Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngã sau, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ nam. Nghiên cứu tiền cứu trên 61 bệnh nhi nam được thực hiện phẫu thuật một thì, tạo hình hậu môn ngả sau từ 01/2007 đến 6/2011,
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG THỂ CAO VÀ TRUNG GIAN Ở NAM Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Tiến*, Huỳnh Thị Phương Anh*, Tạ Huy Cần* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, an tồn kết bước đầu phẫu thuật tạo hình hậu mơn qua ngã sau, sửa chữa hồn tồn trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao trung gian trẻ nam Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 61 bệnh nhi nam thực phẫu thuật thì, tạo hình hậu mơn ngả sau từ 01/2007 đến 6/2011, Bệnh viện Nhi Đồng Chúng tơi ghi nhận phân tích kiện lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán, thuận lợi khó khăn lúc mổ, kết sau mổ biến chứng Kết quả: 61 bệnh nhi nam tạo hình hậu mơn trực tràng ngã sau thì, với tuổi phẫu thuật trung bình 3,08 ngày (1 đến 17 ngày) Thời gian phẫu thuật trung bình 57,38 phút (30 đến 95 phút), với 1,6% phối hợp ngả bụng, 98,4% qua ngả hậu môn đơn Thời gian hậu phẫu trung bình 15,69 ± 7,49 ngày Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ 11,5%, 1,6% tử vong, 1,6% thủng trực tràng, 1,6% rò phân qua vết mổ Kết luận: Tuy có số biến chứng, phẫu thuật tạo hình hậu mơn ngã sau sửa chữa hồn tồn trường hợp dị dạng hậu mơn trực tràng dạng cao trung gian nam cho thấy tính an tồn khả thi Từ khóa: Hậu mơn khơng thủng, dị dạng hậu mơn trực tràng, tạo hình hậu môn trực tràng ngã sau ABSTRACT PRELIMINARY RESULT OF ONE STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE IMPERFORATE ANUS IN BOY Dao Trung Hieu, Huynh Cong Tien, Huynh Thi Phuong Anh, Ta Huy Can * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 51 - 55 Objectives: The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short term outcome of complete one-stage repair of high and intermediate anorectal malformations by posterior sagittal anorectoplasty procedure (PSARP) in boy Methods: 61 boys underwent one stage PSARP in the period between January 2007 and June 2011 in Children’s Hospital Noted and analysed clinical and paraclinical data to diagnose; avantages and disavantages during surgery; postoperative outcomes and complications Results: There were 61 patients The median age at operation was 3.08 days (range from to 17 days) Mean operating time was 57.38 minutes: 98.4% PSARP approach, 1.6% with abdominal approach Mean postoperative time was 15.69 days Complications: wound infection in 11.5%, 1% died after surgery, rectal perforation in 1.6%, in 1.6%.entero-cutaneous anstomotic leakage Conclutions: The 1-stage PSARP in boy involves fewer short-term complications Complete 1-stage repair using the PSARP to treate high and intermediate-type anorectal malformations is safe and feasible Key words: Imperforate anus, anorectal malformation, posterior sagittal anorectoplasty * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Bs Đào Trung Hiếu, Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0903750083 Email: thuy070237@yahoo.com.vn 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ Penã De Vries mơ tả kỹ thuật tạo hình hậu mơn trực tràng qua ngã sau phương pháp nhanh chóng áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm giới điều trị dị dạng hậu môn trực tràng Vấn đề tạo hình hậu mơn trực tràng theo Penã kinh điển thường chia làm nhiều giai đoạn vài tuần vài tháng Bệnh nhi thường làm hậu mơn tạm lúc sơ sinh, sau khảo sát túi trực tràng có cản quang để phân loại dị dạng, tạo hình hậu mơn cuối đóng hậu mơn tạm Như vậy, với ba giai đoạn, ba lần phẫu thuật, gánh nặng cho bệnh nhi gia đình phương diện tâm lý, sinh lý kinh tế lớn loại dị dạng, tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ Thời điểm thời gian mổ, vị trí dò vào đường tiết niệu, vị trí túi cùng, biến chứng lúc mổ Thời điểm cho ăn sau mổ, tiêu sau mổ, biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau phẫu thuật Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu mơn chức tiêu Phương pháp phẫu thuật: Chúng áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu mơn theo ngã sau (có cải biên) điều trị dị dạng hậu mơn trực tràng dạng cao trung gian từ năm 2006 Trong phạm vi báo cáo chúng tơi trình bày số kinh nghiệm kết bước đầu thực phẫu thuật trẻ nam Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi, an tồn kết bước đầu phẫu thuật tạo hình hậu mơn qua ngã sau, sửa chữa hồn tồn trường hợp dị dạng hậu mơn trực tràng dạng cao trung gian trẻ nam PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhi nam dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian phẫu thuật tạo hình hậu mơn từ tháng 01/2007 đến tháng 01/2011 Bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả Thời gian nghiên cứu: 01/2007 đến tháng 6/2011 Các liệu nghiên cứu bao gồm: Tuổi thai, cân nặng, dị tật phối hợp, phân 52 Hình 1: Rạch da theo đường dọc sau bóc tách bộc lộ túi trực tràng Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Trong vòng ba năm, chúng tơi tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu mơn theo ngã sau 61 bệnh nhi nam Các yếu tố dịch tễ Tuổi thai: 90,2% (55 trường hợp) trẻ sinh đủ tháng 9,8% (6 trường hợp) trẻ sinh thiếu tháng Sanh thường 77% (47 trường hợp), sanh mổ 23% (14 trường hợp) Con so 49,2% (30 trường hợp), rạ 50,8 (31 trường hợp) Cân nặng trung bình 2959 ± 487 g (từ 1800 g đến 4200 g) Hình 2: Bóc tách di động túi trực tràng Triệu chứng lâm sàng Vàng da 16,4% (10 trường hợp), khơng vàng da 83,6% (51 trường hợp) Rò phân qua đường tiết niệu 8,2% (5 trường hợp), khơng rò 91,8% (56 trường hợp) Nôn gặp 8,2% (5 trường hợp), không nôn 91,8% (56 trường hợp) Bụng trướng nhẹ 19,7% (12 trường hợp), trướng vừa 72,1% (44 trường hợp), trướng nặng 8,2% (5 trường hợp) Khơng có dị tật phối hợp 37,7% (23 trường hợp), có dị tật 60,23% (38 trường hợp) Hình 3: Tạo đường hầm đưa túi xun co thắt Hình 4: Đính trực tràng vào lỗ hậu môn tạo khâu lại vết mổ Chuyên Đề Ngoại Nhi Trong bệnh nhi có dị tật phối hợp, tim bẩm sinh chiếm đa số, 89,47% (34/38 trường hợp), hội chứng Down 26,32% (10/38 trường hợp) Các dị tật khác bao gồm: thận nước, thận đôi, thận đa nang, bất sản thận, lỗ tiểu thấp, trào ngược bàng quang niệu quản, dị dạng cột sống, tay, chân khoèo, sứt môi, chẻ vòm Chẩn đốn trước mổ: 16,4% bất sản hậu mơn khơng dò (10 trường hợp), bất sản hậu mơn có dò 1,6% (1 trường hợp), bất sản hậu mơn trực tràng khơng dò 75,4% (46 trường hợp), bất sản hậu mơn trực tràng có dò 6,6% (4 trường hợp) 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phẫu thuật Tuổi phẫu thuật trung bình 3,08 ± 1,99 ngày tuổi, sớm ngày muộn 17 ngày tuổi, 45,9% trẻ phẫu thuật ngày tuổi thứ 96,7% phẫu thuật ngày đầu sau sinh Phương pháp tiếp cận: 1,6% (1 trường hợp) có phối hợp ngả bụng, 98,4% (60 trường hợp) tiếp cận ngả sau đơn Thời gian phẫu thuật trung bình 57,38 ± 15 phút, ngắn 30 phút, dài 95 phút Đánh giá vị trí túi so với xương cụt: 19,7% (12 trường hợp) xương cụt, 34,4% (21 trường hợp) ngang xương cụt, 45,9% (28 trường hợp) xương cụt Phân loại dị dạng lúc mổ: rò 50,8% (31 trường hợp), rò niệu đạo hành 19,7% (12 trường hợp), rò niệu đạo tiền liệt tuyến 29,5% (18 trường hợp) Hậu phẫu Ăn đường miệng sau mổ: trung bình 4,34 ± 3,85 ngày, sớm ngày, muộn 23 ngày, 52,5% (34 trường hợp) cho ăn vòng ngày đầu sau phẫu thuật, 77% (49 trường hợp) vòng ngày sau mổ Biến chứng sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ 11,5% (7 trường hợp), Các biến chứng khác bao gồm: tử vong trường hợp (1,6%) nhiễm khuẩn huyết suy thận cấp, nhiễm khuẩn huyết trường hợp (4,8%), thủng trực tràng trường hợp (1,6%), rò phân qua vết mổ trường hợp (1,6%), vỡ manh tràng trường hợp (1,6%), (1,6%), viêm phổi trường hợp (1,6%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 15,69 ± 7,49 ngày, ngắn ngày, lâu 33 ngày 55,7% (34 trường hợp) xuất viện vòng tuần sau phẫu thuật BÀN LUẬN Phương pháp tạo hình hậu môn ngã sau theo Penã tiến lớn điều trị dị tật hậu môn trực tràng Phương pháp nhanh 54 chóng chấp nhận rộng rãi chọn lựa hàng đầu điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao trung gian Phương pháp tạo hình hậu mơn theo kinh điển chia làm ba giai đoạn vài tuần đến vài tháng sau sinh, bao gồm: làm hậu môn tạm, tạo hình hậu mơn đóng hậu mơn tạm Nhiều tác giả cho hậu môn tạm thực để bảo vệ nơi mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm khuẩn giảm bớt tình trạng tổn thương vùng đáy chậu Bên cạnh đó, qua hậu mơn tạm cho phép chụp cản quang đại tràng để xác định loại dị dạng Thêm vào đó, nhiều tác giả cho thắt hậu môn trẻ sơ sinh mỏng nên khó phân biệt dễ bị làm tổn thương Với kiện đưa phẫu thuật tạo hình hậu mơn chưa chấp nhận Tuy nhiên, theo tác giả Albasnese việc khơi phục tính liên tục sớm giúp vùng đáy chậu hoạt động tốt cải thiện tình trạng tiêu sau(1) Ngược lại, tạo hình hậu mơn muộn thời gian hồi phục qua chức hệ thống thần kinh synapes Theo Moore, thành lập phản xạ tiêu từ não quan trọng, việc tái lập lưu thơng đường tiêu hoá sớm tốt(4) Ngày với tiến lĩnh vực gây mê hồi sức sơ sinh giúp phẫu thuật sơ sinh trở nên an toàn Tỷ lệ tử vong sau mổ tạo hình hậu mơn thấp, theo Goon với 32 bệnh nhi lô nghiên cứu ông tỷ lệ tử vong 0%(3), 65 bệnh nhi lơ nghiên cứu Guochang Liu khơng có trường hợp tử vong(2) Trong 61 bệnh nhi chúng tơi, có trường hợp tử vong, nhiễm khuẩn huyết, sau tình trạng phẫu thuật ổn định Một vấn đề khác đặt phẫu thuật tạo hình hậu mơn thực trẻ sơ sinh khơng có nhiều tai biến không? Theo tác giả Guochang Liu, 65 bệnh nhi lơ nghiên cứu ơng khơng có tai biến, trừ cas túi trực tràng nằm cao phải tạo hình hậu Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 môn qua ngã bụng(2) 61 bệnh nhi lô nghiên cứu tiến hành phẫu thuật thời gian từ 30-95 phút khơng có tai biến tổn thương bàng quang, ống dẫn tinh, niệu đạo mổ Trong trình phẫu thuật, với đường rạch da từ đỉnh xương cụt cm đến 0,5 cm vết tích hậu mơn (với đường mổ này, chúng tơi có cải biên phương pháp Penã không cắt thắt), phẫu trường cho phép giải phóng xương cụt, cắt dây dính bộc lộ túi trực tràng Trong lô nghiên cứu chúng tơi có trường hợp túi nằm q cao, phải kết hợp ngã bụng để đưa túi xuống tạo hình hậu mơn Phẫu thuật tạo hình hậu mơn theo kinh điển với đầu làm hậu mơn tạm có nhiều biến chứng Theo Patwardhan tỷ lệ biến chứng liên quan đến hậu môn tạm 32% nhiễm khuẩn tiểu 29%(5) Theo Novr biến chứng 28-72% Guochang Liu(2) biến chứng lô nghiên cứu ông 39,6% bao gồm sa hậu môn tạm, tắc ruột, hăm lở da, nhiễm khuẩn tiểu Chính việc làm hậu mơn tạm giúp tránh tình trạng nhiễm khuẩn bảo vệ miệng nối lại có nhiều biến chứng Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Với phẫu thuật tạo hình hậu mơn thì, biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ, thật hầu hết vết mổ thường tự lành nhờ khả liền sẹo mạnh thời kỳ sơ sinh 11,5% trẻ có nhiễm khuẩn vết mổ lơ nghiên cứu tự lành sau chăm sóc chỗ nong hậu môn tốt KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình hậu mơn giúp giảm yếu tố nguy nhiều lần mổ, nhiều lần gây mê (đặc biệt bệnh nhi có dị tật phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng sinh lý, tâm lý kinh tế cho bệnh nhi, gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Albanese C, et al (1999), One- stage correction of high imperate anus the male neonate J Pediatr Surg 34: 834836 Guochang L (2004) The treatment of high and intermediate anorectal malformations: one stage or there proceduces J Pediatr Surg 39: 1466-1471 Goon H (1990) Repair of anorectal anomalies the neonatal period Pediatr Surg Int 5: 246-249 Moore T (1990) Advantages of performing the sagittal anoplasty operation for imperforate anus at birth J Pediatr Surg 25: 276-277 Patwardhan N, et al, (2001) Colostomy for anorectal anomalies: High incidence of complications J Pediatr Surg 36: 795-798 55 ... hình hậu môn ngã sau theo Penã tiến lớn điều trị dị tật hậu môn trực tràng Phương pháp nhanh 54 chóng chấp nhận rộng rãi chọn lựa hàng đầu điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao trung gian. .. dạng hậu mơn trực tràng dạng cao trung gian trẻ nam PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhi nam dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian phẫu thuật tạo hình hậu mơn từ tháng 01/2007... kỹ thuật tạo hình hậu mơn trực tràng qua ngã sau phương pháp nhanh chóng áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm giới điều trị dị dạng hậu môn trực tràng Vấn đề tạo hình hậu mơn trực tràng theo Penã kinh