Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có kết cấu nội dung trình bày về: định nghĩa, dịch tễ học và các thể bệnh, vi sinh học, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh, lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. Qua bài giảng giúp bạn nắm được định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, của từng thể bệnh, tính đề kháng kháng sinh của các cầu khuẩn gram dương gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng theo Đại học Duke...
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM NỘI DUNG Định nghĩa Dịch tễ học thể bệnh Vi sinh học Cơ chế bệnh sinh sinh lý bệnh Lâm sàng Cận lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đốn Điều trị Phòng ngừa YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN Biết định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) Biết đặc điểm vi sinh học thể bệnh Biết tính đề kháng kháng sinh cầu khuẩn Gram dương gây VNTMNT Biết tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT theo Đại học Duke Biết lý dùng liều penicillin G khác điều trị Biết nguyên tắc chọn kháng sinh VNTMNT cầu khuẩn Gram dương Biết nhóm định phẫu thuật tim Biết định phác đồ kháng sinh phòng ngừa VNTMNT ĐỊNH NGHĨA Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – VNTMNT (infective endocarditis) nhiễm trùng màng tim vi khuẩn vi nấm, số trường hợp Chlamydia hay Rickettsia Nhiễm trùng màng động mạch (shunt động tĩnh mạch, ống động mạch tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) gọi tên viêm nội mạc động mạch nhiễm trùng (infective endarteritis) lâm sàng bệnh học giống VNTMNT DỊCH TỄ HỌC Tần suất mắc VNTMNT khoảng 3,6-7,0 ca /100.000 người-năm Bệnh xảy nam nhiều nữ (tỉ lệ mắc 2:1) Ở nước phát triển, yếu tố nguy VNTMNT chuyển từ bệnh van tim hậu thấp bệnh tim bẩm sinh thành chích ma túy tĩnh mạch, bệnh van tim thối hóa người lớn tuổi, thiết bị đặt vào buồng tim, nhiễm trùng liên quan với chăm sóc y tế thận nhân tạo VNTMNT van tim ngun gốc Bệnh tim Trẻ sơ sinh Trẻ tháng-15 tuổi Người lớn 15-60 tuổi Người lớn > 60 tuoåi 2-10% 25-30% 8% 75-90%* 10-20% 2% 5-15% 10-30% 10% Bệnh tim thoái hóa Hiếm 30% Chích ma túy TM 15-35% 10% Bệnh khác 10-15% 10% 25-45% 25-40% Bệnh tim hậu thấp Bệnh tim bẩm sinh 28% Sa van Không có bệnh 72% 2-5% *50% trường hợp xuất sau phẫu thuật có liên quan với thiết bị vật liệu nhân tạo đặt vào tim VNTMNT van tim nguyên gốc Tác nhân gây bệnh Trẻ sơ sinh Streptococcus 15-20% Enterococcus S aureus 40-50% Trẻ tháng- 15 tuổi Người lớn 15-60 tuổi Người lớn > 60 tuổi 40-50% 45-65% 30-45% 4% 5-8% 15% 25% 30-40% 25-30% Tụ cầu khuẩn coagulase âm 10% 5% 3-5% 5-8% Trực khuẩn Gram âm 10% 5% 4-8% 5% Vi nấm 10% 1% 1% Hiếm 1% Hiếm 1% 2% 3-10% 5% Đa vi khuẩn 4% Tác nhân khác Cấy máu âm tính 4% 0-15% VNTMNT người chích ma túy tĩnh mạch Thường xảy nam (65-80% trường hợp), lứa tuổi từ 27 đến 37 Van bị tổn thương: van (46-78% trường hợp), van (24-32%), van ĐMC (8-19%) (Trong đa số trường hợp, trước đợt VNTMNT van tim hồn tồn bình thường) Tác nhân gây bệnh: ● Staphylocococcus aureus (> 50% trường hợp) ● Pseudomonas aeruginosa trực khuẩn Gram âm khác ● Corynebacterium, Lactobacillus, Bacillus cereus, Neisseria ● Đa vi khuẩn (3-5%) VNTMNT van tim nhân tạo Thể sớm (< 12 tháng) Thể trễ (> 12 tháng) Streptococcus 2% 28% Enterococcus 9% 13% Staphylococcus aureus 19% 17% Staphylococcus coagulase aâm 33% 11% Nhóm HACEK Trực khuẩn Gram âm 4% 16% 6% Vi nấm 7% 2% Đa vi khuẩn 3% 6% Diphteroid 5% 3% Coxiella burnetii Cấy máu âm tính 2% 6% 8% VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế Bao gồm: ● VNTMNT bệnh viện (nosocomial IE): Triệu chứng xuất > 48 sau nhập viện ● VNTMNT không mắc phải bệnh viện (non nosocomial IE): Triệu chứng xuất < 48 sau nhập viện, nhiên bệnh nhân điều trị nhà thuốc truyền TM chạy thận nhân tạo vòng 30 ngày trước trại điều dưỡng Tử vong cao (27-38%) bệnh nhân thường lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm theo vi khuẩn đa đề kháng Tác nhân gây bệnh: Staphylococcus aureus thường gặp nhất, staphylococcus coagulase âm, enterococcus, streptococcus, Candida trực khuẩn Gram âm ĐIỀU TRỊ Kháng sinh trị liệu Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm chưa có kết cấy máu Bệnh nhân thay van tim nhân tạo (12 tháng đầu): Vi khuẩn gây bệnh Staphylococcus coagulase âm, Staphylococcus aureus trực khuẩn Gram âm Kháng sinh trị liệu: vancomycin (30 mg/kg/ngày) + aminoglycoside + cephalosporin hệ Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Các vi sinh vật gặp Trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus): phối hợp cephalosporin hệ imipenem với aminoglycoside, thời gian 4-6 tuần Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime imipenem với aminoglycoside, thời gian tuần Điều trị thường phải kết hợp với phẫu thuật tim vi khuẩn đáp ứng với kháng sinh gây hủy hoại mô van nhiều Vi nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi (± thay van tim) kết hợp với amphotericin B truyền tĩnh mạch (khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày tăng dần đến mg/kg/ngày), thời gian 6-8 tuần Theo dõi kháng sinh trị liệu Sau bắt đầu kháng sinh, vài ngày đầu nên làm lại số cấy máu để xem nhiễm trùng huyết kiểm soát chưa Nếu bệnh nhân sốt dù dùng kháng sinh phải làm cấy máu lại Theo dõi thường xuyên chức thận bệnh nhân dùng aminoglycoside kéo dài, có phối hợp với vancomycin Sốt không bớt sốt tái phát dù dùng phác đồ kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh thất bại kháng sinh trị liệu, biến chứng áp-xe tim áp-xe quan tim, thuyên tắc mạch, phản ứng thuốc, nhiễm trùng ca-tê-te, viêm tắc tĩnh mạch hay bệnh khác kết hợp Theo dõi kháng sinh trị liệu Nếu nghĩ nhiễm trùng ca-tê-te rút bỏ ca-tê-te Nếu nghĩ sốt thuốc dùng nhóm kháng sinh khác Siêu âm tim định kỳ: cần thiết, giúp phát áp-xe tim, ápxe vòng van, đường dò tim Nếu loại trừ ổ nhiễm trùng quan khác, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng ca-tê-te sốt thuốc siêu âm tim phát nhiễm trùng xâm lấn quanh van phải xét định phẫu thuật tim Chỉ định phẫu thuật tim (ESC 2009) Chæ đònh phẫu thuật Thời điểm Class Tối khẩn I VNTMNT van ĐMC van kèm dò vào Tối khẩn buồng tim màng tim gây phù phổi kháng trò choáng I VNTMNT van ĐMC van gây hở van cấp nặng tắc nghẽn van suy tim dai dẳng dấu hiệu siêu âm tim dung nạp huyết động (van Mổ tối sớm khẩn:hoặc tăng vòng áp 24 đóng phổi) I A SUY TIM VNTMNT van ĐMC van gây hở van cấp nặng tắc nghẽn van dẫn đến phù phổi kháng trò choáng tim Mổ khẩn: vòng vài ngày VNTMNT ĐMC van 2kháng gây van 1-2 nặng Mổ chươngvan trình: sauhoặc dùng sinhhở tuầnnhưng suy tim Khẩn Chương trình IIa Chỉ định phẫu thuật tim (ESC 2009) Chỉ đònh phẫu thuật Thời điểm Class B NHIỄM TRÙNG KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯC Nhiễm trùng chỗ không kiểm soát (áp-xe, túi phình giả, dò, Khẩn sùi lớn lên) I Sốt cấy máu dương tính dai dẳng > 7-10 ngày Khẩn I Nhiễm nấm vi khuẩn đa đề kháng Khẩn/chương trình I VNTMNT van ĐMC van với sùi lớn (> 10 mm), bệnh nhân bò nhiều đợt thuyên tắc mạch dùng kháng sinh thích hợp Khẩn I VNTMNT van ĐMC van với sùi lớn (> 10 mm) kèm suy tim, nhiễm trùng dai dẳng áp-xe Khẩn I Sùi lớn (> 15 mm) Khẩn IIb C NGỪA THUYÊN TẮC Phòng ngừa VNTMNT – Bệnh tim (AHA 2007, ESC 2009) Phòng ngừa VNTMNT – Thủ thuật/phẫu thuật (AHA 2007, ESC 2009) ● Kháng sinh dự phòng không khuyến cáo thủ thuật/phẫu thuật đường hô hấp, kể nội soi phế quản, nội soi quản đặt nội khí quản ● Kháng sinh dự phòng không khuyến cáo thủ thuật nội soi ống tiêu hóa đường niệu sinh dục ● Kháng sinh dự phòng không khuyến cáo phẫu thuật da mô mềm Phòng ngừa VNTMNT – Phác đồ kháng sinh (ESC 2009) Liều 30-60 phút trước thủ thuật Tình Kháng sinh Người lớn Trẻ em Không có dò ứng penicillin ampicillin Amoxicillin ampicillin g uống tiêm TM 50 mg/kg uống tiêm TM Dò ứng penicillin ampicillin Clindamycin 600 mg uống tiêm TM 20 mg/kg uống tieâm TM TÀI LIỆU THAM KHẢO Karchmer AW Infective endocarditis In: Braunwald’s Heart Disease, 8th edition Philadelphia:Saunders; 2008,1713-1737 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2009;30: 2369-2413 Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A statement for healthcare professionals from the Committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease, Council on cardiovascular disease in the young, and the Councils on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia, American Heart Association Circulation 2005;111:e394-e434 Habib G et al, on behalf of the European Association of Echocardiography Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis Eur J Echocardiography 2010;11:202-219 ... Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – VNTMNT (infective endocarditis) nhiễm trùng màng tim vi khuẩn vi nấm, số trường hợp Chlamydia hay Rickettsia Nhiễm trùng màng động mạch (shunt động tĩnh mạch,... Streptococcus 1 5-2 0% Enterococcus S aureus 4 0-5 0% Trẻ tháng- 15 tuổi Người lớn 1 5-6 0 tuổi Người lớn > 60 tuổi 4 0-5 0% 4 5-6 5% 3 0-4 5% 4% 5-8 % 15% 25% 3 0-4 0% 2 5-3 0% Tụ cầu khuẩn coagulase âm 10% 5% 3-5 % 5-8 %... VÀ SINH LÝ BỆNH Lớp nội mạc nguyên vẹn có khả đề kháng tương đối cao với nhiễm trùng Khi nội mạc bị thương tổn chỗ thương tổn xuất viêm nội tâm mạc huyết khối vô trùng (nonbacterial thrombotic