Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc tố Botulinum A (BTA) những trường hợp liệt dây TK VI giai đoạn đang tiến triển. Nghiên cứu tiến cứu tại bệnh viện Mắt THCM, theo kiểu mô tả cắt ngang, kết hợp theo dõi dọc. Bệnh nhân (BN) được chia 2 nhóm có tiêm và không được tiêm BTA, BN được theo dõi song thị, độ lác, hoạt trường cơ trực ngoài và các biến chứng có thể có do tiêm BTA.
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM A ĐIỀU TRỊ LÁC LIỆT DÂY THẦN KINH VI GIAI ĐOẠN SỚM NGUYỄN CHÍ HƯNG Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị tiêm độc tố Botulinum A (BTA) trường hợp liệt dây TK VI giai đoạn tiến triển Đối tượng phương pháp: Là nghiên cứu tiến cứu bệnh viện Mắt THCM, theo kiểu mô tả cắt ngang, kết hợp theo dõi dọc Bệnh nhân (BN) chia nhóm có tiêm khơng tiêm BTA, BN theo dõi song thị, độ lác, hoạt trường trực biến chứng có tiêm BTA Kết quả: Tiêm độc tố BTA vào đối vận (trực trong) thời kỳ liệt tiến triển làm cải thiện rõ rệt song thị độ lác BN Tác dụng thuốc sau tiêm cao vào ngày thứ ba kéo dài bốn tháng Tỷ lệ giảm song thị 80,5%, tỷ lệ giảm lác 73,1% (tỷ lệ hết lác tư nhìn thẳng 56,1%) Hoạt trường trực cải thiện chậm so với độ lác Hoạt trường cải thiện nhiều vào tuần thứ hai cải thiện dần tháng thứ tám Biến chứng tiêm độc tố BTA: sụp mi 19,5%, xuất huyết kết mạc nhẹ vừa 17% Các biến chứng tự hết sau đến tuần Khơng có trường hợp bị thủng nhãn cầu tiêm biến chứng tồn thân Kết luận: Sử dụng độc tố BTA điều trị lác liệt dây thần kinh VI giai đoạn sớm cải thiện tình trạng song thị, độ lác hoạt trường trực liệt, trả lại sức lao động sớm cho xã hội Từ khoá: Botulinum, liệt dây VI triển vọng liệt dây thần kinh VI giai đoạn tiến triển Liệt dây thần kinh VI giai đoạn tiến triển khơng xử lí để lại khơng di chứng co cứng thứ phát trực trong, gây khó khăn cho phẫu thuật giai đoạn ổn định Liệt dây thần kinh VI xử lí giảm cho BN tình trạng song thị gây ảnh hưởng nhiều đến công tác sinh hoạt Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu điều trị tiêm độc tố Botulinum A trường hợp liệt I ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt dây thần kinh VI thường gặp liệt vận nhãn Theo đa số tác giả (Richards, Bajandas, Holmes, Von Noorden) bệnh lý chiếm tỷ lệ từ 40 đến 43,9% tổng số liệt vận nhãn Trong hai thập kỷ vừa qua có tác giả nghiên cứu phương pháp điều trị nội khoa ngoại khoa, đáng ý cơng trình nghiên cứu Alan Scott [11], Metz [8] Quah [9] độc tố BTA có nhiều 73 dây thần kinh VI giai đoạn tiến triển lác; (3) Hoạt trường trực đánh giá theo mức độ: 0, -1, -2, -3, -4, -5 BN theo dõi biến chứng: thủng nhãn cầu, xuất huyết duới kết mạc, sụp mi, lác đứng, tụ máu hốc mắt Kỹ thuật tiêm độc tố Botulinum A Nhỏ thuốc tê: Novesine hai lần, sau rửa mắt nước muối 0,9% BTA (Dysport) sau pha đuợc sử dụng vòng ngồi thời gian chúng tơi khơng sử dụng Dùng kẹp có mấu bắt chỗ bám trực qua kết mạc, kéo nhãn cầu phía đường cho tâm đồng tử trùng với trục trước sau Dùng ống tiêm 1ml gắn kim số 30 chứa 0,05ml dung dịch pha (10 đơn vị), tiêm qua kết mạc, đầu vát phía mũi, cách chỗ bám 5-6mm [1] Kim hướng xích đạo nhãn cầu, lúc kim vào thân cơ, đầu kim sau xích đạo bơm thuốc chậm Sau tiêm BN ngồi nằm nghỉ vài giờ, tránh vận động mạnh sau hẹn tái khám II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Là BN điều trị theo dõi Bệnh viện Mắt TP HCM từ 2001 đến 2006 với chẩn đoán liệt dây thần kinh VI đơn phối hợp, giai đoạn tiến triển kể từ BN bị liệt đến thời điểm khám ≤9 tháng Không phân biệt nam nữ, không giới hạn tuổi Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp giả liệt dây thần kinh VI [4]: Bệnh mắt tuyến giáp, bệnh nhược cơ, hội chứng Duane, co thắt phản xạ nhìn gần, vỡ hợp thị lác ẩn bẩm sinh, vỡ thành xương hốc mắt gây hạn chế vận nhãn phía ngồi 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, BN khám lần đầu theo dõi đến năm Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 35 BN Bệnh nhân chia nhóm: Nhóm 1: Được điều trị vitamin B1, B6, B12, phối hợp với tập vận động nhãn cầu không gian máy synoptophor, khơng tiêm độc tố BTA Nhóm 2: Được điều trị thuốc (vitamin B1, B6, B12), phối hợp với tập vận động nhãn cầu không gian máy synoptophor, có tiêm BTA vào trực bên mắt bị liệt BN ghi nhận trước sau tiêm độc tố BTA: (1) Song thị; (2) độ Hình Cách tiêm độc tố Botulinum vào trực III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 74 Tổng số 96 BN, 100 mắt; nam 65 (62,5%); nữ 52 (37,5%) Thấp tháng tuổi, cao 77 tuổi Trung bình 36,5 ± 3,15 tuổi Lứa tuổi từ 16 đến 55 có 67 trường hợp (69,8%) tuổi lao động Mắt phải 46, mắt trái 50 mắt, (có BN liệt hai mắt) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Thời gian theo dõi thấp 10 tuần lâu 36 tháng, trung bình 12,85 ± 1,14 tháng Tiền sử bệnh tồn thân: Có 10 BN bị đái tháo đường típ 2, 22 BN điều trị tăng huyết áp có 8/10 người bị đái tháo đường tăng huyết áp Có BN viêm màng não, BN Nguyên nhân Số BN (%) Độ lác Hoạt trường nhiễm HIV Khơng có trường hợp bị ngộ độc rượu, chì hội chứng cường giáp Tiền sử bệnh mắt: Có BN chấn thương đụng dập nhãn cầu, thời gian chấn thương hai năm trường hợp bị tổn hại thị lực (còn 4/10); BN phẫu thuật đục thể thuỷ tinh có đặt kính nội nhãn Khơng có BN lác trước có tổn hại dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, XII Khơng có BN bị sụp mi bẩm sinh hay mắc phải 3.2 Nguyên nhân gây liệt Bảng 1: Phân bố liệt theo ngun nhân Chấn Thiế Vị trí Viêm Khơng Khối thươn u xoang màng xác định u g đầu máu hang não 21 38 6 21.8% 39,6% 6,25 6,25% 5,2% 2,1% % 19 32 23 23 23 20 -3 -3,5 -3 -3 -3 -3 Trong nguyên nhân chấn thương đầu, tai nạn giao thơng có 25 BN (65,8%), chiếm tỷ lệ cao 39,6%, nghi nhiễm vi rút 18,8%, có đến 21,8% khơng xác định nguyên nhân Ở nhóm nguyên nhân chấn thương đầu độ lác cao nhất: 32 Trong nhóm nguyên nhân khối u có BN ung thư vòm hầu, ung thư thân não Nghi nhiễm vi rút 18 18,8% Tổng 96 100% 18 -3 Liệt đơn độc có 84 BN, chiếm 87,5%; liệt phối hợp với dây sọ khác có 12 BN, chiếm 12,5% Trong 84 BN liệt đơn độc có BN liệt VI bên (2 trường hợp nguyên nhân nghi nhiễm vi rút trường hợp không xác định nguyên nhân) Tần suất liệt phối hợp dây thần kinh sọ với thần kinh VI cao dây 75 thần kinh III: 6/12; sau dây: III+ II:1/12; V1:1/12 IV: 8/12; dây: VII 1/12; dây VIII: 1/12 3.3 Khảo sát theo hình thái hội chứng Bảng 2: Phân bố liệt dây thần kinh VI theo phân đoạn thần kinh Hội Hội Hội chứng Hội chứng Hội Hội chứng chứng chứng khoang xoang chứng liệt dây VI đỉnh Tổng thân não nhện hang(*) hốc mắt biệt lập xương đá (VI 1) (VI 2) (VI 4) (VI 5) (VI 6) (VI 3) 2 11 39 39 96 2,1% 2,1% 3,1% 11,5% 40,6 40,6% 100% Chú thích (*) hội chứng xoang hang bảng gồm trường hợp tổn thương xoang hang bảng trường hợp ung thư vòm hầu Nhiều hội chứng hốc mắt (VI 5) hội chứng liệt dây VI biệt lập (VI 6) 40,6%, đến hội chứng xoang hang (VI 4) 11,5% Những trường hợp thuộc nhóm khơng xác định nhóm nghi nhiễm virút xếp vào VI 93% BN liệt giai đoạn tiến triển có độ lác nhỏ 30 có 7% có độ lác 30 Độ lác trung bình 20 ± BN có hoạt trường mức -3 chiếm tỷ lệ cao nhất: 41%, mức -2: 28%; mức độ -4 -1 có tỷ lệ 13%; thấp mức -5 chiếm % Khơng có trường hợp có hoạt trường bình thường Hoạt trường trung bình nhóm liệt giai đoạn tiến triển là: -3 Hệ số tương quan hoạt trường đô lác nguyên phát là: R = 0,63 (độ tin cậy 95%) 3.4 Kết điều trị Có 96 BN, 10 trường hợp phải chuyển viện (2 u não, ung thư vòm hầu, 2: viêm màng não, nhiễm HIV, chấn thương sọ não nặng) lại 86 BN, 90 mắt Số BN có định đồng ý tiêm độc tố BTA 41 BN, 41 mắt Số BN lại 45, có 12 BN có liệt phối hợp BN tuổi khơng có định tiêm nghiên cứu này, 32 BN (36 mắt) không đồng ý tiêm BTA (8 không xác địnhnguyên nhân, 21 chấn thương đầu, nghi nhiễm vi rút) Khơng có khác biệt thị lực trước sau tiêm BTA (P>0,05, test 2) Tình trạng đáy mắt: khơng có trường hợp xuất huyết đáy mắt thay đổi khác sau tiêm Hiệu BTA song thị độ lác mắt bị liệt Trước tiêm tất BN có song thị Sau tiêm tái khám ngày thứ ba (72 giờ) có 33 BN giảm song thị, chiếm tỷ lệ 80,5% Những BN thuộc nhóm khơng tiêm BTA (có 45 trường hợp) tình trạng song thị khơng có thay đổi Ngày thứ bảy sau tiêm: 30 BN hết lác độ lác 10 chiếm tỷ lệ 73,1% (trong có 23 BN hết lác chiếm 56,1%), 11 BN lác từ 10 đến 15 76 Tại nhóm khơng tiêm trình trạng lác khơng thay đổi Tại thời điểm tháng thứ tư độ lác hai nhóm khơng tiêm có tiêm BTA tương đương (p>0,05) Độ lác BN giảm nhiều từ ngày thứ ba sau tiêm BTA kéo dài đến thời điểm tháng thứ tư Độ lác BN không tiêm BTA có xu hướng giảm dần theo thời gian độ giảm Trên đồ thị so sánh độ lác hai nhóm giảm gần vị trí cân gặp thời điểm tháng thứ tư a: độ lác chưa tiêm BTA b: sau tiêm ngày c: sau tiêm ngày d: sau tiêm tuần e: sau tiêm tháng f: sau tiêm tháng Biểu đồ 1: So sánh độ lác thay đổi theo thời gian sau tiêm BTA không tiêm BTA không tiêm BTA hoạt trừơng tăng dần đều, khơng có đột biến nhóm tiêm BTA đồ thị hai hoạt trường hai nhóm gần bình thường gặp tháng thứ tám So với độ lác hoạt trường hồi phục chậm Hiệu BTA hoạt trường trực mắt bị liệt Hoạt trường BN sau tiêm bắt đầu tăng vào ngày thứ bảy, tăng nhiều từ tuần thứ hai sau hoạt trường tăng dần tháng thứ sáu thứ tám gần đạt mức bình thường nhóm 77 Biểu đồ 2: So sánh mức hoạt trường thay đổi theo thời gian sau tiêm BTA không tiêm BTA lác đứng 14,5% (6/41), dãn đồng tử: 0% Xuất huyết kết mạc 17,1% (6/41) Khơng có trường hợp khơ nước mắt cảm giác có dị vật giảm tiết nước mắt Biến chứng tiêm BTA vào trực Xuất huyết kết mạc: 17,1% (7/41), thủng củng mạc 0%, sụp mi 19,5% (8/41), (nhẹ vừa chiếm 18%), Ảnh 3.1 Ảnh 3.2 Ảnh 3.3 Ảnh 3.1: BN N.V.Th bị lác MP +30 sau đợt nghi nhiễm virut Ảnh 3.2: BN liếc phải, mắt P bị giới hạn phía ngồi, hoạt trường trực mức -3 Ảnh 3.3: Sau ngày, hoạt trường trực hồi phục hoàn toàn, dấu xuất huyết kết mạc Mắt trung ương trước gặp tỷ IV BÀN LUẬN Tuổi trung bình BN 36,5 lệ 41,6% liệt VI chấn thương tuổi, 70 % lứa tuổi từ 16 đến 55 Khối u nguyên nhân lứa tuổi lao động dễ gây viêm nhiễm quan trọng gây liệt dây thần kinh VI cho dây thần kinh VI Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ Nổi trội lên hàng đầu nguyên lệ 6,25% khối u Tỷ lệ thấp nhân chấn thương chiếm đến 39,6 % cao so với tác giả nước ngoài: Richards hẳn so với tác giả nước 21,53%, Chaddan 25,66% (P