Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật AVM khe Sylvian (sAVM) tại bệnh viện Bạch Mai từ 10/2013 đến 10/2014. Nghiên cứu thực hiện trên 11 bệnh nhân được chẩn đoán là AVM khe Sylvian, được điều trị phẫu thuật từ 10/2013 đến 10/2014 tại bệnh viện Bạch Mai.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH (AVM) KHE SYLVIAN TỪ 10/2013 ĐẾN 10/2014 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Thế Hào*, Trần Trung Kiên*, Phạm Quỳnh Trang** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật AVM khe Sylvian (sAVM) tại bệnh viện Bạch Mai từ 10/2013 đến 10/2014. Phương pháp: Gồm 11 bệnh nhân được chẩn đoán là AVM khe Sylvian, được điều trị phẫu thuật từ 10/2013 đến 10/2014 tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 40±16 tuổi, lý do vào viện hay gặp nhất là động kinh chiếm 54,5%, sau đó là các biểu hiện của chảy máu 36,5%, tình trạng lâm sàng đa số là tốt 90,9% có Glasgow 14‐15 điểm, 45,5% trường hợp có chảy máu trong não, can thiệp chủ yếu ở những trường hợp độ II (45,5%) và độ III (36,3%), có 1 trường hợp độ IV và 1 trường hợp độ V. Kết quả phẫu thuật là rất khả quan: Tỷ lệ bệnh nhân lâm sàng tốt chiếm đa số 63,6%, có 4 bệnh nhân có kết quả trung bình do có liệt nửa người trước phẫu thuật. Kết luận: Tổn thương dị dạng động‐tĩnh mạch não khe Sylvian vẫn là một thách thức lớn với các bác sỹ phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật sAVM tại bệnh viện Bạch Mai cũng đã đạt được kết quả khả quan, với tỷ lệ lâm sàng bệnh nhân tốt chiếm 63,6%. Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, dị dạng động tĩnh mạch não khe Sylvian, AVM, sAVM ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF SYLVIAN ANTERIOVENOUS MALFORMATION AT BACH MAI HOSPITAL 10/2013‐10/2014 Nguyen The Hao, Tran Trung Kien, Pham Quynh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 429 ‐ 432 Objective: To evaluate surgical treatment of sylvian arteriovenous malformation (AVM) at Bach Mai hospital 10/2013‐10/2014. Methods: This retrospective study reviewed 11 patients sAVM admitted at Bach Mai hospital between 10/2013‐10/2014. Results:Mean age 40 ± 16 year old patient, hospitalized reason is the most common epilepsy accounts for 54.5%, followed by bleeding manifestations of 36.5%, the majority clinical status as well 90,9%, 9,1% cases have Glasgow 14‐15 points, 45.5%cases with intracerebral hematoma, intervent in the cases : Spetzler‐Martin grade II (45.5%) and grade III (36.3%), with 1 case of the IV and the V 1 case, surgical results are promising: the proportion of patients with good clinical majority 63.6%, with 4 patients with average results because previous hemiplegia surgery. Conclusion: sAVM are still a big challenge for the neurology surgeon. At Bach Mai hospital, surgery for sAVM has a good result. Key words: Anterovenous malformation, sylvian anterovenous malformation, AVM, sAVM * Bệnh viện Bạch Mai; ** Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: BS. Phạm Quỳnh Trang; ĐT: 0944300378 Email: drphamquynhtrang@gmail.com Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 429 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ nữ tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Khối dị dạng động‐tĩnh mạch não (AVM) là một bệnh lý bẩm sinh nối thông trực tiếp động mạch và tĩnh mạch não. Tỷ lệ khối dị dạng này trong dân số khoảng 0,2% ‐ 0,4% tùy theo từng tác giả(3,5). Khối AVM trong khe Sylvian chiếm 8%‐11% tổng sốAVM(4). Khe Sylvian có các động mạch não giữa và hệ thống tĩnh mạch, gần với vùng não chức năng tiếng nói, bên trong là thùy đảo, do vậy việc phẫu thuật lấy hết khối ln là thách thức đối với các phẫu thuật viên thần kinh. Dựa vào vị trí giải phẫu và liên quan tới động mạch não giữa AVM khe Sylvian được chia làm 4 loại: 1. Lệch thái dương, 2. Lệch trán, 3. sAVM sâu, 4. Hồn tồn trong Sylvian hay sAVM đơn thuần(4). Việc bóc tách khối AVM gặp khó khăn do vị trí của khối gần vùng chức năng, các nhánh đi ngang qua của động mạch não giữa và tĩnh mạch Sylvian. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật AVM khe Sylvian tại bệnh viện Bạch Mai từ 10/2013 đến 10/2014. Triệu chứng lâm sàng ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 1.Lý do vào viện Triệu chứng Đau đầu đột ngột Động kinh Chảy máu Số bệnh nhân Tỉ lệ % 54,5 36,5 Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng Tri giác GCS:3-8đ 9-13đ 14-15đ Liệt 1/2 người Thất ngôn Số bệnh nhân 10 Tỉ lệ % 9,1 90,9 36,4 18,2 Đặc điểm của khối dị dạng Tất cả bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính thường quy, cắt lớp vi tính đa dãy và chụp mạch não, dựa vào đó chúng tơi phân loại như sau: Theo phân vùng giải phẫu Bảng 3. Phân loại theo vùng giải phẫu Loại sAVM Lệch Trán Lệch Thái dương Sâu Đơn Số bệnh nhân 1 Tỉ lệ % 18,2 63,6 9,1 9,1 Đối tượng Kích thước khối AVM và chảy máu Gồm 11 bệnh nhân được chẩn đốn là AVM khe Sylvian, được điều trị phẫu thuật từ 10/2013 đến 10/2014 tại bệnh viện Bạch Mai. 2,2±1,2 cm, có 5 trường hợp chảy máu trong não chiếm 45,5%. Phương pháp nghiên cứu Tất cả đều được cấp máu bởi động mạch não giữa, 1 trường hợp (9,1%) được cấp máu bởi động mạch não trước và 1 trường hợp (9,1%) cấp máu bởi động mạch não sau. Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ lưu trữ tại Bệnh việnBạch Mai. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân là những trường hợp được chẩn đốn lâm sàng, có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp mạch máu não. Khi mổ xác định tổn thương là do khối sAVM và có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. Các chỉ tiêu nghiên cứu được lựa chọn chặt chẽ: các tham số lâm sàng, chụp CLVT, chụp động mạch não, kết quả phẫu thuật được đánh giá sau mổ theo bảng kết quả Rankin cải tiến. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, Giới Tuổi trung bình là 40േ16, bao gồm 8 nam, 2 430 Động mạch cấp máu Tĩnh mạch dẫn lưu Đa phần tĩnh mạch ở nông 9 trường hợp chiếm 81,8%, 2 trường hợp tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu vào tĩnh mạch não thất chiếm 18,2%. Phân loại Spetzler‐ Martin: Bảng 4.Phân loại theo Spetzler‐Martin Độ Spetzler-Martin I II III IV V Số bệnh nhân 1 Tỉ lệ % 45,5 36,3 9,1 9,1 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Phương pháp phẫu thuật 10 trường hợp (90,9%) phẫu thuật lấy khối dị dạng, 1 trường hợp (9,1%) kẹp động mạch nuôi. Kết quả phẫu thuật Kết quả lâm sàng khi ra viện tốt 7 trường hợp chiếm 63,6%, 4 trường hợp kết quả trung bình chiếm 36,4%, một trường hợp phải phẫu thuật lấy máu tụ tái phát sau 2 ngày, kết quả lâm sàng khi ra viện tốt, khơng có trường hợp nào tử vong. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân 40±16 cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Lý do vào viện hay gặp nhất là động kinh chiếm 54,5%, sau đó là các biểu hiện của chảy máu 36,5%, có 1 bệnh nhân đau đầu đột ngột vào viện. Tình trạng lâm sàng trước mổ của bệnh nhân tốt: Có 10 trường hợp Glasgow 14‐15 điểm chiếm 90,9%, chỉ có 1 bệnh nhân có Glasgow 12 điểm chiếm 9,1%, liệt nửa người có 4 trường hợp chiếm 36,4% và thất ngơn trong 2 trường hợp chiếm 18,2%. Để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật chúng tơi tiến hành chụp cắt lớp vi tính thường quy cho tất cả các trường hợp. Cắt lớp vi tính thường giúp chúng tơi đánh giá được tình trạng chảy máu cũ hay mới, xác định tổn thương ở bán cầu ưu thế, các vùng não chức năng xung quanh tổn thương, đánh giá phù não để chọn đường vào hợp lý tránh làm tổn thương não lành, đặc biệt trong những trường hợp trên bán cầu ưu thế. Có 5 trường hợp chảy máu trong não chiếm 45,5%. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) trong tất cả các trường hợp đánh giá được vị trí của khối sAVM so với động mạch não giữa: sAVM lệch thái dương: Động mạch não giữa nằm trước sAVM, sAVM lệch trán: Động mạch não giữa nằm sau sAVM, sAVM sâu: Động mạch não giữa nằm bên ngoài sAVM, sAVM đơn thuần: Động mạch não giữa nằm bên trong sAVM. Đánh giá tĩnh mạch dẫn lưu: Mạch Máu Não và Xạ Phẫu sAVM lệch thái dương: 3 trường hợp vàotĩnh mạch đá trên và 3 trường hợp vào tĩnh mạch Labber, 1 trường hợp vào sâu trong tĩnh mạch não thất, sAVM lệch trán: Tĩnh mạch não giữa, sAVM sâu: Tĩnh mạch não thất, sAVM đơn thuần: Tĩnh mạch não giữa. Dựa vào hình ảnh cận lâm sàng chúng tơi đưa ra kế hoạch can thiệp tuy nhiên gặp phải những khó khăn: Có 2 trường hợp tĩnh mạch dẫn lưu lớn cản trở đường vào tiếp cận động mạch não giữa, 1 trường hợp tĩnh mạch dẫn lưu lớn nằm sâu, các động mạch và tĩnh mạch chạy ngang qua khối sAVM phức tạp 3 trường hợp. Chúng tôi can thiệp chủ yếu ở những trường hợp độ II (45,5%) và độ III (36,3%), có 1 trường hợp độ IV và 1 trường hợp độ V. Trong quá trình can thiệp phẫu thuật, sử dụng phối hợp nhiều biện pháp làm giảm thiểu nguy cơ với bệnh nhân, cũng như các tác giả khác đã khuyến cáo(4,1) bao gồm: (1) Tư thế bệnh nhân hợp lý khơng để ứ trện tuần hồn não; 2. Mở cửa sổ xương đủ lớn giảm thiểu chảy máu và nhồi máu não; 3. Phối hợp với bác sỹ gây mê duy trì huyết áp thấp, nồng độ CO2 phù hợp; 4. Phẫu thuật bóc tách động mạch ni rõ ràng, đặc biệt khó khăn trong trường hợp sAVM đơn thuần, khi động mạch ni nằm trong khối sAVM, 5. Bóc tồn bộ khối AVM, trong 5 trường hợp sAVM bán cầu ưu thế thực hiện bóc tách khối chúng tơi tiến hành cẩn trọng giảm tối đa tổn thương não lành vùng chức năng; 6. Cắt tĩnh mạch dẫn lưu: trong 2 trường hợp sAVM có tĩnh mạch dẫn lưu vào tĩnh mạch não thất gây nhiều khó khăn trong việc cầm máu. Với nhiều tác giả việc lấy tồn bộ khối AVM là mục tiêu quan trọng nhất, nếu để lại một phần khối sẽ không làm giảm được các triệu chứng của bệnh nhân, sau mổ có nguy cơ tái phát cao. Chúng tơi lấy được hết khối AVM trong 10 trường hợp chiếm 90,9%. Có 1 trường hợp khối sAVM độ V, vị trí bán cầu bên trái, chúng tơi quyết định chỉ can thiệp kẹp động mạch ni. Kết quả phẫu thuật rất khả quan: Tỷ lệ bệnh nhân lâm sàng tốt chiếm đa số 63,6%, có 4 bệnh 431 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 nhân có kết quả trung bình do có liệt nửa người trước phẫu thuật, một trường hợp phải mổ lại do máu tụ tái phát, nhưng khi ra viện tình trạng lâm sàng tốt, khơng có trường hợp nào tử vong. KẾT LUẬN Tổn thương dị dạng động‐tĩnh mạch não khe Sylvian vẫn là một thách thức lớn với các bác sỹ phẫu thuật thần kinh do vị trí giải phẫu có nhiều loại mạch máu, gần các vùng chức năng. Đòi hỏi chẩn đoán và lựa chọn phương pháp tiếp cận phải được lập kế hoạch đầy đủ. Tiến hành phẫu thuật sAVM tại bệnh viện Bạch Mai cũng đã đạt được kết quả khả quan, với tỷ lệ lâm sàng bệnh nhân tốt chiếm 63,6%. Darsaut, T.E., et al (2010)., Management of pediatric intracranial arteriovenous malformations: experience with multimodality therapy Neurosurgery, 2011 69(3): p 540-556 Nguyễn Kim Chung (2012), Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị vi phẫu thuật dị dạng mạch não, Luận án tiến sỹ y học, đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Pabaney, A.H., et al (2014)., Management of perisylvian arteriovenous malformations: a retrospective institutional case series and review of the literature Neurosurgical focus, 2014 37(3): p E13 Phạm Văn Thành Cơng (2012), Nhận xét đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, đánh giá kết phẫu thuật dị dạng động-tĩnh mạch não lều tiểu não vỡ; Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú- Đại học Y Hà Nội Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bristol RE (2006), Surgical management of arteriovenous malformations in children; J Neurosurg.88‐93 432 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... cứu này để đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật AVM khe Sylvian tại bệnh viện Bạch Mai từ 10/2013 đến 10/2014. Triệu chứng lâm sàng ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 1.Lý do vào viện Triệu... khe Sylvian, được điều trị phẫu thuật từ 10/2013 đến 10/2014 tại bệnh viện Bạch Mai. 2,2±1,2 cm, có 5 trường hợp chảy máu trong não chiếm 45,5%. Phương pháp nghiên cứu Tất cả đều được cấp máu bởi động mạch não ... 10 trường hợp (90,9%) phẫu thuật lấy khối dị dạng, 1 trường hợp (9,1%) kẹp động mạch ni. Kết quả phẫu thuật Kết quả lâm sàng khi ra viện tốt 7 trường hợp chiếm 63,6%, 4 trường hợp kết quả trung