Đang tải... (xem toàn văn)
Trong đề tài này nhằm nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm trên bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM - KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ UNG BƯỚU HỌC Trần Việt Thế Phương*, Trần Văn Thiệp* Trương Văn Trường*, Huỳnh Hồng Hạnh*, Lê Hoàng Chương*, Võ Thị Thu Hiền*, Bùi Đức Tùng*, Trần Thị Yến Uyên*, Nguyễn Anh Luân*, Phạm Thiên Hương*, Nguyễn Đỗ Thùy Giang*, Huỳnh Quyết Thắng**, Nguyễn Chấn Hùng† TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức vạt lưng rộng mở rộng ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm bệnh nhân ñược ñiều trị Bệnh viện Ung bướu Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết kỹ thuật ung bướu học 59 bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn 0, I, II ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) tái tạo vú vạt lưng rộng khoa Ngoại Bệnh viện Ung bướu từ - 2005 ñến - 2010 Kết quả: Tuổi trung bình 41,9 (23 - 58) Chỉ số khối lượng thể (BMI) trung bình 21,2 Kích thước trung bình bướu cm (1 - 3,5 cm) Giai ñoạn I II chiếm 82,86% Đường mổ hình số chiếm đa số trường hợp (47,46%) Có 38 trường hợp cắt đầu (64,41%) Đa số trường hợp lấy vạt lưng rộng mở rộng (76,27%) Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml) Khơng có trường hợp bị biến chứng chảy máu hậu phẫu Khơng có trường hợp bị hoại tử vạt da vú Có trường hợp giữ lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú Một trường hợp bị hở da vùng lưng, trường hợp bị hở da vùng vú tái tạo, xử trí cách may lại chăm sóc chỗ Có trường hợp (8,47%) bị tụ dịch vùng lưng trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo Thời gian theo dõi trung vị 29,2 tháng Có trường hợp (1,69%) tái phát chỗ xử trí cách cắt rộng tổn thương tái phát Trường hợp kết hợp với di phổi Bệnh nhân ñược ñiều trị hố trị tử vong Một trường hợp di xương điều trị hóa trị nội tiết Kết luận: Tái tạo vú tức vạt lưng rộng kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt nam với kết khả quan, tỉ lệ biến chứng thấp, kết ung bướu đáng khích lệ Từ khóa: Tái tạo vú tức thì, vạt lưng rộng ABSTRACT IMMEDIATE RECONSTRUCTION WITH LATISSIMUS DORSAL FLAP IN BREAST CANCER TREATMENT AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY HOSPITAL - TECHNIQUE AND ONCOLOGICAL RESULTS Tran Viet The Phuong, Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Le Hoang Chuong, Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong, Nguyen Do Thuy Giang, Huynh Quyet Thang, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 422 - 431 Background: Evaluate the post-mastectomy immediate breast reconstruction technique in early stage breast cancer patients at HCMC Oncology Hospital Method: Evaluate the technique and oncological results in 59 breast cancer patients stage 0, I, II treated with skin sparing mastectomy (± axillary dissection) and breast reconstruction with latissimus dorsal flap at Department of Surgery 4, HCMC Oncology Hospital from - 2005 to - 2010 Results: Mean age: 41.9 (23 - 58) Mean BMI: 21.2 Mean tumor size: cm (1 - 3.5 cm) Stage I and II: 82.86% Number - shape incision (47.46%) Latissimus dorsal muscle origin dissection: 38 cases (64.41%) Extended latissimus dorsal flap: 72.67% Mean specimen volume: 183.2 ml (50 - 500 ml) No post-operative hemorrhage No mastectomy flap necrosis One case with nipple and areola necrosis Back skin dehiscence: case, breast skin dehiscence: case Back seroma: cases (8.47%), breast seroma: Bệnh viện Ung bướu TPHCM; ** Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ; † Hội Ung thư TPHCM Địa liên lạc: ThS Trần Việt Thế Phương Email: tvtphuong_1999@yahoo.com * Chuyên ñề Ung Bướu 422 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 case Medium follow up duration: 29.2 months Once case with local recurrence and pulmonary metastasis (the patient was treated with chemotherapy and died afterwards) One patient with bone metastasis treated with chemotherapy and endocrine therapy Conclusions: Post-mastectomy immediate breast reconstruction with latissimus dorsal flap is an appropriate technique for Vietnamese cancer patients with good outcome, lower rate of complications, and promising oncological results Key words: Immediate breast reconstruction, post-mastectomy MỞ ĐẦU Ung thư vú ung thư phổ biến hàng ñầu phụ nữ Việt Nam Trong chiến lược ñiều trị ung thư vú, việc ñáp ứng nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau ñoạn nhũ việc làm cần thiết ngày tăng Sự mát tuyến vú ñể lại nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, cản trở hòa nhập trở lại với gia đình xã hội Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất tái tạo tức thì) giải pháp hiệu nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà khơng làm giảm hiệu việc điều trị bệnh, góp phần đáng kể cho thành cơng việc điều trị bệnh Ở nước Âu Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức tự thân vạt TRAM (có cuống hay vạt tự do) kỹ thuật ñược ưu tiên sử dụng Lý người phụ nữ phương Tây thường có tuyến vú to, lớp mỡ bụng dày nên thích hợp với kỹ thuật Nhưng nước Á Đơng phụ nữ thường có tuyến vú không to nên vạt lưng rộng mở rộng lại kỹ thuật tái tạo vú thích hợp Tại Việt Nam năm qua ñã có cơng trình báo cáo tái tạo tuyến vú (tức trì hỗn) Tuy nhiên chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu riêng kỹ thuật tái tạo vú vạt lưng rộng Với mong muốn đóng góp phần nhỏ bé cho phát triển hòan thiện lĩnh vực này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức vạt lưng rộng mở rộng ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm bệnh nhân ñược ñiều trị Bệnh viện Ung bướu ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 59 trường hợp bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn lâm sàng 0, I, II ñược phẫu thuật ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) với tái tạo vú tức vạt da lưng rộng Khoa Ngoại Bệnh viện Ung bướu thời gian từ - 2005 ñến tháng 5-2010 Những bệnh nhân có nhu cầu tái tạo tuyến vú sau đoạn nhũ nạo hạch có tuyến vú khơng q to (các trường hợp có tuyến vú to tái tạo phương pháp TRAM hay vạt lưng rộng kết hợp với túi ñộn) Trước ngày mổ, bệnh nhân ñược hẹn ñể vẽ da, ñánh dấu mốc giải phẫu ñể chuẩn bị cho mổ Bệnh nhân ghi nhận hình ảnh để nghiên cứu so sánh sau Kỹ thuật tái tạo ñược sử dụng ña số trường hợp vạt lưng rộng mở rộng Những trường hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương đương 100 ml) tái tạo vạt lưng rộng cổ điển (khơng mở rộng) Bệnh nhân ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da: Sử dụng ñường mổ nhỏ, lấy phần da bướu với quầng vú – núm vú Trường hợp bướu nằm cách xa quầng vú (> cm) chừa lại quầng vú núm vú phải cắt lạnh mơ phía sau quầng vú Một số cấu trúc nếp vú ñược bảo tồn Hạch nách ñược nạo đường riêng Có loại đường mổ ñược dùng tái tạo: Loại I: Đường mổ quanh quầng vú có mở rộng phía ngồi cần ñể ñánh giá hốc nách Loại II: Đường mổ quanh quầng vú cắt sẹo mổ có khoảng da (hình số 8) Loại III: Đường mổ quanh quầng vú cắt vị trí sinh thiết riêng biệt chừa lại cầu da Loại IV: Đường mổ W theo kiểu giảm thiểu vú bệnh nhân có vú to Chuyên ñề Ung Bướu 423 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hình Các dạng đường rạch da tái tạo Ngồi ra, số đường mổ khác đường mổ hình vợt có biến đổi (loại V) Những trường hợp chừa lại quầng vú núm vú ñược xếp vào loại VI Sau đoạn nhũ bệnh nhân xoay nằm nghiêng ñể lấy vạt lưng rộng Đường mổ thường sử dụng lưng đường có hướng trong-dưới ngồi Bóc tách vạt da để lấy lưng rộng Kỹ thuật bóc tách lấy vạt lưng rộng mở rộng: Ngồi khối lấy thêm nhiều mô mỡ vùng phụ cận Theo Delay, cụ thể, vạt ñược cung cấp thêm vùng mỡ: - Vùng 1: Mơ mỡ đảo da - Vùng 2: Mơ mỡ nằm tồn bề mặt lưng rộng Ví dụ bề mặt có diện tích 490 cm2 độ dày mỡ nằm 0,5 cm thể tích có 245 ml - Vùng 3: Mô mỡ nằm bờ lưng rộng gần xương vai - Vùng 4: Mô mỡ nằm bờ tự lưng rộng - Vùng 5: Mơ mỡ vùng thắt lưng phía mào chậu, phía lưng rộng (được gọi nơi đặt tay tình u - the love handles) - Vùng 6: Mơ mỡ nằm phía lưng rộng Mạch máu lưng rộng ñã ñược xác ñịnh nạo hạch phải ln ý bảo vệ ñể tránh làm tổn thương Sau nạo hạch nách đường hầm để thơng nối nách lưng chuẩn bị sẵn để ñưa khối da - mỡ - từ lưng phía trước Đầu lưng rộng bám vào xương cánh tay giữ hay cắt tuỳ trường hợp Thần kinh ngực lưng ñược bảo tồn Vạt da lưng ñược may khép lại sau ñã ñược may cố ñịnh vào thành ngực ñể hạn chế khoảng trống Một ống dẫn lưu ñược ñặt lưng Sau ñó bệnh nhân ñược xoay nằm ngửa ñặt tư ngồi 45 ñộ ñể cố ñịnh vạt vào thành ngực tạo nên tuyến vú Ống dẫn lưu lưng ñược ñưa da nách Bệnh nhân ñược cho thuốc kháng sinh giảm ñau Ống dẫn lưu rút dịch 24 20 ml Quầng vú - núm vú ñược tái tạo vạt chỗ xăm - tháng sau tái tạo vú (khi vú tái tạo ñã ổn ñịnh hình dạng) hay sau bệnh nhân hòan tất điều trị hỗ trợ (hóa trị-xạ trị) có KẾT QUẢ Dịch tễ học Tuổi trung bình 59 bệnh nhân 41,9 (23 - 58) Trong có 11 ca (18,6%) nhỏ 35 tuổi 48 trường hợp (81,4%) ≥ 35 tuổi Nghề nghiệp lao động trí óc (giáo viên, văn phòng…) chiếm đa số với 33 ca (56%), lao ñộng chân tay (17 ca; 28,8%) nội trợ (9 ca; 15,2%) chiếm phần lại Đa số bệnh nhân cư ngụ TPHCM (35 ca; 56,5%) Bệnh nhân có số khối lượng thể (BMI) trung bình 21,2 (17,4 - 25,7) Có ca (15,2%) cân với BMI ≥ 23 Lâm sàng Chuyên ñề Ung Bướu 424 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Về lâm sàng, tất 59 bệnh nhân có bướu vú sờ thấy lâm sàng Có ca (5,08%) có tiết dịch núm vú bên với bướu Thời gian trung bình từ phát bướu đến nhập viện tháng (1 tuần – năm) Ung thư vú trái (32 ca; 54,2%) nhiều vú phải (27 ca; 45,8%) Bướu vị trí vùng trung tâm chiếm tỉ lệ nhiều (18 ca; 30,5%) (Bảng 1) Đa số trường hợp (55 ca) có bướu, có ca có bướu ca có bướu Bảng Phân bố vị trí bướu Vị trí bướu Số ca Tỉ lệ % ¼ ngồi 15 25,42 ¼ 15,25 ¼ ngồi 5,08 ¼ 1,69 Vùng trung tâm 18 30,51 ½ 10,17 ½ 3,39 ½ ngồi 5,08 ½ 3,39 Kích thước trung bướu cm (1 - 3,5 cm) Đa số bệnh nhân giai ñoạn I II (82,86%) Đa số trường hợp bướu T1 (44 ca; 74,5%) Còn lại T2 (14 ca; 23,73%) Bảng Giai ñoạn bệnh Giai ñoạn Số ca Tỉ lệ % 1,69 I 21 35,59 IIa 28 47,46 IIb 15,25 Cận lâm sàng Nhũ ảnh Có 45 bệnh nhân chụp nhũ ảnh (76,2%) với đa số có kết BIRADS IV hay V (32 ca; 71,13%) (Bảng 3) Bảng Kết nhũ ảnh Kết nhũ ảnh Số ca Tỉ lệ % BIRADS I 8,88 BIRADS II 4,44 BIRADS III 15,55 BIRADS IV 14 31,11 BIRADS V 18 40,02 45 100 TỔNG Siêu âm Chuyên ñề Ung Bướu 425 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Năm mươi trường hợp ñược làm siêu âm với 44 ca (88%) chẩn đốn ác tính nghi ngờ (Bảng 4) Bảng Kết siêu âm Kết siêu âm Số ca Tỉ lệ % Ac tính 30 60 Nghi ngờ 14 28 Lành 10 Không rõ chất TỔNG 50 100 FNA Có 40 bệnh nhân ñược làm FNA trường hợp ñược sinh thiết lõi kim trước mổ Trong 40 trường hợp làm FNA 33 ca (92,5%) có kết carcinơm (Bảng 5) Bảng Kết FNA Kết FNA Số ca Tỉ lệ % Ác tính 33 82,5 Nghi ngờ 10 Lành 7,5 40 100 TỔNG Giải phẫu bệnh Về giải phẫu bệnh, có trường hợp carcinơm ống tuyến vú chỗ, lại carcinơm xâm lấn, carcinơm OTV xâm lấn dạng NOS chiếm đa số (91,5%) Bảng Mơ tả phân bố dạng giải phẫu bệnh Dạng GPB Số ca Tỉ lệ % Carcinôm OTV chỗ 1,7 Carcinôm tiểu thùy xâm lấn 1,7 Carcinôm OTV xâm lấn dạng nhầy 3,4 Carcinôm OTV xâm lấn dạng bã khô 1,7 Carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS 54 91,5 59 100 TỔNG Đa số trường hợp có grad mơ học độ Bảng Grad mơ học Grad mô học Số ca Tỉ lệ % I 10,3 II 49 84,6 III 5,1 58 100 TỔNG Tất trường hợp ñều ñược thử thụ thể nội tiết, có 40 trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính Có 46 ca thử HER2, 28 ca (60,87%) âm tính (0 hay 1+) (Bảng 8) Bảng Kết HER2 Chuyên ñề Ung Bướu 426 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Kết HER2 Số ca Tỉ lệ % 15 32,61 1+ 13 28,26 2+ 11 23,91 3+ 15,22 46 100 Tổng Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách Đa số trường hợp (75,43%) có hạch âm tính Bảng Số hạch dương tính Số hạch dương Số ca Tỉ lệ % 43 75,43 1-3 10,53 -10 10,87 > 10 3,17 57 100 Tổng Điều trị Phẫu thuật Năm mươi bảy trường hợp ñược ñoạn nhũ nạo hạch (96,61%), hai trường hợp đoạn nhũ (3,31%) Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách Số hạch trung bình ñược thử 11,6 (9 - 20) Đường mổ Đường mổ số chiếm ña số trường hợp (28 ca, 47,46%) Bảng 10 Đường mổ Đường mổ Số ca Tỉ lệ % 8,47 28 47,46 1,69 25 42,37 59 100 Tổng Bờ diện cắt Khơng có trường hợp có bờ diện cắt dương tính Cắt lạnh sau quầng vú Trong 24 trường hợp chừa lại quầng vú núm vú, mơ sau quầng vú gửi cắt lạnh khơng có trường hợp dương tính Cắt đầu Có 38 trường hợp cắt đầu (64,41%) Bảng 11 Có cắt đầu Cắt đầu Chun đề Ung Bướu Số ca Tỉ lệ % Có 38 64,41 Không 21 35,59 427 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Kỹ thuật lấy vạt Đa số trường hợp lấy vạt lưng rộng mở rộng (45 ca; 76,27%) Bảng 12 Kỹ thuật lấy vạt Kỹ thuật lấy vạt Số ca Tỉ lệ % Vạt mở rộng 45 76,27 Vạt cổ ñiển 14 23,73 Thể tích bệnh phẩm Bệnh phẩm sau mổ cho vào bình nước để đo thể tích Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml) Thời gian mổ Thời gian mổ tính ln phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch tái tạo vú trung bình 392,4 phút (220 500 phút) Thể tích máu Thể tích máu trung bình 85,4 ml (20 – 200 ml) Tái tạo núm vú Những bệnh nhân khơng chừa quầng vú-núm vú (25 ca) tái tạo núm vú - tháng sau mổ sau hóa-xạ trị hỗ trợ Có 11 trường hợp tái tạo núm vú, ña số với kỹ thuật CV (9 ca; 81,8%), trường hợp kỹ thuật vạt hình thang (18,18%) Điều trị hỗ trợ Đa số bệnh nhân (53 ca; 91,38%) hóa trị hỗ trợ (có trường hợp hóa trị tiền phẫu) Năm trường hợp (8,62%) khơng có định hóa trị Có 31 ca (53,45%) có xạ trị hỗ trợ Có 40 trường hợp ñược ñiều trị nội tiết, ñó ña số (38 ca; 64,51%) ñược ñiều trị Tamoxifen Một trường hợp ñược ñiều trị Anastrozole, trường hợp ñược ñiều trị Zoladex phối hợp với Tamoxifen Biến chứng Không có trường hợp bị biến chứng chảy máu hậu phẫu Khơng có trường hợp bị hoại tử vạt da vú Có trường hợp giữ lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú phải xử lý cách cắt bỏ Một trường hợp bị hở da vùng lưng, trường hợp bị hở da vùng vú tái tạo, xử trí cách may lại chăm sóc chỗ Có trường hợp (8,47%) bị tụ dịch vùng lưng trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo Xử trí cách chọc hút băng ép Thời gian tụ dịch trung bình ngày (trường hợp lâu 16 ngày) Theo dõi Bệnh nhân ñược theo dõi ñịnh kỳ tháng Thời gian theo dõi trung vị 29,2 tháng Có trường hợp (1,69%) tái phát chỗ xử trí cách cắt rộng tổn thương tái phát Trường hợp kết hợp với di phổi Bệnh nhân điều trị hóa chất tử vong Ngồi trường hợp di xương Được điều trị hóa trị nội tiết BÀN LUẬN Dịch tễ học Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 41,9, tương ñối trẻ với ung thư vú nói chung cao nhóm bệnh nhân tái tạo vạt lưng rộng Bệnh viện Ung bướu 2003 - 2005 (tuổi trung bình 39) Tại Bệnh viện Ung bướu, nhìn chung trường hợp tái tạo thường ưu tiên cho bệnh nhân trẻ tuổi Đa số bệnh nhân có nghề nghiệp lao động trí óc (56%) cư ngụ TPHCM cho thấy nhóm đối tượng ý đến vấn đề thẩm mỹ Chuyên ñề Ung Bướu 428 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Chỉ số khối lượng thể (BMI) 21,2 đối tượng ñể tái tạo vạt lưng rộng người khơng thừa cân, có tuyến vú khơng q to Những trường hợp có tuyến vú to chọn lựa tái tạo kỹ thuật khác (vạt TRAM hay có túi độn) Lâm sàng Tất trường hợp ñều có bướu sờ thấy cho thấy thực tế trường hợp ung thư tiền lâm sàng ñược phát Việt Nam chưa nhiều Tuy nhiên, kích thước trung bình bướu nhỏ (2 cm) cho thấy ưu tiên chọn lựa ñể tái tạo vú trường hợp giai ñoạn sớm (ñể thuận lợi cho đoạn nhũ tiết kiệm da) Vị trí bướu vùng trung tâm chiếm nhiều (30,5%) nói lên đặc ñiểm Điều trị Đường mổ ñược sử dụng nhiều ñường mổ loại (47,46%) Lý đa số bướu nằm vùng trung tâm, đường mổ với dạng số vừa lấy da bướu vừa lấy phức hợp quầng vú-núm vú thuận lợi cho việc ñoạn nhũ tiết kiệm da Các trường hợp bướu nằm trung tâm sát với phức hợp quầng vú núm vú mà tuyến vú không to dùng đường mổ loại Những trường hợp bướu nằm xa quầng vú chừa lại phức hợp (chiếm 42,37%) Do bệnh nhân ñược chọn lựa tái tạo kỹ thuật vạt da lưng rộng thường có tuyến vú khơng to nên có trường hợp sử dụng đường mổ loại Trong nghiên cứu khơng có trường hợp sử dụng đường mổ loại dùng đường mổ có cầu da mỏng dễ thiếu máu nuổi hoại tử Nếu cần chuyển thành đường mổ hay Trong nghiên cứu Bệnh viện Ung bướu 110 bệnh nhân (2003 - 2006) ñược tái tạo vú đường mổ loại I II sử dụng nhiều (91%) Trong có trường hợp sử dụng đường mổ loại Việc khơng sử dụng đường mổ loại nghiên cứu cho thấy thay ñổi cách ñoạn nhũ tiết kiệm da Trong thời gian thực nghiên cứu Bệnh viện Ung bướu chưa triển khai kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác Số hạch trung bình 11,6 cho thấy kỹ thuật nạo hạch PTV Bệnh viện ung bướu ñạt yêu cầu hướng dẫn NCCN (trên 10 hạch) Việc cắt ñầu bám (nơi lưng rộng bám vào xương cánh tay) hay khơng vấn đề nhiều tác giả tranh cãi Các tác Barnett, Hokin, Mc Craw, Papp ủng hộ việc cắt ñầu với lý giúp cho vạt giải phóng nhiều hơn, động hơn, dễ dàng cho việc tạo hình Một lý quan trọng cắt ñầu tránh tình trạng có khối to phồng nách sau mổ làm giảm kết thẩm mỹ Tuy nhiên số tác giả khác Chang lại khun khơng nên cắt đầu Lý ñưa vạt lưng rộng mở rộng vốn có nhiều mơ hẳn vạt lưng rộng đơn nên khơng có tình trạng thiếu mơ lấp vào phần thành ngực; tượng phồng nách giảm theo thời gian; cắt ñầu dễ xảy tình trạng làm căng cuống mạch máu ngực lưng thao tác ñưa ñến tăng tỉ lệ hoại tử vạt Tại Bệnh viện Ung bướu, trước chúng tơi ủng hộ quan niệm cắt đầu tác giả kinh ñiển Trong 50 trường hợp tái tạo vạt lưng rộng từ năm 2003 - 2005, có trường hợp chúng tơi khơng cắt đầu Hiện nay, quan điểm chúng tơi có thay đổi: Chúng tơi chủ trương cắt ñầu cần thiết cho việc ñịnh hình vạt thành ngực (cần phải di động vạt nhiều hơn) Do nghiên cứu có 2/3 trường hợp có cắt đầu Dây thần kinh ngực lưng sát với bó mạch ngực lưng chi phối cho lưng rộng Một số tác Chang ủng hộ việc cắt dây thần kinh dùng vạt lưng rộng theo ơng giữ lại sau xảy tượng co giật không tự ý Thế số tác giả khác Fatah, Barnett lại khuyên nên giữ lại dây thần kinh ngực lưng Lý ñưa thần kinh nguyên vẹn hạn chế việc teo làm giảm kích thước vú tái tạo; thứ hai dây thần kinh nguyên vẹn cấu trúc giữ giúp cho không kéo căng mạnh cuống mạch máu thao tác, giảm tỉ lệ bị thuyên tắc mạch Theo Barnett tượng co giật khơng thể xảy lưng rộng đính chặt vào thành ngực tạo hình Chúng chủ trương giữ lại thần kinh ngực lưng với lý Barnett phân tích Trên thực tế, theo dõi bệnh nhân không ghi nhận trường hợp có tượng co giật khơng tự ý Chang lo ngại Thể tích trung bình bệnh phẩm 183,2 ml Điều tương ứng với việc vạt lưng rộng thường ñủ cung cấp mơ để tái tạo cho tuyến vú khơng q to Tuy nhiên, để cung cấp đủ mơ hầu hết trường hợp phải dùng vạt mở rộng (76,27%) Chỉ dùng vạt cổ điển cho trường hợp vú nhỏ Chuyên ñề Ung Bướu 429 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biến chứng Tụ dịch lưng biến chứng ñược ñề cập nhiều tái tạo vạt lưng rộng Lý sau lấy khối mơ lớn lưng để lại khoang trống lớn, việc bóc tách dao ñiện mổ yếu tố góp phần Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tụ dịch lưng 8,47%, tương ñối thấp so với tác giả khác Bảng 13 So sánh tỉ lệ tụ dịch Số bệnh nhân Tụ dịch lưng Chang (M.D Anderson) 67 25,3% Delay 100 79% Germann 47 19,1% Bệnh viện Ung bướu 2005 53 12% Nghiên cứu 59 8,47% Nghiên cứu Lý nghiên cứu này, sử dụng kỹ thuật may vạt da lưng vào thành ngực ñể lấp khoảng trống (quilting) Rios ñề nghị Rios cho bóc tách dao điện khơng phải ngun nhân tụ dịch mà khoảng chết lý Tác giả dùng kỹ thuật khâu tăng cường liên tiếp vạt da với thành ngực bóc tách vạt để giảm khoảng chết tỉ lệ tụ dịch 0% so với 30% nhóm chứng Để lấp khoảng trống số tác giả sử dụng Fibrin Sealant ñể “dán” vạt da vào thành ngực kỹ thuật tốn kém, khơng phù hợp với điều kiện Việt Nam Trong loạt bệnh nhân khơng có trường hợp hoại tử vạt da vú hay hoại tử vạt da Các tác giả nước ngồi thường nhắc đến biến chứng hoại tử vạt da vú (17,3% Chang) Tỉ lệ hoại tử vạt da vú Bệnh viện Ung bướu có lẽ tuyến vú người Việt nam nhỏ, vạt da vú ngắn, nên khơng bị tình trạng thiếu máu nuôi vạt người phương tây Tỉ lệ hoại tử vạt giảm ñáng kể so với trước ñây bước tiến ñáng kể Bảng 14 So sánh tỉ lệ hoại tử Số trường hợp tái tạo Tỉ lệ hoại tử Hokin 55 10,9% Barnett 15 6,7% Bệnh viện Ung bướu 2005 50 6% Nghiên cứu 59 0% Nghiên cứu Chúng tơi có trường hợp hoại tử quầng vú núm vú ñoạn nhũ chừa núm vú Nguyên nhân ñoạn nhũ chừa lại mơ sau quầng vú q mỏng nên núm vú khơng đủ máu ni Cách xử trí tiểu phẫu cắt lọc quầng vú mô vú Kết tái phát di Một vấn ñề thường ñược bệnh nhân lo ngại tỉ lệ tái phát chỗ sau ñoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo tỉ lệ di xa Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu Carson, Kroll, Simmon so sánh tỉ lệ tái phát ñoạn nhũ tiết kiệm da đoạn nhũ quy ước cho thấy khơng có khác hai kỹ thuật Các nghiên cứu cho thấy vạt tái tạo không ngăn cản việc phát sớm tổn thương tái phát So sánh với nghiên cứu có đoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo khác tỉ lệ tái phát nghiên cứu tương ñối thấp Tỉ lệ tái phát phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh thời gian theo dõi Newman với thời gian theo dõi tương ñương với (26 tháng) 372 bệnh nhân T1T2 có tỉ lệ tái phát chỗ vùng ñến 6,2% Nghiên cứu Slavin Năm Số ca Tái phát chỗ vùng (%) Theo dõi trung bình (tháng) Ghi 1998 51 2,0 45 26 carcinôm chỗ Chuyên ñề Ung Bướu 430 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Newman 1998 372 6,2 26 T1T2 Simmons 1999 77 3,9 60 Toth 1999 50 51,5 Kroll 1999 114 7,0 72 Media-Franco 2002 176 4,5 73 Spiegel 2003 177 5,6 118 Carlson 2003 539 5,5 65 Gerber 2003 112 5,4 59 BVUB 2003-2006 2008 110 3,6 40 T1T2 (5,4% carcinôm chỗ) NC (2010) 2010 59 1,69 29,2 T1,T2 (1,69% carcinôm chỗ) T1T2 30,6% carcinơm chỗ Nghiên cứu có trường hợp di xa, trường hợp di phổi kết hợp với di chỗ Bệnh nhân điều trị hóa chất tử vong sau Một trường hợp khác di xương ñang ñược ñiều trị ổn ñịnh Tỉ lệ di xa nghiên cứu thấp nghiên cứu tái tạo vú khác, thời gian theo dõi chưa ñủ dài Nghiên cứu Số TH Theo dõi (tháng) Tái phát (%) Di xa (%) Carlson (1997) 187 37,5 4,8 Kroll (1997) 104 67 12,5 Hidalgo 28 27 Kroll (2004) 154 72 10 Toth (1999) 50 57 10 Franco (2002) 173 73 18 Foster (2002) 25 49,2 16 BVUB (2008) 110 40 3,6 9,1 NC (2010) 59 29,2 1,69 3,38 KẾT LUẬN Tái tạo vú tức vạt lưng rộng kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt nam với tuyến vú không to Tại Bệnh viện Ung bướu, ñây kỹ thuật tái tạo vú chủ lực ñã ñạt ñược kết khả quan với tỉ lệ biến chứng thấp, kết ung bướu ñáng khích lệ.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Thiệp CS (2008), “Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm (gñ 0, I, II)”, Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 12, phụ số 4, 2008: 267-276 Trần Văn Thiệp CS, (2003), “Tái tạo vú tức vạt lưng rộng ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số 4, 318-326 Carlson Gw, Bostwick J 3rd, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, Wood WC, (1997), “Skin-Sparing Mastectomy: Oncologic and reconstructive considerations” Ann surg May ;225(5):570-575 Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Bostwick J, Murray DR, Staley CA, Wood WC (2003), “Local recurrence after skinsparing mastectomy: Tumor biology and surgical conservatism?” Ann Surg Oncol (10), pp 108-112 Chang WD, Youssef A , Cha S, Reece PG, (2002), “Autologous Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (110), pp 751-759 Delay E; Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M, (1998), “Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical Experience with 100 Patients”, Plast Reconstr Surg, (102), pp 1461-1478 Franco H.M et al (2001), “Factors Associated With Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction for Invasive Breast Cancer”, Ann Surg, (235), pp 814-819 Chuyên ñề Ung Bướu 431 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Gerber B et al (2003), “Skin-Sparing Mastectomy with Conservation of the Nipple-Areola Complex and Autologous Reconstruction is an Oncologically Safe Procedure”, Ann Surg, (238), pp.120-127 Germann G, Steinau H, (1996), “Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (97), pp 519-526 Hidalgo DA, (1998), “Aesthesic refinement in breast reconstruction:complete Skin-sparing mastectomy with autogenous tissue tranfer” Plast Reconstr Sur, (102) 63-70 Kroll SS, Khoo A, Singletary SE, Ames FC, Wang BG, REECE GP, Miller MJ, Evans GR, Roll GL, (1999), “Local recurrence risk after skin-sparing and conventional mastectomy A year follow- up” Plast Reconstr Sur, (104), pp 421-425 Kroll S.S et al (2004), “Local Recurrence Risk after Skin-Sparing and Conventional Mastectomy: A 6-Years Follow-Up”, Plast Reconstr Surg, (104), pp.421-425 Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Kroll S.S., Ames F.C., Ross M.I., Feig B.W., and EVA Singletary S.(1998), “Presentation, Treatment, and Outcome of Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction”, Ann Surg Oncol, (5), pp.620-626 Rios JL, Pollock P, Adams WP, (2003), “Progressive Tension Sutures to prevent Seroma Formation after Latissimus Dorsi Harvest”, Plast Reconstr Surg, (112), pp 1779-1783 Simmons RM, Fish SK, Gayle L, LA Trenta GS, Swistel A, Christos P, Osborne MP, (1999) “Local and distant recurrence rates in skin-sparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies”, Ann Surg Oncol, (6), 676-681 Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, Houlihan MJ, Koufman CN, Morris DJ, Troyan SL, Goldwyn RM (1998) “Skin-sparing mastectomies and immediate reconstruction: Oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer”, Plast Reconstr Sur,(102), pp 49-62 Spiegel A.J et al (2002), “Recurrence following Treatment of Ductal Carcinoma in Situ with Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, Vol 111, pp.706 Toth B.A, Forley B.G., Calabria R.(1999), “Retrospective Study of the Skin-Sparing Mastectomy in Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, Vol 104, pp.77-84 Chuyên ñề Ung Bướu 432 ... 3,38 KẾT LUẬN Tái tạo vú tức vạt lưng rộng kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt nam với tuyến vú khơng q to Tại Bệnh viện Ung bướu, kỹ thuật tái tạo vú chủ lực ñã ñạt ñược kết. .. Quầng vú - núm vú ñược tái tạo vạt chỗ xăm - tháng sau tái tạo vú (khi vú tái tạo ñã ổn ñịnh hình dạng) hay sau bệnh nhân hòan tất điều trị hỗ trợ (hóa tr - xạ trị) có KẾT QUẢ Dịch tễ học Tuổi trung... phẫu thuật tái tạo tức vạt lưng rộng mở rộng điều trị ung thư vú giai ñoạn sớm bệnh nhân ñược ñiều trị Bệnh viện Ung bướu ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 59 trường hợp bệnh nhân ung thư