Đang tải... (xem toàn văn)
Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Đau dây V nguyên phátlà một trong những nguyên nhân đau nửa mặt phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên, cơn đau rất khó chịu ảnh hưởng ngiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Bệnh thường kháng điều trị nội khoa. Và mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá bước đầu kết quả xạ phẫu điều trị đau dây V nguyên phát bằng dao gamma quay.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ PHẪU ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V NGUN PHÁT BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Đồn Xn Trường, Mai Trọng Khoa TĨM TẮT Đau dây V ngun phátlà một trong những ngun nhân đau nửa mặt phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên, cơn đau rất khó chịu ảnh hưởng ngiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Bệnh thường kháng điều trị nội khoa. Mục tiêu: Bước đầu đánh giá kết quả xạ phẫu điều trị đau dây V ngun phát bằng dao gamma quay. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: 23 bệnh nhân chẩn đốn xác định là đau dây V ngun phát. Tất cả đã điều trị nội khoa và khơng hết đau khi ngừng thuốc. Năm bệnh nhân có bất thường xung đột thần kinh mạch máu, hai trong số năm bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật giải chèn ép mạch máu nhưng tái phát và tăng cường độ và số cơn đau sau phẫu thuật một năm. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang và theo dõi dọc. Kết quả nghiên cứu 1.Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu: 14/23 bệnh nhân là nữ giới, tuổi thấp nhất là 27, cao nhất là 82, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 72,2. 2. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị: tất cả bệnh nhân đều đau ở mức độ BNI‐IV (đau nhiều khơng đáp ứng hồn tồn với thuốc nhóm carbamazepin). Hầu hết đau nhánh V3. 3. Liều và cách thức xạ phẫu: thấp nhất là 60 Gy, cao nhất là 80 Gy, trung bình: 72,2 Gy. Xạ phẫu bằng duy nhất một shot 4mm vào gốc dây V cùng bên đau, vị trí thốt ra khỏi cầu não. 4. Kết quả điều trị: Sau điều trị 2 tháng đến 56 tháng (trung bình là 14,2 tháng), tất cả các bệnh nhân đều giảm đau: 10 bệnh nhân BNI‐I (hết đau hồn tồn, khơng dung thuốc), 7 bệnh nhân BNI‐II (thỉnh thoảng đau, khơng dung thuốc) và 6 bệnh nhân BNI‐IIIa ( thỉnh thoảng đau, đáp ứng với thuốc). 4.Tác dụng khơng mong muốn: 2 bệnh nhân có biểu hiện tê bì nửa mặt và yếu cơ nhai cùng bên. Kết luận: Xạ phẫu điều trị đau dây V ngun phát bằng dao gamma quay là mơt phương pháp khơng xâm lấn, an tồn, kiểm sốt được cơn đau, tái phát thấp, ít tác dụng phụ. Từ khóa: Xạ phẫu, dây V, dao gamma ABSTRACT CLINICAL OUTCOMES OF ROTATING GAMMA KNIFE RADIOSURGERY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH IDIOPATHIC TRIGEMINAL NEURALGIA IN THE CENTRE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY, BACH MAI HOSPITAL Doan Xuan Truong, Mai Trong Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 466 –472 Background: The idiopathic trigeminal neuralgia ( ITN) is one ofthe most common causeto the facial pain in the middle age, very uncomfortable pain, significant impact on the life of patients. Patients often resistant to medical therapy. Objective: to evaluate of the treatment outcomes in ITN patients treated by rotating gamma knife surgery (GKRS). * Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: ThS. Đoàn Xuân Trường; ĐT: 0915649222; Email: doanxuantruong.dr@gmail.com 466 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Subjects: 23 ITN patients. All of patients had medical treatment, 5 in 23 cases are caused by a blood vessel pressing on the root of the nerve, where the nerve comes out from the brain through the skull, 2patients had undergone surgery. Methods: Cross‐sectional descriptive and longitudinal follow up study. Theresults1.Age and sex of patients: 14/23 patients were female, the minimum ageis 27, maximum is 82, median age is 72,2 year. 2. Clinical symptomsbeforetreatment: all patients had asevere pain at the BNI‐IV (not adequately controlled with medication andno pain relief). Almost of patients (20/23) with arm pain V3 branch. 3. Radiationsurgery by a single, 4mm shot to the root of the nerve, where the nerve comes out from the pon brainstem. The average radiation dose was 72,2 Gy (100% isodose curve), range: 60‐ 80 Gy. 4. Efficiency: The median followup time was 14,2 months (range: 2‐ 56 months). All patients had pain relief: 10 BNI‐I patients (complete response: no pain, no medication), 7 patients with BNI‐II (Occasional pain, not requiring medication), 6 BNI‐IIIa patients (Some pain, adequately controlled with medication). There are two cases of numbness facial, decreased corneal sensation, weak of ipsilateral chewing muscle. Conclusion: Rotating gamma knife radiosurgery is a minimally invasive technique to treat idiopathic trigeminal neuralgia, initially showed good results. Keywords: Gamma knife, radiosurgery, trigeminal neuralgia ĐẶT VẤN ĐỀ Dây thần kinh số năm (còn gọi làdây thần kinh sinh ba hay dây thần kinh tam thoa‐ Trigeminal nerve) là một dây thần kinh lớn nhất trong số các dây thần kinh sọ não, có chức năng cảm giác trong khn mặt và một số chức năng vận động cơ cắn và nhai. Mỗi dây thần kinh số năm xuất phát từ mỗi bên của cầu não. Nó có ba nhánh chính: dây thần kinh mắt (V1), các dây thần kinh hàm trên (V2), và các dây thần kinh hàm dưới (V3). Các dây thần kinh mắt và hàm trên là hoàn toàn cảm giác.Các dây thần kinh hàm dưới có chức năng hỗn hợp vận động và cảm giác.Nguồn gốc nhân vận động từ cầu não, trong khi bộ phận cảm giác có nguồn gốc từ đỉnh thần kinh sọ. Đau dây thần kinh sốV nguyên phát(Trigeminal Neuralria: TN) là một trong những nguyên nhân gây đau vùng mặt hay gặp nhất. Theo định nghĩa của hiệp hội đau đầu quốc tếnăm 2003, đau dây V là những cơn đau xảy ra ở khu vực chi phối của một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh số V. Cơn đau thường xẩy ra một bên, có tính chất đột ngột, đau dữ dội, đau nhói, như dao đâm, như điện giật, cơn ngắn dưới hai phút, hay tái phát. Bệnh gây ảnh hưởngnghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống Mạch Máu Não và Xạ Phẫu của bệnh nhân. Ở Mỹ, ước tính có khoảng 1,7 triệu người mắc, với tỷ lệ 4‐5/100.000 người dân. Độ tuổi thường mắc từ 50 đến 70 tuổi,gặp ít ở những người trẻ. Tỷ lệ đau dây V tăng dần theo độ tuổi, tỷ lệ mắc ở nam/nữ là 2/1. Chẩn đốn đau dây V chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng. Điều trị đau dây V nguyên phát có nhiều phương pháp: bằng thuốc, phẫu thuật, phong bế thần kinh. Điều trị bằng nhiệt đau dây V vô căn là một chứng bệnh đáp ứng ban đầu với các thuốc kháng động kinh nhóm carbamazepine khá tốt, tuy nhiên theo thời gian bệnh nhân có xu hướng kháng thuốc đơn trị và sau đó kháng đa trị liệu. Các phương pháp can thiệp phá huỷ dây V qua da và phẫu thuật giải chèn ép mạch máu đã được áp dụng từ lâu trên thế giới và Việt Nam. Các phương pháp can thiệp xâm lấn cho kết quả kiểm soát cơn đau khá tốt, tuy nhiên những phương pháp này có thể gây ra một số biến chứng nhiễm trùng, gây mê, dò dịch não tuỷ… Xạ phẫu (Radiosurgery) là sử dụng chùm tia bức xạ tập trung chiếu vào gốc (rễ) dây thần kinh sinh ba trong hố sau thốt ra từ cầu não mà khơng làm tổn hại các mơ xung quanh hoặc mạch máu. Tác dụng của tia làm gián đoạn các 467 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 tín hiệu đau lên não nhằm mục đích. Mục đích là cắt cơn đau. Xạ phẫu định vị điều trị đau dây V nguyên phát có thể được thực hiện bằng cơng nghệ xạ phẫu Gamma Knife (Gamma Knife RadioSurgery: GKRS),CyberKnife và máy gia tốc tuyến tính (Linac). Ở Việt Nam, đã có một số cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị đau dây V vơ căn bằngcác phương pháp như nhiệt đông lạnh, phẫu thuật giải chèn ép mạch máu, triệt hạch qua da của các tác giả Đồng Văn Hệ, Vũ Văn Nho, Bùi Văn Giang. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướubệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên ứng dụng hệ thống dao Gamma quay của Hoa Kỳ để điều trị một số bệnh lý sọ não trong đó có đau dây V vơ căn. Mục tiêunghiên cứu của chúng tơi là: Bước đầu đánh giá kết quả điều trị một số trường hợp đau dây V vơ căn kháng thuốc bằng xạ phẫu dao gamma quay. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 23 bệnh nhân được chẩn đốn xác định đau dây V nguyên phát, điều trị bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Các bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bằng thuốc kháng động kinh nhóm Cacbarmazepine và phối hợp các thuốc khác nhưng khơng cắt được cơn đau hồn tồn. Đã có 3 bệnh nhân trải qua phẫu thuật giải chèn ép mạch máu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang và theo dõi dọc. Các bước tiến hành ‐ Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng thần kinh, chụp cộng hưởng từ não, ghi điện não đồ, xét nghiệm hố sinh máu, khám chun khoa răng hàm mặt, tai mũi họng. ‐ Qui trình xạ phẫu: + Cố định đầu bằng khung cố định chuyên biệt. 468 + Chụp mô phỏng bằng máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla. + Lập kế hoạch xạ phẫu: nhóm lập kế hoạch xạ phẫu gồm có bác sỹ chuyên khoa xạ trị,thần kinh, kỹ sư xạ trị và vật lý y học. ‐Theo dõi sau điều trị: Đánh giá triệu chứng cơ năng và thực thể hàng tháng trong 3 tháng đầu, 3 tháng một lần thời gian tiếp theo,chụp MRI sọ não 6 tháng 1 lần trong năm đầu, tiếp theo 1 năm 1 lần. Sử dụng thang điểm đánh giá đau của Viện thần kinh Barrow (BNI‐ BARROWNEURO INSTITUE): ‐ BNII:Khơng đau, khơng cần thuốc. ‐ BNIII:Hiếm khi đau, khơng cần thuốc. ‐ BNI III:Thỉnh thoảng có cơn đau, kiểm sốt với thuốc. ‐ BNI IV: Thỉnh thoảng có cơn đau, khơng được kiểm sốt bằng thuốc. ‐ BNIV:Đau đớn, khơng thuyên giảm với thuốc. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1/ 2010 đến tháng 8/ 2014 Thiết bị xạ phẫu Hệ thống dao gamma quay ( Rotating gamma knife: RGK) do Mỹ sản xuất năm 2007. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới của bệnh nhân 23 bệnh nhân trong nghiên cứu, gồm 9 nam và 14 nữ, tuổi trung bình là 65, cao tuổi nhất là 82, tuổi thấp nhất là 27. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1.Các nhánh đau của dây V Nhánh đau V2 V3 V2,V3 V1, V2 V1, V2, V3 Trường hợp 20 1 Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Hầu hết (20 bênh nhân) bệnh nhân đau nhánh V3, có một trường hợp đau cả 3 nhánh, khơng có trường hợp nào đau nhánh V2 đơn thuần. Bảng 2. Mức độ đau của bệnh nhân theo phân độ BNI Bảng 6.Tác dụng khơng mong muốn sau xạ phẫu Biến chứng Giảm phản xạ giác mạc Giảm vận động nhai Tê nửa mặt Nhận xét:2/ 23 bệnh nhân có biểu hiện: tê bì nửa mặt, yếu cơ nhai cùng bên. Mức độ đau Số bệnh nhân BNI- I BÀN LUẬN BNI- II BNI- III Tuổi và giới của bệnh nhân BNI- IV BNI- V 18 Tổng 23 Nhận xét: Trước khi xạ phẫu, tất cả bệnh nhân đều biểu hiện đau rất nghiêm trọng với mức độ BNI‐ IV và BNI‐ V ( Đau khơng thể kiểm sốt bằng thuốc). Bảng 3. Tiền sử phẫu thuật Tiền sử phẫu thuật Có Khơng Tổng Số bệnh nhân 21 23 Bảng 4.Liều xạ phẫu Liều xạ phẫu (100%) Trường hợp 60 Gy 64 Gy 66 Gy 70 Gy 72 Gy 76 Gy 80 Gy Liều trung bình: 72,7Gy Nhận xét: Liều xạ phẫutrung bình là 72,2 Gy, liều cao nhất là 80 Gy, thấp nhất là 60 Gy. Bảng 5. Mức độ giảm đau sau trung bình5 tháng theo thang điểm BNI Thang điểm BNI- I BNI- II BNI- III BNI- IV BNI- V Trước điều trị 0 18 Sau điều trị 10 0 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân hết đau và giảm đau không cần dung thuốc. Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Số bệnh nhân 2/ 23 2/ 23 2/ 23 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi đều là người trưởng thành, tuổi thấp nhất là 27, cao nhất là 82 trong đó 9 bệnh nhân là nam, 14 bệnh nhân nữ. Theo thống kê của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đau dây V thường xảy ra ở tuổi trung niên và người già, ở lứa tuổi 40‐ 80 tuổi. Hiếm gặp ở người trẻ và nữ giới gặp phổ biến hơn nam giới. Jason Shehan nghiên cứu trên 136 bệnh nhân đau dây V thấy có 60 bệnh nhân nam, 76 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 68(13). Ở Việt Nam, tác giả Đồng Văn Hệ nghiên cứu trên 89 bệnh nhân, tuổi thấp nhất là 35, cao nhất là 82, tuổi trung bình là 52, trong đó 54 bệnh nhân là nữ(2). Theo tác giả Vũ Văn Nho nghiên cứu 410 bệnh nhân thấy nữ gặp nhiều hơn nam, tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 75, chủ yếu gặp ở tuổi từ 50‐ 60(14). Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng được bệnh nhân mô tả là cảm giác đau dữ dội từng cơn ở một nửa mặt theo chi phối của khu vực dây thần kinh số V. Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng rất điển hình trong đó có một bệnh nhân có biểu hiện đau dây V hai bên. Về nhánh tổn thương của dây V, tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện đau nhánh V3. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tựnhưcác nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước trên một số lượng lớn bệnh nhân . Theo tác giả Đồng Văn Hệ, đau dây V phải gặp 55,4%, 3 bệnh nhân đau cả hai bên, tỷ lệ đau ở các nhánh V3, V2 tương ứng là 48,2%, 42,1%và 469 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ở dây V1 gặp 11/ 89 bệnh nhân(2). Tác giả Vũ Văn Nho nghiên cứu trên 410 bệnh nhân thấy 291 bệnh nhân đau bên phải, tỷ lệ đau nhánh V3 là 30,7%(14).Sheehan nghiên cứu trên 136 bệnh nhân thấy tỷ lệđau dây V theo khu vực nhánh V1, V2, V3 tương ứng là 6,9%, 28,4% và 23,3%(13). Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tổn thương nhánh V1 đơn thuần rất ít gặp, chủ yếu là tổn thương nhánh V3 và phối hợp V2 và V3. với liều 85 Gy đáp ứng giảm đau sớm hơn nhóm điều trị liều 80 Gy. Massager và Cs(9) chia 358 bệnh nhân đau dây V thành hai nhóm điều trị, nhóm một được điều trị liều