Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi và kết quả điều trị ngắn hạn. Nghiên cứu thực hiện trên các trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy được phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2010-9/2011.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT GẦN TRỌN TUYẾN GIÁP QUA NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2 THÙY TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Trần Cơng Quyền*, Nguyễn Văn Việt Thành** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi và kết quả điều trị ngắn hạn. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Mơ tả tất cả các trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy được phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2010 – 9/2011. Tổng số trường hợp là 60 bệnh nhân: 6 nam – 54 nữ. Độ tuổi trung bình là 41,5 (20 – 73 tuổi). 100% chẩn đốn là bướu giáp đa nhân 2 thùy. Tất cả các trường hợp được phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi. Thời gian phẫu thuật trung bình 90 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Hai trường hợp bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sau mổ. Hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ. Khơng trường hợp suy giáp hay tái phát sau mổ nào được ghi nhận. Tất cả bệnh nhân sau mổ đều an tồn, hài lòng về tính thẩm mỹ. Kết luận: Phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi là một phương pháp điều trị an tồn, hiệu quả, thẩm mỹ cao. Đây là lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy có chỉ định phẫu thuật. Từ khóa: Cắt gần trọn tuyến giáp nội soi. ABSTRACT ENDOSCOPIC SUBTOTAL THYROIDECTOMY FOR THE TREATMENT OF MULTINODULAR AT TWO LOBE GOITER IN BINH DAN HOSPITAL Tran Cong Quyen, Nguyen Van Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 105 ‐ 112 Objectives: Evaluate efficacy of endoscopic subtotal thyroidectomy and outcome in short‐term. Methods and Results: Descriptive study, all patients have multinnodular at two lobe goiter treated by endoscopic subtotal thyroidectomy from 1/2010 to 9/2011 in Binh Dan hospital. There were 60 cases: 5 males – 55 females. Mean age was 41.5 (range 20 to 73). 100% cases are multinodular at two lobe. The mean operating time was 90 minutes. The mean post operating time was 4 days. There are 2 cases temporary recurrent laryngeal nerve palsy and 2 cases temporary postoperative tetany. All patients were satisfied with the cosmetic results. Conclusions: Endoscopic subtotal thyroidectomy is a safe and effective technique. The patient get a cosmetic benefit. It is the first choice for the treatment of multinodular at two lobe goiter. Keywords: Endoscopic subtotal thyroidectomy. MỞ ĐẦU Bướu tuyến giáp là một bệnh lý phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hằng năm, bệnh viện Bình Dân có khoảng 1000 trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh lý bướu tuyến giáp(7). Từ năm 1996, trên thế giới, phẫu thuật tuyến giáp khơng còn giới hạn ở kỹ thuật mổ mở truyền thống mà được phát triển bởi kỹ thuật nội soi với nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, khơng để lại sẹo xấu gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến sinh hoạt, giao * Khoa Lồng ngực – Mạch máu – Bướu cổ BV Bình Dân ** Bộ mơn Ngoại Tổng Qt – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Lồng ngực – Mạch máu – Bướu cổ BV Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Việt Thành Email: bacsivietthanh@gmail.com ĐT: 0977 903 015 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tiếp của người bệnh. Tại bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý bướu tuyến giáp đã được triển khai từ năm 2004. Trong thời gian đầu, phẫu thuật nội soi tuyến giáp chỉ dừng lại ở việc bóc nhân hay cắt thùy giáp trong các trường hợp u giáp đơn nhân có kích thước nhỏ. Cho đến nay, chỉ định điều trị được mở rộng, áp dụng cho bướu giáp đa nhân 2 thùy và cả các trường hợp cường giáp, basedow ổn. Bên cạnh việc hoàn thiện về kỹ thuật mổ, sự hỗ trợ của các dụng cụ phẫu thuật nội soi hiện đại như dao cắt siêu âm đã góp phần làm cho phẫu thuật nội soi tuyến giáp phát triển và gần như trở thành thường qui. Từ 1/2010 – 9/2011, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi trong điều trị ngoại khoa bệnh lý u giáp đa nhân 2 thùy tại bệnh viện Bình Dân. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi trong điều trị ngoại khoa bệnh lý bướu giáp đa nhân 2 thùy. Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng ngiên cứu Các trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy được phẫu thuật nội soi từ 1/2010 – 9/2011 tại bệnh viện Bình Dân. Tiêu chuẩn chọn bệnh ‐ Bướu giáp đa nhân có kích thước các nhân qua khám lâm sàng và siêu âm ≤ 4cm. ‐ Bình giáp trên lâm sàng và cận lâm sàng. Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật nội soi. ‐ Ung thư tuyến giáp đã có chẩn đốn qua FNA và bướu tái phát. ‐ U giáp thòng dưới xương đòn 106 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Chuẩn bị trước mổ Xét nghiệm tiền phẫu, chức năng tuyến giáp (TSH, T3, T4), siêu âm tuyến giáp, FNA cho các nhân nghi ngờ ác tính. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, được kê gối dưới vai để ngữa cổ. Màn hình nội soi đặt về phía trái của bệnh nhân. Bác sĩ phẫu thuật đứng bên phải bệnh nhân, người phụ đứng đối bên. Đặt 2 trocar dài 5mm tại 2 quầng vú hướng về hõm ức. Đặt trocar 10mm ở đường nách bên phải của bệnh nhân hướng về hõm ức và bơm CO2. Ống kính 5mm đặt qua trocar 5mm bên trái. Hai trocar còn lại là kênh thao tác. Khoang cổ được bóc tách bởi đốt điện đơn cực và duy trì bằng khí CO2 với áp lực từ 8‐ 10mmHg. Sau khi tạo khoang cổ, mở đường cổ giữa, bộc lộ tuyến giáp. Thùy trái tuyến giáp được bộc lộ và phẫu tích ra khỏi lớp cơ cổ. Sau đó, dùng dao cắt siêu âm để cắt gần trọn thùy trái tuyến giáp. Khi cắt, mặt sau tuyến giáp và tuyến cận giáp được chừa lại để tránh các biến chứng: suy giáp, tê tay và tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược. Thùy phải tuyến giáp được thực hiện tương tự. Bướu được cho vào bao nylon và lấy qua ngã đặt trocar 10mm ở hõm nách phải. Đặt dẫn lưu redon qua trocar 10mm. Băng ép vùng cổ. Chăm sóc và theo dõi sau mổ Dẫn lưu sẽ được rút vào ngày thứ 2. Bệnh nhân được cắt chỉ sau 7 ngày, tái khám sau 1 tháng và 3 tháng. Kết quả điều trị ngắn hạn được đánh giá theo 4 mức Tốt: khi đủ các yếu tố sau: khơng có biến chứng, số ngày hậu phẫu ≤ 3 ngày, thẩm mỹ tốt, khơng sót hạt giáp. Khá: có ≤ 2 biến chứng nhưng ở mức độ nhẹ, số ngày nằm hậu phẫu ≤ 5 ngày, thẩm mỹ tốt, khơng sót hạt giáp. Trung bình: có > 2 biến chứng nhưng ở mức Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 độ nhẹ hoặc vừa, số ngày nằm hậu phẫu > 5 ngày ± kém thẩm mỹ, khơng sót hạt giáp. Khơng đạt: khi có 1 trong các yếu tố sau: tử vong, có biến chứng mức độ nặng hoặc phẫu thuật lại, nằm viện hậu phẫu > 7 ngày, khơng thẩm mỹ, sót hạt giáp. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Từ 1/2010 – 9/2011, 60 trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt gần trọn tuyến giáp và theo dõi sau mổ 1 – 3 tháng. Giới tính Nữ: 54 (90%), nam: 6 (10%) Tuổi trung bình 41,5 tuổi (20 – 73) Lý do nhập viện Đa số trường hợp nhập viện do u vùng cổ to dần. Thời gian phát hiện bệnh Trung bình 42,1 ± 68,6 tuần. Độ lớn của tuyến giáp 13,3% độ 1, 63,3% độ 2, 23,4% độ 3. Tính chất của hạt giáp Mật độ hạt giáp: 86,7% bệnh nhân có hạt giáp mềm, 13,3% bệnh nhân có hạt giáp chắc. Di dộng: 100% bệnh nhân bướu đều di động. Ranh giới: 5% trường hợp ranh giới hạt giáp khơng rõ. Trung bình đường kính lớn nhất của hạt giáp lớn nhất trên lâm sàng là 2,64 cm ± 0,86 cm, nhỏ nhất 1 cm, lớn nhất 4 cm. Siêu âm tuyến giáp ‐ Kích thước hạt giáp lớn nhất: trung bình 2,3 cm ± 0,98 cm, (0,9 – 4,4 cm) ‐ Tính chất hạt giáp trên siêu âm: dạng hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao nhất, 71,7% trường hợp, 13,3% dạng đặc, 15% dạng nang Chẩn đốn Nghiên cứu Y học 100% bướu giáp đa nhân 2 thùy Phương pháp mổ 100% cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi Giải phẫu bệnh Trước mổ (FNA): 100% bướu lành tính Sau mổ: bướu lành 100% Kỹ thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi Thời gian mổ trung bình 92,86 ± 27,18 phút, ngắn nhất: 50 phút, dài nhất: 170 phút. Lượng máu mất lúc mổ Khơng có trường hợp nào cần truyền máu. Lượng máu mất trung bình lúc mổ 31,22 ± 46,86 ml, ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 300 ml. Mơ tả đại thể khi phẫu thuật Tính chất đại thể của mơ giáp: 93,3% mơ giáp chắc, 5% mơ giáp bở, 1,7% viêm dính Thần kinh quặt ngược thanh quản được tìm thấy cả 2 bên trong 86,7% trường hợp, 12,2% chỉ tìm thấy 1 bên. Tuyến cận giáp được tìm thấy ít nhất là 1, nhiều nhất là 4 với phân bố như sau: 1 tuyến (5%), 2 tuyến (28,3%), 3 tuyến (41,7%), 4 tuyến (25%). Dẫn lưu 100% trường hợp và nhận thấy dịch máu khơng ra thêm sau 24 giờ. Lượng dịch máu dẫn lưu trung bình 12,04 ml ± 5,94 ml, ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 30 ml trong 24 giờ đầu sau mổ. 100% trường hợp dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẫu thứ 2. Thời gian dùng kháng sinh Chúng tơi khơng dùng kháng sinh trong 34% trường hợp, 76% có dùng kháng sinh. Thời gian trung bình dùng kháng sinh 1,59 ngày ± 0,71 ngày, ít nhất: 1 ngày, dài nhất: 3 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian trung bình nằm viện sau mổ 3,81 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ngày ± 1,07 ngày, ngắn nhất: 2 ngày, lâu nhất: 7 ngày. Đau sau mổ Ở ngày hậu phẫu 2, 93,3% bệnh nhân đau vừa, chỉ cần dùng giảm đau uống Tai biến ‐ biến chứng Tỉ lệ biến chứng chung là 6,6%: 3,3% trường hợp khàn tiếng hết trong vòng 6 tháng sau mổ, 3,3% trường hợp tê tay chân hết trước khi ra viện. Không gặp các biến chứng: chảy máu, phù nề tụ dịch, tràn khí dưới da, khó thở, nhiễm trùng vết mổ. Không trường hợp nào phải chuyển mổ mở ‐ Một bệnh nhân qua siêu âm cổ phát hiện hạt giáp 1 cm ở thời điểm 9 tháng sau mổ, FNA‐ C kiểm tra cho kết quả mô giáp bình thường. Bệnh nhân này có xét nghiệm TSH, T3, T4 bình thường. Chúng tơi cho rằng đây là mơ giáp bình thường còn để lại đang tái sinh. Điểm hài lòng của bệnh nhân Điểm hài lòng trung bình của bệnh nhân ở 6 tháng sau mổ 8,67 điểm ± 0,65 điểm, thấp nhất. Đánh giá kết quả ngắn hạn Trong nhóm nghiên cứu khơng có bệnh nhân nào kết quả không đạt. 93,3% bệnh nhân đạt thẩm mỹ tốt và không biến chứng: kết quả tốt (46,7%), kết quả khá (46,7%). 6,6% kết quả trung bình Kết quả điều trị ngắn hạn BÀN LUẬN 100% bệnh nhân được theo dõi. Thời gian theo dõi trung bình: 8,67 tháng ± 0,65 tháng, ngắn nhất: 6 tháng, lâu nhất: 12 tháng. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt gần trọn tuyến giáp Biến chứng – phình giáp tái phát ‐ Tất cả bệnh nhân được kiểm tra siêu âm cổ mỗi lần tái khám theo lịch hẹn. Kết quả siêu âm cho thấy khơng có trường hợp nào sót hạt giáp sau mổ. ‐ Khơng có bệnh nhân nào còn bị biến chứng sau mổ 6 tháng. + Một bệnh nhân khàn tiếng sau mổ, nội soi thanh quản thấy liệt mở dây thanh trái. Bệnh nhân được chuyển bệnh viện tai mũi họng điều trị luyện nói. Sau 6 tháng, bệnh nhân được soi thanh quản kiểm tra thấy dây thanh âm hoạt động tốt. + Một bệnh nhân bị tụ dịch muộn dưới da cổ vùng hõm ức, mức độ nhẹ, ở thời điểm 1 tháng sau mổ, tự khỏi. + Ba bệnh nhân bị dị cảm da cổ, hết sau 3 tháng. + Hai bệnh nhân có nuốt vướng, hết sau 3 tháng. ‐ Ba bệnh nhân có xét nghiệm TSH, T3, T4 cho thấy suy giáp, được điều trị bằng kích thích tố tuyến giáp. 108 Chúng tôi đã mổ thành công tất cả các trường hợp (100%) trong nghiên cứu, chưa có tai biến và biến chứng nặng cũng như chưa có trường hợp nào cần mổ lại. Chỉ định phẫu thuật Chúng tơi chọn chỉ định phẫu thuật: phình giáp đa hạt có đường kính hạt giáp lớn nhất ≤ 4 cm(8,11), FNA‐C trước mổ lành tính, khơng tiền căn phẫu thuật hay chiếu xạ vùng cổ(12,13). Cho đến nay, các tác giả vẫn chưa thống nhất về chỉ định cắt tuyến giáp qua nội soi. Nhìn chung, chỉ định phẫu thuật dựa trên các điểm sau: kích thước hạt giáp và thể tích tuyến giáp, kết quả FNA‐C trước mổ, mức độ dính của mơ giáp với các cơ quan lân cận. Chúng tơi cho rằng kích thước hạt giáp và thể tích tuyến giáp là yếu tố quan trọng trong chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp. Thật vậy, phẫu trường của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp khá giới hạn. Khoang cổ được tạo ra có thể tích khoảng 300 – 400 ml. Do vậy, đối với các hạt giáp có kích thước q to, bác sĩ phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn trong thao tác, thậm chí khơng thể thực hiện được. Đây là nhược điểm lớn nhất của Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp và cũng là điểm mà chúng tơi cho rằng phẫu thuật nội soi khơng thể thay thế hồn tồn phẫu thuật mổ mở truyền thống. Kích thước hạt giáp và thể tích tuyến giáp bao nhiêu là vừa còn phụ thuộc vào tay nghề của từng bác sỹ phẫu thuật và tính chất của hạt giáp. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy phẫu thuật nội soi được chỉ định cho những hạt giáp khơng q 4 cm(8,11), thể tích tuyến giáp ≤ 50 ml(13). Với kích thước này, bác sĩ phẫu thuật có thể cắt tuyến giáp một cách dễ dàng cũng như tìm các cấu trúc quan trọng lân cận như khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, tuyến cận giáp, bó mạch cảnh. Một vài tác giả báo cáo cắt tuyến giáp qua nội soi trên các hạt giáp có kích thước lớn hơn(13). Nhưng, các trường hợp này là nang giáp và được chọc hút chủ động để giảm kích thước hạt giáp. Về phương diện tế bào học, chúng tơi chỉ thực hiện trên các trường hợp có kết quả FNA‐C lành tính. Do “qng đường” lấy bệnh phẩm lớn 4 cm qua lỗ trocar 10 mm ở nách phải của bệnh nhân là khá dài và chật hẹp, nguy cơ rơi vãi tế bào do rách túi chứa bệnh phẩm có thể sảy ra. Điều này là khơng chấp nhận được trong trường hợp ung thư giáp. Hiện tại, nhiều tác giả nước ngồi đã báo cáo cắt tuyến giáp nội soi điều trị ung thư giáp dạng nhú