Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật PĐMCB dưới thận qua đường ngoài phúc mạc tại khoa ngoại Lồng ngực - Mạch máu BV Chợ Rẫy. Nghiên cứu cắt ngang tất cả trường hợp mổ PĐMCB dưới thận qua đường ngoài phúc mạc từ tháng 1-2007 đến tháng 12-2010.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN QUA ĐƯỜNG NGOÀI PHÚC MẠC Nguyễn Duy Tân*, Nguyễn Văn Khơi*, Trần Quyết Tiến*, Nguyễn Đức Kh*, Hà Thanh Bình* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) xảy ĐMC từ hoành có đường kính dãn lớn 1,5 lần đường kính bình thường Do nhiều nguyên nhân gây nên như: chấn thương, nhiễm trùng, nhiễm siêu vi… với thể thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa gặp người lớn tuổi chiếm tỷ lệ cao Có hai cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc mạc vào ổ bụng qua đường phúc mạc Nhưng mổ đường phúc mạc có số lợi điểm: tránh tiếp xúc trực tiếp với ruột gây nhiều biến chứng sau này, giảm nguy suy hô hấp sau mổ, giảm hạ thân nhiệt lúc mổ, giảm tình trạng nước điện giải… Ngoài mổ PĐMCB qua đường phúc mạc định trường hợp: viêm túi phình, thể trạng béo phì, thận hình móng ngựa, có mổ bụng trước đó…Vì thế, với lợi điểm mổ PĐMCB qua đường phúc mạc làm giảm tối thiểu biến chứng, phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh kèm Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật PĐMCB thận qua đường phúc mạc khoa ngoại Lồng ngực – Mạch máu BV Chợ Rẫy Bệnh nhân phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất trường hợp mổ PĐMCB thận qua đường phúc mạc từ tháng 1- 2007 đến tháng 12- 2010 Kết quả: Có 24 trường hợp mổ PĐMCB thận qua đường phúc mạc Đường rạch da theo đường cạnh bên bờ thẳng bụng bên trái, từ hạ sườn đến ngang rốn chéo sang phải 21 tr.h (87,5%) nam, tr.h (12,5%) nữ Tuổi trung bình 72, 24 tr.h (100%) nhập viện đau bụng lưng, kích thước trung bình túi phình cm, 24 tr.h (100%) có PĐM chậu có tắc ĐM chậu đùi kèm, tr.h (4%) có mổ bụng trước tr.h(4%) ghép ống thẳng số 16mm, 23 tr.h (96%) ghép ống chữ Y số 16- mm Trong nối từ ĐM chủ xuống bên phải: ĐM chậu 19tr.h(83%), ĐM đùi 4(17%) Bên trái: ĐM chậu 21 tr.h (91%), ĐM đùi tr.h (9%) Thời gian mổ trung bình giờ, thời gian trung bình nằm hồi sức 10- 18 giờ, cho bệnh nhân bắt đầu ăn thứ 24, thời gian nằm viện 7- 10 ngày Tử vong 1tr.h nữ (4%) suy hơ hấp kéo dài, 1tr.h có vị thành bụng Tất 22 trường hợp lại kết tốt, theo dõi tháng Kết luận: PĐMCB bệnh nặng, thể thối hóa thành mạch kèm xơ vữa thường gặp người lớn tuổi có nhiều bệnh kèm chiếm tỷ lệ cao Phẫu thuật cắt túi phình qua đường ngồi phúc mạc có nhiều lợi điểm làm giảm biến chứng, đặc biệt thể loại phình Từ khóa: Phình động mạch chủ bụng thận, phẫu thuật qua đường sau phúc mạc ABSTRACT RETROPERITONEAL APPROACH TO INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS Nguyen Duy Tan, Nguyen Van Khoi, Tran Quyet Tien, Nguyen Duc Khue, Ha Thanh Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 403 - 406 Introduction: An abdominal aortic aneurysms (AAA) is a localized dilation of the subdiaphragmatic to mor than 1.5 times its expected diameter Its due to includes: congenital lesion, trauma, infection…, but atherosclerosis and degeneration artery prevalence to dominate AAA repair has been perfomed transperitoneal * Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu BVCR Tác giả liên lạc: * BS Nguyễn Duy Tân, DĐ: 0904478177 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: duytanchoray@gmail.com 403 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 and retroperitoneal But a distinct advantages of the retroperitoneal approach compare with transperitoneal: no touch organs in the abdominal, less hypothermia, lower intravenous fluid requirements, less respiratory compromise, shorter period of ileus…Furthermore, indications in case: inflammatory aneurysys, horse- shoe kidney, morbid obesity, previous abdominal surgical procedure… Objectives: Aim to evaluate begin results of retroperitoneal approach to abdominal aortic at ThoracicVasculair sugery department Cho Ray Hospital Method: Cross- section studies from January- 2007 to December- 2010 with patients operated retroperitoneal approach to infrarenal AAA Results: 24 cases infrarenal AAA has performed incision at the left from below flank extending the lateral border of the rectus sheath to umbilical 21 cases (87.5%) in men, cases (12.5%) in women, mean age 72 year old, 24 cases (100%) abdominal or back pain Mean diameter of aneurysms cm, 24 cases (100%) aneurysms or atherosclerosis iliac- femoral artery cases (4%) previous abdominal surgical procedure, cases (4%) Dacron “ tube” graft 16 size is selected and 23 cases (96%) use to bifurcation Dacron graft (Y) 16- size The left side: anastomosis to iliac artery 21 cases (91%) and femoral cases (9%), the ritgh side anastomosis to iliac artery 19 cases (83%) and femoral artery cases (17%) Mean time of operation hour and remove ICU department 1018 hour Hospital length of stay from to 10 day cases (4%) patient die due to long time respiratory failure, cases (96%) abdominal wall hernia 22 cases outcome well Conclusion: AAA happens elderly most associate hypertension, ischemie coronary, COPD, chronic artery obstructive, diabetes…cause by high risk of deaths Advantages of retroperitoneal approach AAA resection aim to degree complication for patients Keywords: infrarenal abdominal aortic aneurysms, retroperitoneal approached surgery ĐẶT VẤN DỀ Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) xảy ĐMC từ hồnh có đường kính dãn lớn 1,5 lần đường kính bình thường, PĐMCB thận chiếm 80% loại Do nhiều nguyên nhân gây nên như: bẩm sinh, chấn thương, nhiễm trùng, nhiễm siêu vi…nhưng với thể thối hóa thành mạch kèm xơ vữa gặp người lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm chiếm tỷ lệ cao(3) Có hai cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc mạc vào ổ bụng đường phúc mạc Nhưng mổ đường ngồi phúc mạc có số lợi điểm: tránh tiếp xúc trực tiếp với ruột gây nhiều biến chứng sau (liệt ruột, dính ruột, tắc ruột…), giảm nguy suy hơ hấp sau mổ, giảm hạ thân nhiệt lúc mổ, giảm tình trạng nước điện giải, đau…Ngồi mổ PĐMCB qua đường phúc mạc định trường hợp: viêm túi phình, thể trạng béo phì, thận hình móng ngựa, đặc biệt bệnh nhân có mổ bụng trước đó(1,7)… 404 Vì thế, với lợi điểm mổ PĐMCB qua đường phúc mạc làm giảm nguy tối thiểu biến chứng, phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh kèm Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật PĐMCB thận qua đường phúc mạc khoa ngoại Lồng ngực – Mạch máu BV Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHAP NGHIEN CỨU Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, ghi nhận đánh giá phân tích bệnh nhân mổ PĐMCB thận qua đường phúc mạc từ tháng 1- 2007 đến tháng 12- 2010 KẾT QUẢ Giới tính Nam 21 trường hợp (87,5%), nữ trường hợp (12,5%) Tuổi trung bình 72 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lâm sàng BÀN LUẬN 24 trường hợp (100%) nhập viện đau bụng đau lưng Giới 24 trường hợp (100%) có phình tắc nghẽn xơ vữa Đm chậu- đùi Kích thước trung bình túi phình cm Có tiền mổ bụng trước trường hợp (4%) Bệnh kèm: Tăng HA: 22 trường hợp (92%), Thiếu máu tim 12 trường hợp (50%), COPD trường hợp (17%), tiểu đường trường hợp (12,5%) Phẫu thuật Đường mổ: 24 trường hợp mổ PĐMCB thận qua đường ngồi phúc mạc Đường rạch da từ phía hạ sườn trái, kéo dài cạnh thẳng bụng đến ngang rốn chếch qua bên phải Qua bóc tách cân đến phúc mạc, chếch phía ngồi sau PM phía trước thận- niệu quản tiếp cận ĐM chủ- chậu Cắt túi phình ghép ống Dacron: ống thẳng số 16 mm trường hợp (4%), ống chữ Y số 16- mm 23 trường hợp (96%) Trong bên trái nối xuống ĐM chậu 21 trường hợp (91%), ĐM đùi chung trường hợp (9%) Bên phải nối xuống ĐM chậu 19 trường hợp (83%), ĐM đùi trường hợp (17%) Thời gian mổ trung bình Thời gian trung bình nằm hậu phẫu 1018 Bệnh nhân cho ăn sau 24 Thời gian nằm viện từ 7- 10 ngày Kết sau mổ trường hợp tử vong (4%) BN nữ béo phì suy hơ hấp kéo dài trường hợp thoát vị thành bụng (4%) 22 trường hợp lại có kết tốt, theo dõi tháng kiểm tra siêu âm Doppler không ghi nhận biến chứng Nghiên cứu Y học So sánh số tác giả giới Zarins Gewertz tỷ lệ bệnh nam giới gấp lần phù hợp với số liệu Tuổi Theo A Carroccio H Holier tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi từ 65 tuổi trở lên nguy cao Theo số liệu bệnh nhân thường đến nhập viện đau bụng, tuổi trung bình 72 Khi làm chẩn đốn CT Scan kích thước túi phình trung bình cm Đặc biệt thể PĐMCB thối hóa thành mạch kèm xơ vữa mạch máu hệ thống thường gặp người lớn tuổi, theo số liệu thu thập có 24 tr.h (100%) phình xơ vữa gây tắc ĐM chậu- đùi, điều giải thích hầu hết chúng tơi thấy chủ yếu ống ghép chữ Y Mặt khác, thường bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh kèm làm tăng nguy biến chứng cho bệnh nhân: - Tăng HA chiếm đa số làm nguy sau mổ gây tai biến MM não, nhồi máu tim chảy máu miệng nối - Thiếu máu tim gây nhồi máu tim lúc mổ sau mổ - Ở bệnh nhân COPD mà kèm bệnh lý PĐMC làm tăng nguy suy hơ hấp trầm trọng, thối hóa elastin làm giảm lượng alpha1- antitrepsin Phương pháp phẫu thuật + Có hai cách tiếp cận ĐM chủ bụng- chậu: mổ qua phúc mạc vào ổ bụng mổ phúc mạc Mổ phúc mạc tiếp cận ĐMC bụng có lợi thế: Trong lúc mổ: tránh khơng tiếp xúc tạng ổ bụng đặc biệt ruột (gây liệt ruột, tắc ruột dính sau này…), giảm nguy hạ thân nhiệt, giảm tình trạng nước điện giải… Sau mổ: tránh liệt ruột kéo dài, giảm nguy suy hơ hấp, đau hơn… Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 405 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 + Đường rạch da: bên trái cạnh bờ thẳng bụng, bờ sườn vài cm kéo dài đến rốn chếch sang phải (để mổ ĐM chậu- đùi phải) Bóc tách đến phúc mạc, hướng ngồi sau phúc mạc phía trước thận- niệu quản Tác giả A Carroccio H Holier thường đường rạch da theo đường chéo xuất phát từ đầu xương sườn số 11 hướng rốn Theo chúng tôi, đường rạch da cạnh bờ thẳng bụng hướng sang phải cung cấp phẫu trường rộng rãi, đồng thời phẫu thuật sang bên phải dễ dàng + Khi vào đến khoang ngồi phúc mạc có cách bộc lộ ĐM chủ- chậu: bóc tách theo mặt trước sau thận- niệu quản Với nhóm bệnh nhân trên, chủ yếu mổ PĐMCB thận bóc tách theo mặt trước thận- niệu quản phù hợp hơn, phẫu thuật theo mặt sau thậnniệu quản phù hợp PĐMCB thận + Như trình bày nhóm bệnh nhân chúng tơi thực 23 tr.h (96%) hầu hết ống ghép Dacron chữ Y (do phình xơ vữa ĐM chậu- đùi), thực rạch da cạnh bờ thẳng bụng bên trái thực nối ống ghép vào ĐM chậu phải 19 tr.h ĐM đùi phải tr.h cho kết tốt + Thời gian bệnh nhân nằm theo dõi hồi sức trung bình 10- 18 giờ, hấu hết bệnh nhân rút nội khí quản sớm 2, sau mổ + Do mổ đường phúc mạc không lôi kéo ruột nên sau mổ bệnh nhân biểu liệt ruột, thường cho bệnh nhân ăn sau sau 24 + Kết theo dõi sau mổ: 406 trường hợp (4%) tử vong bệnh nhân nữ lớn tuổi có địa béo phì nhiều, sau mổ phải thở máy kéo dài sau tử vong trường hợp (4%) bóc tách có gây rách phúc mạc khâu lại, sau gây tắc ruột rách phúc mạc chỗ khâu 22 trường hợp (92%) đạt kết tốt, bệnh nhân xuất viện từ 7- 10 ngày sau mổ, bệnh nhân kiểm tra theo dõi định kỳ hàng tháng siêu âm Doppler KẾT LUẬN PĐMCB bệnh nặng, có nhiều nguyên nhân gây ra, thể thối hóa thành mạch kèm xơ vữa động mạch thường gặp người lớn tuổi có nhiều bệnh kèm, đồng thời chiếm tỷ lệ cao so với thể phình khác Phẫu thuật cắt túi PĐMCB qua đường ngồi phúc mạc có nhiều lợi điểm làm giảm nhiều biến chứng sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Brewster DC (1995) “ Prosthetic graft” vasculair sugery 492508 Bhamad AF Bhatti F., Jordan TP and Tilson D (2004) “ Etiology of AAA” Vasculair Sugery; 196- 205 Caroccio A and Hollier LH (2004) “AAA Vasculair sugery Haimovici; 703- 729” Ernst CB (2004) “ Retroperitoneal approach AAA” vasculair sugery vasculair sugery; 342- 347 Hoff FL, Muller K, and Pearce W (2004) “Computetomography in vasculair deseases” vasculair sugery; 87- 102 Phạm Thọ Tuấn Anh " Chọn lưa đương mổ phẫu thuật động mạch Chủ" Tạp chí Y học TP HCM Chuyên đề HN KH KT BV Chơ Rẫy 2009 Trang 14- 23 Rutherfort O (1998) “ Retroperitoneal to AAA” Atlas of vasculair sugery; 111- 119 Sagiston DC, Jr, (1994) “ Resection of AAA” Atlas of general sugery; 16- 24 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... Phương pháp phẫu thuật + Có hai cách tiếp cận ĐM chủ bụng- chậu: mổ qua phúc mạc vào ổ bụng mổ phúc mạc Mổ phúc mạc tiếp cận ĐMC bụng có lợi thế: Trong lúc mổ: tránh không tiếp xúc tạng ổ bụng đặc... PĐMCB thận qua đường phúc mạc Đường rạch da từ phía hạ sườn trái, kéo dài cạnh ngồi thẳng bụng đến ngang rốn chếch qua bên phải Qua bóc tách cân đến phúc mạc, chếch phía ngồi sau PM phía trước thận- ... thối hóa thành mạch kèm xơ vữa gặp người lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm chiếm tỷ lệ cao(3) Có hai cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc mạc vào ổ bụng đường phúc mạc Nhưng mổ đường phúc mạc có số lợi