Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số triệu chứng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị 30 bệnh nhân (BN) cường cận giáp (CCG) thứ phát do suy thận mạn. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN CẬN GIÁP ĐIỀU TRỊ CƢỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO SUY THẬN MẠN Trần Ngọc Lương*; Nguyễn Ánh Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét số triệu chứng đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị 30 bệnh nhân (BN) cường cận giáp (CCG) thứ phát suy thận mạn Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 30 BN CCG thứ phát chẩn đoán xác định điều trị phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng - 2008 đến - 2015 Kết quả: tổng số 30 BN gồm 16 BN nữ, 14 BN nam Tuổi trung bình 45,3 ± 9,45 Triệu chứng lâm sàng: đau xương 100%, loãng xương 60% Siêu âm gợi ý chẩn đoán 86,67% Phương pháp phẫu thuật: 93,33% cắt 1/2 tuyến cận giáp; 6,67% cắt 1/2 tuyến cận giáp Khơng có tử vong tai biến mổ, biến chứng tetani 60%; chảy máu sau mổ 6,67% Thời gian phẫu thuật trung bình 47,33 ± 11,04 phút Lượng máu mổ trung bình 21,33 ± 14,56 ml Giải phẫu bệnh: 100% u tuyến tuyến cận giáp Số ngày điều trị sau mổ 6,8 ± 2,48 ngày Kết tốt: 33,33%; 66,67% Kết luận: phẫu thuật cắt u cận giáp đường bên điều trị CCG thứ phát suy thận mạn phẫu thuật an tồn * Từ khóa: Tuyến cận giáp; Cường cận giáp thứ phát; Suy thận mạn Initial Evaluation of Results of Subtotal Parathyroidectomy for Secondary Hyperparathyroidism due to Chronic Renal Failure in National Hospital of Endocrinology Summary Objectives: To survey symptoms and early surgical results of secondary hyperparathyroidism caused by chronic renal failure Methods: Cross-sectional retrospective and descriptive study on 30 cases of secondary hyperparathyroidism, who underwent surgical treatment in National Hospital of Endocrinology from - 2008 to - 2015 Results: There were all 16 female and 14 male patients Mean age: 45.3 ± 9.45 years old Clinical symptoms: 100% bone pain, 60% osteoporosis Ultrasound: diagnosis: 86.67% Surgical methods: 1/2 parathyroid tumors were removed in 93.33%; 1/2 parathyroid tumors were removed in 6.67% Average surgical time was 47.33 ± 11.04 minutes Average blood loss during surgery 21.33 ± 14.56 ml Postoperative histopathology: 100% parathyroid adenoma No hospital mortality and accident was found Complications: tetani 60%; bleeding after surgery 6.67% The average postoperative hospital stay was 6.8 ± 2.48 days Result: 33.33% good and 66.67% fairly good Conclusion: Surgical treatment for secondary hyperparathyroidism by subtotal parathyroidectomy by lateral cervical approach allows us to survey correctly, is safe and effective * Key words: Parathyroid gland; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure * Bệnh viện Nội tiết TW Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ánh Ngọc (drmimeo@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/10/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/01/2016 Ngày báo đăng: 25/01/2016 149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Cường cận giáp trạng thái bệnh lý liên quan đến tiết mức hormon tuyến cận giáp (parathyroid hormone - PTH) Một tuyến cận giáp bình thường chứa khoảng 80.000 tế bào cận giáp nhỏ Khi nồng độ canxi máu thấp, tế bào tăng tạo PTH Khi nồng độ canxi cao, tế bào ngừng sản xuất hormon Trên lâm sàng, CCG thứ phát thường gặp CCG nguyên phát, CCG đệ tam cấp hay giả CCG cận ung thư Nguyên nhân CCG thứ phát do: thiếu hụt canxi vitamin D thức ăn thiếu hấp thu ruột, bệnh bẩm sinh ống thận, nguyên nhân chủ yếu suy thận mạn Trước đây, vấn đề nước ta chưa quan tâm mức nên thường phát CCG thứ phát muộn [2] Gần đây, CCG thứ phát suy thận mạn chẩn đoán sớm nên BN đến khám Bệnh viện Nội tiết TW điều trị ngày nhiều Đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu phẫu thuật điều trị CCG thứ phát Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá bước đầu kết phẫu thuật cắt gần toàn tuyến cận giáp điều trị CCG thứ phát suy thận mạn Bệnh viện Nội tiết TW ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 BN CCG thứ phát suy thận mạn chẩn đoán xác định triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp Bệnh viện Nội tiết TW từ - 2008 đến - 2015 150 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng BN chẩn đoán CCG thứ phát suy thận mạn điều trị phẫu thuật * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN chẩn đoán CCG thứ phát suy thận mạn (có hay khơng có triệu chứng lâm sàng kèm theo tăng PTH máu giảm Ca++ máu) có định phẫu thuật * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống định phẫu thuật khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn xác định CCG thứ phát * Các tiêu nghiên cứu: - Tuổi, giới - Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cận lâm sàng: sinh hóa máu (PTH: 1,56 - 6,89 UI/l, Ca++: 1,17 1,29 mmol/l), siêu âm cận giáp, X quang xương - Cách thức phẫu thuật; số lượng u cận giáp, vị trí u, kích thước u; dẫn lưu - Thời gian phẫu thuật; lượng máu mổ; giải phẫu bệnh - Tai biến biến chứng sau mổ; số ngày điều trị sau mổ - Kết quả: tốt: BN khơng có tai biến biến chứng, số sinh hóa PTH Ca++ cải thiện + Khá: BN có tai biến biến chứng nhẹ, số sinh hóa cải thiện + Trung bình: BN có tai biến biến chứng nhẹ, số sinh hóa cải thiện + Xấu: BN có > tai biến nhẹ ≥ biến chứng nặng, số sinh hóa khơng cải thiện TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 * Cách thức phẫu thuật: - Tiến hành bước phẫu thuật tuyến giáp thông thường theo đường bên vào bộc lộ tuyến giáp tất tuyến cận giáp mặt sau tuyến giáp - Kiểm tra tuyến giáp tất tuyến cận giáp Xác định xác số lượng vị trí khối u để thực hiện: cắt bỏ tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận giáp - Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu cần Đóng vết mổ lớp * Xử lý số liệu: sử dụng chương trình thống kê SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi giới - Tuổi trung bình: 45,3 ± 9,45; cao nhất: 64 tuổi, thấp 29 tuổi - Giới: 30 BN gồm 16 nữ (56,67%), 14 nam (43,33%) Tỷ lệ nữ/nam 1/1,5 Kết phù hợp với nghiên cứu Norman: tuổi trung bình 59 tỷ lệ nữ/nam 3/1 [6], theo Mai Thế Trạch: tuổi trung bình 51 tỷ lệ nữ/nam 2/1 [2] Triệu chứng lâm sàng - Thời gian suy thận trung bình 9,87 ± 4,33 năm - Thời gian phát CCG trung bình 2,12 ± 2,04 tháng Điều cho thấy CCG thứ phát BN suy thận mạn thường phát muộn Nguyên nhân điều kiện kinh tế y tế chưa đầy đủ, quan tâm chưa mức bác sỹ lâm sàng CCG thứ phát - Chỉ có 16 BN (53,33%) phát CCG thứ phát suy thận mạn từ tháng - 2008 đến 12 - 2014 Nhưng từ tháng - 2015 đến - 2015 có 14 BN (46,67%) CCG thứ phát phát điều trị phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết TW Như vậy, ý đến CCG thứ phát BN suy thận mạn, phát sớm nhiều trường hợp mắc bệnh - Các triệu chứng lâm sàng (n = 30): Sỏi thận: BN (6,67%); đau xương: 30 BN (100%); gãy xương tự nhiên: BN (10%); loãng xương: 18 BN (60%); teo cơ: BN (13,33%); u cục da: BN (10%); đau thượng vị: BN (13,33%); tăng huyết áp: BN (26,67%); khác (bướu giáp nhân, thiếu máu): BN (16,67%) Triệu chứng lâm sàng gặp tất BN đau xương BN CCG thứ phát có triệu chứng lâm sàng CCG kết hợp với triệu chứng suy thận mạn Do vậy, triệu chứng lâm sàng BN CCG thứ phát rõ rệt CCG ngun phát Khơng có BN khơng có triệu chứng lâm sàng CCG thứ phát trở thành thường xuyên độ thải creatinin < 30 ml/mm khiến phospho huyết tăng thận khả hoạt hóa vitamin D Vì vậy, điều trị suy thận, cần ý CCG thứ phát sớm điều trị dự phòng độ thải creatinin đạt 30 ml/mm canxi vitamin D Sau phẫu thuật, 29/30 BN giảm đau xương, nguyên nhân khiến BN tìm đến phẫu thuật, đau xương cảm giác khó chịu Cảm giác nhức nhối xương khiến BN khơng ngủ được, lại khó khăn Sau mổ vài ngày, triệu chứng giảm, nên BN chấp nhận rủi ro phẫu thuật biến chứng xảy sau mổ 151 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 1: Chỉ số sinh hóa máu trước mổ Chỉ số trƣớc mổ Thấp Trung bình Cao Ure (mmol/l) 12,7 20,38 ± 6,56 36,7 534 796,1 ± 181,89 1.165 0,94 1,12 ± 0,11 1,45 2,05 2,39 ± 0,33 3,9 21,8 273,1 ± 192,9 1.659 Creatinin (µmol/l) Ca++ (mmol/l) Ca tồn phần (mmol/l) PTH (UI/l) Tất BN ngiên cứu BN suy thận mạn độ IIIb IV, điều trị chạy thận nhân tạo chu kỳ có số PTH trước mổ cao Bảng 2: Các số sinh hóa sau mổ Sau mổ ngày (n = 30) Sau mổ tháng (n = 30) Ure (mmol/l) 18,07 17,8 Creatinin (µmol/l) 715,53 702,4 1,19 1,35 1,25 2,34 2,03 2,05 87,16 42,05 40,06 Chỉ số sinh hố trung bình Ca++ (mmol/l) Ca tồn phần (mmol/l) PTH (UI/l) Sau mổ 10 phút (n = 30) Các số sinh hóa cải thiện sau mổ Tuy nhiên, nồng độ Ca++, Ca tồn phần khơng tăng nhiều Các số PTH, Ca++, Ca toàn phần sau mổ 10 phút ngày giảm đáng kể tất BN Đặc biệt, PTH giảm rõ sau mổ cắt bỏ tuyến cận giáp 10 phút giảm tiếp ngày sau Kết sau tháng, số sinh hóa hầu hết tiếp tục cải thiện 152 * Đặc điểm cận lâm sàng khác gợi ý u cận giáp (n = 30): Triệu chứng chẩn đốn hình ảnh: siêu âm gợi ý u cận giáp: 26 BN (86,67%); X quang có lỗng xương, vơi hóa quai động mạch cảnh, sỏi thận: BN (23,33%); ECG biến đổi sóng T: BN (26,67%) Về triệu chứng chẩn đốn hình ảnh, siêu âm triệu chứng hàng đầu gợi ý chẩn đoán u cận giáp BN CCG thứ phát (86,67%) Theo Lê Bá Ngọc, siêu âm vùng cổ có độ nhạy 72 - 89% với u tuyến cận giáp đơn độc độ nhạy với tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1] Các triệu chứng X quang, xạ hình, CLVT, FNA khơng gợi ý đến u cận giáp nhiều Xạ hình tuyến cận giáp 99mTcsestamibi: độ nhạy tương tự siêu âm (68 - 95%) xác định u tuyến cận giáp đơn độc, độ nhạy bệnh lý tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1] Kết phẫu thuật - Số lượng u cận giáp cách thức phẫu thuật: cách thức phẫu thuật, BN CCG nguyên phát nghiên cứu phát có u tất tuyến cận giáp - Tất BN phẫu thuật đường bên bộc lộ tất tuyến cận giáp để đánh giá tuyến cận giáp trước cắt bỏ - 28 BN (93,33%) có tuyến cận giáp sản cắt 1/2 tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận giáp - BN (6,67%) có tuyến cận giáp sản cắt 1/2 tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận giáp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Bảng 3: Số tuyến cận giáp để lại Vị trí để lại 1/2 tuyến cận giáp Cận giáp Cận giáp Cận giáp Cận giáp trên dƣới dƣới (phải) (trái) (phải) (trái) n 8 % 26,67 20,0 26,66 26,67 - Chúng tơi giữ lại phần tuyến có kích thước tính chất gần với tổ chức tuyến cận giáp bình thường Mọi BN phẫu thuật bộc lộ tất tuyến cận giáp theo đường bên Phẫu thuật đường bên bộc lộ tuyến cận giáp dễ dàng nhiều so với đường giữa, tất tuyến cận giáp nằm mặt sau tuyến giáp Việc bộc lộ rõ ràng tuyến giáp tuyến cận giáp cho phép đánh giá đầy đủ rõ ràng tổn thương tuyến cận giáp tổn thương kết hợp có tuyến giáp Tất BN đặt dẫn lưu rút sau mổ 24 - 48 - Thời gian mổ trung bình 47,33 ± 11,04 phút so với 62 ± 29 phút Perm J [5] Lượng máu mổ trung bình 21,33 ± 14,56 ml Số ngày nằm viện sau mổ trung bình 7,6 ± 4,12 ngày Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ tất trường hợp u tuyến tuyến cận giáp - Kết chung tất trường hợp đánh giá tốt (33,33%) (66,67%) Khơng có kết xấu trung bình - Về tai biến biến chứng sau mổ, gặp 18 BN (60%) có biến chứng tetani BN (6,67%) biến chứng chảy máu sau mổ Nguyên nhân tetani BN thiếu canxi từ trước nên sau mổ tình trạng thiếu canxi thường tăng lên Điều trị bổ sung canxi sau mổ đường uống tiêm với liều 1,5 - g/ngày Về nguyên nhân chảy máu sau mổ, BN suy thận mạn thường kèm theo thiếu máu nên chế đông cầm máu không tốt [3, 4] trường hợp chảy máu sau mổ không tìm thấy điểm chảy máu mà có máu tụ, tiến hành lấy bỏ máu tụ Không xảy tai biến mổ biến chứng sau mổ khác - Triệu chứng lâm sàng cải thiện sau mổ: 29 BN (96,67%) giảm đau xương sau mổ Các triệu chứng khác chưa đánh giá thời gian nằm viện KẾT LUẬN - Cường cận giáp thứ phát suy thận mạn gặp chủ yếu tuổi trung niên, nữ gặp nhiều nam BN CCG thứ phát chẩn đốn có triệu chứng rõ rệt - Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị CCG thứ phát suy thận mạn phẫu thuật an tồn, tai biến biến chứng sau mổ, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Bá Ngọc Chẩn đoán điều trị CCG tiên phát Thông tin Y học Chuyên đề Nội tiết 2013 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Bệnh học CCG - Nội tiết học đại cương Nhà xuất Y học 2007, tr.535-541 Mai Thị Hiền Nghiên cứu tình trạng CCG thứ phát, số yếu tố liên quan can thiệp điều trị CCG thứ phát phẫu thuật 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 cắt tuyến cận giáp chọn lọc BN lọc màng bụng liên tục ngoại trú Đề cương dự tuyển nghiên cứu sinh đại học Y Hà Nội 2013 Chen Chen, Hua Wu, Lin Zhong, Xin Wang, Zhuang-Jie Xing and Bi-Hu Gao Impacts of parathyroidectomy on renal anemia and nutritional status of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism International Journal of Clinical and Experimental Medicine 2015, (6), pp.9830-9838 J Am Coll Surg Differing histologic findings after bilateral and focused parathyroidectomy 2003, pp.535-540 154 Norman Parathyroid Center Hyperparathyroidism - Disease of the parathyroid glands Parathyroid.com 2013 Wetmore J, Liu J, Do T, Lowe K, Ishani, Bradbury B, Block G, Collins A Changes in secondary hyperparathyroidism-related biochemical parameters and medication use following parathyroidectomy Nephrol Dial Transplant 2015, pii.291 Williams Textbook of Endocrinology Endocrinology - Hyperparathyroidism - Etiology and pathogenesis of hyperparathyroid 2012, th 12 ed ... nhiều nghiên cứu phẫu thuật điều trị CCG thứ phát Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá bước đầu kết phẫu thuật cắt gần toàn tuyến cận giáp điều trị CCG thứ phát suy thận mạn Bệnh viện Nội... cận giáp cách thức phẫu thuật: cách thức phẫu thuật, BN CCG nguyên phát nghiên cứu phát có u tất tuyến cận giáp - Tất BN phẫu thuật đường bên bộc lộ tất tuyến cận giáp để đánh giá tuyến cận giáp. .. giáp trước cắt bỏ - 28 BN (93,33%) có tuyến cận giáp sản cắt 1/2 tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận giáp - BN (6,67%) có tuyến cận giáp sản cắt 1/2 tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận giáp TẠP