Đang tải... (xem toàn văn)
Thử nghiệm lâm sàng tiến hành từ tháng 10/02 đến tháng 10/04 tại BV Bệnh Nhiệt Đới nhằm đánh giá hiệu quả trị liệu viêm gan B mạn bằng vắc xin thế hệ thứ ba (Sci-B-Vac) 8 liều 20g mỗi tháng trong hai phác đồ đơn trị liệu và phối hợp với Lamivudin trên 63 trường hợp. Kết quả đáp ứng được đánh giá bằng tiêu chí mất HBeAg, có antiHBe, có antiHBs và bình thường hóa ALT. Mời các bạn tham khảo!
KẾT QUẢ TRỊ LIỆU VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH BẰNG VẮC XIN THẾ HỆ THỨ BA ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HP LAMIVUDINE Phạm Thò Lệ Hoa*, Lê Thế Thự** TÓM TẮT Thử nghiệm lâm sàng tiến hành từ tháng 10/02 đến tháng 10/04 BV Bệnh Nhiệt Đới nhằm đánh giá hiệu trò liệu viêm gan B mạn vắc xin hệ thứ ba (Sci-B-Vac) liều 20 μ g tháng hai phác đồ đơn trò liệu phối hợp với Lamivudin 63 trường hợp Kết đáp ứng đánh giá tiêu chí HBeAg, có antiHBe, có antiHBs bình thường hóa ALT Kết quả: Đáp ứng hoàn toàn sau 16 tháng 39.7% (47.8% nhóm đơn trò liệu 35% nhóm phối hợp), Chưa có khác biệt tỷ lệ đáp ứng hai phác đồ có hay không phối hợp với Lamivudin, Phác đồ có phối hợp Lamivudin đạt bình thường hóa ALT sớm tỷ lệ cao hợn phác đồ đơn trò liệu vắc xin Tỷ lệ có kháng thể antiHBs 53.3% Có liên hệ đáp ứng chuyển đổi HBeAg xuất antiHBs Kết luận: Vắc xin đơn trò hay phối hợp Lamivudin xem phác đồ điều trò viêm gan B mạn Hiệu chuyển đổi HBe HBsAg hai trò liệu đơn độc phối hợp không khác Do đạt tỷ lệ đáp ứng sinh hóa sớm nhiều hơn, phác đồ phối hợp nên chọn cho trường hợp có ALT tăng cao hay dao động nhiều Liên quan đáp ứng antiHBs chuyển đổi HBeAg chứng minh hiệu HBeAg mang lại tác dụng trò liệu vắc xin SUMMARY THE RESULT OF THERAPY USING 3RD GENERATION HBV VACCINE MONOTHERAPY OR LAMIVUDINE COMBINATION FOR CHRONIC HEPATITIS B Pham Thi Le Hoa, Le The Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 153 – 157 The clinical trial was done at the Hospital for Tropical Diseases from Nov-02 to Nov-04 on 63 cases of chronic hepatitis B divided on groups of treatment We aimed to compare the viral, biologic, and antiHBs response to the third generation HBV vaccin (Sci-B-Vac) double dose (20μg) monotherapy or Lamivudine combination Results: After 16 months, the complete response rate was 39.7% (47.8% among monotherapy and 35% among combination group) No difference was found on the response rates between groups except the biologic response was achieved earlier and higher in the combination group There was relation between the antiBHs response and the HBeAg seroconversion (p=0.003) Conclusion: Vaccin monotherapy or Lamivudine combination could be used as therapy to chronic HB There was no difference in the response rates between the monotherapy and the combination groups Due to the earlier and higher rate of biologic response, combination treatment should be chosen in patient with high and fluctuating ALT The relation between HBeAg seroconversion and antiHBs response proved that the HBe response was brought by the vaccin treatment ĐẶT VẤN ĐỀ Tại VN, điều trò Viêm Gan B mạn với Lamivudin đáp ứng chưa cao hay tái phát Interferon có gía thành cao không xem trò liệu khởi đầu cho người Châu Á Các thuốc diệt virút chưa * Bộ Môn Nhiễm, ĐHYD ** Khoa YTCC - ĐHYD R Nhiễm R R R 153 khả thi cho đa số người VN Do vậy, cần nghiên cứu hay vài liệu pháp đơn độc phối hợp với trò liệu cổ điển nhằm làm tăng tác dụng trò liệu, hạn chế thấp tái phát cho trường hợp trò liệu hay thất bại với trò liệu cũ Nhờ hiểu biết gần thiếu hụt đáp ứng miễn dòch tế bào nhiễm trùng HBV mạn tính, nghiên cứu trò liệu vắc xin hệ ba nước gần cho thấy triển vọng liệu pháp miễn dòch trò liệu phối hợp với Lamivudin để khắc phục khiếm khuyết trên(2) Trong nghiên cứu này, muốn bước đầu đánh giá vai trò phác đồ đơn trò liệu hay phối hợp vắc xin hệ thứ ba điều trò viêm gan B mạn tính, làm khởi đầu cho thử nghiệm mở rộng có kiểm chứng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đặc điểm Toàn mẫu N Vắc xin =63 N1=23 Số ca (%) (UI/l) (tb±đlc) 178 ±121 146 ±83 (80(80 – 717) 380) Điều trò Có 18 (28.6) (26.1) 3TC trước Chưa 45 (71.4) 17 (73.9) Thời gian 3TC 11.33 ± 7.5 11.83 ± 7.9 (tháng) (3 – 24) HBeAg vào 266 ± 278 256 ± 326 (S/CO) (10-1622) (10-1622) HBVDNA 7 Vaéc xin p +Lamivudin N2=40 196 ±137 NS (81-717) 12 (30.0) NS 28 (70.0) 11.08 ± 7.6 NS 272 ± 251 (10-1597) 20 (62.5) (18.8) (18.8) NS NS *NS: p>0.05 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế Nghiên cứu can thiệp gồm hai nhóm trò liệu, phân phối ngẫu nhiên Mục tiêu tổng quát Đòa điểm thời gian thực Khảo sát đáp ứng trò liệu viêm gan B mạn tính dùng vắc xin hệ thứ ba phác đồ đơn trò liệu phối hợp với Lamivudin Khoa khám bệnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 10/2002 đến tháng 10/2004 Mục tiêu chuyên biệt Phác đồ can thiệp Đánh giá tỷ lệ chuyển đổi huyết HBeAg sau 16 tháng trò liệu Vắc xin đơn độc: vắc xin hệ thứ ba Sci-B-Vac chứa đònh tố kháng nguyên: preS1, preS2, S tiêm vào Delta 20 μ g, tháng, liều liên tiếp Đánh giá tỷ lệ xuất AntiHBs HBsAg sau 16 tháng trò liệu Khảo sát tương quan chuyển đổi huyết HBeAg đáp ứng AntiHBs trò liệu Vắc xin phối hợp Lamivudin: vắc xin hệ thứ ba Sci-B-Vac liều kết hợp Lamivudin Stada 100mg ngày trọng 12 tháng Bảng 1: Đặc tính nhóm nghiên u Tiêu chuẩn chọn bệnh Đặc điểm Phái Toàn mẫu N =63 Số ca (%) 43 (68.0) 20 (31.0) 12 (19.0) 45 (71.4) (9.0) Nam Nữ Nhóm tuổi 40 Tuổi (tb ± đlc) 11.3 ± 7.5 (3 – 24) ALT luùc > lần (14.3) vào 2-5 lần 35 (55.6) > lần 19 (30.2) 154 Vắc xin N1=23 14 (60.9) (39.1) (17.4) 16 (69.6) (13.0) 11.8 ± 7.9 (12-47) (21.7) 12 (52.2) (26.1) Vaéc xin p +Lamivudin N2=40 29 (72.5) NS 11 (27.5) (20.0) 29 (72.5) (7.5) 11.1 ± 7.6 (8-47) (10.0) 23 (57.5) 13 (32.5) NS Bệnh nhân đến khám Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, tự nguyện tham gia nghiên cứu, có đủ điều kiện sau: • Người có HBsAg (+) > tháng • ALT gấp lần trò số bình thường lần khảo sát vòng 3-6 tháng trước • Có HBeAg (+), Anti Hbe, AntiHBs IgMantiHBc máu Tiêu chuẩn loại trừ: có tình trạng: Người có giảm miễn dòch (AIDS, giảm bạch cầu máu, bệnh mạn tính, có thai, dùng ức chế miễn dòch, xơ gan bù ), Đồng nhiễm HCV, HIV Theo dõi kết thu thập biến số: Có 28/63 ca (44.4%) chuyển đổi huyết HBeAg hoàn toàn sau 16 tháng theo dõi, nhóm vắc xin đơn độc 28 ca (56.5%) nhóm phối hợp 21/40 (37.5%) ALT ghi nhận tháng 12 tháng đầu, sau tháng tháng kế Trò số HBeAg (S/CO), antiHBe (S/N) kết đònh tính (dươngâm) tương ứng ghi nhận lúc vào, sau tháng, tháng, tháng, 12 tháng 16 tháng AntiHBs sau tháng, 16 tháng Xuất antiHBs ghi nhận 32/60 (53.3%) trường hợp dùng vắc xin (bảng 2) Đáp ứng hoàn toàn virút sinh hoá sau 16 tháng 25/63 ca (39.7%) Không có khác biệt ý nghóa tỷ lệ đáp ứng sinh hóa, virút antiHBs hai phác đồ trò liệu Các xét nghiệm thực khoa Xét nghiệm Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Xét nghiệm huyết ELISA chẩn đoán dấu ấn huyết thahnh HBV thực máy AXSYM với kít thử ABBOTT HBVDNA thực với kỹ thuật Realtime PCR sử dụng Tagman probe thực đơn vò di truyền phân tử phòng xét nghiệm chuyên sâu ĐHYD Tỷ lệ HBeAg tăng dần từ 20.6% đến 33.3%, 42.9%, 46% thời điểm tháng, tháng, 13 tháng 16 tháng sau trò liệu Không có khác biệt đủ ý nghóa thống kê hai phác đồ tỷ lệ đáp ứng HBeAg có antiHBe thời điểm khảo sát (bảng 3) Không đáp ứng ghi nhận mang HBeAg Có chuyển đổi huyết HBeAg hoàn toàn có HBeAg kèm xuất antiHBe máu Có antiHBs hiệu giá dương tính > 10mUI/l Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 10.0, Phép kiểm Chi bình phương dùng để so sánh tỷ lệ nhóm Ảnh hưởng yếu tố tri liệu tuổi, giới, mức ALT, HBeAg lúc vào, HBVDNA kết điều trò phân tích Mức ý nghóa tính p lần(6,7,8,9), mật độ virút thấp có đáp ứng tốt hơn(10) Trên lâm sàng, hiệu giá HBeAg thường quan tâm, HBVDNA xem đáng tin cậy người nghi ngờ có đột biến precore Tuy nhiên nghiên cứu không thấy có khác biệt tỷ lệ đáp ứng nhóm log HBV khác (bảng 4) Nhưng hiệu giá trung bình HBeAg đầu vào nhóm có chuyển đổi HBeAg thấp đáng kể so với nhóm không đáp ứng (150.96 so với 359.77, p= 0.02) Trên thực nghiêm, số tác giả đề cập đến ảnh hưởng mật độ virút cao suy giảm miễn dòch tế bào(10) chứng minh giảm sút phục hồi mật độ virút giảm tác dụng trò liệu Lamivudin Trước mắt, cần có thêm số liệu để kết luận xác ảnh hưởng mật độ virút trước trò liệu đáp ứng trò liệu với vắc xin HBeAg, HBVDNA Nếu điều có lẽ phác đồ thời điểm phối hợp Lamivudin trước dùng vắc xin cần nghiên cứu Về đáp ứng với trò liệu vắc xin Trong nghiên cứu Michel ML(5)đạt kết HBeAg 13.3%, có antiHBe 15% sau tháng dùng vắc xin hệ không chứa preS1 (Genhevac B) Tại VN, nghiên cứu vắc xin trò liệu đơn độc dùng vắc xin hệ nhóm nghiên cứu PH Phiệt công bố đây(11) 33.3% (sau tháng) 41.7% (12 tháng) Kết ghi nhận chúng tôi, tỷ lệ chuyển đổi HBeAg 42.9% 44.4% sau 12 tháng 16 tháng (ở nhóm vắc xin đơn trò liệu 47.8% 56.5%), Trong công trình phối hợp vắc xin Lamivudin NTMP(12) cho kết chuyển đổi HBeAg 62%, có HBVDNA < 105 copies/ml 100% vào tháng 12 cao kết Có thể khác liên quan đến phác đồ can thiệp, thành phần vắc xin độ nhậy kỹ thuật xét nghiệm HBeAg HBVDNA hai thời điểm khác So với phác đồ diệt virút cổ điển sau năm 35-40%(6,7,8) cho thấy vắcù xin xem phương pháp trò liệu sử dụng cho trường hợp không đáp ứng với Lamivudine Về tỷ lệ đáp ứng nhóm can thiệp, tỷ lệ có cao nhóm vắc xin đơn trò liệu so với nhóm phối hợp không đủ ý nghóa (56.5%, 37.5%) Chưa có trường hợp dương tính trở lại với HBeAg sau có antiHBs antiHBe thời gian theo dõi trò liệu với vắc xin HBV có liên quan ý nghóa với đáp ứng chuyển đổi HBeAg Ỉ antiHBe Tỷ lệ thời gian để có đáp ứng HBeAg, antiHBs không khác đáp ứng sinh hoá sớm tỷ lệ cao có phối hợp Lamivudine Vì phác đồ phối hợp nên dùng cho trường hợp có nhiều tăng ALT hay có mức ALT cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 KẾT LUẬN Vắc xin hệ ba chứa ba đònh tố kháng nguyên dùng liệu pháp trò liệu viêm gan B mạn tính, trường hợp thất bại với trò liệu cổ điển Đáp ứng chuyển đổi HBeAg không khác phác đồ đơn trò hay phối hợp Lamivudine 11 12 Song BC, Suh DJ, Lee HC Hepatitis B e antigen seroconversion is not durable in patients with chronic hepatitis in Korea Dienstag JL, Perrilo RP, Schiff E et al A Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the US N Engl J Med 1999;341:1256-1263 Đỗ Đại Hải, Huỳnh Thanh Bình, Phạm Hoàng Phiệt Số lượng tế bào T CD8+ tế bào T CD4+ bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mạn Y học TPHCM, tập 7, phụ số 1, 2003 Ferrari C, Penna A, Bertoletti A et al The preS1 antigen of HBV is highly immunogenic at the T cell level in man J Clin Invest, 1989;84:1314-1319 Michel ML vaø cs, immunotherapy of chronic hepatitis B by anti HBV vaccine: from present to future Vaccine 19 (2001) 2395-2399 Lai CL, Chien RN, Leung NWY et al Asia Hepatitis Lamivudin study group A one year trial of Lamivudin for chronic hepatitis B N Engl J Med 1998;339:61-68 Hương DDL Kết điều trò zeffix năm 30 bệnh nhân viêm gan B mạn tính Kỷ yếu công trình NCKH-Hội Tiêu Hoá VN T6/01:32-34 Hương DDL Hiệu Lamivudin điều trò viêm gan siêu vi B mạn tính Y học TP HCM, tập 7, pb số 1, 2003, tr145-148 Bang MH Điều trò viêm gan B mạn tính Zeffix Kết năm điều tri Tạp chí thông tin Y Dược; số chuyên đề bệnh gan mật hà Nội 2002:tr77-82 Boni cs Lamivudine treatment can restore T cell responsiveness in chronic hepatitis B Hepatology 1996; 24:991-995 Phiệt PH, Trung TB Điều trò miễn dòch đặc hiệu nhiễm virút viêm gan B mạn: vắc xin trò liệu Tạp chí thông tin Y Dược, số chuyên đề gan mật 2004, tr 11-15 Phương NTM, Đại B, Chính NT, Đánh giá hiệu điều trò Lamivudin đơn Lamivudin kết hợp với Hepavac B bệnh nhân viêm gan B mạn hoạt động Tạp chí thông tin Y Dược, số chuyên đề gan mật 2004 tr 57-61 Đáp ứng trò liệu có antiHBs thường gặp Nhiễm 157 ... cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 KẾT LUẬN Vắc xin hệ ba chứa ba đònh tố kháng nguyên dùng liệu pháp trò liệu vi m gan B mạn tính, trường hợp thất b i với trò liệu cổ điển Đáp ứng chuyển đổi HBeAg không... HBeAg đáp ứng AntiHBs trò liệu Vắc xin phối hợp Lamivudin: vắc xin hệ thứ ba Sci -B- Vac liều kết hợp Lamivudin Stada 100mg ngày trọng 12 tháng B ng 1: Đặc tính nhóm nghiên u Tiêu chuẩn chọn b nh... hai nhóm trò liệu, phân phối ngẫu nhiên Mục tiêu tổng quát Đòa điểm thời gian thực Khảo sát đáp ứng trò liệu vi m gan B mạn tính dùng vắc xin hệ thứ ba phác đồ đơn trò liệu phối hợp với Lamivudin