Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh diện tích mở van hai lá (VHL) trên siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực (MVA3D) với diện tích mở van hai lá trên siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực (MVA2D) và diện tích mở VHL đo bằng thời gian nửa áp lực (MVAPHT). So sánh thang điểm Wilkins trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản. So sánh tỷ lệ huyết khối, cản âm nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP VAN HAI LÁ SO VỚI SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN Phan Thái Hảo*; Nguyễn Tuấn Vũ* TĨM TẮT Mục tiêu: so sánh diện tích mở van hai (VHL) siêu âm tim chiều qua thành ngực (MVA3D) với diện tích mở van hai siêu âm tim chiều qua thành ngực (MVA2D) diện tích mở VHL đo thời gian nửa áp lực (MVAPHT) So sánh thang điểm Wilkins MVA3D với siêu âm tim chiều qua thực quản So sánh tỷ lệ huyết khối, cản âm nhĩ trái, tiểu nhĩ trái MVA3D với siêu âm tim chiều qua thực quản Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, mô tả Kết quả: phương pháp MVA3D tương tự MVA2D phương pháp PHT đánh giá MVA (ICC 0,69 0,73) Có tương đồng cao MVA3D siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) chiều đánh giá thang điểm Wilkins Sự tương đồng cao đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91) thấp đánh giá máy van (ICC = 0,65) Khơng có khác biệt hay khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) phát huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái Tuy nhiên, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) phát cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) chiều với SATQTQ chiều Kết luận: phương pháp MVA3D tương tự MVA2D phương pháp PHT đánh giá MVA, tương tự siêu âm chiều qua thực quản đánh giá thang điểm Wilkins huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái * Từ khóa: Hẹp van hai lá; Siêu âm tim chiều; Siêu âm tim qua thực quản Studying the Role of 3D Transthoracic Echocardiography for Evaluation of Mitral Stenosis Compared to 2D Transesophageal Echocardiography Summary Objectives: To compare MVA3D (Mitral Valve Area) with conventional techniques; dimensional (2D) planimetry (MVA2D), pressure half-time (MVAPHT); to compare Wilkins score between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy; and to compare the rate of thrombosis and spontaneous echo constrast in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiography Methods: A prospective descriptive cross-section Results: MVA3D demonstrated best agreement with MVA2D (intraclass correlation coefficient [ICC] 0.69) and MVAPHT (ICC 0.73) There was an agreement in evaluation of Wilkins score between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy, best agreement was in calcification score (ICC 0.91) and worst agreement was subvalvular apparatus score (ICC 0.65) There was no statistically significant difference (p = 0.24) in discovering thrombosis in left atrial and left atrial appendage, * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Người phản hồi (Corresponding): Phan Thái Hảo (phanthaihao@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/08/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/11/2015 Ngày báo đăng: 04/12/2015 112 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 but statistically significant difference (p < 0.0001) in discovering spontaneous echo constrast in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiography Conclusions: There was an agreement in evaluation MVA between 3D transthoracic echocardiography and 2D transthoracic echocardiogarphy and PHT There was an agreement in evaluation of Wilkins score; thrombosis in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy * Key words: Mitral stenosis; 3D transthoracic echocardiography; 2D transesophageal echocardiogarphy ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp VHL bệnh phổ biến nước ta, tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều nước phát triển Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hẹp VHL thấp tim [4] Hẹp VHL loại tổn thương thường gặp, đứng thứ hai sau hở VHL bệnh van tim thấp, chiếm 15,7 - 18% tổng số bệnh nhân (BN) thấp tim Siêu âm tim phương tiện chẩn đốn xác với kỹ thuật siêu âm tim TM, chiều, Doppler màu Với phát triển siêu âm, đặc biệt siêu âm tim chiều có nhiều ưu điểm so với siêu âm tim chiều, khắc phục hạn chế siêu âm tim chiều Siêu âm tim chiều khơng có vai trò đánh giá bệnh van tim, mà đánh giá thể tích, khối lượng buồng tim, huyết động khơng xâm lấn [9] Hơn nữa, siêu âm tim chiều thấy tồn bộ máy van, đánh giá thang điểm Wilkins xác chiều, điều bước tiến đáng kể so sánh với siêu âm tim qua thực quản với chất bán xâm lấn, phương pháp đòi hỏi chuẩn bị tỉ mỉ có biến chứng Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu sử dụng MVA3D để so sánh diện tích mở VHL đánh giá mức độ dính mép van đánh giá thang điểm Wilkins so với MVA2D SATQTQ Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Tìm hiểu vai trò siêu âm tim chiều chẩn đoán định điều trị hẹp VHL so sánh với SATQTQ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đoán hẹp VHL lâm sàng siêu âm tim Trung tâm Y khoa Medic, TP Hồ Chí Minh từ tháng 06 - 2012 đến 06 - 2013 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, mơ tả có phân tích Z2 (1-α/2) x p x q Cỡ mẫu: n= d2 Z (1 –/2 ): hệ số tin cậy, Z = 1,96 tương ứng với nguy sai lầm = 0,05 p: tỷ lệ ước lượng bệnh hẹp VHL bệnh thấp tim, theo tác giả nước, tỷ lệ thay đổi từ 15,7 - 18%; lấy p = 18% p: 0,18 q = - p q = 0,82 d: sai số ước lượng, lấy d = 10% Vậy n = 1,962 x 0,18 x 0,82/0,12 = 57 BN Thực tế khảo sát 63 BN * Xử lý số liệu: thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 20.0 So sánh giá trị trung bình X ± SD tỷ lệ phần trăm 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng BN hẹp VHL - Tỷ lệ nữ/nam: 47 BN (74,6%)/16 BN (25,4%) - Tuổi trung bình: 48,16 ± 13,63 - Tiền đột quỵ: có: BN (1,6%); khơng: 62 BN (98,4%) - Tiền sử nong van tim: có: BN (3,2%); khơng: 61 BN (96,8%) - Có thai: có: BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%) - Nhịp tim: nhịp xoang: 47 BN (74,6%); rung nhĩ: 16 BN (25,4%) - Độ suy tim NYHA: độ I: BN (7,9%); độ II: 54 BN (85,7%); độ III: BN (6,4%); độ IV: BN Tƣơng đồng phƣơng pháp MVA3D Bảng 1: Đặc điểm tương đồng phương pháp MVA3D 2 Phƣơng pháp n X ± SD (cm ) p Giới hạn tƣơng đồng (cm ) ICC MVA2D 63 -0,26 ± 0,14 < 0,0001 -0,4 đến -0,12 0,69 MVAPHT 56 -0,23 ± 0,11 < 0,0001 -0,45 đến -0,01 0,73 Đánh giá tương đồng phương pháp phương pháp BlandAltman [3] cho thấy MVA3D phù hợp với MVA2D (giới hạn tương đồng -0,4 đến 0,12; hệ số tương quan 0,69) MVAPHT (giới hạn tương đồng -0,45 đến -0,01; hệ số tương quan 0,73) Kết phù hợp với nghiên cứu Dominik Schlosshan CS: MVA3D phù hợp với MVA2D (giới hạn tương đồng -0,6 đến 0,27; hệ số tương quan 0,79) MVAPHT (giới hạn tương đồng -0,77 đến 0,31; hệ số tương quan 0,58) [6] Điều phù hợp với kết Thomas M Binder CS: khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê MVA3D MVA 2D; MVA 3D MVA PHT Theo Kang CS [10]: kết MVA 3D nhỏ MVA PHT giải thích sau: phương pháp đo diện tích VHL planimetry MVA3D khơng phụ thuộc lưu lượng dòng chảy độ chênh áp qua 114 van phương pháp PHT; diện tích lỗ VHL hiệu theo huyết động khác diện tích lỗ VHL thật sự, dòng máu có khuynh hướng chảy tập trung trung tâm hơn; đo planimetry thời điểm cuối tâm trương, đo PHT toàn thời gian tâm trương Kết MVA3D nhỏ MVA2D vơi hóa van, vơi hóa trước, tạo bóng lưng che lỗ VHL MVA2D, MVA3D khắc phục hạn chế trên, tạo mặt cắt nhìn từ nhĩ trái giống phẫu thuật viên mở nhĩ trái nhìn vào VHL, nên khắc phục nhược điểm Siêu âm chiều khó xác định xác lỗ VHL, hình dạng mở VHL BN hẹp hai hình vòm hay hình phễu, nên xác định khơng xác MVA, siêu âm chiều khắc phục hạn chế Vì lý trên, nên có khác biệt MVA3D MVAPHT, MVA2D TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 0.1 (cm 2) -0.5 -0.2 2D Trung bình Mean -0.26 -0.3 3D 3D -1,96 ĐLC -1.96 SD -0.45 -0.4 - MVA -0.23 MVA 2) (cm PHT - MVA Trung bình Mean -0.3 MVA -0.12 -0.1 -0.2 + 1,96 ĐLC +1.96 SD -0.1 +1,96 ĐLC +1.96 SD -0.01 0.0 -1,96 ĐLC -1.96 SD -0.40 -0.4 -0.6 -0.7 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 0.5 Trung bình MVA 3D MVA PHT (cm 2) Biểu đồ Bland-Altman MVA3D MVA2D * Về mối tương quan MVA3D MVA2D: Theo kết phân tích cho thấy có tương quan cao, tỷ lệ thuận MVA3D MVA2D, hệ số tương quan r = 0,97 (p < 0,0001) MVA3D thấp so với MVA2D, khác biệt trung bình -0,26 ± 0,14 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Kết phù hợp với nghiên cứu Dominik Schlosshan CS: r = 0,87 (p < 0,0001) [6], khác biệt trung bình -0,16 ± 0,22 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,005) Thomas M Binder CS: r = 0,93 (p < 0,05), khác biệt trung bình 0,09 ± 0,14 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * Về mối tương quan MVA3D MVAPHT: Theo kết phân tích cho thấy có tương quan cao, tỷ lệ thuận MVA3D MVA PHT, hệ số tương quan r = 0,94 (p < 0,0001) MVA3D thấp so với MVAPHT, khác biệt trung bình -0,23 ± 0,11 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Kết phù hợp với nghiên cứu Dominik Schlosshan CS: r = 0,73 (p < 0,0001) [6], khác biệt trung bình 0,23 ± 0,28 cm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Thomas M Binder 1.0 1.5 2.0 2.5 Trung bình MVA 3D MVA 2D(cm 2) Biểu đồ Bland-Altman MVA3D MVAPHT CS: r = 0,87, khác biệt trung bình 0,15 ± 0,2 cm2 khơng có ý nghĩa thống kê So sánh thang điểm Wilkins Bảng 2: So sánh thang điểm Wilkins MVA3D SATQTQ chiều Đặc điểm MVA3D SATQTQ chiều p Điểm Wilkins 7,32 ± 1,58 7,6 ± 1,57 0,32 Độ dày van 2,42 ± 0,66 2,48 ± 0,62 0,59 Độ vơi hóa van 1,39 ± 0,75 1,49 ± 0,78 0,46 Độ di động van 1,95 ± 0,64 2,1 ± 0,73 0,22 Bộ máy van 1,58 ± 0,58 1,56 ± 0,56 0,84 Đánh giá thang điểm Wilkins toàn bộ, độ dày van, độ vơi hóa van, độ di động van, máy van MVA3D SATQTQ chiều có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Cho đến thời điểm tại, theo hiểu biết chúng tơi, chưa có nghiên cứu so sánh thang điểm Wilkins MVA3D SATQTQ chiều mà có nghiên cứu so sánh MVA2D MVA3D Zamorano CS cho kết khác phương pháp siêu âm trên, nhiên tác giả so sánh phù hợp bác sỹ siêu âm qua lần đánh giá thang điểm Wilkins, cho thấy phù hợp cao sử dụng MVA3D cao MVA2D 115 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Tƣơng đồng MVA3D SATQTQ chiều đánh giá thang điểm WIilkins Bảng 3: Đặc điểm 2 X ± SD (cm ) p Giới hạn tƣơng đồng (cm ) ICC 0,24 ± 0,86 0,03 -1,93 đến 1,45 0,84 Độ dày van2DTEE - 0,05 ± 0,38 0,32 - 0,8 đến 0,7 0,82 Độ vơi hóa van2DTEE - 0,1 ± 0,77 0,62 - 0,68 đến 0,49 0,91 Độ di động van2DTEE - 0,13 ± 0,33 0,003 - 0,79 đến 0,53 0,86 0,03 ± 0,48 0,59 - 0,9 đến 0,97 0,65 Wilkins2DTEE Bộ máy van2DTEE Có tương đồng cao MVA3D SATQTQ chiều đánh giá thang điểm Wilkins: độ dày van, độ vơi hóa van, độ di động van, máy van với ICC 0,84; 0,82; 0,91; 0,86; 0,65 Sự tương đồng cao đánh giá độ vơi hóa van thấp đánh giá máy van So sánh tỷ lệ huyết khối cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái Bảng 4: Đặc điểm Huyết khối nhĩ trái Huyết khối tiểu nhĩ trái Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái MVA3D SATQTQ chiều p BN (3,2%) BN (3,2%) Không khác biệt BN (0%) BN (4,7%) p = 0,24 BN (3,2%) 24 BN (38,1%) p < 0,0001 Huyết khối nhĩ trái chiếm 26 - 33% BN hẹp VHL nặng [8] chiếm 20% BN hẹp VHL có phẫu thuật Sự diện huyết khối nhĩ trái tăng nguy thuyên tắc gấp lần; 50% BN có huyết khối nhĩ trái bệnh van tim hậu thấp * Huyết khối nhĩ trái: nghiên cứu ghi nhận BN (3,2%) huyết khối nhĩ trái siêu âm tim chiều, chiều qua thành ngực, tương tự nghiên cứu Ali M gặp BN (2%) [3], thấp nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Đức Hiền (27%) [1] Nguyễn Hồng Hạnh (48,8%) [2], TR D Shaw (13%), BN nghiên cứu tầm soát trước nong van phẫu thuật thay VHL, nên tỷ lệ huyết khối nhĩ trái cao nghiên cứu 116 * Huyết khối tiểu nhĩ trái: BN (4,7%) có huyết khối tiểu nhĩ trái siêu âm chiều qua thực quản Trong siêu âm chiều, chiều qua thành ngực không phát BN Kết thấp TR.D Shaw 28 BN (9%), ý nghĩa thống kê (p = 0,37) Trong siêu âm chiều, chiều qua thành ngực không phát BN Đây hạn chế SATQTN, khơng khảo sát tiểu nhĩ trái nên khơng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 9-2015 phát huyết khối tiểu nhĩ trái, với siêu âm tim qua thực quản quan sát rõ tiểu nhĩ trái tù có nhiều thùy, phát huyết khối tiểu nhĩ trái, đánh giá chức tiểu nhĩ trái vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, đặc biệt với siêu âm tim qua thực quản chiều phân biệt lược tiểu nhĩ trái huyết khối, đặc hiệu MVA2D phát huyết khối tiểu nhĩ trái [5] * Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái: có BN (3,2%) phát có cản âm tự phát nhĩ trái SATQTN chiều, 24 BN (38,1%) có cản âm tự phát SATQTQ chiều (p < 0,0001) Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối nhĩ trái tăng với mức độ nặng cản âm tự phát tăng Beppu S CS phân loại âm cuộn tự nhiên thành mức độ (khơng có, nhẹ nặng) dựa vào đậm độ siêu âm nhìn thấy tần số thơng thường phân bố nhĩ trái Fatkin D CS lại phân cản âm tự phát thành mức độ khác [7] Điều với nghiên cứu ưu điểm siêu âm tim qua thực quản phát cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái nghiên cứu Ali M gặp BN (2,8%) SATQTN siêu âm tim qua thực quản phát 79 BN (31,6%) [3] KẾT LUẬN - Phương pháp MVA3D tương tự MVA2D phương pháp PHT đánh giá MVA (ICC 0,69 0,73) - Có tương đồng cao MVA3D SATQTQ chiều đánh giá thang điểm Wilkins Sự tương đồng cao đánh giá độ vơi hóa van (ICC = 0,91) thấp đánh giá nnộ máy van (ICC = 0,65) - Khơng có khác biệt hay khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) phát huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái Tuy nhiên, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) phát cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái MVA3D so với SATQTQ chiều TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đức Hiền, Bùi Đức Phú Đánh giá kết phẫu thuật thay VHL học BN hẹp VHL Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực lần thứ III Huế 2010 Nguyễn Hồng Hạnh Nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động trước sau phẫu thuật thay VHL van học loại Saint Jude Master Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y - Dược Lâm sàng 108 2012 Ali M, Abid AR, Mallick NH, Sheikh SS, Ahmad S Clinical and echocardiographic predictors of left atrial thrombus in rheumatic mitral stenosis Annals of KEMU 2009, 15 (2), pp.19-24 Bonow RO, Carabello B, Leon AC Jr ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease) Circulation 2006, 114, pp.84-231 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Dan Marek, David Vindis, Eva Kocianova Real time dimensional transesophageal echocardiography is more specific than dimensional TEE in the assessment of left atrial appendage thrombosis Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2013, 157 (1), pp.22-26 Dominik Schlosshan et al Real-time 3D transesophageal echocardiography for the evaluation of rheumatic mitral stenosis J Am Coll Cardiol Img 2011, 4, pp.580-588 Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo J Am Coll Cardiol 1994, 23, pp.961-969 118 Goswami KC, Yadav R, Rao BM, Bahl VK, Talwar KK, Manchanda SC Clinical and echocardiographic predictors of left atrial clot and spontaneous echo contrast in patients with severe rheumatic stenosis: a prospective study in 200 patients by transesophageal echocardiography International J Card 2000, 73, pp.273-279 Hung et al 3D echocardiography: A review of the current status and future directions Journal of the American Society of Echocardiograph 2007, 20 (3), pp.213-233 10 Kang et al Determination of mitral valve area with echo cardiography, using intra-operative dimensional versus intra & post operative pressure half time technique in mitral valve repair surgery Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, (98), pp.1-9 ... kỹ thuật siêu âm tim TM, chiều, Doppler màu Với phát triển siêu âm, đặc biệt siêu âm tim chiều có nhiều ưu điểm so với siêu âm tim chiều, khắc phục hạn chế siêu âm tim chiều Siêu âm tim chiều khơng... siêu âm chiều qua thực quản Trong siêu âm chiều, chiều qua thành ngực không phát BN Kết thấp TR.D Shaw 28 BN (9%), khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0 ,37 ) Trong siêu âm chiều, chiều qua thành ngực... điểm siêu âm tim qua thực quản phát cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái nghiên cứu Ali M gặp BN (2,8%) SATQTN siêu âm tim qua thực quản phát 79 BN (31 ,6%) [3] KẾT LUẬN - Phương pháp MVA3D tương