Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả trong hướng dẫn can thiệp của kỹ thuật đo FFR ở bệnh nhân có tổn thương phức tạp về chỉ định điều trị (định nghĩa là mọi sang thương hẹp 40-70% trên chụp mạch vành cản quang).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐO PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH ĐỂ ĐÁNH GIÁ VÀ HƯỚNG DẪN CAN THIỆP CÁC TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Võ Thành Nhân*, Huỳnh Trung Cang** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn, hiệu hướng dẫn can thiệp kỹ thuật đo FFR bệnh nhân có tổn thương phức tạp định điều trị (định nghĩa sang thương hẹp 40-70% chụp mạch vành cản quang) Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc Các bệnh nhân có tổn thương hẹp 40-70% chụp mạch cản quang, đồng ý tham gia nghiên cứu, tiến hành thu thập thông tin dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm FFR Chỗ hẹp cho có ý nghĩa chức bệnh nhân can thiệp tỉ số FFR ≤ 0,80 Tất bệnh nhân theo dõi trung bình 12 tháng Kết quả: 140 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với tổng số 197 tổn thương động mạch vành đo FFR Tỉ lệ thành công thủ thuật 100%, tử vong 0%, tới liều 150 µg adenosine có trường hợp ngưng xoang giây trường hợp block AV II thống qua khơng cần xử trí đặc hiệu Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhồi máu tim, tái thông mạch đích biến cố tim mạch nặng nhóm FFR ≤ 0,80 can thiệp so với nhóm FFR >0,80 điều trị nội khoa bảo tồn (p=0,79) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống hai nhóm (p=0,10) Kết luận: Đo FFR kỹ thuật an toàn, hiệu nên có phòng thơng tim để giúp đánh giá chức tổn thương hẹp từ 40-70% Từ khóa: phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành, FFR, can thiệp mạch vành ABSTRACT FRACTIONAL FLOW RESERVE FOR ASSESSMENT AND GUIDING PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH COMPLEX CORONARY ARTERY LESIONS AT CHO RAY HOSPITAL Vo Thanh Nhan, Huynh Trung Cang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 572 - 582 Objectives: To access the effectiveness and safety of FFR (fractional flow reserve) technique in patients with complex coronary lesions regarding to indications of treatment (defined as stenotic lesions of 40 – 70%) on angiography Methods: Longitudinal descriptive prospective study Patients with 40-70% coronary artery stenosis on angiography were eligible for study enrollment Clinical data and FFR were collected and analyzed prior to the intervention Stenosis with FFR ≤ 0.80 was defined as lesion affecting cardiac function and requiring an intervention Results: Of 140 patients, 197 coronary artery lesions had FFR measured Success and mortality rates were respectively 100% and 0% At the dose of 150µg adenosine, there was case with sinus pause lasting more than * Khoa Tim mạch Can thiệp, BV Chợ Rẫy, TPHCM ** Khoa Tim mạch, BV Đa khoa Kiên Giang Tác giả liên lạc: PGS TS BS Võ Thành Nhân, ĐT: 0903338192, Email:drnhanvo@gmail.com 572 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học seconds and cases with temporary second-degree AV block without specific treatment needed There was no statistically significant difference in myocardial infarction, revascularization of target coronary artery, and severe cardiovascular events between the group FFR ≤ 0.8 with PCI and the group FFR > 0.8 with medical therapy (p = 0.79); and there was no statistically significant difference in survival between two groups (p=0.1) Conclusion: FFR is a safe and cost-effective functional testing technique and should be applied in catheterization laboratories to assess lesions with 40 – 70% stenosis Key words: fractional flow reverse, FFR, cardiovascular intervention viết tắt FFR), giới thiệu lần đầu năm ĐẶT VẤN ĐỀ 1996(19), nhanh chóng trở thành nghiệm Theo tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim mạch pháp ngày áp dụng rộng rãi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới phòng thơng tim FFR, tỉ số lưu lượng tối dù nước phát triển hay phát đa sau chỗ hẹp lưu lượng tối đa không triển Trong bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành bị hẹp, giúp đánh giá mức độ ảnh hưởng lại nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm chức tổn thương hẹp giúp tiên đoán 2008, bệnh mạch vành nguyên nhân ích lợi việc can thiệp tổn thương 16 triệu ca tử vong giới(1) Tại Mỹ Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu năm có khoảng triệu người nhập viện bệnh vấn đề nên chúng tơi tiến hành thực đề mạch vành 60% có triệu chứng tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đo phân suất xuất lần đầu(1) Ở Việt Nam, theo thống kê dự trữ lưu lượng mạch vành để đánh giá Viện tim mạch Quốc gia, tỉ lệ bệnh nhân hướng dẫn can thiệp tổn thương phức tạp mạch vành nhập viện tăng dần từ 5% năm 1995 bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm: lên 11,2% năm 2003 24% năm 2007(17) Xây dựng quy trình đo phân suất dự Các nghiệm pháp thăm dò chức khơng trữ lưu lượng mạch vành (dựa y văn) xâm lấn nên làm trước để đánh giá Đánh giá tính an tồn, tính hiệu phân tầng nguy cho bệnh nhân Tuy nhiên, hướng dẫn can thiệp kỹ thuật đo Mỹ, tỉ lệ bệnh nhân làm FFR quy trình bệnh nhân có tổn nghiệm pháp không xâm lấn trước chụp thương phức tạp (được định nghĩa động mạch vành có 30%(25) Châu Âu tổn thương hẹp 40 – 70% QCA mà thầy có 26%(22) Do đó, định can thiệp chủ yếu thuốc khơng thể định định can thiệp dựa vào kết chụp mạch vành cản quang cách xác) định lượng (QCA) Tuy tiêu chuẩn vàng, chụp mạch vành cản quang mơ tả hình thái khơng cung cấp thơng tin chức Hình ảnh chụp mạch vành phụ thuộc góc chụp kinh nghiệm người chụp việc tìm góc chụp tối ưu, thẳng góc với sang thương Mối tương quan hình thái chức lỏng lẽo tổn thương hẹp vừa, hẹp lan tỏa, hẹp nhiều nhánh mạch PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Do đó, cần phương pháp đánh giá chức tưới máu lúc chụp mạch cản quang để giúp thầy thuốc định chiến lược điều trị tốt cho bệnh nhân Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (Fractional Flow Reserve, Các bệnh nhân chẩn đốn bệnh mạch vành, có định chụp mạch vành có định đo FFR khoa Tim mạch Can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy, đồng ý tham gia nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc Dân số nghiên cứu Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành khám điều trị khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2011 – 30 tháng 6/2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 573 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Các bệnh nhân phải có đầy đủ liệu dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng theo yêu cầu nghiên cứu Tiêu chuẩn loại bệnh Những bệnh nhân có điểm sau: Khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Không đủ kiện lâm sàng cận lâm sàng trước thủ thuật Can thiệp khơng có FFR hướng dẫn Chất lượng hình ảnh chụp mạch vành khơng đạt Chất lượng hình ảnh đo FFR khơng đạt Qui trình đo FFR Tổn thương khảo sát tổn thương hẹp từ 40 - 70% chụp mạch cản quang thân lỗ xuất phát động mạch vành có đường kính tối thiểu > 2,25 mm Thuốc dùng để gây dãn mạch tối đa sau chổ hẹp Adenosine bơm trực tiếp vào động mạch vành tới FFR < 0,80 đạt tới liều tối đa tùy theo nhánh mạch vành(2,7,10,19,18,20) Ở động mạch vành phải liều adenosine bơm trưc tiếp 40, 60, 80, tới tối đa 100 µg, Ở động mạch vành trái liều adenosine bơm trực tiếp 60, 90, 120, tới tối đa 150µg (2,7) Cùng liều thuốc tối đa sử dụng để đo FFR sau đặt stent để đánh giá hiệu việc đặt stent Thu thập số liệu Dữ liệu thô thu thập phiếu thu thập liệu Thông tin nhân trắc học bao gồm: giới, tuổi, cân nặng, dân tộc, trình độ học vấn Thông tin dân số nghiên cứu (yếu tố nguy tim mạch, lối sống, tiền sử gia đình, cá nhân, phân độ chức theo CCS, thuốc sử dụng) Các thông số chụp mạch vành định lượng: đặc điểm tổn thương, mức độ hẹp, độ dài 574 Các thông số áp lực sau tổn thương áp lực gốc động mạch chủ Thiết lập tỉ số áp lực sau tổn thương áp lực động mạch chủ để tính FFR trước thủ thuật, chỗ hẹp cho có ý nghĩa tỉ số FFR < 0,80 Đánh giá kết tức thời thủ thuật can thiệp qua tỉ số áp lực sau chỗ hẹp đặt stent áp lực gốc động mạch chủ (FFR sau thủ thuật) Theo dõi biến cố tim mạch nặng (MACE) ngắn hạn trung hạn (12 tháng): Tử vong, nhồi máu tim, tái thông mạch vành Phương pháp thống kê xác định cỡ mẫu Dữ liệu liên tục (biến định lượng) mơ tả giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn có phân phối chuẩn; trung vị, giá trị tối đa, tối thiểu phân phối chuẩn Dữ liệu theo phân nhóm (biến định tính) mô tả số bệnh nhân, tỉ lệ phần trăm Phương pháp phân tích thống kê Kiểm định phân phối bình thường phép kiểm Shapiro – Wilk So sánh trung bình có phân phối bình thường phép kiểm T-test So sánh phân phối không bình thường phép kiểm phi tham số Wilcoxon Rank test So sánh nhiều phương sai phép kiểm Bartlett test So sánh nhiều trung bình phép kiểm ANOVA So sánh tỉ lệ phép kiểm χ2 Xác định cỡ mẫu Cỡ mẫu= Z2α x P(1-P)/d2 = 1,962 x 0,10 x 0,90/0,052 #139 bệnh nhân Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoản tin cậy 95%) α: xác suất sai lầm loại I (khi bác bỏ giả thuyết H0), α = 0,05 Z0,975 = 1,96 P : trị số Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 mong muốn tỉ ợng tổn thương nhánh chéo có FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 khác khơng có ý nghĩa thống kê Như hẹp từ 40-70% tổn thương LAD LMCA có nhiều khả ảnh hưởng chức tổn thương hẹp 40-70% LCx, RCA nhánh chéo có khả gây ảnh hưởng chức Điều thể phân tích FFR trung bình tổn thương nhánh FFR trung bình tổn thương LMCA LAD thấp FFR trung bình tổn thương RCA LCx cách có ý nghĩa thống kê Có lẽ LMCA LAD phải tưới máu cho khối lượng tim lớn động mạch mũ vành phải Bảng 10 So sánh FFR trung bình (mFFR) động mạch vành 0,08 mFFR LCx mFFR RCA m FFR LMCA P = 0,004 P = 0,012 m FFR LAD P = 0,0001 P = 0,001 0,47 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 577 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Kết theo dõi Các biến cố tim mạch, tỉ lệ sống dân số chung Thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình 12,43 ± 7,88 tháng (ngắn 1, dài 25 tháng) Trong số 140 bệnh nhân nghiên cứu, theo dõi 10 bệnh nhân (7,14%), có bệnh nhân tử vong (1,55%) bệnh nhân (0,78%) nhồi máu tim, bệnh nhân phải tái thơng mạch vành đích (2,33%) Tỉ lệ sống Tỉ lệ sống sau trung bình 12 tháng dân số chung 98,45% Hình Tỉ lệ sống khơng biến cố nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,53 Bảng 11 So sánh biến cố nặng nhóm FFR ≤ 0,80 > 0,80 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Biến cố tim mạch Tử vong Nhồi máu tim Tái thông mạch vành đích FF > 0,80 1,37% 2,74% FFR ≤ 0,80 3,57% 0% 1,79% P 0,10 0,38 0,72 BÀN LUẬN Tuổi giới Hình Đường cong Kaplan-Meier ước lượng sống nhóm FFR khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,065 Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi (63,49 ±10,33) tương tự tác giả nước nước Tỉ lệ giới nam giới thấp nghiên cứu nước(8,14,15) tương tự với Legalery(10) ngẫu nhiên trình chọn bệnh Bảng 12 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình Giới Nam (%) Huỳnh Ngọc (8) Long 61,5±12,5 83,7 Nguyễn Cửu (14) Lợi 58,3±4,7 82,8 Phạm Gia (15) Khải 59,95±8,3 79,4 Pierre (10) Legalegy 59 ± 10 68 Javier Courtis 62±10 80 63,49±10,33 66,91% (3) Yếu tố nguy Bảng 13 So sánh yếu tố nguy với tác giả KGN: không ghi nhận Tác giả Hút thuốc Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Tiền gia đình (10) Legalery (n = 407) 62% 47% 71% 25% KGN (26) Nunrungroj (n = 60) 28% 80% 78% 52% 0% (5) Sant’ Anna (n = 250) 25,2% 84,4% 48% 22,5% 40,8% (16) Phạm Nguyễn Vinh (n = 462) 22,5% 65,2% 62,1% 21% KGN Chúng (n = 115) 60,15% 67,63% 74,1% 23,74% 9,35% Tỉ lệ hút thuốc cao so với nghiên cứu Thái Lan(26) Brazil(5) 578 Hút thuốc chưa kiểm soát tốt Việt Nam Tiền gia đình nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 chiếm 9,35%, cao nghiên cứu Thái Lan 0,0% Chỉ số khối thể (BMI) trung bình bệnh nhân bị bệnh ĐMV nghiên cứu 23,04, tương đương Thái Lan Theo nghiên cứu tiến hành 11 trung tâm khắp Việt Nam(16) tỉ lệ thừa cân béo phì theo tiêu chuẩn người châu Á 46,1% Tỉ lệ béo phì thừa cân chúng tơi có thấp hơn, 32,85% Tỉ lệ bệnh nhân bị Nhồi máu tim cũ nghiên cứu 34,81%, cho thấy số lượng đáng kể bệnh nhân phát điều trị muộn Thuốc sử dụng Các nhóm thuốc cải thiện tiên lượng bệnh dùng với tỉ lệ cao: kháng tiểu cầu 100%, tác động hệ RAA 100% (tỉ lệ UCMC/UCTT 2/1), statin 97,2%, chẹn bêta 90,65% Tỉ lệ sử dụng nitrat 66,91% Động mạch vành đo FFR Bảng 14 So sánh phân bố vị trí tổn thương đo FFR Động mạch vành LMCA LAD RCA LCx D Javier (3) Courtis 21% 66% 9% 4% 0% Pierre (10) Legalery 1% 64% 21% 14% 0% Chúng 6,12% 48,98% 24,7% 16,84% 4,59% Tỉ lệ phân bố động mạch vành đo FFR nghiên cứu tương tự Legalery(10), Courtis(3) Số lượng nhiều LAD, RCA, LCx LMCA Nghiên cứu Y học Tương quan QCA FFR Có tương quan nghịch mức độ trung bình, chưa có ý nghĩa thống kê QCA FFR (r=0,123; p 0,80 5,3% Muller (n = 730), FFR ≤ 0,80 9,6% 38 tháng NMCT TVR MACE 1,37% 2,74% 2,74% 0% 1,79% 3,57% 1% 0% 4% 6% 7% 6% 0,4% 2,0% 1,2% 15,9% Tỉ lệ sống Tỉ lệ tử vong nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,10 Tỉ lệ sống khơng biến cố tương tự nhóm Năm 2011, Muller(13) nghiên cứu 730 bệnh nhân có hẹp 30 – 70% đoạn gần ĐMV liên thất trước FFR Có 564 bệnh nhân điều trị nội khoa (FFR ≥ 0,80), 166 bệnh nhân tái thông mạch vành Tỉ lệ sống sau năm nhóm điều trị nội 92,9%, nhóm tái thông mạch vành 89,6% (p = 0,74) Tỉ lệ sống khơng biến cố (tử vong, nhồi máu tim, tái thơng mạch máu đích) nhóm điều trị nội cao có ý nghĩa so với nhóm tái thông (89,7% so với 68,5%; p < 0,0001)(13) (bảng 20) Tỉ lệ sống nghiên cứu chúng tơi cao so với tác giả Olivier có lẽ mẫu nghiên cứu chúng tơi có thời gian theo dõi ngắn Nghiên cứu Y học Bảng 20 So sánh tỉ lệ sống tỉ lệ sống khơng biến cố với y văn Tác giả Chúng (N = 139), 12 tháng (13) Olivier Muller N = 730), năm Tỉ lệ sống Tỉ lệ sống khơng biến cố Tỉ lệ sống Tỉ lệ sống khơng biến cố FFR > 0,80 100% FFR ≤ 0,80 97,7% P 0,065 96,9% 95,5% 0,53 92,9% 89,6% 0,74 89,7% 68,5% 0,0001 Kết nghiên cứu chúng tôi, thống với số tác giả khác,(10,13,18,19,20) cho thấy bệnh nhân có hẹp động mạch vành 40-70% có FFR > 0,80 có tỉ lệ biến cố tim mạch nặng thấp tỉ lệ sống cao nên khơng có định can thiệp Ngược lại bỏ sót tổn thương hẹp từ 40-70% QCA có FFR < 0,80 làm tăng nguy cố mạch vành cấp cho bệnh nhân Do nên dùng FFR để phân biệt bệnh nhân KẾT LUẬN Hẹp mức độ từ (40 -