soi trình độ phẫu thuật viên nâng cao năm gần đây, mạnh dạn áp dụng nội soi cho bệnh nhân Tất 65 trường hợp có dịch siêu âm, qua theo dõi, trung bình 14 giờ, kể từ lúc nhập viện Tuy khơng có chứng khẳng định vỡ tạng rỗng dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng phản ánh tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Một nguyên nhân làm cho tình trạng ổ bụng 322 nhóm khó đánh giá thương tổn phối hợp ổ bụng (40%) Kết thu khả quan, thương tổn gan (4 ca), lách (3 ca) xử trí PTNS ca vỡ gan độ kèm rách nát mạc treo mạc ruột non nhiều nên chuyển mở bụng Các trường hợp tụ máu sau phúc mạc (39 ca) khơng có dấu hiệu tổn thương quan sau phúc mạc, không thực thám sát thường quy trường hợp thủng đại tràng khâu đơn giản (2 trường hợp) khâu điều trị làm hậu môn tạm (1 trường hợp) PTNS hỗ trợ 10 ca vỡ ruột non khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); ca phải mở bụng vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả mạc thức ăn ổ bụng 45 ca vỡ bàng quang phúc mạc khâu hai lớp tan kèm thám sát ổ bụng, phát thêm ca có vỡ hổng tràng, ca rách mạc ruột non ca rách mạc đại tràng; thương tổn xử trí PTNS Khơng thương tổn bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng nêu Như vậy, định này, chúng tơi thực PTNS chẩn đốn điều trị 107 trường hợp, tránh mở bụng không cần thiết (97.3%) Chỉ định PTNS cho trường hợp có lợi ngồi việc mang ưu điểm chung phẫu thuật xâm phạm, quan trọng giúp phát sớm thương tổn ổ bụng, làm giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị biến chứng phẫu thuật tưởng chừng vô hại này(1,22) Nghi ngờ hay xác định vỡ hồnh phương tiện chẩn đốn khác Khi hồnh vỡ, tạng ổ bụng vị qua chỗ vỡ; Xquang bụng-ngực khơng sửa soạn, hình ảnh ngực-bụng huỳnh quang, Xquang cản quang uống, CT scan ngựcbụng phát tạng vị lên lồng ngực Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh kinh điển mà bệnh viện Chợ Rẫy thực Trong định này, chúng tơi có trường hợp PTNS xác định vỡ hoành bên trái, tạng bị kéo lên lồng ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ tạng ổ bụng thấy rõ đường vỡ Qua chỗ vỡ, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 thấy khoang màng phổi nhu mơ phổi Cả trường hợp khó khăn để khâu chỗ vỡ hồnh vị trí vỡ sát chỗ bám hoành lên thành ngực khiến cho tầm nhìn bị khuất, góc thao tác bị hạn chế; hai phải mở bụng để xử trí thương tổn hồnh Chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo hoành PTNS Vết thương bụng Chỉ định mở bụng thám sát thường quy cho vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu bụng khơng ủng hộ giới (22,25,9) Theo Mitsuhide (17), với chế độ theo dõi lâm sàng thích hợp, tỉ lệ mở bụng trắng hạ thấp xuống 11% Tại BV Chợ Rẫy, số mức 35% (2008-2009) Vì chúng tơi lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhằm giảm số ca mở bụng không điều trị Nghi ngờ vết thương thấu bụng: Đối với vết thương thành bụng trước, thám sát tính chất thấu bụng tương đối dễ dàng Đối với vết thương tiếp tuyến, việc thám sát lại khó khăn đường vết thương xuyên thành bụng đoạn dài Vì định nội soi trường hợp nhằm xác định phúc mạc có bị tổn thương hay khơng tìm tạng thương tổn Trong 22 ca, PTNS cho thấy 13 ca không tổn thương phúc mạc Chúng cần trocar rốn ống soi 30o đủ cho phép thám sát toàn phúc mạc tình trạng chung ổ bụng Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân xuất viện sau ngày Thiết nghĩ cần triển khai rộng rãi nội soi ổ bụng cho định Còn lại ca có thủng phúc mạc, thêm trocar để đánh giá chi tiết thương tổn; kết ca không tổn thương tạng ca rách gan, ca thủng ruột non, ca rách gan kèm thủng túi mật rách động mạch vị mạc nối phải chảy máu Tất xử trí PTNS ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật Nghiên cứu Y học phải chuyển mở bụng Tỉ lệ xử trí PTNS 21/22 ca (91%) Nghi ngờ tổn thương tạng bệnh nhân có chứng vết thương thấu bụng Có 72 ca chọn (0) Vết thương gọi thấu bụng có tổn thương phúc mạc thành, biểu lâm sàng triệu chứng lòi tạng vết thương, thám sát chỗ thấy thủng phúc mạc thành hay dấu hiệu tổn thương tạng ổ bụng nôn máu, tiêu – tiểu máu, tụt huyết áp có biểu thấu bụng chẩn đốn hình ảnh liềm tự Xquang bụng hay CT scan, dịch tự ổ bụng siêu âm hay CT scan Tuy nhiên, vết thương thấu bụng khơng có nghĩa có tổn thương tạng Chúng tơi chọn ca thấu bụng có khả tổn thương tạng bụng hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu chuẩn chọn Kết có ca rách phúc mạc nhỏ, chủ yếu tụ máu sau phúc mạc; 27 ca thủng phúc mạc tạng ổ bụng không bị tổn thương, nghĩa 32 ca (44,4%) định đơn PTNS chẩn đoán 40 ca có tổn thương tạng theo 0, tất xử trí PTNS trừ trường hợp phải mở bụng: ca thủng dày rộng rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ bụng nhiều; thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá giả mạc nhiều; ca thủng hoành, dày, vỡ lách Đặc biệt ca thủng hoành, thủng dày, vỡ lách; mở bụng phát thêm thủng đại tràng Ngồi có ca thủng ruột non ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ Do tỉ lệ PTNS chẩn đoán điều trị cho định 64/72 ca (88,8%) Thời gian nằm viện trung bình ngày, trường hợp tụ dịch gan sau PTNS điều trị nội khoa ổn định Khơng có biến chứng phẫu thuật tử vong Rõ ràng tính an tồn chất lượng điều trị đảm bảo Không thế, kết 88,8% xử trí hồn tồn PTNS rút ngắn thời gian nằm viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị Sẹo mổ nhỏ ưu điểm bật PTNS định Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn thương hồnh Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo khơng nên sử dụng PTNS bơm CO2 lo ngại biến chứng tràn khí màng phổi áp lực Nghiên cứu thực nghiệm James E Wiederman(27) cho thấy ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng tránh Sau tham khảo thành công tác giả khác(11,18), áp dụng PTNS cho trường hợp vết thương ngực – bụng 26 ca trong định này, có ca PTNS lồng ngực Kết quả, 13 ca khơng thủng hồnh, PTNS thám sát; lại 13 ca thủng hồnh tiến hành thám sát tồn thể ổ bụng Chúng ta hoàn toàn tin tưởng vào kết loại trừ qua PTNS thương tổn hoành(11,18) Các thương tổn kèm theo phát gồm vết thương gan (thủng hoành phải), vết thương lách, thủng dày, thủng đại tràng, vết thương tụy, rách mạc ruột non Tất xử trí PTNS trường hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn thương để rửa dịch tiêu hóa cầm máu khoang ngực Chỉ ca thủng hoành phải kèm vết thương gan hạ phân thùy -8 sâu phải mở bụng xử trí Tỉ lệ PTNS chẩn đoán điều trị định 25/26 ca (96,1%) Giá trị xử trí thương tổn tạng PTNS Đối với tạng đặc Gan Có 36 tổn thương gan, 11 vỡ gan độ 1- 3, 25 vết thương gan Theo Leniot, Pilgrim, Usatoff(20), 50% vỡ gan độ 70% vỡ gan độ có khả điều trị bảo tồn thất bại cần can thiệp lại, 10% bị mổ lại dò dịch mật vào ổ bụng, dẫn lưu ổ tụ dịch không đủ (40% thất bại) nên cần mở bụng dẫn lưu PTNS rửa bụng dẫn lưu hiệu quả, tránh mở bụng lớn 80% trường hợp vỡ gan độ – tự cầm Trong nghiên cứu có trường hợp vỡ gan độ – 2, chảy máu ít, chúng tơi cầm máu dùng dao điện đốt điểm; trường hợp vỡ gan độ cầm máu 324 khâu tan chậm 1.0 Theo chúng tôi, trường hợp vỡ gan độ 1-3 tự cầm, cần can thiệp cầm máu tổn thương chảy máu PTNS Các thương tổn phân bố khắp thùy gan vị trí tính chất chảy máu quan sát qua nội soi rõ ràng trường hợp vỡ gan độ 3-4 chảy máu nhiều có hay khơng kèm rách mạc ruột non phức tạp, không cầm máu qua nội soi phải chuyển sang mổ kinh điển Tất vết thương gan cần xử trí vết thương thường sâu, rách ngang mạch máu, chảy máu tự cầm Trong nghiên cứu 25 vết thương gan, qua PTNS đốt cầm máu khâu vết thương gan thành cơng cho 23 ca (92%) Lách Lách khó quan sát gan, đặc biệt bờ sau mặt sau rốn dấu hiệu gián tiếp máu cục hoành trái điểm tốt thương tổn lách Đặc điểm tổn thương lách nghiên cứu thường từ độ 1-3, chảy máu thường tự cầm hay rỉ rả nên khả can thiệp PTNS cao 15 ca vỡ lách nghiên cứu: ca vỡ độ 1-2 cầm máu đốt điện; ca vỡ độ 2-3 cầm máu khâu PDS 3.0 qua PTNS ca vỡ lách độ 1-2 thấy tự cầm, đặt thêm mảnh Surgicell để “dán” lên tổn thương giúp tránh chảy máu lại ca vết thương lách, vết thương lách khâu cầm máu PDS 3.0 qua PTNS vết thương lách lại có định mở bụng tổn thương khác (cơ hoành, dày) PTNS cắt lách cần nhiều thiết bị đại dao siêu âm, dao cắt khâu nội soi, kẹp Bulldog khống chế bó mạch lách, dao Argon để cầm máu bề mặt cắt lách, máy lọc máu hồn hồi…Vì dù cắt lách chọn lọc (mổ chương trình), chúng tơi dùng PTNS cắt lách thành thạo chưa dùng cho cấp cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tụy Tụy nằm sau phúc mạc khơng nằm ngồi tầm kiểm sốt nội soi Vào hậu cung mạc nối qua dây chằng vị đại tràng, tạo cửa sổ vùng vô mạch dây chằng, sau dùng hai kẹp khơng sang chấn để nâng bờ cong lớn dày cho ống soi vào hậu cung mạc nối qua cửa sổ quan sát tồn mặt trước tụy Chỉ kiểm tra hậu cung mạc nối nghi ngờ thương tổn tụy với dấu hiệu gián tiếp phía trước dày bị đội lên cao phía trước (tư nằm), vảy nến hay có dịch máu bụng mà khơng phát thương tổn khác Như hồn tồn chẩn đoán thương tổn tụy qua nội soi Tuy vậy, số lượng ít, chưa dám kết luận độ nhạy chuyên biệt chẩn đoán Thường chấn thương tụy độ 1-2 thường gây biến chứng nặng, gây viêm tụy cấp hay nang giả sau Trong nghiên cứu, có trường hợp dập tụy độ 1-2 rửa dẫn lưu hậu cung mạc nối vết thương tụy khâu cầm máu phòng ngừa rò tụy vết thương tụy phải mở bụng kèm vết thương lớn dày gây viêm phúc mạc Tuy nhiên sau PTNS tụy, ca phải mở bụng tụ dịch tụy hậu cung mạc nối Chúng không gặp tổn thương tụy độ 3-4 cần cắt tụy nghiên cứu Đối với tạng rỗng Vì vấn đề mới, chọn lỗ thủng vỡ ống tiêu hố có mép gọn nhỏ ½ kính Đối với thương tổn cần cắt đoạn hay nối ống tiêu hố, chọn vị trí gần thành bụng, tạo đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ngồi xử lý; sau đưa lại vào ổ bụng mang ý nghĩa định nội soi Đặc biệt, tất vỡ bàng quang phúc mạc xử trí tốt nội soi Ruột non 22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12 thủng) ca vỡ 11 thủng ruột non (86,4%) xử trí PTNS hay PTNS hỗ trợ Xử trí bao gồm khâu đơn giản lớp vicryl 3.0 qua PTNS (16 ca) đưa ruột non tổn Nghiên cứu Y học thương qua vết rạch thành bụng – cm bờ thẳng bụng, cắt nối ruột vicryl 3.0 PDS 4.0, đưa lại vào ổ bụng PTNS có hỗ trợ (3 ca) 28/29 ca (96,6%) tổn thương mạc hay mạc treo ruột non nghiên cứu xử trí hồn tồn PTNS khâu vicryl 3.0 Trong 28 ca này, có ca sau khâu mạc treo, nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS thực lần (sau 12 giờ) để kiểm tra, không ghi nhận bất thường vùng ruột có liên quan Ruột già 6/8 (75%) thương tổn ruột già xử trí PTNS PTNS hỗ trợ PTNS (4 ca) thủng nhỏ (2cm), không làm hậu môn tạm Tất tổn thương mạc ruột già (7 ca) ngắn 2cm đến dài 10 cm khâu PDS 4.0 qua PTNS Dạ dày 10/13 ca tổn thương dày mặt trước hay sau khâu qua PTNS Kỹ thuật khâu mặt trước đơn giản lớp vicryl 3.0; mặt sau phải vào hậu cung mạc nối qua ngả bờ cong lớn dày thám sát khâu lớp vicryl 3.0 Tổn thương dày thường xử trí PTNS trừ tổn thương dài cm, bẩn, hay nằm mặt sau gần tâm vị, vùng hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí Túi mật Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật PTNS, dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho 2/3 ca tổn thương túi mật Bàng quang 50/50 (100%) ca vỡ bàng quang phúc mạc phẫu thuật viên niệu khoa khâu lớp, vicryl 2.0 PTNS Không cần mở bàng quang da, đặt thông tiểu Can thiệp điều trị thương tổn hoành Trong 272 ca nghiên cứu, thực Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 kiểm tra hoành trước kiểm tra tạng khác Kết 18 thương tổn hoành phát hiện, khơng thương tổn hồnh bị bỏ sót, độ nhạy 100% Vết thương hồnh thường ngắn, gọn nên xử trí PTNS 13/16 vết thương hồnh khâu tốt Prolene 1.0, mũi chữ X U vết thương hồnh lại xử trí PTNS, phải mở bụng tổn thương dày, lách, gan Nhưng theo Ivatury, Murray (11,18) giá trị tuyệt vời khẳng định nên không bàn đến vấn đề Vỡ hồnh (2 ca) tốc rộng, sát thành ngực khơng thể xử trí PTNS chứng tăng áp lực nội sọ, khơng biến chứng hơ hấp - Khơng có chảy máu lớn cần truyền máu - Khơng có xì bục chỗ khâu nối, khơng có viêm phúc mạc sau mổ - Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có tổn thương cần xử trí (59,9%) - Thời gian mổ trung bình khơng q dài - Giảm chi phí điều trị Những thương tổn điều trị phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương bụng Tổn thương nông tạng đặc Biến chứng Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng Nếu tính theo biến chứng liên quan PTNS, có trường hợp (1,1%) Tổn thương hồnh khơng phức tạp - tụ dịch gan sau mổ đốt cầm máu nhu mô gan qua nội soi - trường hợp chủ động PTNS lần để kiểm tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo Các thương tổn chưa xử trí phẫu thuật nội soi cấp cứu Vỡ lớn tạng đặc có chảy máu nhiều (vỡ gan độ 3, vỡ lách độ 2, tổn thương tụy đô 2) - trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu bàng quang sau PTNS, nhiên xì vết khâu ống thông tiểu bị tắc Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều Ổ bụng bẩn Thời gian nằm viện Nhóm nội soi khơng có thương tổn tạng 2,00 1,25 ngày, ngắn ngày, dài ngày Nếu so sánh với thời gian nằm viện trung bình ngày 256 ca mở bụng khơng điều trị Feliciano khác biệt có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%) Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả kéo dài thời gian PTNS TÀI LIỆU THAM KHẢO Tử vong Tử vong lô nghiên cứu không tai biến hay biến chứng nội soi mà tình trạng chấn thương ổ bụng gây KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi biện pháp an toàn hiệu quả: - Không tai biến - biến chứng mổ: không biến chứng tắc mạch – hơi, không biến 326 Amoroso TA, et al (1999) Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America Feb 17 (1): 63- 75 Berci G (1991) Emergency laparo-scopy Am J Surg Mar; 161(3): 332 – Boulanger BR et al (1996) Emergent abdominal sonography as screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma J Trauma Jun; 40 (6): 867 – 74 Boulanger BR, Kearney PA, et al (2001) The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial Journal of trauma 51: 320-325 Bùi Văn Ninh (2003) Chấn thương vết thương bụng, Bệnh học Ngoại Khoa, Nhà Xuất Y học TP HCM 27 – 35 Chol YB, Lim KS (2003) Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma Surg endosc Mar; 17(3): 421-7 Clancy TV, Ramshaw DG et al (1997) Management Outcomes in Splenic Injury Annals of Surgery Vol 226, No 1, 17-24 Croce MA, Fabian TC, Menke PG, Waddle-Smith L, Minard G, Kudsk KA, Patton JH Jr, Schurr MJ, Pritchard FE (1995) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients Ann Surg Jun; 221(6):744-53 Fabian TC, Croce MA et al (1993) A Prospective Analysis of Diagnostic Laparoscopy in Trauma Annals of Surgery Vol 217, No 5, 557-565 Forde KA, Treat MR (1992) The role of peritoneoscopy (laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients Surg Endosc Sep-Oct; 6(5): 219-21 Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WN (1993) A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma J Trauma Jun; 34(6):822-7 Knudson MM, et al (1999) Non-operative management of solid organ injuries, past-present-future Surgical Clinics of North America Dec; 79(6):1357-71 Kusminsky RE (1992) The potential value of endotoxin – amylase detection in peritoneal lavage Am Surg 48, 359 – 362 Lang EK (1990) Intra-abdominal and retroperitoneal organ injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma J Trauma 30: 1161 – 68 Livingston DH (1992) The role of laparoscopy in ab trauma J Trauma Sep; 33 (3): 471 – Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994) Indication for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma Minerva Chir Jul-Aug; 49(7-8):613-8 Mitsuhide K, Junichi S, Atsushi N, Masakazu D, Shinobu H, Tomohisa E, Hiroshi Y (2005) Computed tomographic scanning and selective laparoscopy in the diagnosis of blunt bowel injury: a prospective study Journal of Trauma 58(4), pp 696-703 Murray JA et al (1997), Penetrating left thoraco-abdominal 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Nghiên cứu Y học trauma Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care October, Volume 43 (4): 624-626 Otomo Y, Henmi H, Mashiko K, Kato K, Koike K, Koido Y, Kimura A, Honma M, Inoue J, Yamamoto Y (1998) New diagnosis peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal injury, Journal of Trauma Jun; 44(6):991-7 Pilgrim CH, Usatoff V (2006) Role of laparoscopy in blunt live trauma ANZ J Surg 76 (5): 403-406 Ponsky JL; Marks GM (1996) Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients Gastrointest Endosc Feb; 43(2 Pt 1):146-8 Renz BM, Feliciano DV, et al (1995) Unnecessary laparotomies for trauma A prospective study of morbidity Journal of trauma 38: 350-356 Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995) Morbidity of negative coeliotomy in trauma Injury 26(6): 393394 Shih HC, Wen YS, Ko TJ, Wu JK, Su CH, Lee CH (1999) Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize Nontherapeutic Laparotomy World J Surg 23: 265-270 Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995) Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy J Trauma Feb; 38(2): 194-7 Trần Chánh Tín (2003) Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng chấn thương – vết thương bụng Luận văn tốt nghiệp BS nội trú ĐHYD TP-HCM Wiedeman JE et al (1998) Is tension pneumothoraxa threat in trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care 45, 677 – 683 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 327 ... 5 100 % 27 27 100 % 16 11 3 3 16 11 3 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 75% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Bảng 11: Nhóm Vết thương ngực - bụng : 26 ca Thương tổn Theo nội soi Không tổn thương Thủng hoành Vết. .. quang Một số vết thương thương chấn thương bụng Thành công bụng thám sát vết thương thành bụng phẫu thuật nội soi ổ bụng (1) giúp giảm tỉ lệ mở trước phẫu thuật nội soi Loại trừ chấn bụng trắng... 72,2% 50 100 ,0% Mức độ can thiệp Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72 ca Thương tổn Thương tổn Tổn thương mạc treo RN Tổn thương mạc RN Tổn thương đại tràng Tổn thương mạc ĐT Tổn thương