Đang tải... (xem toàn văn)
Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ là một phương pháp giảm đau hiệu quả nhất. Nhằm tránh các tai biến do nồng độ thuốc tê (bupivacain) còn cao, việc hạ thấp thuốc đến nồng độ 0,08% còn nhiều tranh cãi. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm so sánh hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,08% so với bupivacain 0,1% trên những sản phụ chuyển dạ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ CỦA GÂY TÊ NGỒI MÀNG CỨNG BẰNG BUPIVACAIN 0,08% PHỐI HỢP VỚI FENTANYL Trần Thị Hồn Mỹ*, Bùi Thị Phương Nga*, Trần Thị Liễu*, Mã Thanh Tùng*, Nguyễn Thị Phương Dung** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê ngồi màng cứng giảm đau trong chuyển dạ là một phương pháp giảm đau hiệu quả nhất. Nhằm tránh các tai biến do nồng độ thuốc tê (bupivacain) còn cao, việc hạ thấp thuốc đến nồng độ 0,08% còn nhiều tranh cãi. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngồi màng cứng bằng bupivacain 0,08% so với bupivacain 0,1% trên những sản phụ chuyển dạ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn. Các sản phụ được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm 0,08% gồm các sản phụ nhận bupivacain 0,08% phối hợp fentanyl so với nhóm 0,1% nhận bupivacain 0,1% phối hợp fentany. Đánh giá điểm đau bằng thang điểm VAS, mức độ phong bế vận động Bromage của hai nhóm, tỷ lệ sanh thường, tỷ lệ sanh mổ, tỷ lệ giúp sanh bằng dụng cụ, chỉ số Apgar một phút và năm phút của trẻ sơ sinh, tỷ lệ các tác dụng phụ giữa hai nhóm. Kết quả: Nhóm 0,08% (có 161 sản phụ), nhóm 0,1% (162 sản phụ). Tỷ lệ GTNMC giảm đau là 90,2% ở nhóm 0,08% so với 91,4% ở nhóm 0,1% (p=0,601). Tỷ lệ sản phụ khơng liệt vận động là 98,2% ở nhóm 0,08% so với 95,1% ở nhóm 0,1% (p = 0,032). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sanh thường, sanh mổ, tỷ lệ giúp sanh, chỉ số apgar của trẻ sơ sinh giữa hai nhóm. Kết luận: Gây tê ngồi màng cứng với bupivacain 0,08% phối hợp với fentanyl đem lại hiệu quả giảm đau tốt, ít phong bế vận động, và ít ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và trẻ sơ sinh. Từ khố: gây tê ngồi màng cứng cho giảm đau sản khoa, Bupivacain ABSTRACT EFFICACY OF LABOR EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAIN 0.08% ASSOCIATED FENTANYL Tran Thi Hoan My, Bui Thi Phuong Nga, Tran Thi Lieu, Ma Thanh Tung,Nguyen Thi Phuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 163 ‐ 167 Background: Epiduarl analgesia in labor is the most efficacy method for pain relief in labor. To reduce complications related to high concentration of bupivacain, these is a controversial in lowering concentration of bupivacain. Objectives: to compare efficacity of epidural analgesia in labor with bupivacain 0.08% versus bupivacain 0.1% associated with fentanyl. Methods: The prospective cohort study. The patients were ramdomised in two group: group 0.08% included 161 pregnants received epidural analgesia with bupivacain 0.08% + fentanyl 2mcg/ml versus 162 pregnants received epidural analgesia with bupivacain 0.1% + fentanyl 2mcg/ml in group 0.1%. The visual analogue scales for pain, motor blockade Bromage, mode of delivery and neonatal apgar score were recorded. * Bệnh viện Từ Dũ, ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Hồn Mỹ Sản Phụ Khoa ĐT: 0982866923 Email: vutungy02@yahoo.com.vn 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results: There were 161 pregnants in group 0.08% versus 162 pregnants in group 0.1%. The successful pain relief rate in group 0.08% was 90.2% versus 91.4% in group 0.1% (p= 0.601). There were no statistically significant differences in mode of delivery, side effects, or neonatal apgar scores between groups. Conclusion: Epidural analgesia with bupivacain 0.08% + fentanyl provides equivalent pain relief in labor with less motor blockade and without maternal and fetal side effects. Keyword: epidural analgesia in labor, Bupivacain ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đã xuất hiện từ rất sớm vào năm 1901 đem lại nhiều hiệu quả ứng dụng trong lĩnh vực gây mê hồi sức, đặc biệt trong sản khoa. GTNMC giảm đau trong chuyển dạ là một bước ngoặc đánh dấu sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức sản khoa, từ đó khơng chỉ đem lại hiệu quả giảm đau tốt mà còn đem lại sự thoải mái tinh thần, ổn định về tâm lý của các sản phụ trong giai đoạn “vượt cạn” khó khăn nhất này(14). Ngồi ra, có nhiều tác giả cũng đồng tình rằng GTNMC cải thiện tình trạng tim mạch ‐ hơ hấp của mẹ và tình trạng cân bằng toan kiềm ở thai nhi. Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/07/2012 đến 01/07/2013. Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ một thai, ngôi đầu, ASA I_II, chuyển dạ giai đoạn hoạt động, được làm giảm đau sản khoa với GTNMC và khơng có chống chỉ định GTNMC như rối loạn đông máu, huyết động không ổn định, nhiễm trùng vùng lưng, dị dạng cột sống. Tuy nhiên, bên cạnh hiệu quả giảm đau của GTNMC đem lại, người ta vẫn còn lo ngại về tỷ lệ biến chứng khi GTNMC với thuốc tê bupivacain nồng độ cao. Mặt khác, trước đây có nhiều ý kiến gây tranh cãi về vấn đề: “GTNMC có ảnh hưởng lên tiến trình chuyển dạ hay khơng?”, từ đó gián tiếp làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) và tỷ lệ sanh dụng cụ cũng như tỷ lệ gây liệt vận động. Do đó, người ta đã hạ thấp dần liều thuốc tê của bupivacain dần từ nồng độ 0,125% đến 0,1% hay 0,08%, thậm chí chỉ còn nồng độ 0,0625% nhằm hạn chế những biến chứng và độc tính thuốc tê cho mẹ và con. Tại Việt Nam, nồng độ thuốc tê bupivacain để GTNMC vẫn khá cao là 0,1%‐0,125% và có rất ít nghiên cứu đánh giá tồn diện hiệu quả thuốc tê bupivacain liều thấp (0,08%). Phải chăng trên sản phụ, với nồng độ thuốc tê bupivacain 0,08% phối hợp với fentanyl, hiệu quả giảm đau gần tương đương với bupivacain 0,1% nhưng ít gây ức chế vận động hơn, ít tác dụng phụ không mong muốn mà vẫn không làm ảnh hưởng lên cách sanh của mẹ, chỉ số apgar của trẻ sơ sinh?. 164 Các sản phụ được các bác sĩ sản khoa khám đánh giá khả năng sanh ngã âm đạo và các bác sĩ GMHS khám loại trừ các chống chỉ định gây tê. Sau khi được tham vấn, các sản phụ kí cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu. Các sản phụ được ngẫu nhiên chia thành hai nhóm: nhóm 0,08% gồm những sản phụ được GTNMC với bupivacain 0,08% + fentanyl 2mcg/ml so với nhóm 0,1% gồm những sản phụ được GTNMC với bupivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml. Chúng tơi chọn tư thế ngồi cho sản phụ khi làm thủ thuật. Chúng tôi sử dụng kim Touhy 18G với catheter 20G có 3 lỗ (B‐Braun), vị trí chọc kim L3‐L4 và L4‐L5, xác định khoang màng cứng bằng phương pháp mất sức cản với nước muối sinh lý. Sau khi hút ngược kiểm tra khơng có máu hay dịch não tủy, tiến hành chích liều nạp dung dịch thuốc tê tương ứng cho từng nhóm; 10ml cho sản phụ thấp hơn 160 cm và 12 ml cho sản phụ cao hơn 160 cm. Liều nạp được chích ngắt quãng mỗi 3‐4 ml cách nhau 3‐5 phút với nghiệm pháp hút ngược catheter và theo dõi sinh hiệu và tim thai. Sau đó, mắc vào máy bơm tiêm điện và truyền liên tục qua catheter ngồi màng cứng với vận tốc 6‐10 ml/giờ Khi sổ thai hoặc may tầng sinh mơn, nếu sản phụ đau sẽ được bơm thêm 4‐8ml. Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chúng tơi theo dõi mạch, huyết áp, đánh giá mức độ giảm đau bằng thang điểm đau VAS và sự đối xứng hai bên, tình trạng phong bế vận động Bromage 6 cải tiến với khoảng thời gian 5 phút, 15 phút sau gây tê trong một giờ đầu và mỗi 30 phút trong những giờ tiếp theo; cho đến khi sản phụ sanh xong hoặc MLT. Sản phụ còn được theo dõi sản khoa như monitor theo dõi cơn gò, tim thai, tình trạng CTC,…cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh và tỷ lệ các tác dụng phụ như run, ngứa, tụt huyết áp, thủng màng cứng, đau lưng, bí tiểu… Nếu sản phụ MLT khẩn cấp (như suy thai nặng, sa dây rốn…) thì gây mê tồn thân; nếu có thể trì hỗn (như bất xứng đầu chậu, cổ tử cung khơng tiến triển…) thì bơm thêm 16‐20 ml thuốc tê Lidocain 2% 20ml. Tất cả số liệu ghi nhận trên bảng thu thập đã chuẩn bị sẵn. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến liên tục được trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn, và tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính. Kiểm định t cho các giá trị trung bình và kiểm định Chi‐ square dùng giữa các biến định tính với p 0,05) (Bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi mẹ (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Tuổi thai (tuần) ASA I (%) ASA II (%) Nhóm 0,08% Nhóm 0,1% 28,3 ± 4,6 28,1 ± 4,7 155,5 ± 3,9 156,3 ± 3,8 67,4 ± 5,8 66,7 ± 4,9 37,8 ± 0,8 38,2 ± 0,6 83,2 85,8 17,8 14,2 p 0,735 0,322 0,254 0,087 0,421 Hiệu quả giảm đau Số sản phụ có điểm đau VAS ≤ 3 là 145 (90,2%) ở nhóm 0,08% so với 148 (91,4%) ở nhóm 0,1% (p=0,601); có 9 sản phụ (5,5%) ở nhóm 0,08% và 8 sản phụ (4,7%) nhóm 0,1% vẫn còn đau nhẹ sau gây tê với VAS ≤ 5. Còn 13 sản phụ Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học vẫn đau nhiều với VAS > 5 (7 trường hợp nhóm 0,08% so với 6 trường hợp nhóm 0,1%). Mức độ phong bế vận động Tỷ lệ sản phụ khơng yếu liệt vận động (Bromage 5 ‐ 6) ở nhóm 0,08% là 98,1% so với 95,1% ở nhóm 0,1% (p = 0,032). Trong đó, nhóm 0,08% có 3 sản phụ so với 8 sản phụ ở nhóm 0,1% được đánh giá Bromage 3 – 4. Bảng 2: Những ảnh hưởng lên mẹ và con Nhóm 0,08% Nhóm 0,1% Cách sanh (%) Sanh thường 67,7 63,5 Sanh giúp 10,0 10,0 Sanh mổ 22,3 26,5 Chỉ số Apgar phút 7,4 ± 0,5 7,5 ± 0,4 phút 8,5 ± 0,5 8,6 ± 0,4 Cân nặng (g) 3206,2 ± 352,7 3196 ± 360,2 p 0,201 0,165 0,395 0,254 Bảng 3: Các tác dụng phụ của gây tê ngồi màng cứng Tác dụng phụ (%) Nhóm 0,08% Nhóm 0,1% Khơng có 75,2 72,8 Tụt HA 1,2 1,8 Buồn nơn- nơn ói 3,1 2,4 Ngứa 3,1 3,7 Run 9,3 8,1 Đau lưng 0,6 0,0 Nhức đầu 0,0 0,6 Bí tiểu 6,2 5,5 p 0,472 Có 19 sản phụ bí tiểu sau sanh tự phục hồi trong vòng 2 ngày sau. Có 2 trường hợp tụt huyết áp ở nhóm 0,08% so với 3 trường hợp ở nhóm 0,1%. Các sản phụ này được xử lý tạm dùng thuốc, truyền dịch nhanh, thở oxy và sử dụng thuốc vận mạch ephedrine. Các trường hợp sản phụ bị ngứa và run, chúng tơi khơng xử trí gì thêm. BÀN LUẬN Mặc dù thang điểm đau VAS là thước đo chủ quan của từng sản phụ, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: trình độ học vấn, nghề nghiệp, con so – con rạ, điều kiện kinh tế ‐ xã hội v.v…(9) nhưng tất cả sản phụ chỉ được làm giảm đau GTMNC khi đã vào chuyển dạ hoạt động và đã chịu đựng tới mức độ điểm VAS 8 – 10 điểm là 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 một điều khó chấp nhận được. Theo ACOG 2006(1) hoặc RCOG 2007(14), tất cả sản phụ phải được giảm đau chuyển dạ bằng GTNMC chỉ với yêu cầu giảm đau đơn thuần của người mẹ. Đây là vấn đề thực tế thường gặp tại bệnh viện Từ Dũ cũng như các bệnh viện khác làm GTNMC giảm đau chuyển dạ. Sau khi GTNMC, chúng tơi ghi nhận cả hai nhóm nghiên cứu đạt hiệu quả giảm đau tốt chiếm 90,2% ở nhóm 0,08% so với 91,4% ở nhóm 0,1%. Theo Nguyễn Thị Thanh(11), tỷ lệ sản phụ GTNMC với bupivacain 0,08% đạt điểm số đau VAS 3 giờ, và phong bế vận động độ II thấy ở nhóm sản phụ có thời gian duy trì thuốc tê > 4,5 giờ (270 phút); trong khi thời gian duy trì thuốc tê của nghiên cứu chúng tôi