Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết trình bày mạch, huyết áp, nhịp thở và SpO2 được ghi nhận. Giảm đau với Fentanyl là 78,03% hoặc gây tê vùng 13%. Điều trị đau sau mổ với Paracétamol 15 mg/kg/6 giờ. Biến chứng sau mổ gồm: dị ứng 1,05%, nôn ói 6,28%, chảy máu 1,5% (7 trường hợp) với 6 trường hợp cần khâu cầm máu. Không có trường hợp nào phải nhập viện lại. Gây mê phẫu thuật trong ngày an toàn và hiệu quả cho trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng II.
GÂY MÊ – HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT TRONG NGÀY Phan Thò Minh Tâm* TÓM TẮT Những năm gần đây, phát triển phẫu thuật ngày mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân bệnh viện, điều đưa tới chuyển biến phẫu thuật gây mê Chúng nghiên cứu 478 trẻ em ASA I II, tuổi từ tháng tới 15 tuổi cần phẫu thuật ngày với thời gian mổ < 60 phút; có 73, 85% trẻ trai Tuổi trung bình 74,8 ± 48 tháng, thời gian mổ trung bình 23,5 ± 10,2 phút Hầu hết phẫu thuật ngày thoát vò bẹn, hẹp da quy đầu, vắng tinh hoàn cắt amygdales Bệnh nhân gây mê với Halothane hay tiêm tónh mạch Thiopentone, dãn đặt nội khí quản Mạch, huyết áp, nhòp thở SpO2 ghi nhận Giảm đau với Fentanyl 78,03% gây tê vùng 13% Điều trò đau sau mổ với Paracétamol 15 mg/kg/6 Biến chứng sau mổ gồm: dò ứng 1,05%, nôn ói 6,28%, chảy máu 1,5% (7 trường hợp) với trường hợp cần khâu cầm máu Không có trường hợp phải nhập viện lại Gây mê phẫu thuật ngày an toàn hiệu cho trẻ em bệnh viện Nhi Đồng II SUMMARY ANESTHESIA AND REANIMATION FOR OUT PATIENTS Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 64 – 68 The growth of ambulatory surgery programs during recent years has significant advantages for patients and hospitals It has transformed the practice of surgery and anesthesiology We studied on 478 children, ASA status I and II, aged months to 15 years undergoing an ambulatory surgery with expecting time less than 60 minitues They involved in 73.85% males and 26.15% females The mean age was 74.8 ± 48 months and duration of surgery was 23.5 ± 10.2 Most of ambulatory surgeries were inguinal hernia, phimosis, undescended testis and tonsilectomy Patients were anesthetized by inhalation of O2/Halothane or injection of Thiopentone, curarisation and tracheal intubation Heart rate, blood pressure, respiration and SpO2 were recorded The analgesia was performed either Fentanyl (78.03%) or regional anesthesia (13%) Postoperative pain was treated by Acetaminophen 15 mg/kg/6 h The frequency of postoperative complication was 1.05% allergy, 6.28% nausea and vomitting, 1.5% (7 cases) hemorragics and cases re-sutured No patient returned hospital Ambulatory anesthesia can be sidered safe and effect for patients at Pediatric Hospital No MỞ ĐẦU Một chuyển biến ngoạn mục chăm sóc sức khoẻ hai thập niên gần nâng từ phẫu thuật (PT) nội trú tới PT ngày (PT ngoại trú) Gây mê (GM)-PT ngày giúp tiết kiệm chi phí điều trò Vì bệnh nhân (BN) không cần nhập viện trước ngày mổ không cần nằm lại sau mổ tạo động lực thúc đẩy cho thay đổi Lợi ích PT ngày gồm: BN vận động sớm hơn, * BV Nhi đồng II, TPHCM 64 thuận lợi cho BN, giảm nguy nhiễm trùng bệnh viện (BV), giúp bệnh viện giải số lượng lớn BN chờ mổ Do tiến hành nghiên cứu nhằm chọn phương pháp GM phù hợp cho BN đến PT ngày Mục tiêu nghiên cứu Xác đònh độ an toàn-hiệu GMHS cho BN cần PT ngày Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Từ tháng 9/2002 tới tháng 9/2003 tiến hành nghiên cứu tiền cứu, mô tả trường hợp đến để PT ngày BV Nhi Đồng II Đối tượng - BN tuổi từ tháng tới 15 tuổi, ASA I, II (American Society Anesthegiology: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) - Ở quận huyện thuộc TP.HCM, có phương tiện trở lại BV vòng 30 phút - PT ngắn ≤ 60 phút, đơn giản, không gây chảy máu không cần chăm sóc nhiều sau mổ - Thân nhân BN đồng ý - Tiêu chuẩn loại: + BN có tiền sơ sinh thiếu tháng, tuổi < 60 tuần + Có tiền anh chò em ruột bò đột tử giai đoạn nhũ nhi + BN béo phì Tiến hành Sau khám bệnh có đònh PT, BN thỏa tiêu chuẩn tiến hành bước sau: Giai đoạn trước mổ BN khám tiền mê, làm xét nghiệm tiền phẫu như: công thức máu, TS-TC, chức đông máu Sau cho thân nhân điền phiếu tham khảo trước GM-PT Giải thích cho thân nhân BN, dặn nhòn ăn trước mổ - Tiền mê: không tiền mê cho BN thuốc mà giải thích cho thân nhân BN Giai đoạn mổ Tùy theo tuổi BN, tính chất vò trí PT mà chọn phương pháp GM nội khí quản hay GM mặt nạ Dẫn đầu mê với Propofol 2,5-3 mg/kg hay Thiopental 5-7 mg/kg, Suxamethonium mg/kg Thuốc mê trì Halothane Để giảm đau cho BN, chọn Fentanyl 12 mcg/kg cho lúc dẫn đầu GM, hay gây tê cho BN gồm: gây tê xương tê gốc dương vật tê chỗ với Bupivacaine hay Lidocaine Trong suốt mổ, BN theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch -huyết áp - nhòp thở - SpO2 Giai đoạn sau mổ Khi PT chấm dứt, BN chuyển phòng hồi tỉnh, BN theo dõi dấu hiệu sinh tồn vòng Sau tình trạng BN ổn đònh, BN đïc chuyển tới phòng chờ cho uống lại từ từ Thuốc giảm đau Paracétamol cho dạng toạ dược hay uống 15 mg/kg/6 Giai đoạn xuất viện Cho BN xuất viện đủ tiêu chuẩn sau: + BN đònh hướng thân, nơi chốn, thời gian + Dấu hiệu sinh tồn ổn đònh từ 30-60 phút + BN lại được, nói (không bắt buộc tất BN) + Không đau, không chảy máu + Đối với BN gây tê xương cùng, cần cử động hai chân bình thường, tiểu trở lại Xuất viện BS GM hay PT viên đònh cho BN xuất viện, kèm toa dặn dò chăm sóc sau mổ Thu thập xử lý số liệu Các kiện như: tuổi, phái tính, cân nặng, tình trạng BN trước mổ, loại PT, số mạch, huyết áp, nhòp thở, phương pháp GM, giảm đau, biến chứng sau mổ thu thập phân tích theo phương pháp thống kê KẾT QUẢ Từ 9/2002-9/2003 tiến hành nghiên cứu 478 trường hợp GM-PT ngày với kết thu sau: 65 Tỷ lệ % 50 47.07 45.18 Dò ứng BN chòu PT 40 30 Tuổ i BN 20 10 1.25 < th - 12 th >12 th- >6T-15T 6T BN tuổi nhỏ tháng, lớn 17 tuổi Biến chứng Dò ứng Chảy máu Nôn ói Tổng cộng 26.15% Nữ BÀN LUẬN Chọn lựa PT ngày: Tỷ lệ % 47.8 50 32.6 16 3.56 Tổn g quát Chỉnh hình 18 81 TMH Tiết niệu 165 242 TV bẹn 54,7%; Cắt da QĐ 38,5%; Vắng TH 6.83% Biểu đồ : Phân loại phẫu thuật Bảng 1: Đặc điểm BN - PT Đặc điểm Tuổi (tháng) Cân nặng (kg) Thời gian PT (phút) Trung bình ± SD 74,8 ± 48 21,2 ± 10,13 23,5 ± 10,2 Bảng 2: Đánh giá BN EG ASA I ASA II Tiền Mổ trước Suyễn 66 Xử trí 3/5 6/7 5/30 Loại PT áp dụng cho BN ngày phải dựa PT đơn giản, chảy máu không cần chăm sóc đặc biệt sau mổ 60 10 Số lượng Tỷ lệ (%) 203/478 42,7 275/478 57,53 373/478 78,03 53/478 11,08 9/478 1,88 43/478 9,0 Tỷ lệ % 1,05 1,50 6,28 8,83 Không có BN phải nhập viện lại Biểu đồ 2: Giới tính BN 20 Trường hợp 5/478 7/478 30/478 42/478 Nam 73.85% 30 Mê mặt nạ Mê nội khí quản Fentanyl Tê vùng Tê chỗ Không cho giảm đau Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biểu đồ 1: Đặc điểm bệnh nhân 40 Tỷ lệ (%) 1,46 5,85 Bảng 3: Phương pháp gây mê Phương pháp gây mê Phương pháp giảm đau 6.48 Số lượng 7/478 28/478 Số lượng 472/478 6/478 37/478 4/478 Tỷ lệ (%) 98,74 1,26 7,74 0,84 Những PT gây biến chứng sau mổ, PT cần truyền dòch, truyền máu nhiều, BN cần bất động lâu sau mổ hay cần giảm đau đường TM, TNMC cần PT nội trú Theo Hiệp hội PT ngày (FASA) tần suất biến chứng sau mổ tỷ lệ thuận với thời gian PT Nếu PT < tần suất biến chứng sau mổ 1/155 > 1/48 Một loại PT ngoại trú nhiều bàn cãi cắt amygdales nạo VA; có khoảng 3% BN bò chảy máu sau mổ cần can thiệp Cần ghi nhận chảy máu sau cắt amygdales thường không xảy mà tới 12 sau mổ Vì nhiều nơi cho phép mổ cắt amygdales từ buổi sáng để có nhiều thời gian theo dõi sau mổ Trong nghiên cứu số BN mổ đường tiết niệu cắt da quy đầu, thoát vò bẹn chiếm 47,83%, cắt amygdales, nạo VA 32,66% (165 trường hợp), có trường hợp chảy máu cần can thiệp chiếm 3,5% BN cắt amygdales Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Chọn lựa GM ngày Theo Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ (ASA) BN ASA I II phép mổ ngày Một số bệnh viện chấp nhận BN ASA III ổn đònh; chí BN ASA IV PT hạn chế đơn giản việc nhập viện mang lại nhiều nguy cho BN Ví dụ, BN ung thư điều trò thuốc ức chế miễn dòch cần đặt catheter Hickman để hóa trò, BN với bệnh lý nội khoa nặng tiểu đường týp 1, béo phì, suyễn phụ thuộc corticoide, bệnh nhược nặng cần đánh giá cá nhân xem xét tính chất PT phạm vi bệnh lý Về tuổi BN, người ta chấp nhận cho trẻ em < tháng tới người lớn 70 tuổi Tuy nhiên, thời gian cần để hồi tỉnh hoàn toàn tri giác, vận động người lớn tuổi thường lâu Còn trẻ em có tiền sơ sinh thiếu tháng, tuổi < 60 tuần, có anh chò em bò đột tử giai đoạn nhũ nhi cần nhập viện để mổ thường quy Vì nhóm có nguy ngưng thở sau mổ, cần theo dõi sát 24 sau mổ Trong nghiên cứu có trường hợp (1,25%) tháng tuổi, với PT đơn giản thoát vò bẹn, cắt da quy đầu có 31 trường hợp từ tới 12 tháng tuổi (6,48%) Số lượng BN tuổi nhũ nhi nghiên cứu Phương pháp vô cảm + Đánh giá BN trước mổ ngoại trú có điểm khác biệt so với mổ nội trú Việc đánh giá BN ngày trước mổ quan trọng, nguy GM nguy hiểm nguy PT Nhờ khám TM giảm hoãn bệnh hay chậm trễ PT, đánh giá chuẩn bò trước mổ chưa đủ Việc sử dụng bảng câu hỏi trước GM giúp BSGM biết tiền nội-ngoại khoa, GM trước đó, tiền gia đình, cách điều trò bệnh Tuy nhiên sử dụng bảng không thay BSGM thăm khám trước mổ Trong nghiên cứu này, số BN ASA I có 472 trường hợp (98,74%), có tiền suyễn, dò ứng 2,30% Tiền mê Một số bệnh viện không tiền mê cho BN PT ngày sợ lâu hồi tỉnh Để giảm lo lắng cần giải thích, thông tin cho BN PT tới, liệu pháp tâm ly.ù Hiện người ta không tiền mê thường quy trừ trường hợp như: trẻ tuổi, BN nhạy cảm dễ bò tăng nhòp tim, BN cao huyết áp Trong nghiên cứu này, không tiền mê cho BN PT ngày Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú Kỹ thuật GM lý tưởng cho PT ngày dẫn đầu mê nhanh êm dòu, giảm đau làm quên mổ thật tốt, thuận tiện cho PT, giai đoạn hồi tỉnh ngắn biến chứng giá chấp nhận cho BN PT ngày GM toàn thân kỹ thuật chọn nhiều cho trẻ em, thuốc mê chọn dòng Halogènés Halothane, Isoflurane, Sevoflurane loại dùng tốt để dẫn đầu trì mê, giai đoạn hồi tỉnh ngắn Để giảm đau, người ta chọn thuốc phiện Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl giảm đau tốt thời gian tác dụng ngắn Không nên dùng Morphine cho PT ngày tác dụng kéo dài Người ta phối hợp gây tê vùng hay te chỗ để giảm đau cho BN Với phương tiện điều kiện BV Nhi Đồng II, dùng Halothane để GM PT ngày, Fentanyl để giảm đau đa số trường hợp (78,03%); gây tê chiếm 13% Số BN không cho giảm đau 9% PT ngắn, đơn giản Với thời gian GM PT trung bình 23,5 ± 10,2 phút, tất BN hồi tỉnh nhanh sau mổ Biến chứng sau mổ Cũng tương tự PT kinh điển, biến chứng PT ngày thường liên quan đến yếu tố tình trạng BN trước mổ (ASA), tiền BN thời gian PT Theo Hiệp hội PT ngày tần suất biến chứng xảy sau mổ liên quan tới yếu tố bệnh lý có sẵn, phương pháp GM thời gian PT Vì PT ngày đơn giản, ngắn nên biến chứng thường gặp nôn ói, đau sau mổ, ngủ mơ màng, ảo giác, nhức đầu, bí tiểu, đau họng, khan giọng 67 Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 23,5 phút Có 42 trường hợp biến chứng sau mổ dò ứng (5 trường hợp - 1,05%), chảy máu (7 1,5%), nôn ói (30 - 6,28%) có 14 trường hợp cần xử trí Tuy nhiên, biến chứng nhỏ, giải trước xuất viện, không cóc BN nghiên cứu phải nhập viện lại Tiêu chuẩn xuất viện BN PT ngày hồi phục hoàn toàn sau GM phân chia làm giai đoạn: thức tỉnh, giai đoạn xuất viện giai đoạn hồi phục tinh thần, vận động hoàn toàn giảm thời gian, công sức nuôi trẻ BV thân nhân KẾT LUẬN: Qua nghiên cứu GM PT BV ngày cho thấy với phương pháp GM-PT áp dụng cho BN mổ ngày BV Nhi Đồng II an toàn, đem lại hiệu cao mặt xã hội kinh tế TÀI LIỆU THAM KHẢO BN xuất viện với điều kiện có ngưới nhà kèm chăm sóc qua đêm Chính BS GM hay PT viên người đònh cho xuất viện, y tá phòng hồi tỉnh có vai trò quan trọng việc đánh giá tiêu chuẩn xuất viện Lợi ích Qua nghiên cứu nhận thấy số BN có nhu cầu PT cao đa số PT nhỏ, đơn giản, thời gian PT ngắn Việc PT ngày giúp giải số lượng lớn BN mà không cần nhập viện Điều giúp giảm nhiễm trùng BV, giảm tình trạng tải khoa phòng, BN tách khỏi môi trường quen thuộc, trách gây kích xúc, xáo trộn cho trẻ đồng thời 68 Boudey C, Esteben D, Milacic M, Dardel E, Cros AM L’Amygdalectomie chez l’enfant: Evaluation pour une pratique ambulatoire AFAR, 1995, Vol 143 suppleùment, R308 Grenier B, Dubreuil M, Siao D, Zaghet B, Nossin E Anestheùsie ambulatoire chez l’enfant: Evaluation de sa qualité après la retour domicile AFAR, 1995, Vol 143 suppleùment, R307 Pasternak LR Outpatient Anesthesia In: Principles and Practice of Anesthesiology Longnecker DE., Tinker JH., Morgan GE Mosby 1998 Chapter 85: 2223-2265 Ostman PL., White PF Anestheùsie Ambulatoire In: Anestheùsie Miller RD Meùdecine - Sciences Flammarion 1996 69: 2213-2246 Patel RI Hannallah RS Anesthetic complications following pediatric ambulatory surgery: a 3-year study Anesthesiology, 1988, 69: 1009-1012 Patel RI Hannallah RS Patient selection creteria for pediatric ambulatory surgery Ambulatory surgery, 1993, 1: 183-188 Saint-Maurice C, Kong-Ky BH, Hamza J Mathey C: Chirurgie pédiatrique et anesthésie en hôpital de jour Cah Anesthesiol, 1993, 41 407-411 Saint-Raymond S, O’donovan F, Ecoffey C: Critères de sortie après anesthésie caudale chez l’enfant Cah Anesthesiol, 1990, 38: 246-248 ... tiền mê cho BN PT ngày Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú Kỹ thuật GM lý tưởng cho PT ngày dẫn đầu mê nhanh êm dòu, giảm đau làm quên mổ thật tốt, thuận tiện cho PT, giai đoạn hồi tỉnh ngắn biến... khám tiền mê, làm xét nghiệm tiền phẫu như: công thức máu, TS-TC, chức đông máu Sau cho thân nhân điền phiếu tham khảo trước GM-PT Giải thích cho thân nhân BN, dặn nhòn ăn trước mổ - Tiền mê: không... 2, 5-3 mg/kg hay Thiopental 5-7 mg/kg, Suxamethonium mg/kg Thuốc mê trì Halothane Để giảm đau cho BN, chọn Fentanyl 12 mcg/kg cho lúc dẫn đầu GM, hay gây tê cho BN gồm: gây tê xương tê gốc dương