Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết báo cáo một trường hợp bệnh nhân 15 tuổi có bệnh sử sốt 3 ngày, khó thở tăng dần và nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy với biểu hiện lâm sàng khó thở, trụy mạch và suy đa cơ quan. Kết quả PCR cúm A/H1N1 dương tính trên mẫu bệnh phẩm phết họng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 VIÊM CƠ TIM CẤP VÀ TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN DO NHIỄM CÚM A/H1N1 Hoàng Lan Phương*, Trần Quang Bính* TĨM TẮT Nhiễm virus cúm A/H1N1 gây tổn thương chủ yếu đường hơ hấp từ khó thở nhẹ đến biến chứng nặng hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, suy đa quan tử vong Viêm tim cấp biến chứng nặng gặp cúm A/H1N1 gây Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân 15 tuổi có bệnh sử sốt ngày, khó thở tăng dần nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy với biểu lâm sàng khó thở, trụy mạch suy đa quan Kết PCR cúm A/H1N1 dương tính mẫu bệnh phẩm phết họng Bệnh nhân cứu sống sau điều trị tích cực gồm đặt nội khí quản, thở máy hỗ trợ, điều trị thuốc vận mạch dopamin, dobutamin, kháng sinh kháng virus oseltamivir Từ khóa: Nhiễm virus cúm A/H1N1, viêm tim cấp ABSTRACT FULMINANT MYOCARDITIS AND MULTIORGAN FAILURE DUE TO H1N1 INFLUENZA A INFECTION – A CASE REPORT Hoang Lan Phuong, Tran Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 98 - 102 A/H1N1 influenza infection affected mainly on respiratory tract from mild dyspnea to severe complications as acute respiratory distress syndrome, multiorgan failure and death Fulminant myocarditis is rare fatal one of many complications due to A/H1N1 influenza virus We report a 15 year-old man with history of day duration of fever and gradual increasing dyspnea and presented at Choray hospital with severe dyspnea, circulation collapse and multiorgan failure A positive H1N1 influenza polymerase chain reaction of naso-pharyngeal swab was reported The patient survived after aggressive management including intubation, mechanical ventilation, circulatory support, vaso active, antibiotics and antiviral therapies Keywords: A/H1N1 influenza infection, fulminant myocarditis đến vài tuần lễ sau khởi phát ban đầu với GIỚI THIỆU triệu chứng sốt cấp tính nhiễm trùng Viêm tim tiên phát (primary myocarditis) đường hơ hấp suy tim mà khơng có tiền sử gây rối loạn chức tim thường bệnh tim trước Biểu lâm sàng viêm xem nguyên nhân virus, viêm cơ tim từ khó thở nhẹ, đau ngực, khỏi tim thứ phát (secondary myocarditis) thường bệnh mà không cần điều trị đặc hiệu xem ngun nhân khơng phải bệnh cảnh nặng chống tim tử vong(3) Suy virus, ngộ độc, phản ứng tăng mẫn cảm có hại tim diễn tiến từ từ đột ngột thuốc, viêm tim tế bào khổng lồ cấp Viêm tim cấp biến chứng gặp có bệnh sarcoid(7) Bệnh diễn tiến từ vài ngày thể biểu lâm sàng rối loạn nhịp * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Bính ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn 98 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nghiêm trọng, block nhĩ thất, và/ với mức độ khác chống tim Viêm tim để lại di chứng chủ yếu lâu dài bệnh tim dãn nở với suy tim mạn Nhiều nhóm virus ghi nhận gây viêm tim Từ thập niên 90 trở trước, thường gặp coxsackie virus B, adenovirus, virus viêm gan C; gặp virus Epstein Barr, cytomegalovirus nhóm human herpesvirus(1) Năm 2009 virus cúm A/H1N1 (influenza A/H1N1) nguyên nhân đại dịch cúm toàn giới với 76 quốc gia ảnh hưởng đồng thời nhiều ca bệnh viêm tim cấp liên quan đến nhiễm virus cúm A/H1N1 báo cáo(4,5,8,9) Tỉ lệ bệnh (prevalence) viêm tim nhiễm cúm thay đổi từ 0-11% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán dùng định nghĩa viêm tim(1) Đến cúm A/H1N1 tổ chức Y tế Thế giới chuyển mức độ cảnh báo virus gây cúm mùa hàng năm, bệnh cần quan tâm để phòng tránh biến chứng nguy hiểm bệnh gây Chúng tơi trình bày ca lâm sàng viêm tim cấp, suy hô hấp, trụy mạch kèm tổn thương đa quan nhiễm cúm A/H1N1 khoa Tim mạch khoa Bệnh nhiệt đới, bệnh viện Chợ Rẫy phối hợp điều trị thành công TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, sinh năm 1996, làm công nhân ngành giày da An Lạc, Bình Chánh, thành phố Hồ Chí Minh với bệnh ngày trước nhập viện gồm sốt cao, khơng kèm lạnh run, cảm giác khó thở, khơng ho, khơng đạu ngực Khó thở ngày tăng dần, nên bệnh nhân đưa đến bệnh viện địa phương cấp cứu tình trạng chống với mạch huyết áp không đo được, ECG nhịp xoang nhanh 110 lần/phút, siêu âm tim có phân xuất tống máu (Ejection fraction -EF) 45%, ngồi khơng ghi Nghiên cứu Y học nhận dấu hiệu bất thường khác XQ phổi tăng tuần hoàn vùng cạnh hai bên rốn phổi Điều trị cấp cứu bao gồm truyền dịch Gelofusin 2000 ml Dopamin với liều 12 microgram/kg/phút Sau bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán sốc trụy mạch, nghĩ choáng tim Tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân tình trạng tri giác lơ mơ, chi mát, mạch 100 lần/phút đều, huyết áp (HA) 100/60 mmHg, nhiệt độ (To) 37oC, tự thở oxy qua mask có túi khí 10 lít/phút, SpO2 70% Khám lâm sàng phổi nghe ran ẩm bên Kết siêu âm tim kết luận chức co bóp thất T giảm nặng với dãn mỏng vách liên thất vùng mỏm, vô động vách liên thất, giảm động thành lại, co bóp thất (T) EF 32%, không tràn dịch màng tim, không huyết khối buồng tim, không hẹp hở van X quang phổi: thâm nhiễm, mờ nhẹ cạnh bờ tim (P), rãnh liên thùy vùng rốn phổi (P) (hình 1) ECG nhịp xoang nhanh, công thức máu: hồng cầu (HC) 5,07 T/L, hematocrite (Hct) 35,9%, hemoglobin (Hb) 116 g/dL, bạch cầu (BC) 8,0 G/L (neutrophile 57%, lymphocyte 34.2%, monocyte 8,2%), tiểu cầu (TC) 121 G/L Đông máu PT 47,8”, INR 3,99, FIB 1,12 APTT 41,6” Khí máu động mạch pH 7,273, PCO2 40,5, PO2 38 mmHg, HCO3 18,7, BEb -7,9, A-aDO2 63 Đường 64 mg%, ALT 1550, AST 3350 U/L, bilirubin toàn phần 1,84 mg% (trực tiếp 0,67), BUN 39 mg%, Creatinin 1,25 mg%, Na+ 131, K+ 4,7 mEq/l, CKMB 71,2, Troponin I > 1, CRP 4,9, procalcitonin (PCT) > Bệnh nhân đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở, tiếp tục sử dụng vận mạch dopamin, kháng sinh imipenem, metronidazole Diễn tiến sau nhập viện 30 phút, bệnh nhân có tình trạng phù phổi cấp xử trí cấp cứu thêm dobutamin Furosemide (Lasix) tĩnh mạch, chuyển điều trị khoa nội tim mạch với chẩn đoán phù phổi cấp, viêm tim Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 99 Nghiên cứu Y học Hình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình Tại khoa Tim Mạch 36 tiếp theo, bệnh nhân tri giác tỉnh, mạch quay rõ từ 100 đến 120 lần/phút huyết áp dao động từ 85/50 đến 140/90 mmHg, thở máy qua nội khí quản, FiO2 100%, có nhịp tự thở co kéo nhẹ, SpO2 từ 85 93%, monitor ghi nhận rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 200 lần/phút tự hết thời gian ngắn Phổi nhiều ran ứ đọng, ran nổ Gan to cm bờ sườn (P) uống 75 mg ngày lần định sau hội chẩn Khí máu động mạch bệnh nhân khơng có rối loạn toan kiềm, PaCO2 bình thường, PaO2 dao động mức thấp (từ 39 – 63 mmHg) X quang phổi tổn thương thâm nhiễm, mờ tiến triển phổi (hình 2) Tại thời điểm 36 giờ, bệnh nhân xuất tình trạng kích thích, hoảng hốt, vật vã, khó thở tím tái, Sp02 64%, PaO2 40mmHg, HA 130/80, ECG nhịp xoang 142 lần/phút, xuất dấu tràn khí da vùng cổ ngực đồng thời x quang phổi phát tràn khí màng phổi (P) (hình 3) Siêu âm tim giảm động vách liên thất nặng Sau dẫn lưu màng phổi (P) bệnh nhân cải thiện lâm sàng rõ rệt, trị giác tỉnh táo, SpO2 92% PaO2 78 mmHg Bệnh nhân cai máy thở rút nội khí quản sau 41 hơ hấp hỗ trợ Bệnh nhân tiếp tục trì vận mạch dopamin dobutamin kháng sinh Ngồi có điều trị thêm digoxin hydrocortisone tĩnh mạch Kết PCR cúm A/H1N1 dương tính hai mẫu bệnh phẩm (BVCR viện Pasteur), bệnh nhân chuyển khoa Bệnh Nhiệt đới theo dõi điều trị tiếp Chẩn đoán bệnh giai đoạn bệnh nhân “Viêm tim biến chứng sốc tim, suy đa quan, tổn thương gan cấp, rối loạn đông máu, suy hô hấp, viêm phổi” Bệnh nhân hội chẩn với bác sỹ khoa Bệnh Nhiệt đới, nghi ngờ viêm tim bệnh cảnh nhiễm virus cúm, định làm phết họng tìm cúm A/H1N1 phương pháp PCR khoa Vi Sinh bệnh viện Chợ Rẫy Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh, đồng thời thuốc đặc trị Oseltamivir (Tamiflu) Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh nhân điều trị khu cách ly ngày, tình trạng lâm sàng tỉnh táo, hô hấp cải thiện, SpO2 96% với thở oxy qua mask có túi khí 10 l/ phút, sau chuyển sang thở Oxy với gọng mũi, ran nổ phổi, tràn khí da cổ ngực, cánh tay giảm dần Điều trị tiếp tục Oseltamivir (Tamiflu), kháng sinh, ngưng tất thuốc vận mạch dopamin, dobutamin, digoxin Bệnh nhân rút ống dẫn lưu màng phổi sau đặt 48 giờ, 100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ngưng thở Oxy lâm sàng x quang cải thiện tốt Bệnh nhân xuất viện tình trạng lại, ăn uống bình thường, khơng sốt, khơng khó thở Cấy máu lần cho kết âm tính Xét nghiệm PCR kiểm tra cúm A/H1N1 cho kết âm tính Chức gan thận trở bình thường X quang phổi sáng, khơng thâm nhiễm, khơng tràn khí màng phổi (hình 4) Siêu âm tim kiểm tra: buồng tim không dãn, thành tim không dày, không rối loạn vận động vùng, chức tâm thu thất (T) EF 59%, khơng tràn dịch màng ngồi tim, khơng huyết khối buồng tim Hình Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Nhiễm virus cúm A/H1N1 gây bệnh lý chủ yếu đường hơ hấp từ khơng có triệu chứng đến hội chứng nguy ngập hơ hấp nặng cấp tử vong(6,13,14) Tuy nhiên bệnh gây biến chứng ảnh hưởng nhiều quan mà báo cáo y văn viêm tim cấp, viêm cơ, viêm tụy cấp, hội chứng thực bào máu, viêm tắc mạch máu, bệnh lý sợi trục thần kinh vận động(8,9,2,10,11,12,15) Trong báo cáo trình bày ca bệnh có tình trạng viêm tim cấp đưa đến biến chứng choáng tim kèm theo suy đa quan nhiễm cúm A/H1N1 Hình Tuy nhiên nhiễm virus cúm A/H1N1 phát muộn (48 sau nhập viện) Khi dịch cúm A/H1N1 qua, bác sỹ thiếu cảnh giác với bệnh cần cấp cứu bệnh nhân làm bác sỹ quên cần phải tìm nguyên nhân Xử trí hồi sức bệnh viện địa phương với 2000 ml dung dịch cao phân tử nhiều khả gây q tải tuần hồn, đặc biệt tình trạng suy giảm chức co bóp thất trái đưa đến phù phổi cấp bệnh nhân Biểu viêm tim nhiễm virus cúm A/H1N1 thay đổi từ khơng có triệu chứng đến viêm tim kịch phát sớm, sốc tim, tử vong Bệnh cảnh điển hình xuất từ ngày thứ đến thứ với khó thở, đau ngực kiểu màng phổi gặp viêm tim, suy tim kịch phát Điều trị hồi sức với thở máy hỗ trợ hồi sức tuần hoàn với thuốc vận mạch quan trọng giúp bệnh nhân trì dấu hiệu sinh tồn, qua khỏi nguy kịch chờ tim phục hồi bệnh tự giới hạn Trong số trường hợp ghi nhận giới, đặt bóng động mạch chủ, phương pháp oxy hóa máu ngồi thể qua màng (ECMO – Extracorporeal membrane oxygenation) định cho số trường hợp bệnh nặng Thuốc đặc hiệu kháng virus cúm Oseltamivir Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (Tamiflu) khuyến cáo cho sớm tốt bệnh nhiễm cúm A, trường hợp xét nghiệm có kết muộn, lâm sàng có nghĩ đến nguyên nhân virus cúm, Oseltamivir định sau lấy phết họng làm xét nghiệm PCR để chẩn đoán Kháng sinh phổ rộng kháng sinh phủ vi khuẩn yếm khí cần thiết trường hợp có tổn thương phổi ghi nhận lâm sàng x quang, đặc biệt trường hợp cần thở máy hỗ trợ KẾT LUẬN Tỉ lệ bệnh (incidence) nhiễm cúm A/H1N1 tiếp tục tăng, bác sĩ lâm sàng nên ý đến biến chứng viêm tim cấp, gặp nguy hiểm, có thê gây tử vong Chẩn đoán sớm nguyên nhân gây bệnh quan trọng, ngồi việc giúp ích cho cơng tác chống nhiễm khuẩn, phòng chống lây lan bệnh nhân nhân viên y tế giúp điều trị tích cực với biện pháp hỗ trợ tim mạch để cứu sống bệnh nhân viêm tim cấp có kèm tổn thương đa quan Việc điều trị thuốc kháng virus đặc hiệu Oseltamivir sớm tốt 10 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 102 Andras B., Howaida G El Said, John S B Katayoon S.; Paul D Grossfeld; Christopher R C (2010) Fulminant myocarditis associated with Pandemic H1N1 influenza A virus in children J JACC Vol 55, No 9, March 2, 2010 15 Bunce PE et al (2011) Pandemic H1N1 influenza infection and vascular thrombosis Clin Infect Dis, 52:e14-e17 Cooper LT, Jr (2009) Myocarditis N Engl J Med, 360:1526-1538 Davoudi AR et al (2011) Fulminant myopericarditis in an immunocompetent adult due to pandemic 2009 (H1N1) influenza A virus infection Scand J Infect Dis Erden I et al (2011) Acute myocarditis mimicking acute myocardial infarction associated with pandemic 2009 (H1N1) influenza A virus Cardiol J, 18:552-555 Fisher D et al (2011) Pandemic response lessons from influenza H1N1 2009 in Asia Respirology, 16:876-882 Friedrich MG et al (2011); International concensus group on cardiovascular magnetic resonnance in myocarditis Myocarditis Current Medical Diagnosis & Treatment 50th Anniversary edition 2011, McGrawHill Lange p 395-397 Khouzam RN et al (2011) Fulminant myocarditis associated with novel H1N1 influenza A Heart Lung, 40:566-568 Kumar K et al (2011) Influenza myocarditis and myositis: case presentation and review of the literature Can J Cardiol, 27:514522 Kutlesa M et al (2010) Acute motor axonal neuropathy associated with pandemic H1N1 influenza A infection Neurocrit Care, 13:98-100 Lai S et al (2011) Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with influenza A (H1N1) infection in a patient with chronic lymphocytic leukemia: an autopsy case report and review of the literature Ann Diagn Pathol Lee CY et al (2011) Acute immune thrombocytopenic purpura in an adolescent with 2009 novel H1N1 influenza A virus infection J Chin Med Assoc, 74:425-427 Ramsey C et al (2011) H1N1: viral pneumonia as a cause of acute respiratory distress syndrome Curr Opin Crit Care, 17:6471 WHO (2009) Clinical management of adult patients with complications of pandemic influenza A (H1N1) 2009 influenza: Emergency guidelines for the management of patients with severe respiratory distress and shock in district hospitals in limited-resource settings 2010 Geneve, WHO 14-2-2012 Ref Type: Report Willekens C et al (2011) Fulminant hemophagocytic lymphohistiocytosis induced by pandemic A (H1N1) influenza: a case report J Med Case Reports, 5:280 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... bệnh viêm tim cấp liên quan đến nhiễm virus cúm A/H1N1 báo cáo(4,5,8,9) Tỉ lệ bệnh (prevalence) viêm tim nhiễm cúm thay đổi từ 0-11% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán dùng định nghĩa viêm tim( 1)... bệnh có tình trạng viêm tim cấp đưa đến biến chứng choáng tim kèm theo suy đa quan nhiễm cúm A/H1N1 Hình Tuy nhiên nhiễm virus cúm A/H1N1 phát muộn (48 sau nhập viện) Khi dịch cúm A/H1N1 qua, bác... nhân Viêm tim biến chứng sốc tim, suy đa quan, tổn thương gan cấp, rối loạn đông máu, suy hô hấp, viêm phổi” Bệnh nhân hội chẩn với bác sỹ khoa Bệnh Nhiệt đới, nghi ngờ viêm tim bệnh cảnh nhiễm