Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm định lượng nồng độ cTnI máu và khảo sát mối tương quan giữa nồng độ cTnI máu với độ lọc cầu thận và một số yếu tố ở bệnh nhân BTM. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN I MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Trần Khánh Phương*, Hồ Thượng Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu Nghiên cứu nhằm định lượng nồng độ cTnI máu khảo sát mối tương quan nồng độ cTnI máu với độ lọc cầu thận số yếu tố bệnh nhân BTM Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu liên tục từ 12/2008 đến 09/2009 Kết Nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5 với 42,3% bệnh nhân có cTnI giá trị bình thường, cTnI trung bình 0,05 ± 0,09 ng/ml (0,00 – 0,79) 78 bệnh nhân khơng có BTM với 7,7% bệnh nhân có cTnI giá trị bình thường, cTnI 0,01 ± 0,01 ng/ml (0,00 – 0,07) Giữa nồng độ cTnI độ lọc cầu thận khơng có tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,11) Tuổi số khối thất trái biến số tương quan độc lập với cTnI máu Kết luận Nồng độ cTnI máu trung bình bệnh nhân BTM tăng so với bệnh nhân khơng có BTM khơng tương quan với giảm GFR Tuổi số khối thất trái yếu tố ảnh hưởng lên tăng cTnI bệnh nhân BTM Từ khóa Nồng độ Troponin I, bệnh thận mạn ABSTRACT STUDYING SERUM TROPONIN I CONCENTRATION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE Tran Khanh Phuong, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 466 - 471 Objectives: To evaluate plasma cTnI concentration and determine its association with GFR and several clinical variables in CKD patients Methods: Cross-sectional study Results: The population consists of two groups: group CKD stage 3-5 (n = 104), cTnI = 0.05±0.09ng/ml (0.00 – 0.79), 42.3% among this group have elevated cTnI and group without CKD (n=78), cTnI=0.01±0.01ng/ml (0.00 – 0.07) with only 7.7% have elevated cTnI There is no significant association between cTnI concentration and GFR (p= 0.11) Age and LVMI are two independent variables effecting on cTnI Conclusions: Increased cTnI concentrations are more significantly common in CKD patients than in ones without CKD, in the absence of AMI Increased age and increased LVMI but not diminised GFR have independent effect on elevated cTnI in CKD Key words: cTnI concentration, chronic kidney disease giảm thiểu tổn thương tim biến ĐẶT VẤN ĐỀ chứng nguy hiểm sinh mạng Cùng với tiến Nhồi máu tim bệnh có tử vong cao, y học, Troponin ứng dụng vào chẩn khoảng nửa số bệnh nhân chết trước kịp đoán nhồi máu tim nhanh chóng cho thấy đến bệnh viện(7) Việc chẩ n đốn cần phải ưu việt so với dấu ấn sinh học thực nhanh chóng xác nhằm làm * BV Nhân Dân Gia Định, ** BV Thống Nhất TP HCM Tác giả liên lạc: TS Hồ Thượng Dũng 466 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khác tính nhạy cảm đặc hiệu cao Tuy vậy, Troponin đặc hiệu 100% cho hoại tử tim(9) Nhiều nghiên cứu giới tiếp tục tiến hành nhằm xác định liệu dấu ấn sinh học hoại tử tim coi chuyên biệt tăng tình khác ngồi nhồi máu tim hay không Tại Việt Nam, Troponin sử dụng rộng rãi chẩn đoán nhồi máu tim từ nhiều năm Tuy nhiên, có cơng trình nghiên cứu xác định nồng độ ngưỡng Troponin I bệnh lý nhồi máu tim(12) Vì nhiều chế chưa rõ, người ta nhận thấy Troponin tăng số trường hợp bệnh lý khác nhồi máu tim, có BTM Ngồi ra, dạng đồng phân Troponin (cTnT, cTnI) sử dụng để chẩn đoán, cTnT chứng minh tăng nhiều trường hợp so với cTnI(6) Vấn đề đặt đối tượng bệnh thận này, Troponin có giá trị để chẩn đốn có nhồi máu tim thực hay không? Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ Troponin I bệnh nhân BTM khơng có nhồi máu tim cấp, để từ tìm hiểu xem liệu bệnh lý có làm tăng Troponin I hay khơng khơng có hoại tử tim kèm theo ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Mẫu nghiên cứu Các bệnh nhân BTM (giai đoạn 3-5) nhập khoa Nội Tổng hợp B1 bệnh viện Thống Nhất từ tháng 12/2008 đến tháng 09/2009 Nhóm chứng: bệnh nhân nhập khoa khơng thuộc chẩn đốn BTM (độ lọc cầu thận ước tính ≥ 60 ml/phút) Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện Tiêu chuẩn nhận bệnh Các bệnh nhân có tiền sử BTM(5) Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Suy tim cấp suy tim mạn nặng: độ III IV theo NYHA Hội chứng vành cấp, viêm tim – màng tim cấp, nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp, nhiễm trùng hệ thống nặng, choáng giảm thể tích, chống nhiễm trùng Viêm tim, viêm màng ngồi tim, nhồi máu tim, phẫu thuật, thủ thuật tim vòng tháng trước nhập viện Suy thận cấp điều trị thay thận: lọc thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận Phân tích thống kê Xử lý số liệu thu thập phần mềm SPSS 11.5 So sánh trung bình T - test So sánh tỷ lệ phần trăm test Chi bình phương Hệ số tương quan Pearson (r) đo lường tương quan biến định lượng, hệ số tương quan Spearman cho biến định tính Các biến số đưa vào phân tích đa biến bao gồm biến số có tương quan theo phân tích đơn biến biến số khác có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nhóm 1: nhóm có BTM (n = 104) Nhóm 2: nhóm khơng có BTM (n = 78) Đặc điểm Tuổi Nam/Nữ BMI (kg/m2) HATB (mmHg) ĐTĐ (%) LVMI (g/m2) Phì đại thất trái Nhóm (n = 104) 72 ± 14 (20-100) 55/49 22,1 ± 4,3 102 ± 22 27% 128,8 ± 8,7 67% Nhóm (n = 78) 59 ± 14 (18-82) 42/36 21,7 ± 3,5 89 ± 16 18% 108,9 ± 5,5 32% p 0,01 > 0,05 > 0,05 < 0,001 0,04 < 0,001 < 0,001 Độ lọc cầu thận ước tính nhóm ClCreatinin = 32,24 ± 15,21 (5 – 58) ml/phút với số bệnh nhân thuộc giai đoạn 3, 4, 52 467 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 (50%), 36 (34,6%), 16 (15,4%) Ở nhóm khơng BTM ClCreatinin = 81,78 ± 16,57 (66 – 134) ml/phút Nồng độ Troponin I Nồng độ cTnI máu nhóm BTM 0,05 ± 0,09 (0,00 – 0,79) ng/ml, nhóm khơng BTM 0,01 ± 0,01 (0,00 – 0,07) ng/ml, p < 0,001 Chúng sử dụng xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang Abbott-Architect Troponin I (Abbott Diagnostics, Abbott Park, Illinois, Mỹ) có ngưỡng giá trị bình thường cTnI < 0,03 ng/ml Cùng nghiên cứu BTM giai đoạn 3-5, tác giả Saiki(10) dùng xét nghiệm miễn dịch enzyme quang hóa học Access (Beckman Coulter, Chaska, Brea, CA, Mỹ) với ngưỡng 0,03 ng/ml, có cTnI 0,06 ± 0,01, tác giả Flisinski(2) sử dụng xét nghiệm miễn dịch men vi phân tử AxSYM (ABBOTT, Mỹ) có ngưỡng 0,04 ng/ml, có cTnI 0,066 ± 0,162 ng/ml Kết cho thấy nồng độ cTnI bệnh nhân BTM dù chứng nhồi máu tim cấp tăng vượt giá trị giới hạn bình thường Có tới 42,3% bệnh nhân BTM có cTnI giá trị bình thường, nhóm khơng BTM số 7,7%, p < 0,001 Kết không khác biệt so với kết Flores (44,3% có cTnI ≥ 0,05ng/ml, n = 419)(3) Lamb (33% có cTnI ≥ 0,04 ng/ml, n = 222)(4) Nhìn chung, có tỷ lệ lớn, khoảng từ 1/3 đến gần 1/2 bệnh nhân BTM có cTnI tăng máu, dù loại trừ nhồi máu tim Nghiên cứu Abbas, ngưỡng giá trị bình thường cao nhiều (0,07 ng/ml) nên tỷ lệ tăng cTnI trở nên thấp (18%) so với nghiên cứu tác giả khác(1) Như vậy, bệnh nhân BTM dù loại trừ nhồi máu tim, có Troponin vượt giới hạn bình thường khuyến cáo tùy theo test Chắc chắn có hay nhiều yếu tố làm cho đối tượng trở nên “dương tính” với cTnI máu, điều làm cho việc chẩn đoán hoại tử tim bệnh nhân BTM trở nên khó khăn Vấn đề chẩn đoán cần phải cân nhắc thận trọng hơn, cần phải kết hợp phân tích nhiều kiện 468 khác, xem xét tổng thể bệnh nhân để đưa kết luận xác Cũng nghiên cứu tác giả nước ngoài, tăng cTnI giá trị bình thường bệnh nhân BTM khẳng định, yếu tố đưa đến việc chế gì, chưa hiểu rõ thấu đáo nhiều giả thuyết đặt Từ kết thấy việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim dân số chung vào đối tượng BTM gây sai lệch Tiêu chuẩn quan trọng theo định nghĩa ESC/ACC chẩn đoán nhồi máu tim cấp có tăng chất sinh học đánh dấu tim, tốt Troponin, tối thiểu 99% bách phân vị giới hạn trên(11) Nếu áp dụng giá trị bình thường dân số chung 0,03 ng/ml (theo tiêu chuẩn xét nghiệm thực nghiên cứu này) vào bệnh nhân BTM, gây chẩn đốn q mức nhồi máu tim cấp Kết có tới 42,3% bệnh nhân BTM loại trừ nhồi máu tim cấp lâm sàng có nồng độ cTnI ≥ 0,03 ng/ml Điều làm giảm tính đặc hiệu cTnI chẩn đoán nhồi máu tim người BTM Tương quan nồng độ Troponin I với độ lọc cầu thận bệnh nhân BTM ClCreatinin (ml/phút) 30 – 59 15 – 29 < 15 cTnI theo độ lọc cầu thận n cTnI trung bình (ng/ml) 52 0,06 ± 0,11 36 0,04 ± 0,44 16 0,04 ± 0,07 p 0,11 Nghiên cứu hướng đến mục tiêu đánh giá tương quan độ tăng cTnI với yếu tố độ lọc cầu thận, nhằm tìm hiểu xem, liệu có phải chức thận giảm yếu tố gây tăng cTnI máu hay không Mặc dù bệnh nhân có độ lọc cầu thận giảm nồng độ cTnI cao máu, nhiên, kết lại cho thấy tăng cTnI khơng có tương quan tuyến tính với độ giảm độ lọc cầu thận cTnI không khác biệt giai đoạn BTM (p = 0,496) khơng có tương quan có ý nghĩa thống kê với độ lọc cầu thận (p = 0,106) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tương tự, thống kê tỷ lệ bệnh nhân có cTnI vượt giá trị bình thường giai đoạn BTM Kết cho thấy tỷ lệ khơng có tương quan với giai đoạn BTM Tỷ lệ bệnh nhân có tăng cTnI dường ngẫu nhiên, khơng phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức thận (42,3% giai đoạn 3, 50% giai đoạn 25% giai đoạn 5, p = 0,46) Từ kết này, thấy rằng, riêng chế suy giảm chức thận làm giảm đào thải Troponin khỏi máu tuần hồn khơng thể giải thích cho tăng Troponin máu bệnh nhân BTM Đa số nghiên cứu kết luận tăng cTnI máu không tỷ lệ thuận với giảm độ lọc cầu thận Nghiên cứu Flores(3) 466 bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5, có 47 bệnh nhân nhồi máu tim cấp, cho thấy khơng có tương quan mức cTnI với mức creatinin máu hay GFR Nghiên cứu Lamb(4) 222 bệnh nhân kết luận nồng độ cTnI trung bình tỷ lệ bệnh nhân có cTnI giới hạn bình thường (ADVIA Centaur TnI-Ultra assay - < 0,04 ng/ml) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giai đoạn BTM Có vẻ như, kết hợp tình trạng bệnh lý, yếu tố nguy cơ, yếu tố gây viêm, tăng hoạt hệ giao cảm, RAA…trên người BTM ngun nhân gây phóng thích cTnI từ tế bào tim Sự suy giảm khả đào thải suy thận, thân khơng trực tiếp làm tăng nồng độ cTnI máu nhất, giảm chức thận yếu tố đơn độc định Cơ chế bên tượng chắn nhiều bàn cãi cần thực nghiệm thêm, nhiên gia tăng Troponin BTM có lẽ kết hợp đa yếu tố với mối quan hệ phức tạp mà phân tích đơn biến khó kết luận Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Sự liên quan cTnI với tuổi, giới, BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường phì đại thất trái bệnh nhân bệnh thận Trong nghiên cứu mình, khảo sát 104 bệnh nhân BTM, qua phân tích đơn biến đa biến, chúng tơi thấy sau: - Khơng có tương quan có ý nghĩa thống kê nồng độ cTnI máu giới tính, số khối thể, trị số huyết áp trung bình bệnh lý đái tháo đường (p > 0,05) - Có tương quan có ý nghĩa thống kê nồng độ cTnI với tuổi số khối thất trái Tuổi cao nồng độ cTnI tăng Giữa phân nhóm tuổi, nồng độ cTnI trung bình khác có ý nghĩa thống kê cTnI máu có tương quan thuận với tuổi, nhiên mối tương quan yếu (r = 0,23, p = 0,01) Một số nghiên cứu khác tìm thấy mối tương quan Lamb đưa kết r = 0,29, p < 0,001(1,2) Có lẽ trình tích tuổi mang lại loạt rối loạn chuyển hóa, huyết động,… với gia tăng bệnh lý Có thể tổng hợp nhiều yếu tố bất thường tăng lên với tuổi tác nguyên nhân làm tăng cTnI máu Chỉ số khối thất trái lại có tương quan chặt với nồng độ cTnI máu (r = 0,58, p < 0,001) LVMI lớn, nồng độ cTnI máu cao Nghiên cứu Lamb cho thấy tương quan LVMI cTnI với r = 0,33 (p < 0,001) Richiuti cs thử nghiệm heo bị suy tim có phì đại thất trái, cho thấy khối tim bị tái cấu trúc giảm 80% nồng độ cTnI 40% nồng độ cTnT tế bào so với tim bình thường(8) Họ đặt giả thuyết Troponin bị “thất thốt” mạn tính từ tim làm cho nồng độ Troponin huyết tương tăng lên kéo dài Do đó, tình trạng phì đại thất trái tỷ lệ thuận với nồng độ cTnI cTnT máu, đồng nghĩa với tỷ lệ nghịch với nồng độ cTnI cTnT tế bào tim(2) Bất thường hình thái chức tim hậu loạt rối loạn huyết động học, tải dịch, thiếu máu, tăng hoạt hệ RAA hệ giao cảm, xơ 469 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cứng mạch máu…dẫn tới “phóng thích” Troponin từ tế bào tim vào máu, đặc biệt dạng Troponin tự từ hồ bào tương Ngoài ra, thất trái bị tái cấu trúc, ln có bất tương xứng cung cầu oxy, gây giảm tưới máu mạch vành Điều tạo nên ổ vi nhồi máu (microinfarction) phát dựa phương pháp thông thường Khối tim bị ảnh hưởng lớn, Troponin vào máu nhiều “Nguồn gốc tim” Troponin sáng tỏ, nồng độ liên quan đến mức độ tổn thương không hoại tử tim Như vậy, tế bào tim dù khơng hoại tử, nguồn phóng thích Troponin vào máu Chính vậy, Troponin xem yếu tố quan trọng tiên lượng tử vong bệnh lý tim mạch Tương quan nồng độ cTnI yếu tố theo phân tích đa biến Yếu tố Hệ số tương quan p Tuổi * 0,029 0,01 LVMI * 0,128 < 0,001 HA trung bình * 0,052 0,14 Đái tháo đường ** 0,009 0,24 GFR* 0,082 0,28 * hệ số Pearson, ** hệ số Spearman - Qua phân tích đa biến, chúng tơi thấy rằng, có tuổi số khối thất trái yếu tố độc lập ảnh hưởng đến nồng độ cTnI máu bệnh nhân BTM Ở bệnh nhân BTM, có nhiều yếu tố nguy tình trạng bệnh lý kết hợp có mối quan hệ chồng chéo với Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, nhóm BTM nhóm chứng có nhiều khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi, phì đại thất trái, huyết áp trung bình, bệnh đái tháo đường, đương nhiên khác biệt lớn độ lọc cầu thận Do vậy, muốn khảo sát đâu yếu tố có tác động độc lập lên cTnI, làm nên khác biệt nồng độ cTnI nhóm? Kết cho thấy rằng, bệnh nhân BTM gia tăng cTnI máu có độ tuổi tỷ lệ phì đại thất trái cao so với người khơng có BTM Như trình bày, chế tăng Troponin bệnh nhân BTM chưa 470 xác định, giả thuyết nhắc đến nhiều “rò rỉ” Troponin ổ vi nhồi máu bất xứng cung-cầu thất trái bị phì đại Với yếu tố tuổi, có lẽ lại yếu tố cộng gộp nhiều tình trạng khác gây tăng Troponin, quan trọng q trình lão hóa làm gia tăng tần suất bệnh mạch vành dẫn tới ổ vi nhồi máu kéo dài “mãn tính” Tóm lại, theo nghiên cứu chúng tôi, nồng độ cTnI tăng BTM độ lọc cầu thận giảm, mà có yếu tố độc lập ảnh hưởng lên cTnI BTM tuổi số khối thất trái Điều cần xác định nhiều nghiên cứu khác khảo sát nhiều yếu tố đối tượng KẾT LUẬN Nồng độ cTnI máu trung bình bệnh nhân BTM tăng so với bệnh nhân khơng có BTM không tương quan với giảm GFR Tuổi số khối thất trái yếu tố ảnh hưởng lên tăng cTnI bệnh nhân BTM TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbas NA, et al (2005) "Cardiac troponins and renal function in nondialysis patients with chronic kidney disease" Clinical Chemistry 51: 2059-2066 Flisinski M, et al (2007) "Cardiac troponin I in patients with chronic kidney disease treated conservatively or undergoing long-term haemodialys" Polish Heart Journal 65: 1068-1075 Flores LM, Dominguez JL Hernández (2006) "Determination of cardiac troponin-I in patients with chronic renal failure" Nefrología 26: 107-112 Lamb EJ, Kenny C, Abbas NA (2007) "Cardiac troponin I concentration is commonly increased in nondialysis patients with CKD: experience with a sensitive assay" Am J Kidney Dis 49: 507-516 National Kidney Foundation (2000) "KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification" NKF KDOQI GUIDELINES Needham DM, Shufelt KA (2004) "Troponin I and T levels in renal failure patients without acute coronary syndrome: a systematic review of the literature." The Canadian journal of Cardiology 20: 1212 - 1218 Phạm Nguyễn Vinh (2006) "Nhồi máu tim cấp: Chẩn đoán điều trị " Bệnh học tim mạch, Nhà xuất y học, TP.HCM Roongsritong C, Warraich I (2004) "Common Causes of Troponin Elevations in the Absence of Acute Myocardial Infarction: Incidence and Clinical Significance " Chest 125: 1877-1884 Mehrdad SH, Stone GW, Grines CL., Mehran R, Dixon SR., et al (2003) "Impact of Renal Insufficiency in Patients Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 10 11 Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction" Circulation 108: 2769-2775 Saiki A, Iwase M (2007) "Diversity of the Elevation of Serum Cardiac Troponin I Levels in Patients During Their First Visit to the Emergency Room" Circ J 71: 1458–1462 Sarnak MJ, Levey AS (2000) "Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm" Am J Kidney Dis 35: 117-131 Chuyên Đề Nội Khoa 12 13 Nghiên cứu Y học Tạ Thị Thanh Hương (2005) "Khảo sát nồng độ Troponin I tim người bình thường" Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 9: 54 – 57 Thygesen K, Alpert JS., et al (2000) "Myocardial infarction redefined—A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction " European Heart Journal 21: 1502-1513 471 ... "Cardiac troponins and renal function in nondialysis patients with chronic kidney disease" Clinical Chemistry 51: 2059-2066 Flisinski M, et al (2007) "Cardiac troponin I in patients with chronic... t i 42,3% bệnh nhân BTM lo i trừ nh i máu tim cấp lâm sàng có nồng độ cTnI ≥ 0,03 ng/ml i u làm giảm tính đặc hiệu cTnI chẩn đoán nh i máu tim ngư i BTM Tương quan nồng độ Troponin I v i độ. .. with a sensitive assay" Am J Kidney Dis 49: 507-516 National Kidney Foundation (2000) "KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification"