Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả và các biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp. Đối tượng và phương pháp: can thiệp lâm sàng, không đối chứng, theo dõi dọc.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN TẮC CẤP TÍNH NHÁNH LỚN ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ Nguyễn Văn Tuyến*; Nguyễn Hoàng Ngọc*; Lê Văn Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết biến chứng phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp Đối tượng phương pháp: can thiệp lâm sàng, không đối chứng, theo dõi dọc Kết quả: yếu tố nguy NMN: tăng huyết áp (THA) 46,5%, rung nhĩ 40,7%; vị trí tắc mạch: động mạch não 46,5%, động mạch cảnh trong: 43,0%, động mạch thân 7%, động mạch não sau 3,5%; hiệu tái thông tốt (TICI = 3): 76,7%, thất bại: 7%; tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ có triệu chứng: 11,6%; tỷ lệ hồi phục tốt (Rankin cải biên - 2) sau 90 ngày: 44,2%, hồi phục chậm (Rankin - 5): 38,4%, tử vong: 17,4% Kết luận: phương pháp điều trị lấy huyết khối dụng cụ học cho BN tắc cấp tính nhánh lớn động mạch nội sọ giúp giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng thấp * Từ khóa: Tắc nhánh lớn động mạch nội sọ; Lấy huyết khối dụng cụ học; Can thiệp nội mạch Study of Clinical Characteristics and Efficacy of Thrombectomy by Mechanical Devices in Patients with Acute Occlusion of the Major Intracranial Arteries Summary Objectives: To evaluate the outcomes and complications of thrombectomy by mechanical device in patients with acute occlusion of the major intracranial arteries Subjects and methods: Intervention studies, there was no control group, follow-up within months Results: Risk factor of ischemic stroke: hypertension 46.5%, atrial fibrillation 40.7%; occlusion of the major intracranial arteries: MCA 46.5%, ICA 43%, BA 7%, PCA 3.5%; successful recanalization (TICI = 3) was 76.7%, unsuccessful recanalization 7%; the rate of complications was low, intracranial hemorrhagic complications 11.6%; modified Rankin Scale (mRS) at months: good neurological outcome (mRS ≤ 2) 44.2%, slow recovery (mRS - 5) in 38.4%, mortality rate of 17.4% Conclusion: Thrombectomy by mechanical devives in patients with acute occlusion of the major intracranial arteries can reduce mortality rate and has the low complications * Key words: Acute occlusion of the major intracranial artery; Mechanical thrombectomy; Endovascular treatment * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Ngọc (hoangngoc67@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/09/2016 Ngày báo đăng: 07/10/2016 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Đột quỵ thiếu máu não hay NMN chiếm chủ yếu, khoảng 80 85% BN đột quỵ não Cho đến nay, thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch dùng chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (rtPA) ưu tiên hàng đầu BN đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm cửa sổ 4,5 đầu tính từ lúc khởi phát Tuy nhiên, có khoảng - 10% BN đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch, tỷ lệ tái thông mạch máu não không cao, đặc biệt trường hợp tắc mạch máu lớn Lấy huyết khối dụng cụ học tái thông mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên tuần hoàn bên tới 20 hệ tuần hồn sau [2, 4] Vì vậy, lấy huyết khối dụng cụ học phương pháp bổ sung tốt cho hạn chế tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh BN NMN cấp - Đánh giá hiệu biến chứng phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học BN NMN cấp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 86 BN chẩn đoán xác định NMN cấp vòng đầu, điều trị phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2014 đến - 2016 112 - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Tuổi ≥ 18 + mRS trước đột quỵ từ - + BN NMN cấp sử dụng r-tPA thất bại có chống định với r-tPA + Xác định tắc nhánh lớn (động mạch cảnh đầu gần động mạch não (M1), động mạch thân nền) + Điểm NIHSS lúc nhập viện ≥ 6, điểm ASPECTS ≥ + Gia đình BN đồng ý điều trị lấy huyết khối dụng cụ học - Tiêu chuẩn loại trừ: + Tiền sử chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần + Dị ứng với thuốc cản quang, suy thận nặng + Nguy chảy máu cao: tiểu cầu < 100.000/mm3 + Huyết áp khó kiểm sốt (huyết áp tâm thu > 185 mmHg huyết áp tâm trương > 110 mmHg) + Điều trị thuốc chống đông gần với tỷ lệ INR ≥ 3,0 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc * Nội dung nghiên cứu: - Mức độ phục hồi lâm sàng: đánh giá theo thang điểm Rankins cải biên thời điểm sau can thiệp tháng - Mức độ tái thơng: dựa vào hình ảnh, đánh giá thang điểm TICI (0 - 3) sau tái thơng hình ảnh DSA - Đánh giá biến chứng sau can thiệp lâm sàng hình ảnh sau trình can thiệp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN * Đặc điểm tuổi, giới: Tuổi trung bình: 62,7 ± 13,7; nam: 54 BN (62,8%), nữ: 32 BN (37,2%), tỷ lệ nam/nữ = 1,68/1 Tỷ lệ nam nghiên cứu SWIFT 42%, IMS III 50% SYNTHESIS 59% Nguyên nhân số lượng BN nghiên cứu nhỏ không đồng * ếu tố nguy cơ: THA: 40 BN (46,5%), rung nhĩ: 35 BN (40,7%), nghiện thuốc lá: 10 BN (11,6%), nghiện rượu: BN (5,8%), đột quỵ cũ: 10 BN (11,6%), đái tháo đường: 10 BN (11,6%), bệnh van tim: 21 BN (24,4%), rối loạn chuyển hóa lipid: 12 BN (14%), nhồi máu tim: BN (3,5%), suy tim: BN (4,7%) Yếu tố nguy hay gặp THA (46,7%) rung nhĩ (40,7%) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác: tỷ lệ rung nhĩ Nguyễn Quang Anh CS 64,3%, nghiên cứu TREVO 48% [3] Bảng 1: Vị trí động mạch bị tổn thương Vị trí động mạch n Tỷ lệ % Nhánh M1: 34 39,5 Nhánh M2: Động mạch cảnh 37 43 Động mạch thân Động mạch não sau 3,5 86 100 Động mạch não giữa: Tổng Vị trí tắc động mạch: đoạn cuối động mạch cảnh chủ yếu (43%), đầu gần động mạch não (đoạn M1) chiếm tỷ lệ lớn Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu giới: tỷ lệ tắc động mạch não đoạn M1 chiếm số lượng lớn (TREVO 2: 60%, SWIFT: 61%) [3, 7] Nghiên cứu nhiều nghiên cứu khác có tương đồng, thực tế tỷ lệ NMN cấp tắc động mạch não động mạch cảnh ln có tỷ lệ lớn Đánh giá kết điều trị * T lệ BN kết hợp r-TPa với can thiệp: Không kết hợp: 74 BN (86%) 11 BN (12,8%) sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại trước can thiệp BN (1,2%) kết hợp can thiệp tiêu huyết khối đường động mạch * Kết khảo sát theo thời gian: Từ lúc khởi phát đến vào viện: 162 ± 114 phút, từ lúc vào viện đến chọc động mạch đùi (bắt đầu can thiệp): 71 ± 48 phút, từ lúc khởi phát đến chọc động mạch đùi: 255 ± 109 phút, thời gian can thiệp: 79 ± 49 phút, từ lúc khởi phát đến tái thơng hồn tồn: 341 ± 110 phút Nghiên cứu Nguyễn Quang Anh CS Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: thời gian từ triệu chứng khởi phát đến bắt đầu can thiệp chọc động mạch đùi 206,3 ± 89,5 phút [1] Như vậy, thời gian can thiệp nhóm chúng tơi tương đương nhóm can thiệp Bệnh viện Bạch Mai, ngắn so với nghiên cứu SWIFT (301,6 ± 71,2 phút) [7], tương đương với nghiên cứu MR CLEAN (260 phút) [6], 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 dài nghiên cứu ESCAPE (185 phút) [4] Thời gian trung bình từ khởi phát đến tái thông (341 ± 110 phút) cao so với nghiên cứu ESCAPE (218 phút), nghiên cứu EXTEND IA (253 phút) [4] Đặc biệt, thời gian từ vào viện đến chọc catheter động mạch đùi trung bình 71 ± 48 phút Kết tốt, nhờ có nỗ lực lớn nhóm cấp cứu điều trị bệnh lý thần kinh - mạch máu não Tất BN chụp cắt lớp vi tính não mạch máu não (CTA), nhóm cấp cứu thần kinh mạch máu não hội chẩn xử trí máy phòng chụp cắt lớp vi tính, rút ngắn đáng kể thời gian chờ đợi, luân chuyển phận Thời gian can thiệp nội mạch trung bình 79 ± 49 phút, tương đương nhóm can thiệp Bệnh viện Bạch Mai (70,7 ± 40,2 phút) nghiên cứu SYNTHESIS (60 phút) * T lệ tái thông mạch máu: TICI = (tái thông thất bại): BN (75%), TICI = (tái thông phần nhỏ): BN (91,25%), TICI = (tái thông phần): 13 BN (915,1%), TICI = (tái thơng hồn tồn): 66 BN (76,7%) Hiệu tái thông mạch máu sau can thiệp đánh giá dựa thang điểm TICI với tỷ lệ tái thơng tốt 76,7% (66/86 ca) So với nhóm can thiệp Nguyễn Quang Anh (80%), kết gần tương đương Tỷ lệ tái thông tốt thấp nghiên cứu SWIFT (89%), cao so với nghiên cứu TREVO (68%) IMS III (75%) [3, 4, 7] 114 Bảng 2: Tỷ lệ phục hồi lâm sàng theo thang điểm Rankin cải biên Thời điểm tháng Thời điểm tháng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt (0 - 2) 24 27,9 38 44,2 Chậm (3 - 5) 49 57 33 38,4 Tử vong 13 15,1 15 17,4 Mức độ hồi phục Kết thấp Nguyễn Quang Anh: mRS - 2: 64,3%, mRS - 5: 21,4%, 14,3% tử vong Nghiên cứu Vũ Anh Nhị, tỷ lệ BN phục hồi chức thần kinh tốt, tương đương điểm Rankin cải biên - thời điểm tháng 55,6%, nghiên cứu ESCAPE 53% [4], nghiên cứu SWIFT 63% Kết cao so với nghiên cứu PROACT II (40%), MERCI (27,7%), MultiMERCI (36%), Penumbra Pivotal Stroke (25%) [8] Nhưng theo chúng tôi, tỷ lệ hồi phục chức tháng (điểm Rankin cải biên từ - 2) 44,2% BN có tắc mạch máu lớn * Đánh giá biến chứng: Tái tắc sau can thiệp: BN (3,5%), chảy máu thấm ổ nhồi máu: BN (7%), chảy máu nội sọ có triệu chứng: 10 BN (11,6%), nhồi máu bong huyết khối: BN (1,2%), chảy máu nhện: BN (1,2%) Nghiên cứu Nguyễn Quang Anh CS, tỷ lệ biến chứng chảy máu có triệu chứng sau can thiệp chiếm 13,4%; nghiên cứu SWIFT 2%, TREVO 7% IMS III 6,2% Trong nghiên cứu chúng tôi, BN (3,5%) tái tắc sau can thiệp, tỷ lệ cao TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 số BN chúng tơi chụp cắt lớp vi tính sọ não mà khơng chụp lại cắt lớp vi tính mạch máu não (những BN giai đoạn đầu nghiên cứu) KẾT LUẬN Nghiên cứu 86 BN lấy huyết khối dụng cụ học Bệnh viện TWQĐ 108, nhận thấy: yếu tố nguy rung nhĩ 40,7% Vị trí tắc động mạch: động mạch não 46,5%; động mạch cảnh 43,0%; động mạch thân 7,5%; động mạch não sau 3,5% Hiệu tái thông tốt TICI = chiếm 76,7%, thất bại 7% Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ 11,6%, nhồi máu nhánh bong huyết khối 1,2% Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS - 2) sau tháng chiếm tỷ lệ cao (44,2%), hồi phục chậm (mRS - 5) 38,4%, tử vong 17,4% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Anh, Vũ Đăng Lưu, Trần Anh Tuấn CS Đánh giá hiệu bước đầu phương pháp lấy huyết khối stent Solitaire BN NMN tối cấp Tạp chí Điện quang 2013, số 14 Abou-Chebl A Endovascular treatment of acute ischemic stroke may be safely performed with no time window limit in appropriately selected patients Stroke 2010, 41, pp.1996-2000 Nogueira RG et al Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularization of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial Lancet 2012, 380 (9849), pp.1231-1240 Pasquale Mordasini, Christoph Zubler et al Thrombectomy for acute ischemic stroke treatment: A review EJMINT Invited Review th 2012, 21 September Penumbra pivotal stroke trial investigators The penumbra pivotalstroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease Stroke 2009, 40, pp.2761-2768 Puck SS Fransen, Debbie Beumer et al MR Clean, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial Fransen et al Trial 2014, 15, p.343 Saver JL et al Solitaire flow restoration device versus the Merci retriever in patients with acute ischemic stroke (SWIFT): a randomized, parallel-group, non-inferiority trial Lancet 2012, 380 (9849), pp.1241-1249 115 ... giai đoạn cấp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch, tỷ lệ tái thông mạch máu não không cao, đặc biệt trường hợp tắc mạch máu lớn Lấy huyết khối dụng cụ học tái thơng mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên... Xác định tắc nhánh lớn (động mạch cảnh đầu gần động mạch não (M1), động mạch thân nền) + Điểm NIHSS lúc nhập viện ≥ 6, điểm ASPECTS ≥ + Gia đình BN đồng ý điều trị lấy huyết khối dụng cụ học - Tiêu... giá hiệu biến chứng phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học BN NMN cấp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 86 BN chẩn đoán xác định NMN cấp vòng đầu, điều trị phương pháp lấy