Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus gây nên, là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em. Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi trong vòng 7 ngày. Một số trường hợp có biến chứng và có thễ dẫn đến tử vong nhanh chóng do tổn thương thần kinh, hô hấp, tuần hoàn. Vì vậy, nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm các trường hợp TCM tử vong tại BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG TỬ VONG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I – TP HỒ CHÍ MINH Đòan Thị Ngọc Diệp*, Bạch Văn Cam**, Trương Hữu Khanh** cộng TÓM TẮT Bệnh tay chân miệng (TCM) enterovirus gây nên, bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trẻ em Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi vòng ngày Một số trường hợp có biến chứng có thễ dẫn đến tử vong nhanh chóng tổn thương thần kinh, hơ hấp, tuần hồn Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm trường hợp TCM tử vong BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh Phương pháp: Đây nghiên cứu mô tả loạt ca dựa vào tham khảo hồ sơ bệnh án Kết quả: Từ 1.1.05 đến 30.9.07 có 17 bệnh nhi chẩn đoán bệnh tay chân miệng tử vong Khoa Hồi sức Khoa Nhiễm Thần Kinh Bệnh Viện Nhi Đồng I Chẩn đoán bệnh tay chân miệng BN có sốt vòng ngày, lt miệng, hồng ban bóng nuớc lòng bàn tay, lòng bàn chân mơng, xác định lâm sàng bác sĩ tham gia điều trị Loại trừ trường hợp có nguyên nhân khác bệnh kèm Trẻ tử vong thuộc lứa tuổi từ đến 33 tháng (trung bình 22 tháng), có 15 trẻ nam, trẻ nữ, trẻ sống nông thôn, trẻ sống thành thị Có 15/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba ngày thứ tư sau khởi bệnh Lúc nhập viện có 16 BN có biến chứng thần kinh, có BN có biến chứng hơ hấp BN có biến chứng suy tuần hòan Diễn tiến kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh Biến chứng thần kinh thuờng xảy vào ngày thứ – bệnh Khoảng 10 sau nhập viện có biến chứng hơ hấp khoảng sau xảy suy hơ hấp có biến chứng suy tuần hồn Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong 25 X quang phổi chụp 11 BN lúc suy hơ hấp, BN có hình ảnh phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm BN có hình ảnh phù mơ kẽ Có BN phân lập EV71 mẫu phết họng phân, có BN test nhanh EV71 dương tính máu Có BN test nhanh EV71 dương tính khơng làm xét nghiệm phân lập virut Kết luận: Bệnh nhi TCM tử vong bệnh cảnh kịch phát với sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh, suy hơ hấp suy tuần hồn ABSTRACT CARACTERISTICS OF THE DEATHS OF THE CHILDREN CAUSED BY HAND FOOT MOUTH DISEASE AT THE PEDIATRIC HOSPITAL NoI – HO CHI MINH CITY Doan Thi Ngoc Diep, Bach Van Cam, Truong Huu Khanh et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 17 – 21 Background: The hand foot mouth disease (HFMD) is caused by the enterovirus The evolution is favorable in the most of cases but some patients die of the fulminant complication with the neurological and cardiorespiratory manifestations Objectives: To describe the caracteristics of the deaths from HFMD at the Pediatric Hospital NoI – Ho Chi Minh City Methods: This is a case series study carried out by reviewing medical records Results:There were 17 children, who died of HFMD at Intensive Care Unit and Infectious Disease Ward * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhi Đồng I TP HCM Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học of Pediatric Hospital No I, Ho Chi Minh City from 1/1/2005 to 10/30/2007 HFMD were clinically diagnosed by fever less than days with mouth ulcer, vesicular rashes at the hands, feet and bottom The diagnosis was confirmed by at least two doctors Cases with other associated diseases were excluded Average age of patients was 22 months (8 - 33 months) There were 15 boys and girls, inclduing from the countryside, and from the urban area Most of the patients (15/17) were hospitalized on the 3rd and 4th day of the illness Sixteen patients had neurological manifestation at admission, two of them had respiratory distress and one with shock The patients had a fulminant evoluation with continuous high fever and tachycardia The neurological complication came on the second or third day of the illness The respiratory complication occurred about 10 hours after the admission and the cardiovascular complication happened about one hour thereafter The mean of duration from the admission to death was 25 hours Chest X ray was performed in 11 patients with respiratory distress Six of them showed acute pulmonary oedema, and other revealed interstitial oedema Enterovirus 71 (EV71) was isolated from patients’ throat and stool samples in patients One of them had an EV71 positive serum rapid test There was one patient with EV71 positive serum rapid test without isolated virus in cultured samples Conclusion: Patients with HFMD died in a fulminant development with high fever, which was associated with neurological, respiratory and cardiovascular complications phổi bội nhiễm, BN có dịch não tủy đục X ĐẶT VẤN ĐỀ quang phổi có viêm phổi lan tỏa bên, BN có Bệnh tay chân miệng (Hand foot mouth viêm quản cấp viêm đáy phổi phải disease – TCM) bệnh lý nhiễm trùng Có BN điều trị tuyến trước, chuyển enterovirus (EV) gây ra, biểu lâm sàng với BV Nhi Đồng I với chẩn đóan T/d động kinh ≠ bóng nước, sẩn hồng ban bàn tay, bàn viêm màng não (1BN), viêm phế quản phổi + chân, mơng vết lóet lưỡi niêm mạc liệt cấp chi (1BN), viêm quản cấp miệng Bệnh diễn tiến tự khỏi vòng (1BN) Bệnh TCM biến chứng thần kinh tuần đa số trường hợp Một số bệnh (1BN) nhi có biến chứng diễn tiến nhanh chóng đến tử vong vòng 24 sau nhập viện Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp tử vong để hiểu chế bệnh sinh có biện pháp theo dõi điều trị kịp thời cần thiết ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả loạt ca bệnh nhi (BN) có bệnh TCM tử vong Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1.1.05 đến 30.10.07 cách tham khảo hồ sơ bệnh án Chẩn đóan bệnh TCM BN có sốt vòng ngày, có hồng ban bóng nước bàn tay, bàn chân lóet miệng bác sĩ xác định dấu hiệu Loại trừ BN có bệnh tìm thấy ngun nhân khác KẾT QUẢ Có 20 BN tử vong với chẩn đóan bệnh TCM thời gian Có hồ sơ loại trừ khỏi nghiên cứu gồm BN tử vong viêm Tuổi trung bình 22 tháng (nhỏ nhất: tháng, lớn nhất: 33 tháng), 15 trẻ nam trẻ nữ trẻ sống nông thôn, trẻ sống thành thị Biểu lâm sàng diễn tiến: Có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba bệnh, trẻ nhập viện vào ngày thứ tư, trẻ ngày thứ hai trẻ ngày thứ sáu Lý khiến thân nhân đưa bệnh nhi đến bệnh viện gồm: sốt (8 BN), co giật (3), thở mệt (3), giật (2) yếu chi (1) Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong 25 (sớm nhất: giờ, trễ nhất: 72 ) Tất BN khởi phát với triệu chứng sốt Triệu chứng thân nhân ghi nhận trước nhập viện gồm: sốt (17BN), giật (13), bóng nước ngồi da hồng ban (10), nơn ói (8), co giật (6), lơ mơ (5), đau loét miệng (5), ho sổ mũi (2) tiêu chảy (2) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện 39,6oC Tất BN sốt cao liên tục Lúc nhập viện có 16/17 BN có triệu chứng thần kinh, biểu lừ đừ, giật mình, vẻ mặt hốt hoảng, kích thích Trong số có BN vừa có biến chứng thần kinh, vừa có biến chứng hơ hấp BN có biến chứng thần kinh, hơ hấp, tuần hòan Khơng có BN hôn mê sâu hay co gồng não, vỏ Có BN yếu chân, BN yếu chân trái Khơng có BN yếu nửa người hay liệt dây thần kinh so Khơng có BN có dấu hiệu cổ gượng hay thóp phồng Phổi nghe có ran ngáy BN Khơng nghe tiếng tim bất thường tất 17 BN Bệnh diễn tiến nhanh chóng Biến chứng thần kinh xảy thường vào ngày thứ bệnh Có 16/17 BN có triệu chứng thần kinh ghi nhận lúc nhập viện Triệu chứng thần kinh bật kích thích, hốt hỏang, giật vẻ mặt thất thần Thời gian từ lúc nhập viện đến có triệu chứng suy hơ hấp trung bình 10 thường biến chứng trụy tim mạch xảy sau vòng 1- Giai đoạn nguy hiểm thường bắt đầu với triệu chứng hô hấp, BN thở mệt, thở nhanh, thở bụng co kéo gian sườn hõm ức Nhịp tim giai đoạn thường nhanh, huyết áp tăng (1/17BN) Sau dấu hiệu suy hơ háp diễn tiến nhanh chóng vòng – giờ, BN trụy mạch, tay chân lạnh, mạch khó bắt huyết áp tụt Khơng có BN co giật hôn mê sâu giai đoạn bắt đầu suy hơ hấp tuần hòan Có BN có xuất huyết tiêu hóa (ói dịch nâu) giai đoạn cuối BN tử vong bệnh cảnh suy hô hấp trụy tim mạch không hồi phục Khám lâm sàng khơng có tiếng gallot, khơng có gan to 3/17 BN ghi nhận có trào bọt hồng qua ống nội khí quản Kết cận lâm sàng * Cơng thức máu: Hct trung bình 36% (32 -47%), Hb trung bình 11,7 g/dl (10 -16 g/dl) Số lượng bạch cầu máu trung bình Nghiên cứu Y học 13.505 /mm3 (5.200 – 27.000/mm3) Có 14/17 BN có số lượng bạch cầu tăng >9.000/mm3 Có BN có bạch cầu < 6.000/mm3 (4.400 5.200) Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trung bình 7.964/mm3 (1.400 – 18.000/mm3) Khơng có diện bạch cầu đũa máu ngoại biên Có BN có tiểu cầu tăng > 400.000/mm3 * CRP trung bình 6.14 mg/l (0,2 – 25mg/l) * Có 16 BN chọc dò tủy sống, có 14 trường hợp DNT thay đổi theo kiểu viêm màng não nước với số lượng bạch cầu trung bình 135/mm3 * Khơng có trường hợp có rối loạn ion đồ máu Có 11 BN thử chức thận, kết có BN có tăng uréee (129,9 mg%) créatinine máu (2,38mg%) * Có BN chụp X quang phổi lúc nhập viện có BN tổn thương phù phổi lan tỏa hình cánh bướm BN có tổn thương phù phổi mơ kẽ * Lúc xảy biến chứng hơ hấp tuần hồn, có 11 BN chụp X quang phổi BN có tổn thương phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm BN có tổn thương phù phổi mơ kẽ Tất BN có bóng tim khơng to X quang Troponin I tăng 3/11 BN làm xét nghiệm, CPK > 250 U/l 6/10 BN 10 BN đo ECG cho thấy nhịp nhanh xoang có BN kèm theo bloc nhánh trái 3/ BN siêu âm tim giường có FS< 25% * Tất BN có đường huyết bình thường lúc nhập viện Khi thử đường huyết lúc xảy biến chứng hơ hấp tuần hòan có BN tăng đường huyết cao (243, 382 394 mg%) * Có BN làm xét nghiệm chẩn đốn nhanh EV71 huyết (2 BN vào ngày bệnh, BN vào ngày BN vào ngày 7), có BN dương tính (vào ngày 4) Có BN phân lập virus phết họng phân dương tính với EV71 (1 BN xét nghiệm chẩn đốn nhanh dương tính) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Các biện pháp điều trị Tất BN điều trị kháng sinh tĩnh mạch với cephalosporine hệ thứ ba 15/17 BN sử dụng thuốc an thần phenobarbital truyền tĩnh mạch tiêm bắp để giảm bớt kích thích giai đoạn chưa có triệu chứng suy hơ hấp Khi xảy sốc, có BN truyền dung dịch điện giải đẳng trương BN truyền dung dịch đaị phân tử không đáp ứng với dung dịch điện giải Tất BN truyền dopamine (liều bắt đầu 5µg/kg/phút tăng dần đến 10µg/kg/phút) có sốc, 10 BN kết hợp với dobutamine (liều bắt đầu 5µg/kg/phút tăng dần đến 10µg/kg/phút) Có BN sử dụng humaglobuline liều 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch giờ, ngày Có BN điều trị với Milrinone có phù phổi mơ kẽ, có dấu hiệu suy hô hấp giai đoạn huyết động học ổn định BÀN LUẬN Bệnh TCM nước phương Tây thường Coxackie virus A gây nên, bệnh cảnh thường diễn tiến lành tính phục hồi tự nhiên vòng tuần lễ Ở nước Châu Á, trận dịch Đài Loan có chứng EV71 tác nhân gây bệnh TCM Bệnh cảnh lâm sàng bệnh TCM EV71 diễn tiến đến tử vong cách nhanh chóng Bệnh thường gặp lứa tuổi nhũ nhi, xảy lứa tuổi nhỏ tháng trẻ thường có kháng thể mẹ truyền sang chế độ chăm sóc có nguy lây truyền EV (chế độ ăn sữa, khơng nhà trẻ) Trẻ lớn thường có kháng thể tiếp xúc với EV trình sống khả mắc bệnh thấp xảy thể nặng EV xâm nhập thể qua đường tiêu hóa, sau vào máu gây nhiễm virus máu Giai đoạn đỉnh cao nhiễm virus máu ngày thứ đến ngày thứ bệnh Nếu khơng xảy biến chứng bệnh tự khỏi vòng ngày Bệnh diễn tiến qua giai đoạn sau: giai đoạn (1) có hồng ban bóng nước ngồi da và/hoặc vết lt lưỡi; giai Nghiên cứu Y học đoạn (2) bắt đầu có triệu chứng thần kinh giật mình, hốt hoảng, co giật, yếu chi, thất điều; giai đoạn (3A) có biến chứng thần kinh hố hấp tuần hồn với nhịp thở nhanh, tăng huyết áp; giai đoạn (3B) sốc nặng, suy hô hấp nặng, hôn mê; giai đoạn (4) giai đoạn phục hồi 16/17 BN nghiên cứu chúng tơi nhập viện (trung bình ngày thứ bệnh) có triệu chứng thần kinh giật mình, hốt hỏang, chới với, có BN co giật trước nhập viện Trẻ sốt cao liên tục, mạch nhanh khơng trở bình thường thân nhiệt giảm với thuốc hạ sốt Triệu chứng hô hấp xuất sớm thở nhanh, sau thở bụng co kéo hô hấp phụ X quang phổi giai đoạn ln ln có phù phổi mơ kẽ (11/11 BN) Trẻ vật vả kích thích tình trạng thiếu oxy Khi phổi xuất ran ngày, rít, ẩm độ bảo hòa oxy giảm nhanh, trẻ có triệu chứng thiếu oxy ứ khí carbonic Khi lâm sàng diễn tiến nặng hơn, tổn thương phù phổi chuyển sang dạng lan tỏa hình cánh bướm (6/11 BN chụp X quang vào giai đoạn cuối).Trong giai đoạn đầu biến chứng hơ hấp, ghi nhận huyết áp tăng Suy tuần hòan thường xảy sau suy hơ hấp vòng – Các biến chứng thần kinh gặp viêm màng não vô trùng, tổn thương thân não, tổn thương tủy Tất BN chúng tơi khơng có dấu hiệu mê sâu hay co gồng não, vỏ bắt đầu có biến chứng hơ hấp tuần hồn Triệu chứng thần kinh bật hốt hoảng, giật mình, chới với Có BN có yếu chi tổn thương tủy sống Triệu chứng phù phổi cấp diễn tiến kịch phát không kèm theo dấu hiệu suy tim Các BN nghiên cứu không đo CVP lâm sàng không thấy dấu hiệu tải, BN không truyền dịch trước xảy phù phổi cấp, gan khơng to Bóng tim X quang ngực thẳng 11 BN lúc xảy biến chứng suy hơ hấp giới hạn bình thường Có BN trào bọt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Soá * 2008 hồng qua nội khí quản chứng tỏ phù phổi cấp có kèm theo tình trạng xuất huyết phổi Một nghiên cứu Đài Loan BN tử vong nhiễm EV71 kết luận rằng, EV71 gây tổn thương thần kinh nặng nề, phù phổi cấp xuất huyết phổi Kết MRI cho thấy tất BN có phù phổi cấp có tổn thương thân não Viêm tim virus nguyên nhân trực tiếp gây suy hơ hấp – tuần hồn BN nhiễm EV71 Sự hoạt hóa mức hệ giao cảm trung ương dẫn đến tình trạng co mạch khơng phải ngun nhân gây phù phổi/ xuất huyết phổi BN nhiễm EV71 Cơ chế phù phổi cấp trụy tim mạch tăng tính thấm thành mạch phổi tổn thương thân não / hậu đáp ứng viêm toàn thân tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi(3) Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng gợi ý đến tình trạng tổn thương thân não gây bệnh cảnh suy hô hấp tuần hòan BN TCM chúng tơi Vì EV71 gây tổn thương thân não mà không gây tổn thương đại não với mức độ tương ứng? Giả thuyết đưa EV71 có lực với tế bào thần kinh thân não nơi khác, tế bào có thụ thể thích hợp cho xâm nhập EV71 vào nội bào Điều có ý nghĩa lâm sàng quan trọng Khác với loại virus gây tổn thương não qua đường nhiễm virus máu thường gây tổn thương não tổn thương thân não bệnh cảnh co giật, mê, EV71 gây bệnh cảnh nguy kịch tổn thương trung tâm sinh tồn vùng thân não mà khơng có triệu chứng tổn thương hai bán cầu đại não BN sốt cao phù phổi, tăng huyết áp trụy tim mạch xảy cách nhanh chóng Vì vậy, lâm sàng, trước BN có triệu chứng nghi ngờ bệnh TCM, cần theo dõi sát biến chứng tổn thương thân não cần có biện pháp điều trị thích hợp theo chế bệnh sinh(1,2) Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN 17 BN mắc bệnh TCM diễn tiến đến tử vong nghiên cứu chúng tơi có bệnh cảnh lâm sàng kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh Biến chưng thần kinh xảy vào ngày thứ – bệnh với triệu chứng bật giật mình, hối hoảng, chới với Biến chứng hơ hấp xảy khoảng 10 sau nhập viện Biến chứng suy tuần hòan xảy -2 sau suy hơ hấp BN có hình ảnh X quang phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm khơng có bóng tim to Lâm sàng khơng có dấu hiệu suy tim tải Bệnh cảnh gợi ý đến tổn thương thân não chế gây biến chứng nặng nề BN mắc bệnh TCM TÀI LIỆU THAM KHẢO Chan L.G, Umesh D Parashar, Lye M.S et al (2000), ”Deaths of Children during an outbreak of Hand, Foot and Mouth disease in Sarawak, Malaysia: Clinical and pathological characteristics of the disease”, Clinical Infectious Diseases; 31: 678 -83 Lu HK, Lin TY, Hsia SH et al (2004), “Prognostic implications of myoclonic jerk in children with enterovirus infection”, J Microbil Immunol Infect; 37: 82-87 Wu JM, Wang JN, Tsai YC et al (2002), “Cardiopulmonary manifestations of fulminant Enterovirus 71 infection” Pediatrics Vol 109, No 2, February Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y hoïc ... có bệnh TCM tử vong Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1. 1.05 đến 30 .10 .07 cách tham khảo hồ sơ bệnh án Chẩn đóan bệnh TCM BN có sốt vòng ngày, có hồng ban bóng nước bàn tay, bàn chân lóet miệng bác sĩ... miệng Bệnh diễn tiến tự khỏi vòng (1BN) Bệnh TCM biến chứng thần kinh tuần đa số trường hợp Một số bệnh (1BN) nhi có biến chứng diễn tiến nhanh chóng đến tử vong vòng 24 sau nhập viện Tìm hiểu đặc. .. ghi nhận trước nhập viện gồm: sốt (17 BN), giật (13 ), bóng nước ngồi da hồng ban (10 ), nơn ói (8), co giật (6), lơ mơ (5), đau loét miệng (5), ho sổ mũi (2) tiêu chảy (2) Y Học TP Hồ Chí Minh