Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu trên 48 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) nhồi máu não (NMN) tử vong điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 (2010 - 2012). Kết quả cho thấy: đặc điểm lâm sàng BN NMN tử vong, tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm trong ngày đầu (trung bình giờ thứ 22 sau ĐQ); rối loạn ý thức khi vào viện sớm với điểm Glasgow trung bình 9 - 10 điểm.
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Nguyễn Hoàng Ngọc*; Đào Thị Vân Anh* TÓM TẮT Nghiên cứu 48 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) nhồi máu não (NMN) tử vong điều trị Bệnh viện TWQĐ 108 (2010 - 2012) nhận thấy: đặc điểm lâm sàng BN NMN tử vong: tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm ngày đầu (trung bình thứ 22 sau ĐQ); rối loạn ý thức vào viện sớm với điểm Glasgow trung bình - 10 điểm Rối loạn điện giải, hạ natri máu thƣờng xảy sớm giai đoạn cấp Các yếu tố nguy ĐQ hay gặp rung nhĩ (21%), suy tim suy vành, nhồi máu tim cũ (14,6%) Tổn thƣơng khu vực động mạch não diện rộng chiếm 56,3% Nguyên nhân tử vong tổn thƣơng não gây phù não ác tính 60,5%; 10,5% nhồi máu tim cấp kết hợp; 16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp; 12,3% suy kiệt nguyên nhân khác Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong BN điểm glasgow < 11 điểm vào viện tiến triển xấu nhanh ngày đầu; tổn thƣơng diện rộng động mạch não số bệnh lý tim mạch kết hợp nhƣ rung nhĩ, suy vành nhồi máu tim * Từ khóa: Đột quỵ; Nhồi máu não; Đặc điểm lâm sàng; Tử vong clinical characteristics, factors associated with mortality in patients suffering from cerebral infarction stroke Summary Study on 48 patients with cerebral infarction stroke who were dead, we found that: their mean age was 69, average time on admission was 22 hours after stroke; the disorder of sense early on admission with glasgow of - 10 points on average Hyponatremia often happens in the acute phase The common risk factors for stroke was atrial fibrillation (21%), heart failure, coronary heart disease, myocardial infarction (14.6%) 56.3% of them having massive hemispheric ischemic stroke in middle cerebral artery area Main cause of death due to malignant brain edema accounted for 60.5%; 10.5% was due to combined myocardial infarction; 16.7% had lung infections leading to respiratory failure; 12.3% was due to exhaustion and other causes The factors related to patient's death was glasgow under 11 points on admission and rapidly bad progressed in the first days; extensive damage of the middle cerebral artery and a number of cardiovascular diseases such as atrial fibrillation, coronary heart disease, myocardial infarction * Key words: Stroke; Cerebral infarction; Clinical characteristics; Mortality * Bệnh viện TWQĐ 108 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Mùi PGS TS Nguyễn Minh Hiện TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (§QN) bệnh cấp cứu thần kinh thƣờng gặp Theo thống kê Mỹ, ĐQN nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thƣ, đứng hàng đầu bệnh lý thần kinh Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, Lê Văn Thính, tỷ lệ tử vong dao động từ 19 46% Trong năm gần đây, nhờ đời trung tâm ĐQ não nên việc chẩn đoán sớm, hồi sức tích cực, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong (dao động - 10%) ĐQN đƣợc chia thành hai loại: ĐQ chảy máu não ĐQ thiếu máu não (NMN) chiếm khoảng 70 - 85% Hiện chƣa có liệu pháp chuẩn hiệu điều trị ĐQ thiếu máu não cục cấp, nhƣng việc chẩn đoán sớm phát yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lƣợng xấu tiến triển nặng để xử trí tích cực nhằm hạn chế tử vong di chứng bệnh chiến lƣợc hiệu Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân yếu tố liên quan đến tử vong BN ĐQ NMN cấp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 250 BN điều trị Trung tâm ĐQ não, Bệnh viện TWQĐ 108, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQ NMN Chia BN thành nhóm: * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN vào viện giai đoạn cấp tuần đầu khởi phát - Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức Y tế Thế giới §Q: khởi phát đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú toàn thể não kéo dài > 24 dẫn đến tử vong mà ngun nhân rõ ràng ngồi tổn thƣơng mạch máu não - Tất BN đƣợc chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh giảm tỷ trọng khu vực tƣới máu não, phù hợp với triệu chứng thần kinh khu trú Các trƣờng hợp không rõ ràng chụp cắt lớp vi tính sọ não đƣợc chụp cộng hƣởng từ xác chẩn - BN vào viện muộn di chứng Phƣơng pháp nghiên cứu - Mô tả cắt ngang - Thu thập số liệu: BN nghiên cứu đƣợc làm bệnh án, thống kê theo mẫu định Lâm sàng xác định thời gian khởi phát, thời gian nhập viện, khám khai thác triệu chứng lâm sàng khởi phát, toàn phát Làm đầy đủ xét nghiệm máu gồm: định lƣợng glucose, cholesterol, số mỡ máu khác nhƣ HDL-C; LDL-C; triglicerid, xét nghiệm men tim, làm điện tim, siêu âm tim xác định yếu tố nguy nhƣ: tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid - Đánh giá đặc điểm lâm sàng, vị trí tổn thƣơng chụp cắt lớp vi tính sọ não BN ĐQ NMN tử vong Nhóm I: 48 BN ĐQ NMN tử vong giai đoạn nằm viện (kể BN xin viện tử vong nhà theo tiên lƣợng) - Đánh giá yếu tố nguy lâm sàng nhóm BN NMN sống nhóm tử vong, từ đó, tìm hiểu yếu tố liên quan đến tử vong BN NMN Nhóm II: 202 BN ĐQ NMN cấp đƣợc điều trị ổn định viện - Xử lý số liệu: theo chƣơng trình thống kê SPSS 18.0 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM I (n = 48) NHÓM II (n = 202) p 68,92 ± 13,4 66,7 ± 12,8 0,29 35 (73%) 138 (68%) 0,65 13 (27%) 64 (32%) Thời gian trung bình khởi phát đến vào viện (giờ) 22,8 ± 12,7 35,67 ± 10,5 0,046 Huyết áp tâm thu trung bình khởi phát (mmHg) 129,6 ± 22,5 155,3 ± 30,7 0,104 Huyết áp tâm trƣơng trung bình khởi phát (mmHg) 100,3 ± 26 93,7 ± 24,5 0,345 Điểm Glasgow lúc vào viện trung bình 9,54 ± 3,2 14,01 ± 1,8 0,00 Nồng độ glucose máu trung bình lúc vào viện (mmol/l) 7,194 ± 3,03 7,65 ± 5,47 0,574 Nồng độ natri máu trung bình (mmol/l) 135,26 ± 7,4 142,2 ± 11,8 0,00 Tuổi trung bình (SD) Giới: nam (%) nữ (%) BN NMN tử vong trung bình 69 ti Tuổi vong chảy máu não: 60 tuổi 53,2% BN trung bình giới hai nhóm BN NMN tử vong ĐQN MN vào viện hôn mê tử vong sống sót khơng có khác với điểm Glasgow < điểm [1] Các yếu tố Nam chiếm 73% thời gian đƣợc nhập viện lâm sàng khác khác biệt có ý trung bình ngày đầu bệnh So với nghĩa thống kê Tuy nhiên, nhóm BN tử nhóm BN NMN sống sót, thời gian vào viện vong có rối loạn điện giải với hạ natri máu BN NMN tử vong thƣờng sớm gặp nhiều nhóm sống sót Sự khác (trung bình sớm 13 giờ) thƣờng vào có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ngày thứ sau ĐQ Sở dĩ nh÷ng Ngồi tính chất, mức độ rộng tổn thƣơng não gây phù não ác tính, tình trạng hạ natri máu yếu tố làm rối loạn nội môi, gây phù tế bào làm tăng q trình phù não cấp tính Ngun nhân hạ natri máu tổn thƣơng hệ dƣới đồi - tuyến yên gây hội chứng tiết ADH khơng hợp lý (SIADH), xen kẽ với tình trạng tăng tiêu thụ muối trung ƣơng (CSW) hay gặp tổn thƣơng não lớn BN NMN diện rộng, tạo nên vòng xoắn bƯnh lý khiến bệnh trở nên phức tạp [3] BN vào viện sớm triệu chứng ban đầu thƣờng nặng với rối loạn ý thức liệt nặng từ đầu Đặc biệt, tình trạng rối loạn ý thức vào viện nhóm BN tử vong cao rõ rệt so với nhóm BN sống sót với điểm Glasgow trung bình - 10 điểm, so với nhóm sống sót 14 điểm Sự khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nguyễn Văn Thông gặp tỷ lệ tử vong chung NMN Trung tâm ĐQ não 10 năm (2003 - 2012) 32,9%; tuổi trung bình BN tử vong NMN 69 tuổi; nhóm tử TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Bảng 2: Các yếu tố nguy ĐQ não CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHÓM I (n = 48) NHÓM II (n = 202) p Tăng huyết áp 17 (35,4%) 40 (19,8%) 0,034 Đái tháo đƣờng (6,3%) 29 (14,4%) 0,155 Rung nhĩ 10 (20,9%) (4,5%) 0,001 Suy vành, tiền sử có nhồi máu tim (14,6%) (1%) 0,000 Suy tim (10,5%) (2,5%) 0,025 ĐQ não cũ 19 (39,6%) 55 (27,3%) 0,073 BN có > yếu tố nguy 32 (66,7%) 46 (22,8) 0,012 Các yếu tố nguy hai nhóm khơng có khác biệt Huyết áp tâm thu tâm trƣơng trung bình nhóm BN NMN sống sót cao nhóm NMN tử vong Theo chế, tăng huyết áp sau ĐQ cấp ngày đầu phản ứng có lợi thể, nhờ bảo đảm lƣu lƣợng máu não tới vùng bị tổn thƣơng Trong hƣớng dẫn điều trị ĐQ giai đoạn cấp, không nên hạ huyết áp nhanh, tránh tƣợng cƣớp máu làm lan rộng vùng tranh tối tranh sáng [2] Phải nhóm BN NMN tử vong huyết áp giai đoạn đầu không đảm bảo lƣu lƣợng tuần hoàn não, làm lan rộng tổn thƣơng, dẫn đến phù não cấp làm nặng bệnh? Điều chƣa đủ sở kết luận nghiên cứu chúng tơi, khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) rung nhĩ, suy vành, suy tim nhóm BN Một số yếu tố nguy bệnh lý tim mạch nhƣ tử vong cao rõ rệt so với nhóm BN sống sót (p < 0,05) Rung nhĩ suy tim thƣờng tạo cục tắc nhĩ trái, từ đẩy vào hệ tuần hoàn lên não, gây tắc mạch thƣờng tắc mạch lớn gốc động mạch não gây NMN diện rộng nặng Chính vậy, rung nhĩ bệnh tim yếu tố nguy cao NMN (do tắc mạch từ tim) tử vong kết hợp hai bệnh nặng thời điểm Một yếu tố làm BN NMN có bệnh tim kèm theo nặng giai đoạn đầu cần truyền dịch bù điện giải chống phù não, đó, thân bệnh lý tim mạch suy tim lại hạn chế tình trạng truyền dịch Do vậy, tình trạng phù não khó kiểm sốt BN tử vong có phù não ác tính Đặc biệt, nhóm BN tử vong thƣờng có kết hợp ≥ yếu tố nguy (66,7%), cao nhóm sống sót (22,8%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,012) Bảng 3: Vị trí tổn thƣơng chụp cắt lớp vi tính sọ não VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG NHĨM I (n = 48) NHÓM II (n = 202) p NMN diện rộng động mạch não NMN tuần hoàn trƣớc toàn 27 (56,3%) (3,5%) 0,000 84 (41,5%) 0,022 NMN tuần hoàn trƣớc (14,6%) phần NMN tuần hoàn sau (18,8%) 33 (16,4%) 0,358 Lỗ khuyết (10,3%) 78 (38,6%) 0,037 56,3% BN tử vong tổn thƣơng NMN diện rộng khu vực động mạch não chụp cắt lớp vi tính sọ não Những BN có tình trạng phù não ác tính từ ngày thứ hai trở 18,8% BN NMN tử vong tắc động mạch thân hoàn toàn Nguyễn Văn Thông CS nhận thấy, 57,3% BN tử vong NMN tổn thƣơng khu vực cấp máu động mạch não động mạch th©n 7,3% [1] Nhƣ vậy, bên cạnh bệnh lý kết hợp ảnh hƣởng đến điều trị tiên lƣợng, chúng tơi thấy mức độ tổn thƣơng, đặc biệt, tổn thƣơng diện rộng khu vực động mạch não gốc phân TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 chia động mạch cảnh đặc điểm bật BN NMN tử vong Sự khác có ý nghĩa với p < 0,05 Nhiều tác giả nhận thấy NMN động mạch não có phù não ác tính gây tăng áp lực nội sọ tụt kẹt não tử vong điều trị bảo tồn cao (76 - 80%) [3, 4, 5, 8] * Nguyên nhân tử vong BN NMN: Do phù não ác tính, mê sâu khơng hồi phục: 29 BN (60,5%); nhồi máu tim rõ lâm sàng điện tim: BN (10,5%); bội nhiễm phổi suy hô hấp: BN (16,7%); suy tim, suy kiệt nguyên nhân khác: BN (12,3%) Thống kê 48 BN NMN tử vong, phân tích lâm sàng thấy nguyên nhân trực tiếp gây tử vong BN phù não ác tính gây mê sâu khơng hồi phục; nhồi máu tim cấp gây tử vong xảy giai đoạn bị NMN, bội nhiễm phổi; số nguyên nhân khác nhƣ chảy máu tiêu hóa nặng, bệnh lý nội khoa kèm theo, BN già suy kiệt Nguyên nhân tử vong trực tiếp tình trạng tổn thƣơng não lớn gây phù não ác tính Một điểm ý tất BN phù não ác tính này, chƣa có BN đƣợc phẫu thuật mở sọ giải chèn ép chống phù não, điều trị hoàn toàn nội khoa dùng thuốc đơn kết hợp thở máy tăng thơng khí chống phù não Trên giới, có nhiều thống kê cho thấy mở sọ giải chèn ép cho BN phù não ác tính sau NMN diện rộng cho kết khả quan Một nghiên cứu so sánh phƣơng pháp mở sọ giải chèn ép điều trị đơn nội khoa Heidelerg cho kết điều trị nội khoa 76% tử vong, số sống sót tàn phế trung bình, nhóm điều trị phẫu thuật tử vong 32%; 2/3 số sống sót tàn phế mức độ nhẹ trung bình [7] Hiện nay, số liệu thử nghiệm ngẫu nhiên để kết luận điều nhiều BN trẻ tuổi không phẫu thuật lại có kết tốt dïng thuốc Câu hỏi đặt việc cân nhắc lựa chọn BN, thời gian phẫu thuật lúc thích hợp, hay bị tổn thƣơng bán cầu trội hay không trội nhƣ bệnh lý kết hợp kèm theo [6, 7] Trong nghiên cứu thống kê tình hình tử vong BN ĐQ não giai đoạn cấp, nhóm tác giả cho thấy nhóm tử vong NMN nguyên nhân trực tiếp tử vong tổn thƣơng não nặng chiếm 59,7%; 36,6% nguyên nhân khác kết hợp không tổn thƣơng não đơn thuần; 3,7% chƣa rõ nguyên nhân [1] Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến tử vong BN NMN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Tuổi > 70 Rung nhĩ Suy vành, nhồi máu tim cũ Suy tim Điểm Glasgow vào viện ≤ 11 điểm Nhồi máu diện rộng động mạch não có phù não đè đẩy đƣờng Biến chứng hạ natri máu nặng bội nhiễm phổi NHÓM I NHÓM II (n = 48) (n = 202) 27 89 56,3% 44,1 10 21% 45% 15% 1% 5 10,5% 2,5% 33 17 69% 8,5% 30 28 62,5% 13,9% 10 21% 4% p < 0,05 1,6 < 0,05 3,2 < 0,05 4,5 < 0,05 2,8 < 0,05 8,8 < 0,05 5,5 < 0,05 3,7 Qua phân tích thống kê triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy liên quan hai nhóm BN NMN có tử vong TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 không tử vong (202 BN), thấy số yếu tố liên quan rõ rệt tình trạng rối loạn ý thức xảy đột quỵ 16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp; 12,3% suy kiệt nguyên nhân khác - Với BN có rối loạn ý thức sớm, Glasgow < 11 điểm, tiến triển tăng dần ba ngày đầu ĐQ dấu hiệu xấu nói lên tình trạng tổn thƣơng não rộng, phù não nặng, dễ dẫn đến tử vong với OR 8,8 (5,2 - 14,9; p < 0,05) Trên chụp cắt lớp vi tính, tổn thƣơng diện rộng động mạch não yếu tố liên quan đến nguy tử vong BN với OR 5,5 (3,33 - 9,14; p < 0,05) Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong BN điểm Glasgow < 11 điểm vào viện tiến triển xấu nhanh ngày đầu Tổn thƣơng diện rộng động mạch não số bệnh lý tim mạch kết hợp nhƣ rung nhĩ, suy vành nhồi máu tim Các bệnh kết hợp khác, đặc biệt bệnh lý tim mạch nhƣ suy vành, rung nhĩ ảnh hƣởng nhiều tới hiệu điều trị liên quan tới tử vong BN với OR lần lƣợt 4,5 3,2 Nhận xét tƣơng đƣơng với Nguyễn Văn Thông đánh giá đặc điểm chung BN tử vong ĐQ não, điểm Glasgow thấp (< điểm) tổn thƣơng động mạch não [1] Sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng: BN NMN tử vong có tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm ngày đầu trung bình thứ 22 sau §Q; rối loạn ý thức vào viện sớm, điểm Glasgow trung bình - 10 điểm Rối loạn điện giải hạ natri máu hay gặp giai đoạn cấp Các yếu tố nguy ĐQ hay gặp rung nhĩ, suy tim suy vành, nhồi máu tim cũ 56,3% tổn thƣơng khu vực động mạch não diện rộng Nguyên nhân tử vong tổn thƣơng não gây phù não ác tính (60,5%); 10,5% nhồi máu tim cấp kết hợp; Hình ảnh NMN diện rộng có phù não ác tính BN NMN toàn động mạch não động mạch não sau bên trái gây phù não nặng (phù não ác tính) đè đẩy đƣờng độ Đè bẹp tồn não thất bên bên trái TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Thông CS Nhận xét tình hình tử vong BN ĐQ não Trung tâm ĐQ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng - 2013 đến - 2012 Tạp chí Y Dƣợc lâm sàng 108 2012, tập 7, số đặc biệt 10/2012; tr.23-35 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007, 38, pp.1655-1711 Caplan LR, MD Stroke - a clinical approach fourth edition Copyright 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc 2009 Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, et al Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke Stroke 2001, 32, pp.2117-2123 Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Ja uss M, Hantson L Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke Stroke 1999, 30, pp.287-292 Manawadu D, Quateen A, Findlay JM Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery infarction: a review Can J Neurol Sci 2008, 35, pp.544-550 Sid Gilman, Neil Kitchen, With Hadi Manji, et al Oxford American Handbooke of Neurology Copyright 2010 by OXFORD University Press 2010 Jaramillo A.Gongora-Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis Neurology 2006, 66, pp.815-820 Ngày nhận bài: 21/2/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ... chƣa rõ nguyên nhân [1] Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến tử vong BN NMN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Tuổi > 70 Rung nhĩ Suy vành, nhồi máu tim cũ Suy tim Điểm Glasgow vào viện ≤ 11 điểm Nhồi máu diện rộng... tích cực nhằm hạn chế tử vong di chứng bệnh chiến lƣợc hiệu Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân yếu tố liên quan đến tử vong BN ĐQ NMN cấp ĐỐI... chứng lâm sàng, yếu tố nguy liên quan hai nhóm BN NMN có tử vong TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 không tử vong (202 BN), thấy số yếu tố liên quan rõ rệt tình trạng rối loạn ý thức xảy đột quỵ