Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá thay đổi một số thông số chức năng thất phải cũng như huyết động mạch máu gan bằng siêu âm ở bệnh nhân (BN) xơ gan và tìm ra mối tương quan giữa các thông số này.
tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VỚI THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG MẠCH MÁU GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Dương Quang Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá thay đổi số thông số chức thất phải huyết động mạch máu gan siêu âm bệnh nhân (BN) xơ gan tìm mối tương quan thơng số Đối tượng phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang 117 BN xơ gan ChildPugh B/C 45 người nhóm chứng Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 Kết quả: xơ gan gây rối loạn chức thất phải, thể giảm tỷ lệ ER/AR số Tei thất phải (1,10 ± 0,30 so với 1,19 ± 0,20, p < 0,01; 0,23 ± 0,05 so với 0,27 ± 0,04; p < 0,05), tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) tâm thu (30,04 ± 5,81 so với 24,64 ± 4,25 mmHg; p < 0,01) Động mạch gan (ĐMG) giãn với vận tốc dòng chảy tăng, vận tốc tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan (TMG) có xu hướng giảm so với nhóm chứng, p < 0,01 Chỉ tìm mối tương quan thuận, mức độ trung bình vận tốc tĩnh mạch cửa với áp lực động mạch phổi (ALĐMP) tâm thu (hệ số tương quan r = 0,32, p < 0,01) Kết luận: xơ gan làm thay đổi chức thất phải huyết động mạch máu gan, khơng tìm thấy mối liên quan chặt chẽ biến đổi * Từ khoá: Xơ gan; Huyết động mạch máu gan; Rối loạn chức thất phải Relationship between Right Ventricular Dysfunction and Changes of Hepatic Vessel Hemodynamics in Cirrhotic patients Summary Objectives: To evaluate the changes of right ventricular function and hepatic vessel hemodynamics in patients with cirrhosis and to find out the correlation between these indexes Patients and methods: Prospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 117 cirrhotic patients and 45 control subjects in Digestive Department of 103 Hospital Results: Cirrhosis caused right ventricular dysfunction with a decreased ER/AR ratio and Tei index as compared with controls (1.10 ± 0.30 versus 1.19 ± 0.20; p < 0.01; 0.23 ± 0.05 versus 0.27 ± 0.04, p < 0.05), while increased systolic pulmonary artery pressure (30.04 ± 5.81 versus 24.64 ± 4.25 mmHg, p < 0.01) Hepatic artery enlarges with increased flow velocity while decreased velocity of portal vein and systolic hepatic vein in comparison to that in control group (p < 0.01) There is closely positive correlation between portal venous velocity and systolic pulmonary artery pressure (r = 0.32, p < 0.01) Conclusion: Cirrhosis made the changes of right ventricular function and hepatic vessel hemodynamics, however no strongly correlation was found out between these changes * Key words: Cirrhosis; Hepatic vessel hemodynamics; Right ventricular dysfunction * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Huy (huyduong103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 28/04/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/06/2016 Ngày báo ng: 04/07/2016 137 tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan hậu cuối bệnh gan mạn tính, đặc trưng hình thành nốt tân tạo phát triển tổ chức xơ lan tỏa khắp tiểu thùy gan, làm đảo lộn không hồi phục cấu trúc tiểu thùy gan Chính thay đổi cấu trúc mơ học ảnh hưởng đến huyết động mạch máu gan theo chiều hướng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC); tăng đường kính vận tốc dòng chảy ĐMG; giảm đường kính vận tốc dòng chảy TMG [3, 7], từ biến đổi lượng máu tim phải (tiền gánh) Thay đổi tiền gánh với thay đổi cấu trúc tim nồng độ aldosterone tăng tình trạng tim bị nhiễm độc yếu tố gây rối loạn chức thất phải, yếu tố góp phần tử vong cho BN xơ gan, đối tượng sau tạo shunt cửa chủ gan ghép gan [2, 6] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá mối liên quan rối loạn chức thất phải với thay đổi huyết động mạch máu gan BN xơ gan Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan thay đổi số thông số đánh giá chức thất phải siêu âm tim với số thông số huyết động mạch máu gan BN xơ gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * Nhóm nghiên cứu: 117 BN xơ gan Child-Pugh B/C, điều trị nội trú Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ 138 tháng 03 - 2012 đến 09 - 2014 Chẩn đoán xơ gan lâm sàng xét nghiệm có đủ hội chứng: suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa với thay đổi hình thái gan siêu âm gan Loại khỏi nhóm nghiên cứu trường hợp xơ gan kèm theo ung thư biểu mô tế bào gan; có biến chứng nặng xuất huyết tiêu hóa; có bệnh lý tim mạch, phổi - phế quản kèm theo sử dụng số thuốc ảnh hưởng đến chức tim thuốc chẹn β, thuốc giãn mạch… * Nhóm chứng: 45 người khỏe mạnh, khơng có bệnh lý gan mật, tim mạch, hơ hấp, nội tiết, có phân bố tuổi, giới tương đương với nhóm bệnh Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất BN chọn vào nghiên cứu khám lâm sàng định làm xét nghiệm cần thiết để xác định hội chức suy chức gan TALTMC Phân loại mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh (1973) * Siêu âm đánh giá chức thất phải: thực máy siêu âm Doppler màu α10 Prosound (Hãng Aloka), đầu dò convex 3,5 MHz có đủ chế độ Doppler màu Doppler xung - Xác định phổ Doppler dòng chảy qua van ba (đặt cửa sổ siêu âm đầu mút bờ tự van ba mặt cắt buồng tim từ mỏm) Phổ Doppler gồm sóng ER tương ứng với dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương sóng AR tương ứng với dòng đổ y cui tõm trng tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2016 Thơng qua phổ Doppler dòng chảy qua van ba lá, xác định thông số đánh giá chức tâm trương (CNTTr) thất phải bao gồm: + Vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương qua van ba (VERcm/s) + Thời gian giảm tốc độ dòng đổ đầy đầu tâm trương qua van ba (DTR-ms) + Vận tốc sóng đổ đầy cuối tâm trương qua van ba (VAR-cm/s) + Tỷ lệ ER/AR - Xác định số Tei thất phải thông qua thời gian tống máu thất phải (dựa vào phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch phổi - ETR) thời gian toàn tâm thu thất phải (dựa vào phổ Doppler dòng chảy qua van ba - TST) Chỉ số Tei thất phải = TST− ETR ETR - Xác định ALĐMP tâm thu thơng qua dòng hở van ba (phương trình Bernoulli rút gọn) (với đối tượng có hở van ba lá): P = (Vmax)2 + 10; đó: P: ALĐMP tâm thu (mmHg); Vmax: tốc độ tối đa dòng ngược qua van ba lá; 10 mmHg: ước lượng áp lực nhĩ phải ALĐMP tâm thu tăng > 30 mmHg * Siêu âm đánh giá huyết động mạch máu gan: thực máy siêu âm Envisor (Hãng Phillips), đầu dò convex 3,5 MHz Các đối tượng nghiên cứu nhịn ăn giờ, nghỉ ngơi vòng 15 phút trước làm siêu âm, tư nằm ngửa, chân duỗi thẳng nằm nghiêng trái, thở nhẹ bình thường Trước tiên, thực siêu âm chiều đánh giá kích thước, nhu mơ, bờ gan, sau chuyển sang siêu âm Doppler mạch máu gan Đầu dò diện cắt chếch sườn phải để đặt cửa sổ siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa, ĐMG TMG Có thể bổ sung thêm diện cắt qua kẽ sườn để nhìn rõ thân ĐMG tĩnh mạch cửa Khi đặt cửa sổ siêu âm, để có thơng số đo xác, cần điều chỉnh góc θ < 200 (góc tạo chiều dòng chảy trục chùm tia siêu âm) nhằm hạn chế sai số [7] - Khảo sát tĩnh mạch cửa: gồm đường kính tĩnh mạch cửa đo thân tĩnh mạch cửa (mm) vận tốc tĩnh mạch cửa từ phổ Doppler TMC (cm/s) - Khảo sát ĐMG: gồm đường kính ĐMG đo rốn gan (mm); vận tốc đỉnh tâm thu (Vs-cm/s), vận tốc cuối tâm trương (Vd-cm/s) đo từ phổ Doppler ĐMG - Khảo sát TMG: có TMG, chúng tơi chọn TMG phải để khảo sát, TMG lớn nhất, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, TMG TMG trái thường hợp với thành thân chung trước đổ vào tĩnh mạch chủ [7] Thơng số gồm đường kính TMG (mm) phải đo vị trí cách chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ khoảng cm vận tốc đầu tâm thu TMG phải đo từ phổ Doppler TMG (cm/s) Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học chương trình SPSS 16.0 Đánh giá mối tương quan phương pháp hồi quy đơn biến thông qua hệ số tương quan hai chiều Pearson (r) 139 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 KT QU NGHIấN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Đặc điểm nhóm nghiên cứu (n = 117) Tuổi trung bình 52,40 ± 12,23 Giới (nam/nữ) 100/17 Mức độ xơ gan Child-Pugh B 54 (46,2%) Child-Pugh C 63 (53,8%) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 52,40 ± 12,23, nam chiếm đa số (tỷ lệ nam/nữ 6/1 Mức độ xơ gan giai đoạn Child-Pugh B 46,2% ChildPugh C 53,8%; khơng có nhóm xơ gan Child-Pugh A nghiên cứu cách lựa chọn BN (đủ rõ hội chứng suy gan TALTMC), thực tế chức thất phải thường đánh giá BN xơ gan nặng có định tạo shunt cửa-chủ ghép gan Bảng 2: CNTTr, số Tei thất phải ALĐMP tâm thu nhóm xơ gan so với nhóm chứng Nhóm chứng (n = 45) Nhóm xơ gan (n = 117) p VER (cm/s) 52,14 ± 7,95 60,65 ± 14,46 < 0,01 VAR (cm/s) 44,61 ± 8,43 58,42 ± 20,07 < 0,01 ER/AR 1,19 ± 0,20 1,10 ± 0,30 < 0,05 178,00 ± 23,83 179,01 ± 23,97 > 0,05 Chỉ số Tei thất phải 0,27 ± 0,04 0,23 ± 0,05 < 0,01 Hở van ba 22 (48,9%) 90 (76,9%) < 0,01 24,64 ± 4,25 30,04 ± 5,81 < 0,01 (0,0%) 45 (50,0%) < 0,01 Chỉ số DTR (ms) ALĐMP tâm thu Tăng ALĐMP tâm thu Có thay đổi rõ số đánh giá CNTTr thất phải BN xơ gan so với nhóm chứng, cụ thể tăng vận tốc đổ đầy đầu tâm trương VER vận tốc đổ đầy cuối tâm trương qua van ba VAR, giảm tỷ lệ ER/AR, p < 0,05 - 0,01 Kết phản ánh khả thư giãn nhận máu thất phải bị suy giảm aldosterone tăng suy gan khơng hủy hết aldosterone tình trạng tim bị nhiễm độc xơ gan Nghiên cứu Abd-El-Aziz TA CS (2010) ghi nhận tình trạng rối loạn CNTTr thất phải tương tự với kết [1] 140 Chỉ số Tei thất phải (đánh giá đồng thời chức tâm thu CNTTr) nhóm xơ gan 0,23 ± 0,05, thấp so với nhóm chứng (0,27 ± 0,04), p < 0,01, phù hợp với kết nghiên cứu Pirat B (2005), BN xơ gan tiền gánh thường giảm máu bị ứ lại tạng ổ bụng TALTMC, dẫn đến giảm lượng máu tim Ngoài ra, chất giãn mạch phổi tăng chế nghiên cứu đánh giá chức thất phải BN xơ gan [5] Giảm CNTTr, số Tei thất phải giảm dường cho thấy chc nng tõm thu tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2016 thất phải tăng cường kết nghiên cứu [4, 5] Trong số 90 BN xơ gan (76,9%) có hở van ba nhẹ (khơng có BN hở van độ 2) chúng tơi thấy 50,0% BN có ALĐMP tâm thu tăng > 30 mmHg với giá trị trung bình ALĐMP tâm thu tăng cao so với thơng số tương ứng nhóm chứng Kết tăng lưu lượng dòng máu qua tuần hoàn phổi shunt hệ thống tĩnh mạch cửa-chủ tăng mức yếu tố tăng trưởng nội mạc (TGF) làm phì đại tiểu động mạch phổi, gây hẹp lòng động mạch [1, 2, 6] Bảng 3: So sánh giá trị trung bình số số hình thái huyết động mạch máu gan nhóm xơ gan nhóm chứng Nhóm chứng (n = 45) Nhóm xơ gan (n = 117) p Đường kính tĩnh mạch cửa (mm) 10,75 ± 0,96 13,65 ± 1,81 < 0,01 Vận tốc tĩnh mạch cửa (cm/s) 36,78 ± 5,93 19,72 ± 7,62 < 0,01 Đường kính ĐMG (mm) 4,16 ± 0,49 5,33 ± 1,45 < 0,01 Vs (cm/s) 56,18 ± 10,08 70,72 ± 25,74 < 0,01 Vd (cm/s) 21,30 ± 4,28 21,22 ± 10,12 > 0,05 Đường kính TMG (mm) 7,53 ± 0,94 6,72 ± 1,26 < 0,01 Vận tốc TMG (cm/s) 39,72 ± 8,26 29,33 ± 12,41 < 0,01 Chỉ số huyết động Tĩnh mạch cửa ĐMG TMG Ở BN xơ gan tổ chức xơ cục tân tạo chèn ép làm cản trở dòng máu gan dẫn đến TALTMC, thể đường kính tĩnh mạch cửa tăng, vận tốc dòng chảy giảm rõ so sánh với số tương ứng nhóm chứng, p < 0,01 Để bù đắp lại tình trạng giảm lưu lượng máu từ tĩnh mạch cửa gan, ĐMG thường giãn tăng tốc độ dòng chảy (hiện tượng đáp ứng đệm ĐMG [3]) Với TMG lượng máu thu hồi (máu khơng qua gan mà chủ yếu theo vòng nối cửa chủ tim) nên đường kính với vận tốc dòng chảy giảm Kết hể rõ đặc điểm sinh lý bệnh BN xơ gan [3, 7] Bảng 4: Mối tương quan số thông số huyết động mạch máu gan với số thông số chức thất phải Huyết động mạch máu gan Vận tốc tĩnh mạch cửa (lit/phút) Vận tốc tâm thu ĐMG (cm/s) Vận tốc TMG (cm/s) Các biến tương quan Hệ số tương quan (r) p ER/AR 0,12 > 0,05 Chỉ số Tei thất phải -0,15 > 0,05 ALĐMP tâm thu 0,32 < 0,01 ER/AR 0,12 > 0,05 Chỉ số Tei thất phải 0,16 > 0,05 ALĐMP tâm thu 0,07 > 0,05 ER/AR 0,06 > 0,05 Chỉ số Tei thất phải 0,03 > 0,05 ALĐMP tâm thu -0,05 > 0,05 141 tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 Chúng tơi khơng tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê thông số huyết động mạch máu gan (vận tốc tĩnh mạch cửa, vận tốc tâm thu ĐMG vận tốc TMG) với thông số đánh giá chức thất phải, ngoại trừ mối tương quan thuận, mức độ trung bình vận tốc tĩnh mạch cửa với ALĐMP tâm thu (hệ số tương quan r = 0,32, p < 0,01) Mối tương quan khẳng định ALĐMP tâm thu rõ ràng phụ thuộc vào lượng máu tim qua hệ TMG, mối tương quan chặt chẽ, tiền gánh BN xơ gan phụ thuộc phần lớn vào tình trạng mở thơng vòng nối cửa chủ để dẫn lưu máu tim khơng qua gan (thực tế dòng máu thu hổi TMG BN xơ gan khoảng 13% [7]) Ngoài ra, chức thất phải BN xơ gan chịu ảnh hưởng tình trạng cường aldosterole tim bị nhiễm độc suy gan TALTMC [4, 5] thất phải so với nhóm người bình thường (1,10 ± 0,30 so với 1,19 ± 0,20, p < 0,01; 0,23 ± 0,05 so với 0,27 ± 0,04, p < 0,05), ALĐMP tâm thu tăng cao (30,04 ± 5,81 so với 24,64 ± 4,25 mmHg, p < 0,01) - Động mạch gan giãn với vận tốc dòng chảy tăng, vận tốc tĩnh mạch cửa TMG có xu hướng giảm so với nhóm chứng, p < 0,01 - Có mối tương quan thuận, mức độ trung bình vận tốc tĩnh mạch cửa với ALĐMP tâm thu (hệ số tương quan r = 0,32, p < 0,01), ngồi khơng tìm thấy mối tương quan khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Auletta M, Oliviero U, Iasiuolo L et al Pulmonary hypertension associated with liver cirrhosis: an echocardiographic study Angiology 2000, 51 (12), pp.1013-1020 Cotton CL, Gandhi S, Vaitkus PT et al Role of echocardiography in detecting portopulmonary hypertension in liver transplant candidates Liver Transpl 2002, (11), pp.1051-1054 Eipel C, Abshagen K, Vollmar B Regulation of hepatic blood flow: The hepatic arterial buffer response revisited World of Gastroenterology 2010, 16 (48), pp 6046-6057 Biểu đồ 1: Tương quan ALĐMP tâm thu với vận tốc tĩnh mạch cửa KẾT LUẬN Nghiên cứu chức thất phải huyết động mạch máu gan siêu âm 117 BN xơ gan Child-Pugh B/C, rút số kết luận: - Xơ gan gây rối loạn CNTTr thất phải thể giảm tỷ lệ ER/AR số Tei 142 El-Aziz TA, Abdou M, Fathy A et al Evaluation of cardiac function in patients with liver cirrhosis Intern Med 2010, 49, pp.2547-2552 Pirat B, Eroglu S, Yildirir A et al Right ventricular systolic function is supernormal in patients with cirrhosis Eur J Echocardiography 2005, Suppl 223, p.S21 Ramsay M Portopulmonary hypertension and right heart failure in patients with cirrhosis Curr Opin Anaesthesiol 2010, 23 (2), pp.145-150 Zimmerman P et al Doppler sonography of the hepatic vasculature Radiology 2000, 92 (11), pp.11-18 ... tượng sau tạo shunt cửa chủ gan ghép gan [2, 6] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá mối liên quan rối loạn chức thất phải với thay đổi huyết động mạch máu gan BN xơ gan Vì vậy, chúng tơi tiến... hiểu mối liên quan thay đổi số thông số đánh giá chức thất phải siêu âm tim với số thông số huyết động mạch máu gan BN xơ gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * Nhóm nghiên. .. kính với vận tốc dòng chảy giảm Kết hể rõ đặc điểm sinh lý bệnh BN xơ gan [3, 7] Bảng 4: Mối tương quan số thông số huyết động mạch máu gan với số thông số chức thất phải Huyết động mạch máu gan