Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết này tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô tả hình ảnh nội soi, cắt lớp vi tính của chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CẮT LỚP VI TÍNH CỦA CHẢY MÁU MŨI KHĨ CẦM DO CHẤN THƢƠNG Quách Thị Cần* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 35 bệnh nhân (BN) chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng, đƣợc chẩn đốn xác định điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ tháng - 2005 đến - 2011 Kết quả: Chảy máu muộn sau chấn thƣơng chiếm đa số, chủ yếu chảy máu mũi bên, tái phát, tính chất chảy dội thời gian ngắn gây máu mức độ vừa nặng, triệu chứng đau nhức vùng sọ mặt thƣờng gặp Các triệu chứng lâm sàng kèm theo: đau đầu, tê bì nửa mặt chân bên, ù tai, lồi mắt, giảm thị lực Hình ảnh nội soi: chảy máu máu đọng khe bƣớm sàng, chảy máu từ vùng động mạch sàng (37,9%), vùng mỏm móc vách mũi xoang đập theo nhịp mạch Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính: vỡ tầng sọ mặt, vỡ sọ Chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng hay gặp ë trƣờng hợp chảy máu mũi muộn bên, mức độ nặng tái phát với hình ảnh máu chảy vùng động mạch sàng khe bƣớm sàng nội soi hình ảnh vỡ phức tạp tầng tầng sọ mặt và/hoặc sọ phim cắt lớp vi tính (CLVT) * Từ khóa: Chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh nội soi STUDY of CLINICAl, ENDOSCOPIC FEATURES AND COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING OF INTRACTABLE EPISTAXIS DUE TO TRAUMA Summary Retrospective study of 35 cases with intractable epistaxis due to trauma was diagnosed and treated at the National ENT Hospital Results: Epistaxis included: unilateral, recurrent, severe and causes severe anemia Painful craniofacial region was the most common symptom The clinical symptoms may be accompanied by: headache, tinnitus, exophthalmos, decreased or loss of vision Nasal endoscopic features: bleeding from sphenodeithmoidal recess, bleeding from eithmoidal artery region CT scan’s features: upper and mid facial trauma, skull base fracture Intractable epistaxis due to trauma nose bleeds have the following characteristics: unilateral, recurrent and causes severe anemia, bleeding from sphenodeithmoidal recess or eithmoidal artery region CT revealed upper and mid facial fractures and/or skull base fractures * Key words: Intractable epistaxis due to trauma; Clinical characteristics; Endoscopic features * Bệnh viện Tai Mũi Họng TW Phản biện khoa học: GS TS Lê Trung Hải TS Nghiêm Đức Thuận TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu mũi cấp cứu thƣờng gặp chuyên ngành Tai Mũi Họng Mức độ trầm trọng chảy máu mũi phụ thuộc vào nguyên nhân, vị trí mạch máu bị tổn thƣơng xử trí ban đầu Chảy máu mũi khó cầm trƣờng hợp chảy máu nhiều, ạt chảy máu tái diễn nhiều lần mà phƣơng pháp cầm máu thông thƣờng (nhét meche mũi trƣớc, mũi sau, chí nội soi đơng điện) khơng có hiệu quả, khơng đƣợc chẩn đốn, xử trí sớm phù hợp, đe dọa tính mạng ngƣời bệnh Ngày nay, nhờ tiến chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt chụp CLVT đóng vai trò lớn định hƣớng chẩn đốn định điều trị Vì vậy, việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng hình ảnh X quang để xác định tổn thƣơng, đặc biệt tổn thƣơng mạch máu lớn nguy hiểm, nhằm chẩn đốn có hƣớng điều trị sớm, phù hợp, can thiệp nhiều lần, gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh cần thiết Ở Việt Nam, tới thời điểm có cơng trình nghiên cứu cách hệ thống đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng Nên nhà ngoại khoa chấn thƣơng nói chung bác sỹ tai mũi họng nói riêng chƣa có cách đánh giá thái độ xử lý trƣớc trƣờng hợp Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mơ tả hình ảnh nội soi, CLVT chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 35 BN đƣợc chẩn đốn chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ tháng - 2005 đến 2011 - Tiêu chuẩn lựa chọn: chẩn đốn xác định chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng Có hồ sơ bệnh án, ghi chép rõ ràng, chụp phim CLVT mũi xoang - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh án không đầy đủ thông tin không rõ ràng, kèm theo tổn thƣơng phối hơp nhƣ chấn thƣơng ngực bụng, sọ não, có bệnh lý rối loạn đông máu Phƣơng pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả ca KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng * Đặc điểm tuổi giới: Trong 35 BN nghiên cứu, 33 BN nam (94,3%) BN nữ (5,7%) Tỷ lệ cao Nguyễn Lê Vĩnh Đức (72% 23%), Nguyễn Thị Thanh Tâm (74% 26%) [1, 2] BN nam chiếm đa số, điều dễ hiểu nam giới thƣờng làm nhiều việc nặng nhọc ngƣời điều khiển phƣơng tiện giao thơng, xác suất gặp chấn thƣơng nhiều BN tuổi 17, BN nhiều tuổi 64 Chúng gặp lứa tuổi, nhƣng hay gặp lứa tuổi từ 19 - 39 (82,9%) Điều giải thích, lứa tuổi hoạt động xã hội nhiều, dễ xảy tai nạn lao động sinh hoạt Kết này cao so với Nguyễn Lê Vĩnh Đức [1] Do đối tƣợng nghiên cứu dựa nhóm BN chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng, Nguyễn Lê Vĩnh Đức nghiên cứu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 nhóm BN chảy máu mũi khó cầm nói chung, bao gồm nhiều trƣờng hợp chảy máu mũi khó cầm tăng huyết áp ngƣời cao tuổi * Thời gian xuất chảy máu mũi: 4/35 BN (11,4%) phải nhập viện chảy máu mũi sau chấn thƣơng Đa số BN xuất hiên chảy máu muộn (> ngày) sau chấn thƣơng (19 BN = 54,3%) từ - ngày sau chấn thƣơng: 12 BN (34,3%) Nguyên nhân: chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng thƣờng giả phình mạch sau chấn thƣơng Các lớp áo động mạch bị tổn thƣơng bị tai nạn Dƣới áp lực dòng máu, tổn thƣơng tiếp tục phát triển, gây giả phình mạch Khi thành mạch bị thủng, gây chảy máu Vì vậy, chảy máu thƣờng xuất muộn [6] * Vị trí chảy máu mũi: Hay gặp chảy máu mũi bên (71,3%) cã 28,7% BN chảy máu mũi bên Kết phù hợp với Nguyễn Lê Vĩnh Đức Nguyễn Thị Thanh Tâm [1, 2] nhƣ số tác giả nƣớc ngoài, nhƣ: Shaheen OH, Rich MC CS (65 - 72% chảy máu mũi bên 28 - 35% chảy máu mũi bên), điều cho thấy khơng có khác biệt đáng kể số bên mũi chảy máu nhóm chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng với nhóm chảy máu mũi khó cầm nói chung nhóm chảy máu mũi thơng thƣờng * Số lần tái phát: Tất BN nghiên cứu chảy máu tái phát Đa số chảy máu tái phát lần (71,4%) Chảy máu tái phát lần: 6/35 BN (5,7%) Đặc trƣng chảy máu mũi khó cầm tính chất tái phát, nguyên nhân gây chảy máu mũi chƣa đƣợc giải triệt để Phần lớn BN chủ quan, thiếu quản lý mặt y tế sau đƣợc điểu trị cầm máu tạm thời, không nghĩ đến nguyên nhân chảy máu gặp nhƣ giả phình mạch, thơng động tĩnh mạch… dẫn dến tình trạng chảy máu tái phát nhiều lần, điều trị không hiệu quả, chảy máu kéo dài, gây ảnh hƣởng đến trạng ngƣời bệnh Kết cao Nguyễn Lê Vĩnh Đức (72% chảy máu tái phát, 28% chảy máu lần [1] cao so với Vitek J, Riche MC CS, J.J Connors, J.C Wojak [5, 6, 7] (20 - 30%) Điều giải thích, nghiên cứu nhóm BN khác nhau, việc quản lý điều trị triệt để nguyên nhân chảy máu mũi nƣớc phát triển tốt * Mức độ chảy máu: nghiên cứu nµy 11/35 BN chảy máu thành dòng cửa mũi trƣớc xuống họng Đa số BN (24/35 BN) chảy máu ạt, số lƣợng lớn, tốc độ nhanh thời gian ngắn tự cầm sau tái phát Khơng có BN biểu lâm sàng chảy máu nhẹ, thành giọt Chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng thƣờng tổn thƣơng mạch máu vừa lớn: động mạch sàng trƣớc, động mạch sàng sau, động mạch hàm trong, động mạch cảnh trong… chảy máu nhẹ thành giọt gặp chấn thƣơng nhẹ nhƣ gãy xƣơng mũi, rách niêm mạc chảy máu điểm mạch * Mức độ máu: bệnh cảnh chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng, 17,1% BN máu mức độ nặng; máu mức độ vừa: 17 BN (48,6%); mức độ nhẹ: 13 BN (34,3%), có chênh lệch đáng kể so với Nguyễn Lê Vĩnh Đức (mất máu nhẹ: 54,5%, máu vừa nặng: 45,46%), Nguyễn Thị Thanh Tâm (mất máu vừa nặng có 26%) [1, 2], chứng tỏ khác biệt mức độ máu nhóm BN chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng với nhóm BN chảy TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 máu mũi khó cầm nói chung chảy máu mũi thông thƣờng Trong nghiên cứu Nguyễn Lê Vĩnh Đức: 17,64% BN chảy máu mũi nặng có nguyên nhân chấn thƣơng Theo Andres Ramos, Ricardo Tobio CS [3]: chảy máu mũi nguyên nhân chấn thƣơng thƣờng xảy muộn, nhƣng trầm trọng, mức độ máu cao, không đáp ứng với phƣơng pháp cầm máu thơng thƣờng gây nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh, tổn thƣơng trực tiếp mạch máu lớn gây chảy máu ạt * Triệu chứng lâm sàng khác: đau nhức vùng mặt: 25 BN (71,4%); tê bì nửa mặt chân răng: BN (11,4%); ù tai: BN (5,7%); lồi mắt: BN (5,7%); giảm thị lực: BN (5,7%) Hình ảnh nội soi chảy máu mũi khó cầm Chảy máu từ động mạch bƣớm máu đọng khe bƣớm sàng: 10 BN (34,5%); chảy máu từ vùng động mạch sàng: 11 BN (37,9%); máu đọng sàn mũi khe giữa, không thấy điểm chảy: BN (10,3%); vùng mỏm móc vách mũi xoang đập theo nhịp mạch: BN (17,3%) 29/35 BN đƣợc kiểm tra dƣới nội soi BN đƣợc nhét bấc mũi trƣớc mũi sau, máu nặng vừa, nhƣng nguy chảy máu rút bấc nên đƣợc chụp mạch nút mạch, sau rút bấc Ngoài ra, BN sau chụp mạch nút mạch đƣợc rút bấc merocel dƣới nội soi thấy niêm mạc hốc mũi xây xƣớc, thƣờng nhét bấc mũi nhiều lần, chảy máu rỉ rả từ vết xây xƣớc nên đƣợc đông điện điểm chảy Hình ảnh chụp CLVT Bảng 1: Hình ảnh tổn thƣơng xƣơng phim CLVT HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG Tầng % Vỡ phức tạp tầng sọ mặt nhƣng không vỡ thành sau xoang hàm hố chân bƣớm hàm 14 31,1 Vỡ tầng sọ mặt có vỡ thành sau xoang hàm hố chân bƣớm hàm 12 26,7 Vỡ tầng Vỡ thành xoang phức tạp phối bƣớm hợp với vỡ Vỡ cánh nhỏ xƣơng bƣớm sọ Vỡ đỉnh xƣơng đá Tổng số n 20 11,1 11,1 35 100 Chúng thấy hình ảnh tổn thƣơng phim CLVT đa dạng Khi vỡ tầng sọ mặt có vỡ khối mũi sàng, nguy tổn thƣơng động mạch sàng nhánh Do động mạch sàng trƣớc sàng sau chạy ống xƣơng, tƣơng ứng khối xƣơng sàng Khi bị tổn thƣơng chấn thƣơng thƣờng tụt sâu vào ống xƣơng, gây chảy máu mũi kéo dài khó cầm nhét bấc mũi Về vỡ tầng sọ mặt: hình ảnh đáng lƣu ý Vì hố chân bƣớm hàm chứa đựng động mạch hàm nhánh Về giải phẫu hố chân bƣớm hàm: ranh giới liên quan chân bƣớm phía sau, ngành lên xƣơng phía trƣớc, thành sau xoang hàm phía trƣớc bên Nhƣ vậy, tổn thƣơng thành sau xoang hàm liên quan mật thiết đến tổn thƣơng động mạch hàm Theo Siddharth [6], tổn thƣơng vỡ thành sau xoang hàm chấn thƣơng nguyên nhân hay gặp nhất, gây giả phình động mạch hàm Chúng tơi gặp BN có hình ảnh vỡ tầng sọ kèm theo vỡ phức tạp tầng sọ mặt CLVT mũi xoang TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 tƣ đứng (coronal) đứng ngang (axial) Đáng lƣu ý là, tất BN có hình ảnh tụ máu xoang bƣớm bên hai bên kèm với hình ảnh gãy vỡ trần, thân, thành sau xoang bƣớm, có hình ảnh vỡ cánh nhỏ xƣơng bƣớm đƣờng vỡ đỉnh xƣơng đá Về phƣơng diện giải phẫu, xoang hang nằm hai bên thân xƣơng bƣớm phía trƣớc hố não Động mạch cảnh lên vào hộp sọ qua ống động mạch cảnh lỗ rách trƣớc Trên đƣờng đi, động mạch cảnh qua xƣơng đá thoát đỉnh xƣơng đá vào xoang tĩnh mạch hang Động mạch cảnh thoát khỏi xoang tĩnh mạch hang mỏm yên trƣớc cánh nhỏ xƣơng bƣớm Nhƣ vậy, lỗ rách trƣớc ống động mạch cảnh mốc giải phẫu quan trọng Lỗ rách trƣớc nằm đỉnh xƣơng đá, thân xƣơng bƣớm phần xƣơng chẩm Đƣờng vỡ tầng sọ nguy cao cho tổn thƣơng động mạch Nhƣ vậy, chấn thƣơng sọ mặt gây vỡ sọ tầng có nguy tiềm ẩn gây rách thành động mạch cảnh trong, dẫn tới giả phình động mạch cảnh trong, thông động mạch cảnh xoang hang, gây chảy máu mũi khó cầm KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng - Nam giới chiếm đa số (94,3%), lứa tuổi từ 19 - 29 chiếm 82,9% - Chảy máu muộn sau chấn thƣơng chiếm đa số (≥ ngày chiếm 34,5%) - Chủ yếu chảy máu mũi bên (71,4%), tái phát (≥ lần 71,4%), tính chất chảy dội thời gian ngắn (68,6%) gây máu mức độ vừa nặng (35,7%), triệu chứng đau nhức vùng sọ mặt thƣờng gặp (71,4%) Hình ảnh nội soi CLVT - Hình ảnh nội soi: chảy máu máu đọng khe bƣớm sàng (34,5%), chảy máu từ vùng động mạch sàng (37,9%), vùng mỏm móc vách mũi xoang đập theo nhịp mạch (17,3%) - Hình ảnh phim chụp CLVT: vỡ tầng sọ mặt 57,8%, vỡ sọ 41,2% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lê Vĩnh Đức Nghiên cứu điều trị chảy máu mũi khó cầm phƣơng pháp điÖn quang can thiệp nội mạch Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2005 Nguyễn Thị Thanh Tâm Nghiên cứu vai trò nội soi chẩn đốn xử trí chảy máu mũi Bệnh viện Tai Mũi Họng TW Luận văn Thạc sỹ Y học 2001 Andres R, et al Traumatic aneuryms of the internal carotid artery: A late finding presenting as a mass in the sphenoid sinus AJNR 1996, pp.222-225 Fabian T Post-traumatic carotid cavernous fistula: frequency analysis of the sign, symptom and disability outcomes after angiographic embolization, J Trauma 1999, 18, pp.41-45 J Connors, J.C.WoJak, Epitaxis Radiology Intervention W.B.Saunders Com 1999, pp.147-156 Siddharth K Karanth, Mukund Jagannathan, SG Mahesh, Maksud Devale Internal maxillary artery pseudoaneurysm in a case of mandibular fracture case report, Indian of Plastic Surgery 2007, 40 (1), pp.51-53 Vitek J Idiopathic intractable epitaxis: endovascular therapy, Radiology 1991, (181), pp.113-116 ... hợp Do đó, tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mơ tả hình ảnh nội soi, CLVT chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu. .. 72% chảy máu mũi bên 28 - 35% chảy máu mũi bên), điều cho thấy khơng có khác biệt đáng kể số bên mũi chảy máu nhóm chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng với nhóm chảy máu mũi khó cầm nói chung nhóm chảy. .. Vi t Nam, tới thời điểm có cơng trình nghiên cứu cách hệ thống đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng Nên nhà ngoại khoa chấn thƣơng nói chung bác sỹ tai mũi họng nói riêng