Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu và bảo tồn cơ thắt hậu môn cho ung thư trực tràng thấp.
25 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG THẤP QUA NỘI SOI VỚI MIỆNG NỐI ĐẠI TRÀNG- HẬU MÔN KHÂU TAY QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT CHO UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Nguyễn Minh Hải*, Võ Tấn Long* TÓM TẮT Mục ñích: ñánh giá tính khả thi kết sớm phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp qua nội soi với kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu bảo tồn thắt hậu môn cho ung thư trực tràng thấp Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 20 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp khoảng từ 6cm cách rìa hậu mơn, khơng có xâm lấn thắt nâng hậu môn từ tháng 1/ 2006 tới tháng 12/2009 Kết quả: Thời gian mổ trung bình 270 phút, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ: 3/20 (15%), có ca rò miệng nối (10%), ca phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng làm iléostomy ca áp xe vùng tiểu khung ñược mổ rạch áp xe qua ñường tầng sinh môn Tỉ lệ tử vong: 0% Tỉ lệ biến chứng muộn hẹp miệng nối 2/20 (10%), tắc ruột non sau tháng: 1/20 Theo dõi sau mổ từ tới 36 tháng cho thấy bệnh nhân có đại tiện phân nhỏ tới lần/ngày vòng tháng đầu sau giảm dần 2-3 lần tháng Kết theo dõi ngắn hạn ung thư cho thấy có bệnh nhân có di gan phổi sau năm Các bệnh nhân khác sống chưa có di Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp, với miệng nối đại tràng -ống hậu mơn khâu tay, có bảo tồn thắt hậu mơn khả thi an tồn cho ung thư trực tràng thấp ñược lựa chọn ñúng ñịnh Phẫu thuật có ưu ñiểm bệnh nhân ñau, phục hồi nhanh, ñảm bảo chức hậu mơn, giảm chi phí khâu nối máy Cần tiếp tục nghiên cứu kết lâu dài ung thư học Từ khóa: Cắt đọan trực tràng thấp, nối đại tràng -ống hậu môn, bảo tồn thắt ABSTRACT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC INTERSPHINCTERIC RESECTION FOR RECTAL LOW CANCER WITH HANDSEWN COLOANAL ANASTOMOSIS Nguyen Minh Hai, Vo Tan Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 151 - 156 Aim: To evaluate the feasibility and early results of laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer with handsewn coloanal anastomosis Method: Prospective study From 1/2006 to 12/2009 we performed laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer with handsewn coloanal anastomosis in 20 patients with low rectal cancer about cm from anal verge with no sphincter involvement Results: Mean operation time was 270 minutes Early complications was 15% (3/20) cases had anastomotic leak (10%) in which one was relaparoscopy for lavage and ileostomy, another developed pelvic abcess which was drainage via perineum incision There was no mortality Late complications include: anastomotic stenosis 10% (2/10), bowel obstructio n 5% (1/20) one month later With the follow-up time from 1- 36 months, most of patients had small stool – times/day in the first months which was gradually less frequently to -3 times / day in the following months There was one case with liver and lung metastasis in year follow-up Conclusion: Laparoscopic intersphincter resection for low rectal cancer with handsewn coloanal anastomosis is feasible and safe if patients had been selected carefully It has many advantages likes: less pain, early recovery, lower cost for not using staplers besides preserving sphincter function It is necessary to further study to evaluate the longterm oncologic outcomes Keywords: low anterior resection, coloanal anastomosis, sphincter preservation * Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Tác giả liên hệ: PGS TS Đỗ Kim Quế 151 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu ñược coi phẫu thuật chuẩn cho ñiều trị ung thư trực tràng 1/ với khối u cách rìa hậu mơn < 10 cm Đối với ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu mơn < cm phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua đường bụng đường tầng sinh mơn (phẫu thuật miles) phẫu thuật sử dụng nhiều Trong thời gian dài phẫu thuật Miles ñược coi lựa chọn với ung thư trực tràng 1/3 Tuy nhiên ñây phẫu thuật nặng nề cắt tồn trực tràng, hậu mơn thắt, tổ chức mỡ quanh hậu môn Bệnh nhân bị ám ảnh phải mang hậu môn nhân tạo nên nhiều người ñã từ chối mổ Với phát triển hóa xạ trị, MRI, siêu âm lòng trực tràng, nhiều nghiên cứu giới cho thấy cắt đoạn trực tràng bảo tồn thắt cho ung thư trực tràng thấp có kết tốt phẫu thuật Miles, ñảm bảo chất lượng sống cho người bệnh Chỉ ñịnh phẫu thuật cho ung thư giai ñoạn T1-T2 Với ung thư T3, T4 cần hóa xạ trước mổ ñể làm giảm giai ñoạn ung thư Hiện nay, có vài báo cáo phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp bảo tồn thắt y văn giới khó khăn kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật nội soi cho phép giải phóng tồn trực tràng qua nâng hậu môn kỹ thuật cắt gian thắt (bao gồm cắt phần hay tồn thắt trong), nối đại tràng với ống hậu mơn khâu tay đường lược hạn chế khó khăn khơng cần thiết phải sử dụng stapler mà ñảm bảo nguyên tắc phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu thắt hậu mơn Mục đích nghiên cứu đánh giá tính khả thi hiệu phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng- hậu mơn khâu tay qua đường hậu mơn có bảo tồn thắt cho ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu mơn < cm giai đoạn T1-T3 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu tiền cứu, có so sánh với kết tác giả khác mổ nội soi mổ mở Bước ñầu ñánh giá kết sớm phẫu thuật tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật, kết chức phận số lần cầu, tình trạng són phân, hài lòng bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật Dựa thăm khám lâm sàng ngón tay, nội soi CT, MRI, siêu âm lòng trực tràng qua ngả hậu mơn, kết giải phẫu bệnh tình trạng lúc mổ Khối u giai ñoạn T1, T2, T3, khơng có xâm lấn thắt, nâng hậu mơn Với u T3, định hóa xạ trước mổ với u > 3cm, mổ sau tuần sau hóa xạ trị Khối u trực tràng thấp cách rìa hậu mơn < cm Cực u cách rìa hậu mơn 3cm Với khối u biệt hóa kém, xâm lấn thắt nâng hậu mơn khơng có định phẫu thuật này.Trong lúc mổ không thấy khối u xâm lấn xung quanh Kỹ thuật phẫu thuật Nguyên tắc + Lấy toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư + Diện cắt cách khối u cm với u T2, T3 1cm với u T1 Kỹ thuật Bệnh nhân nằm tư Trendenlenburg, dạng hai chân Sử dụng trocars Thắt ñộng mạch tĩnh mạch mạc treo tràng tận gốc Giải phóng đại tràng sigma, đại tràng trái tồn trực tràng đến mức thấp (qua nâng hậu môn thấy thắt hậu môn) Cắt gian thắt qua ngả hậu môn (Intersphincteric resection: bao gồm cắt phần hay toàn thắt –hình a, b c Trực tràng kéo qua ngả hậu mơn cắt thành khối với mạc treo cuống mạch Miệng nối thực khâu tay qua ngả hậu môn đường lược (hình d) Mở hồi tràng da hầu hết trường hợp 152 Hình 1: (a): ñường cắt gian thắt giải phóng trực tràng qua nội soi (b): kỹ thuật cắt gian thắt (Intersphincteric resection: cắt toàn thắt (1), cắt gần toàn thắt (2) cắt phần thắt (3) (c): ñường cắt gần ñường lược (d): khâu miệng nối ñại tràng-hậu môn(5) KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2006 tới tháng 12/2009, thực cho 20 bệnh nhân (nam: 14, nữ: 6), tuổi từ 35 tới 72 Tất trường hợp khối u ñều trực tràng thấp, cực khối u cách rìa hậu mơn khoảng từ 3-5cm Xếp giai ñoạn ung thư T1: ca, T2:12 ca, T3: ca Một trường hợp khối u T3, kích thước 5X6 cm hóa xạ trước mổ Thời gian mổ trung bình 270 phút Khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở Lượng máu khơng đáng kể Kết xét nghiệm vi thể đường cắt u khơng có tế bào ung thư tất trường hợp Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ: 3/20 (15%), có ca rò miệng nối (10%), ca khơng có làm Iléostomy phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng làm iléostomy ca áp xe vùng tiểu khung ñược mổ rạch áp xe qua đường tầng sinh mơn Tỉ lệ tử vong 0% Tỉ lệ biến chứng muộn hẹp miệng nối 2/20 (10%) nong hậu mơn, tắc ruột non sau tháng: 1/20 Theo dõi sau mổ từ tới 36 tháng cho thấy bệnh nhân có ñại tiện phân nhỏ tới lần/ngày vòng tháng đầu sau giảm dần 2-3 lần tháng Kết theo dõi ngắn hạn ung thư cho thấy có bệnh nhân có di gan phổi sau năm Các bệnh nhân khác sống chưa có di BÀN LUẬN Một số thuật nghữ thường dùng y văn cho phẫu thuật như: “Intersphincteric resection-cắt gian thắt”, “Pull-through procedure-phương pháp kéo qua hậu môn”, “Ultralow 153 anterior resection- cắt trước cực thấp”, “Sphinter-saving resection- cắt bảo tồn thắt”, “Ultralow coloanal anastomosis-miệng nối ñại tràng ống hậu mơn cực thấp” hiểu ngun tắc phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp phối hợp ñường bụng qua ngả hậu môn, cắt phần hay toàn thắt trong, bảo tồn thắt ngoài; Lấy toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu; bệnh phẩm ñược kéo qua ngả hậu mơn; miệng nối đại tràng với ống hậu mơn thực tay Về định phẫu thuật Từ kỹ thuật ñược thực hiện, có nhiều nghiên cứu thơng báo kết y văn giới Tilney H S Tekkis P ñiểm lại 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm giới 612 bệnh nhân có khối u cách đường lược từ 1-5 cm khơng có xâm lấn thắt thời kỳ 1992 -2006 (Chỉ định hóa xạ trước mổ cho ung thư T3, T4 tùy theo nghiên cứu) cho thấy thời gian sống thêm năm 81, 5% (71-87, 5%) tỉ lệ tái phát chỗ 9, 5% (0-31%)( Kết cho thấy phẫu thuật cắt gian thắt có chọn lựa định, nắm vững kỹ thuật cho kết tốt tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Qua kết này, nhiều tác giả cho phẫu thuật lựa chọn tối ưu ñể thay cho phẫu thuật Miles kinh điển Tilney.H.S Tekkis P.P đưa nhan đề báo mình: “Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer- Mở chân trời phẫu thuật trực tràng phục hồi: phẫu thuật cắt gian thắt cho ung thư trực tràng thấp”(6) Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp bảo tồn thắt cho ung thư trực tràng thấp có vài báo cáo y văn khó khăn kỹ thuật phẫu thuật nội soi Tại Việt Nam, Phẫu thuật bảo tồn thắt ñã ñược thực rộng rãi nhiều trung tâm cho ung thư trực tràng 1/3 Đối với ung thư trực tràng 1/3 chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ toàn trực tràng hậu mơn qua ngả bụng đường tầng sinh môn nhiều lý thiếu hiểu biết kiến thức ung thư hóa xạ trị trước mổ; khó khăn kỹ thuật trang thiết bị Mặt khác, bệnh nhân thường tới giai ñoạn muộn T3T4 nên phẫu thuật bảo tồn không khả thi Trong thời gian năm 2006-2009, thực 20 trường hợp có khối u cách rìa hậu mơn từ 3-5 cm; T1: ca, T2:12 ca, T3: ca Một trường hợp khối u T3, kích thước lớn 5X6 cm hóa xạ trước mổ với liều 45Gy, mổ sau tuần sau hóa xạ Trường hợp bệnh phẩm gởi sang trung tâm giải phẫu bệnh Malaysia, bác sĩ khơng tìm thấy tế bào ung thư diện cắt lần đầu Chúng tơi phải gửi cho họ kết trước hóa xạ họ cắt lại bệnh phẩm tìm thấy vài tế bào ung thư Có thể thấy hóa xạ trước mổ làm giảm giai ñoạn ung thư trường hợp này, giúp cho chúng tơi thực đươc phẫu thuật bảo tồn cho bệnh nhân Sau năm phẫu thuật bệnh nhân khỏe mạnh, tăng 10 kg Trong giai ñoạn chúng tơi thận trọng định cho phẫu thuật nội soi nên chủ yếu cho khối u T1-T2; với T3 khối u< 3cm Mặt khác định hóa xạ trước mổ chưa phổ biến nên số lượng bệnh nhân lựa chọn cho phẫu thuật Về kỹ thuật phẫu thuật Trong phẫu thuật này, giải phóng tồn trực tràng giống phẫu thuật Miles nội soi Do có kinh nghiệm nhiều thực phẫu thuật cắt trước thấp TME nên chúng tơi khơng gặp khó khăn Ưu ñiểm phẫu thuật cắt gian thắt phối hợp giải phóng trực tràng qua nội soi cắt gian thắt qua ngả hậu môn nên khó khăn sử dụng stapler khâu nối khơng gặp phải, bệnh nhân có khung chậu hẹp dài Cắt gian thắt qua ngả hậu môn đảm bảo diện cắt cách u 2cm với T2-T3 1cm với T1 Có thể cắt phần hay toàn thắt tùy theo vị trí u cách rìa hậu mơn(4) Trong 20 ca, diện cắt chúng tơi khơng có trường hợp sót tế bào ung thư Miệng nối khâu tay giảm chi phí phải sử dụng stapler cho phẫu thuật ưu ñiểm phẫu thuật Một số tác giả khuyên nên khâu kín mỏm cắt trực tràng kéo bệnh phẩm qua hậu mơn để tránh rơi vãi tế bào ung thư Phẫu thuật qua nội soi kéo bệnh phẩm qua ngả hậu môn nên bệnh nhân đau, 154 phục hồi nhanh xu hướng phẫu thuật Hybrid Notes (qua ngả tự nhiên) giới Kết sớm phẫu thuật Theo Tilney H S Tekkis P ñiểm lại 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm giới 612 bệnh nhân (chủ yếu mổ mở) cho thấy tỉ lệ tử vong chung khoảng 1, 6% (0-5%), rò miệng nối khoảng 10, 5% (0-48, 4%), hẹp miệng nối 5, 8% với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Thời gian mổ trung bình 270 phút, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ: 3/20 (15%), có ca rò miệng nối (10%), ca khơng có làm Iléostomy phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng làm iléostomy, ca ñiều trị nội khoa ổn ñịnh ca áp xe vùng tiểu khung ñược mổ rạch áp xe qua đường tầng sinh mơn Tỉ lệ tử vong: 0% Tỉ lệ biến chứng muộn hẹp miệng nối 2/20 (10%) nong hậu mơn, tắc ruột non sau tháng: 1/20 Chúng tơi đồng ý với ý kiến cho tỉ lệ rò miệng nối liên quan tới hẹp miệng nối sau Chúng gặp ca rò miệng nối gây hẹp miệng nối Tuy miệng nối sát hậu mơn có xì rò có tình trạng viêm phúc mạc khuyến cáo nên mở hồi tràng da thường qui tất trường hợp Chúng có trường hợp viêm phúc mạc vào ngày thứ phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng ñưa hồi tràng da Kết chức Để ñánh giá kết chức năng, nghiên cứu nước ngồi dựa vào lâm sàng tần suất đại tiện/24 đo áp lực hậu mơn, test cảm giác hậu môn trực tràng trước sau mổ( Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bảo tồn thắt chấp nhận kết ung thư chức sở lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng Một số tác giả chủ chương nối ñại tràng ống hậu mơn kiểu túi J để cải thiện kết chức ñi tiêu3 nghiên cứu so sánh kết chức ñại tiện bệnh nhân nhóm nối tận-tận nhóm nối kiểu túi J cho thấy kết chức nhóm nối kiểu túi J tốt Trong nghiên cứu chúng theo dõi sau mổ từ tới 36 tháng cho thấy bệnh nhân có đại tiện phân nhỏ tới lần/ngày, vòng tháng đầu sau giảm dần 2-3 lần tháng tiếp theo, khơng có tình trạng són phân Chúng tơi khơng thực kiểu nối kiểu túi J nên khơng có kinh nghiệm vấn ñề Theo Yamada K, qua 35 bệnh nhân ñược thực cắt gian thắt phần hay toàn bộ, kết chức sau mổ cho thấy phẫu thuật thay cho phẫu thuật Miles kết chức ñại tiện xấu bệnh nhân cắt toàn thắt so với nhóm cắt phần hay gần tồn thắt Kết ung thư học Qua 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm 612 bệnh nhân thời gian 1992 tới 2006 số nghiên cứu ñây cho thấy tỉ lệ sống thêm sau mổ năm 81, 5% (71-88%) tỉ lệ tái phát chỗ vào khoảng 9, % minh chứng cho thấy tính hiệu phẫu thuật mặt ung thư học Tất nhiên ñó việc lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng cho phẫu thuật góp phần lớn cho thành cơng kỹ thuật bảo tồn thắt Kết theo dõi ngắn hạn ung thư nhóm nghiên cứu chúng tơi cho thấy có bệnh nhân có di gan phổi sau năm Các bệnh nhân khác sống chưa có di KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp, với miệng nối đại tràng -ống hậu mơn khâu tay, có bảo tồn thắt hậu mơn khả thi an tồn cho ung thư trực tràng thấp ñược lựa chọn ñúng ñịnh Phẫu thuật có ưu ñiểm bệnh nhân ñau, phục hồi nhanh, ñảm bảo chức 155 hậu mơn, giảm chi phí khâu nối máy Cần tiếp tục nghiên cứu kết lâu dài ung thư học TÀI LIỆU THAM KHẢO Akasu T, Takawa M, Yamamoto S Intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma: Univariate and Multivariate analyses of risk factors for recurrence Annals of surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676 Person B, Vivas D A, Wexner S D Totally laparoscopic low anterior resection with transperineal handsewn colonic J-pouch anal anastomosis for low rectal cancer Sur Endosc (2006) 20: 700-702 Portier G, Ghouti L, Kirzin S Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphicteric resection for low rectal adeocarcinoma British journal of surgery 2007; 94: 341-435 Rullier E, Cunha A SA, Couderc P Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and conoanal anastomosis for mid and low rectal cancer British journal of surgery 2003;90: 445-451 Schiessel R, Novi G, Holzer B Technique and Long-Term results of intersphincteric resection for low rectal cancer Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-1867 Tilney H S and Tekkis P P Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer Colorectal disease 2007; 10: 3-16 Veenhof A A F A, Van der Peet D L, Sietses C Pull-through procedure as treatment for coloanal anastomotic dehiscence following laparoscopic total mesorectal excision Int J Colorectal Dis (2007) 22: 1413-1414 Yamada K, Ogata S, Saiki Y Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277 156 ... trời phẫu thuật trực tràng phục hồi: phẫu thuật cắt gian thắt cho ung thư trực tràng thấp (6) Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp bảo tồn thắt cho ung thư trực tràng thấp có. .. chậu thắt hậu mơn Mục đích nghiên cứu đánh giá tính khả thi hiệu phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng- hậu mơn khâu tay qua đường hậu mơn có bảo tồn thắt cho. .. thuật phẫu thuật nội soi Tại Việt Nam, Phẫu thuật bảo tồn thắt ñã ñược thực rộng rãi nhiều trung tâm cho ung thư trực tràng 1/3 Đối với ung thư trực tràng 1/3 chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ toàn trực