Đang tải... (xem toàn văn)
Tác giả thực hiện đề tài này nhằm tích lũy kinh nghiệm cũng như kiến thức về phẫu thuật gãy ổ cối có di lệch. Nghiên cứu sử dụng phương pháp tiền cứu 90 trường hợp gãy ổ cối có di lệch, nhập viện tại BV Chợ Rẫy từ năm 2004 đến tháng 6/2007. Chẩn đoán bằng hình ảnh và điều trị bằng kết hợp xương bên trong.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT Nguyễn Vĩnh Thống TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gãy ổ cối gãy khung chậu, nước ta trước 1993, điều trị bảo tồn, để lại nhiều di chứng ảnh hưởng xấu đến chức vận động Từ năm 1993, BV Chợ Rẫy bắt đầu phẫu thuật ca gãy ổ cối khung chậu có di lệch Sau đó, số sở khác thực phẫu thuật Bước đầu mang lại kết khích lệ Tuy nhiên, báo cáo phẫu thuật ổ cối ít, chưa có nghiên cứu sâu vấn đề Chúng tơi thực đề tài nhằm tích lũy kinh nghiệm kiến thức phẫu thuật gãy ổ cối có di lệch Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp tiền cứu 90 trường hợp gãy ổ cối có di lệch, nhập viện BV Chợ Rẫy từ năm 2004 đến tháng 6/2007 Chẩn đoán hình ảnh điều trị kết hợp xương bên Kết quả: Có 53 nam, 37 nữ Tuổi nhỏ 17 lớn 71 Chẩn đoán dựa vào X-quang khớp háng tư Jude, 80% trường hợp chụp CT đa lớp cắt Sử dụng phân loại AO, loại gãy trụ chiếm nhiều 28/90 (31,1%), gãy ngang chiếm 25/90 (27,8%) Mổ sớm kết nắn chỉnh tốt Xác định mối liên hệ hữu kết nắn chỉnh kết lâm sàng Kết tốt 37 (41%), 21 (23%), trung bình 21 (23%), xấu 11 (13%) Biến chứng nhiễm trùng có ca, ca phải lấy dụng cụ Chứng viêm khớp thối hố sau mổ có ca, tăng theo thời gian theo dõi Kết luận: Trong 90 trường hợp phẫu thuật ổ cối, kết tốt chiếm 63% So với tác giả khác tỷ lệ xấp xỉ Mổ sớm kết nắn chỉnh tốt cao Tăng tỷ lệ nắn chỉnh tốt, hạ thấp tỷ lệ biến chứng mục tiêu phẫu thuật ổ cối ABSTRACT THE OUTCOME OF INTERNAL FIXATION OF DISPLACED ACETABULAR FRACTURES Nguyen Vinh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No - 2008: 88 - 92 Introduction: In the past, before 1993, in Viet Nam, the fractures of acetabulum and pelvis were almost treated nonoperatively That led a lot complications with deteriorated function of the hip From 1993, at Cho Ray hospital first, then the orthers, the surgeons began to operate the pelvic and acetabular fractures The early outcomes have been encouraged But there are less reports about this special surgery, even no any formal report For enriching experience as well as knowledge about this kind of surgery is my goal to perform this study Material and Method: Patients with displaced acetabular fracture, received in Cho Ray hospita from 2004 to June 2007, were diagnosed by X-ray and CT scan, then were dealt with internal fixation Results: There were 53 males and 37 females The youngest is 17 y.o and the oldest is 71 y.o Diagnosis based on X-ray with three views of Judet, and CT scan (multislice) Applying AO classification: two column fracture rate is 28/90 (31,1%), transverse is 25/90 (27, 8%) About timing of surgery, the more early timing, the better result we get Verfying the rational correlation between a reduction result (on X-ray) and a functional final result About final result, excellent 37 (41%), good 21 (23%), fair 21 (23%), and bad 11 88 * Khoa chấn thương chỉnh hình, BV Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 Nghiên cứu Y học (13%) Infected cases 2, which one had to be removed the plate and screws We have had cases of postoperative ostoearthritis, the rate increases with length of follow-up Conclusion: After performing 90 cases of acetabular fractures, the final result in excellent and good are 63% In comparison with other reports from abroad, this rate is the same An increase in the rate of anatomical reduction and a decrease in the rate of operative complications should be the goals of surgeons who treat these fractures ĐẶT VẤNĐỀ: Các gãy ổ cối có di lệch, khơng xử lý gây ảnh hưởng trầm trọng lại(1,4) Gãy ổ cối có di lệch cần phải nắn chỉnh cố định cho tái lập lại tương thích với chỏm xương đùi, có phục hồi chức sinh hoạt lao động cho bệnh nhân Nếu khơng tái lập tương thích dẫn đến lại hay nhanh chóng dẫn đến thối hố khớp(6,7,10) Trước thực tế, số lượng lớn nạn nhân gãy khung chậu ổ cối, điều trị không hiệu gây tàn phế khả lao động phận lực lượng lao động trẻ Xuất phát từ yêu cầu trên, từ năm 1992, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu GS Nguyễn Quang Long GS Ngô Bảo Khang bắt đầu tiến hành phẫu thuật khung chậu ổ cối Khi định nắn chỉnh tích cực gãy khung chậu ổ cối có di lệch mổ xẻ, lúc hai vị giáo sư đầu ngành chấn thương chỉnh hình mở trang sử cho phát triển chuyên ngành phẫu thuật khung chậu ổ cối nước nhà Số lượng bệnh nhân chọn khoảng 90 trường hợp từ năm 2004 đến tháng 6/2007 Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đốn hình ảnh(15,18) Chẩn đốn xác tổn thương giải phẫu cần thiết để xây dựng kế hoạch điều trị, cơng việc cần phải có đánh giá hình ảnh cách đầy đủ Đó hình ảnh X-quang qui ước khung chậu thẳng, hình ảnh chéo chậu chéo bịt Judet Letournel đề xướng, kết hợp phương tiện đại chụp CT, MRI để đánh giá chi tiết kiểu gãy xương tổn thương mô mềm xung quanh Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật định khớp háng vững tương thích, thuộc loại gãy Tuy nhiên, định cuối để phẫu thuật lại phụ thuộc nhiều yếu tố, đặc biệt yếu tố thể trạng bệnh nhân tình trạng lỗng xương bệnh lý kèm theo - Mất vững: Trật khớp háng kết hợp với Đối tượng - Gãy di lệch trụ sau hay vách sau Đối tượng nghiên cứu trường hợp gãy ổ cối chấn thương tiếp nhận bệnh viện Chợ Rãy, gãy đơn hay kết hợp với gãy khung chậu, có hay khơng có phối hợp với thương tổn khác chấn thương sọ nảo, chấn thương ngực bụng, tiết niệu sinh dục - Gãy di lệch vách trước hay trụ trước - Mất tương thích: - Gãy xuyên qua vòm ổ cối: - Mảnh vỡ vòm di lệch – Gãy ngang hay chữ T (xuyên vòm) – Gãy trụ gây tương thích (thường di lệch trụ sau) - Còn mảnh vỡ khớp 89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 - Gãy trật chỏm xương đùi Đường mổ KẾT QUẢ Phân bố theo tuổi Tuổi 60 Tổng số Tỷ lệ % 2,2 28,9 31,1 26,7 8,9 2,2 100 N 26 28 24 90 Tuổi nhỏ 17, lớn 71 62 tuổi Hầu hết trường hợp xảy tuổi từ 20-50, chiếm 86,7% Như việc điều trị cho bệnh nhân tuổi lao động cho kết tốt để trả môi trường lao động cũ vấn đề mà ngành y tế phải giải Kiểu gãy Kiểu gãy Vách sau Trụ sau Trụ trước Trụ trước ngang nửa sau Gãy ngang Gãy chữ T Gãy trụ Tổng số N 12 25 16 28 90 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ % 13,3 3,3 2,2 4,4 27,8 17,8 31,1 100 Gãy vách sau có 12 ca, chiếm 13.3%; trường hợp gãy vách sau đơn Còn gãy vách sau phối hợp với tất loại gãy, gãy ngang chữ T gãy trụ; cụ thể 78 ca gãy ổ cối lại có 32 ca có tổn thương phối hợp vách sau Biểu thường thấy trật khớp háng sau Tuy nhiên, trường hợp trật khớp háng trung tâm có bị gãy vách sau dù khơng có trật khớp sau, cụ thể gãy trụ Chẩn đoán gãy vách sau cần thiết để ưu tiên chọn đường mổ phía sau nhằm phục hồi xương vách sau, không, bị vững khớp háng, có nguy trật bán trật khớp háng sau ĐƯỜNG MỔ Kocher-Langenbeck Chậu bẹn Chậu đùi Ba tia Tổng số N 42 34 12 90 Tỷ lệ % 46,7 37,8 2,2 13,3 100 Lựa chọn đường mổ phía trước hay phía sau dựa đánh giá hình ảnh ổ cối, ưu tiên cho mảnh gãy rời Tùy theo vị trí mảnh rời phía trước hay sau mà chọn đường mổ phù hợp Kết Kết Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng số N 37 21 21 11 90 Tỷ lệ (%) 41 23 23 13 100% Dựa vào bảng đánh giá Merle d’Aubigné(1,16,17), đánh giá khớp háng theo tốt, khá, trung bình xấu Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) N Tỷ lệ (%) 6-12 (0,5 – 1năm) 11 12,2 >12-24 (1 – năm) 21 23,3 >24-36 (2 – năm) 27 30 >36-42 (3 – 3,5 năm) 31 34,5 Tổng số 90 100% Thời gian theo dõi trung bình : 27.6 tháng Thời gian theo dõi ngắn tháng, dài 46 tháng BÀNLUẬN Thời gian theo dõi kéo dài(3,11) Letournel giải thích thay đổi kết theo thời gian Sau 10-15 năm, nhóm nắn hồn chỉnh có số ca đáng kể bị kết xấu với viêm khớp thoái hóa Theo Tile, điều phản ánh có tổn thương sụn khớp ban đầu điều trị Có nhiều báo cáo 89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 phẫu thuật viên kinh nghiệm phản ánh vấn đề cho dù số liệu nhỏ hơn, có kết luận Chấn thương khớp chứng viêm khớp thoái hoá(1,12) Khi tổn thương ổ cối bên cạnh tác dụng làm khớp, chấn thương ban đầu gây tổn thương khơng hồi phục tế bào sụn khớp Kết nghiên cứu Joseph cộng (2005) sở khoa học để lý giải vấn đề viêm khớp thối hóa sau phẫu thuật gãy ổ cối chiếm tỷ lệ cao Chính Letournel (1993)(11) báo cáo nhiều lần kết luận chứng viêm khớp thối hóa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dõi M Tile (1995) lý giải tượng khả chấn thương sụn khớp ban đầu Sự lý giải xác, phù hợp với kết nghiên cứu Joseph (2005) Phân bố tần suất tương đối loại gãy xương(1,6,15,18) Loại gãy Letour Dakin et NV (11) Thong nel * Matta * * (%) al † (%) (%) (%) Hai trụ 27,9 Gãy ngang vách 20,6 sau Vách sau 22,4 Gãy chữ T 5,3 Gãy ngang 3,7 Gãy trụ trước 3,9 Gãy trụ trước ngang 8,8 nửa sau gãy trụ sau vách 3,5 sau Gãy trụ sau 2,3 Gãy vách trước 1,6 33,3 14,1 23,5 35,3 8,6 12,2 3,5 4,7 12,9 3,5 8,2 1,2 5,9 3,5 3,9 18,8 3,1 1,2 1,2 1,2 31,1 13,3 17,8 27,8 2,2 4,4 Nghiên cứu Y học *n = 567 **n = 255 Trong số liệu chúng tơi tính trường hợp gãy vách sau đơn Như biết, gãy vách sau phối hợp với hầu hết kiểu gãy khác nhau, không tính đến trường hợp gãy trụ sau gãy ngang có kết hợp vách sau tác giả khác thống kê Một ý khác, gãy trụ, kết hợp với gãy vách sau nhiều, tác giả lại không liên hệ đến Loại gãy ngang gãy chữ T, theo số liệu chúng tơi, cao so với tác giả khác Sự khác biệt ghi nhận khơng giải thích Kết năng(6,4,15,12) Matta J M Heeg M Fang-Yao C Thống N V 102 26 31 37 Tốt 41% 48% 43% 41% 92 23 21 Khá 37% 13% 32% 23% 19 21 Trung bình 8% 8% 10% 23% 37 17 11 11 Xấu 15% 31% 15% 13% 250 54 72 90 Tổng số 100% 100% 100% 100% Nếu tính chung kết tốt khá, chúng tơi có 64%, so với Matta 78% Heeg 61%, Fang-Yao 75% kết chấp nhận Vai trò thay khớp háng toàn phần Cũng gãy phạm khớp khác, thay khớp háng toàn phần cho gãy ổ cối không nên áp dụng mà mổ nắn cố định xương có khả 3,3 KẾT LUẬN Phẫu thuật gãy ổ cối nước ta vấn đề cần quan tâm Lý tình hình tai nạn giao thơng nhiều, số lượng bệnh 90 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 nhân gãy ổ cối lớn, kinh nghiệm phẫu thuật viên chỉnh hình ổ cối chưa sâu Phẫu thuật ổ cối cần có dụng cụ chun dùng, phải chẩn đốn đầy đủ đường gãy, phẫu thuật viên phải quen phân tích phim Xquang tư ổ cối, bổ xung hình ảnh CT có tái tạo chiều Chỉ định điều trị dựa vào tính chất mức độ di lệch xương gãy kết hợp với toàn trạng bệnh nhân cụ thể Chọn đường mổ đặt tư bệnh nhân thích hợp Sau cùng, phải mổ sớm, tốt trước ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Beaulé PE., Dorey FJ., Matta JM (2003),”Letournel Classification For Acetabular Fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 1704-1709 Borrelli J Jr (2006),”Assessment of clinical outcome after acetabular fracture”, Current opinion in orthopaedics, Lippincott Williams & Wilkins, volume 17(1), pp 6-9 Borelli J Jr., Ricci W M (2005),”Postoperative radiographic assessment of acetabular fractures: A comparison of plain radiographs and CT scans”, Journal of Orthpaedic Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, volume 19(5), pp 299-304 Carnesale PG et al (1975).”Acetabular disruption and central fracture-dislocation of the hip” The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 57-A, No Chip RM L et al (1990).”Operative treatment of complex acetabular fractures” The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 72-A, No 6, 897-904 Gruson KI., Moed BR (2003),”Injury of the femoral nerve associated with acetabular fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 428-432 Heeg M, Klasen HJ., Visser JD (1990),”Operative treatment for acetabular fractures”, J Bone Joint Surgery, 72-B: 383-6 Helfet DL et al (1992),”Stabilisation of acetabular fractures in elderly patients” The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 74-A, No 5, Im G., Shin Y (2005),”Fractures to the posterior wall of the acetabulum managed with screw alone”, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins, volume 58(2), pp.300-303 Laird A., Keating J F (2005),”Acetabular fractures: A 16 year prospective epidemiological study”,”, Journal of Bone & Joint Surgery - British volume 87-B(7), pp 969-973 Letournel E (2006),”The classic: Fractures of the acetabulum: A study of a series of 75 cases”, Journal of Orthpaedic Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, volume 20(1), pp S15-S19 Nghiên cứu Y học 12 13 14 15 16 17 18 Mader TJ., Booth J (2006).”Seizure-induced acetabular fractures: – year experience and literature review” American Journal of Emergency Medicine, 24, 230-232 Moed BR., Yu PH and Gruson KI (2003).,”Functional outcomes of acetabular fractures”, J Bone Joint Surg., Am.85: 1879 – 1883 Philippo MJ., Schenker ML (2006).”A new method for acetabular rim trimming and labral repair” Clinic in Sports Medecine 25, 293-297 Rodrigo P., Bruce H Z (2007),”Anatomy of the pelvis”, Fractures of the pelvis and acetabulum, Informa healthcare USA, pp 1-10 Scott AA., David J H (2007),”Classification of acetabular fractures”,”, Fractures of the pelvis and acetabulum, Informa healthcare USA, pp 141-158 Stein O and al (2006).”Modification of the Harrs Hip score in acetabular fracture treatment” Injury, Int J Care Injured 04.129 Steven AO (2007),”Diagnosis and treatment of acetabular fractures: Historic review”, Fractures of the pelvis and acetabulum, Informa healthcare USA, pp 127-140 91 ... 12 * Số * 2008 nhân gãy ổ cối lớn, kinh nghiệm phẫu thuật viên chỉnh hình ổ cối chưa sâu Phẫu thuật ổ cối cần có dụng cụ chuyên dùng, phải chẩn đoán đầy đủ đường gãy, phẫu thuật viên phải quen... ĐẶT VẤNĐỀ: Các gãy ổ cối có di lệch, không xử lý gây ảnh hưởng trầm trọng lại(1,4) Gãy ổ cối có di lệch cần phải nắn chỉnh cố định cho tái lập lại tương thích với chỏm xương đùi, có phục hồi... dục - Gãy di lệch vách trước hay trụ trước - Mất tương thích: - Gãy xuyên qua vòm ổ cối: - Mảnh vỡ vòm di lệch – Gãy ngang hay chữ T (xuyên vòm) – Gãy trụ gây tương thích (thường di lệch trụ