Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nhằm khảo sát nồng độ một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu lần đầu, xác định chỉ số nguy cơ mắc bệnh gây ra bởi từng yếu tố. Nghiên cứu thực hiện gồm 39 bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu lần đầu bởi siêu âm doppler, CT‐Scaner, MRI từ tháng 9/2012 đến 3/2013.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học 26 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TRÊN BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phan Thanh Thăng*, Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Trường Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát nồng độ một số yếu tố đơng máu và kháng đơng sinh lý trên bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu lần đầu, xác định chỉ số nguy cơ mắc bệnh gây ra bởi từng yếu tố. Đối tượng nghiên cứu: gồm 39 bệnh nhân được chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu lần đầu bởi siêu âm Doppler, CT‐Scaner, MRI từ tháng 9/2012 đến 3/2013, và 31 người khỏe mạnh hiến máu tình nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: tiến hành theo phương pháp mơ tả cắt ngang. Kết quả: khảo sát quần thể đối chứng gồm 31 người khỏe mạnh, chúng tơi ghi nhận nồng độ trung bình các yếu tố như sau: VIII: 91,4 ± 37,2 IU/dL; IX: 115,2 ± 37,7 IU/dL; XI: 113,9 ± 18,2 IU/dL; PS: 99,6 ± 10,2 IU/dL; PC: 93,2 ± 16,0 IU/dL; ATIII: 90,2 ± 8,1 IU/dL; DD: 132,9 ± 101,0 ng/mL; APCR: 2,1 ± 0,2; Plasminogen: 111,4 ± 14,2 IU/dL; α2‐antiplasmin: 89,3 ± 9,9 IU/dL; PAI‐1: 0,2 ± 0,6 IU/mL. Khảo sát quần thể gồm 39 bệnh nhân, chúng tơi ghi nhận nồng độ trung bình các yếu tố: VIII: 177,2 ± 79,0 IU/dL; IX: 113,5 ± 53,1 IU/dL; XI: 100,0 ± 47,6 IU/dL; PS: 98,9 ± 25,8 IU/dL; PC: 66,5 ± 32,3 IU/dL; ATIII: 78,9 ± 25,9 IU/dL; DD: 1696,3 ± 1764,8 ng/mL; APCR: 2,2 ± 0,4; Plasminogen: 115,7 ± 32,0 IU/dL; α2‐antiplasmin: 99,3 ± 38,2 IU/dL; PAI‐1: 3,0 ± 2,2 IU/mL. Khảo sát nguy cơ mắc bệnh ở những người có bất thường về nồng độ so với nhóm chứng, chúng tơi ghi nhận: PAI‐1 gây ra nguy cơ mắc bệnh gấp 4,0 lần; VIII: 1,7 lần; α2‐antiplasmin: 1,5 lần; PC: 1,5 lần; ATIII: 1,4 lần; IX: 1,2 lần; và plasminogen: 1,1 lần. Chỉ số nguy cơ giữa nam và nữ là: ATIII: 2,0:1,0; plasminogen: 1,5:0,9; α2‐antiplasmin: 2,1:1,0; VIII: 1,5:1,9; IX: 0,7:2,2; PC: 1,4:1,4; PAI‐1: 4,2:4,4. Chỉ số nguy cơ giữa nhóm già (trên 41 tuổi) và nhóm trẻ (dưới 41 tuổi) là: PC: 2,7:1,3; α2‐antiplasmin: 1,0:1,5; PAI‐1: 2,5:3,3; IX: 1,2:1,3. Chỉ số nguy cơ khi tăng đồng thời yếu tố VIII và IX là 2,5 lần. Kết luận: nguyên nhân phổ biến nhất gây huyết khối tĩnh mạch sâu là sự tăng cao nồng độ các yếu tố VIII, IX, PAI‐1, α2‐antiplasmin, hay thiếu hụt nồng độ PC, ATIII, plasminogen. ATIII, plasminogen, α2‐antiplasmin gây nguy cơ cao hơn ở nam, yếu tố VIII và IX gây nguy cơ cao hơn ở nữ. PC gây nguy cơ cao hơn ở người trên 41 tuổi, α2‐antiplasmin, PAI‐1 gây nguy cơ cao hơn ở nhóm dưới 41 tuổi. Yếu tố VIII, IX tăng đồng thời gây nguy cơ cao hơn nhiều lần. Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch sâu, yếu tố đơng máu, yếu tố kháng đơng, tăng đơng. ABSTRACT INVESTIGATING THE RISK FACTORS FOR DEEP VENOUS THROMBOSIS ON PATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Phan Thanh Thang, Tran Thanh Tung, Nguyen Truong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 143 ‐ 150 Objective: study the concentrations of some coagulant and anticoagulant factors in patients with a first objectively diagnosed episode of DVT. Assess relative risk between increasing (or decreasing) concentrations of these factors with incidence of DVT. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Phan Thanh Thăng ĐT: 097.714.8046 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Email: thanhthangphan@gmail.com 144 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Subjects: 31 healthy adults and 39 patients at Cho Ray hospital from 9/2012 to 3/2013, agreed to participate in research. Method: cross‐sectional descriptive method. Results: studying 31 control subjects, we have median values: factor VIII: 91.4 ± 37.2 IU/dL; IX: 115.2 ± 37.7 IU/dL; XI: 113.9 ± 18.2 IU/dL; PS: 99.6 ± 10.2 IU/dL; PC: 93.2 ± 16.0 IU/dL; ATIII: 90.2 ± 8.1 IU/dL; DD: 132.9 ± 101.0 ng/mL; APCR: 2.1 ± 0.2; Plasminogen: 111.4 ± 14.2 IU/dL; α2‐antiplasmin: 89.3 ± 9.9 IU/dL; PAI‐1: 0.2 ± 0.6 IU/mL. The median values of 39 patients: factor VIII: 177.2 ± 79.0 IU/dL; IX: 113.5 ± 53.1 IU/dL; XI: 100.0 ± 47.6 IU/dL; PS: 98.9 ± 25.8 IU/dL; PC: 66.5 ± 32.3 IU/dL; ATIII: 78.9 ± 25.9 IU/dL; DD: 1696.3 ± 1764.8 ng/mL; APCR: 2.2 ± 0.4; Plasminogen: 115.7 ± 32.0 IU/dL; α2‐antiplasmin: 99.3 ± 38.2 IU/dL; PAI‐1: 3.0 ± 2.2 IU/mL. Assessing the relative risks on patients with abnormal concentration, we found a 4.0‐ fold increase risk caused by PAI‐1; 1.7‐fold by factor VIII; 1.5‐fold by α2‐antiplasmin and PC; 1.4‐fold by ATIII; 1.2‐fold by factor IX; and 1.2‐fold by plasminogen. The relative risks between male and female: ATIII: 2.0:1.0; plasminogen: 1.5:0.9; α2‐antiplasmin: 2.1:1.0; VIII: 1.5:1.9; IX: 0.7:2.2; PC: 1.4:1.4; PAI‐1: 4.2:4.4. Relative risks between old and young groups: PC: 2.7:1.3; α2‐antiplasmin: 1.0:1.5; PAI‐1: 2.5:3.3; IX: 1.2:1.3. The combination of increasing factor VIII and IX levels cause relative risk 2.5‐fold. Conclusion: DVT most common caused by increasing concentrations of factor VIII, IX, PAI‐1, α2‐ antiplasmin, or decreasing concentrations of protein C, antithrombin III, plasminogen. The lacking of ATIII, plasminogen or increasing α2‐antiplasmin levels cause the relative risk higher in men. Conversely, factor VIII and IX cause the relative risk higher in women. DVT caused by lacking of PC is more often seen in old group. Conversely, α2‐antiplasmin and PAI‐1 is more often seen in young group. The combination of factor VIII and IX cause the relative risk very high. Keywords: deep venous thrombosis, coagulant factors, anticoagulant factors, hypercoagulation. xác định chỉ số nguy cơ mắc bệnh gây ra bởi ĐẶT VẤN ĐỀ từng yếu tố. Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh Mục tiêu cụ thể lý nghiêm trọng, với tỉ lệ mắc bệnh hàng năm Tính trị số trung bình các yếu tố đơng máu, khoảng 1/1.000 dân. Có rất nhiều ngun nhân kháng đơng sinh lý ở người bình thường. gây HKTMS. Tuy nhiên, có thể chia thành 3 nhóm chính: do tăng cường hoạt động của một số yếu tố trong con đường đơng máu; do suy giảm hoạt động của cơ chế kháng đơng; hay do suy giảm cơ chế ly giải fibrin(14). Tại Việt Nam, hiện chưa có báo cáo đầy đủ về mối liên hệ giữa nguy cơ mắc HKTMS với các yếu tố đơng máu và yếu tố kháng đơng. Vì vậy, việc xác định mối liên hệ này nhằm góp phần chẩn đốn kịp thời, phòng ngừa, giúp quyết định hướng điều trị kháng đơng thích hợp cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: khảo sát nồng độ một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu lần đầu, 145 Tính trị số trung bình các yếu tố đơng máu, kháng đơng sinh lý ở nhóm bệnh. Tính chỉ số nguy cơ mắc bệnh (RR) gây ra bởi từng yếu tố. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng trong nghiên cứu này gồm 39 bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán HKTMS lần đầu (tĩnh mạch chi trên, chi dưới, não, cửa) bằng siêu âm Doppler, CT‐Scaner hay MRI tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2012 đến tháng 3/2013. (Nghiên cứu này không can thiệp vào bệnh nhân, tất cả các xét nghiệm trong nghiên cứu này là thực sự cần Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Nghiên cứu Y học thiết trong chẩn đốn, phòng ngừa và điều trị kháng đơng cho bệnh nhân). Quần thể đối chứng trong nghiên cứu gồm 31 người khỏe mạnh hiến máu tình nguyện, trên 15 tuổi và khơng mắc bệnh nan y, khơng có tiền sử gia đình mắc chứng huyết khối, tim mạch, khơng sử dụng thuốc ngừa thai, hormone, khơng béo phì. Tất cả các bệnh nhân và người hiến máu tình nguyện không hội đủ các điều kiện như trên hay khơng đồng ý tham gia nghiên cứu đều khơng được chọn. Tiến hành thu mẫu máu của các đối tượng, ly tâm thu plasma, lưu giữ ở ‐70oC tối đa 6 tuần, sau đó phân tích cùng lúc với mẫu đối chứng, sử dụng cùng lơ thuốc thử. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang nhằm thu thập dữ liệu về đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn như trên, từ đó phân tích thống kê mơ tả tìm mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý với nguy cơ mắc bệnh. Định lượng các yếu tố đông máu và kháng đông Nồng độ các yếu tố đông máu VIII, IX, XI và các yếu tố kháng đông Protein S (PS), protein C (PC), Antithrombin III (ATIII) cùng với Plasminogen (Plas), α2‐antiplasmin (α2AP), PAI‐1 được phân tích trên máy đông máu tự (Instrumentation động ACL‐TOP 500 Laboratory Company, Mỹ), Sysmex‐cs2000i (Siemens, Đức) sử dụng các bộ KIT định lượng của cùng hãng. Xét nghiệm định lượng yếu tố VIII, IX và XI trên một nguyên lý chung(10,11). Đầu tiên, sử dụng plasma chuẩn đã loại bỏ yếu tố VIII (IX hay XI) (≤ 1% hoạt tính/ml ≈ 0,01 IU/ml) (tất cả các yếu tố đơng máu khác đều bình thường) trộn theo tỉ lệ 1:1 với một loạt các nồng độ yếu tố VIII (IX hay XI) khác nhau từ thấp đến cao. Bổ sung ion Ca2+ để đo các chỉ số aPTT (thời Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 gian Thrombin nội sinh), từ đó xây dựng đường cong chuẩn thể hiện mối tương quan giữa aPTT và nồng độ yếu tố VIII (IX hay XI). Tiếp theo, làm thí nghiệm với mẫu bệnh nhân, dựa vào đường cong chuẩn để tính nồng độ yếu tố VIII (IX hay XI). Định lượng PS cũng được tiến hành theo nguyên lý tương tự nhưng sử dụng plasma chuẩn đã loại bỏ PS, yếu tố TF tái tổ hợp; PC đã hoạt hóa và đo thời gian PT. Định lượng PC, ATIII và plasminogen được tiến hành theo nguyên lý chung, sử dụng cơ chất phát màu paranitroaniline(10,2). PC (hay plasminogen) trong plasma bệnh nhân được hoạt hóa bởi protein hoạt hóa PC (hay streptokinase), sau đó thêm cơ chất phát màu và đo động dược học của paranitroaniline ở bước sóng 405 nm. ATIII trong plasma bệnh nhân được ủ với heparin, sau đó thêm một lượng dư yếu tố Xa. Lượng Xa dư biết được bằng cách đo động dược học của paranitroaniline khi Xa dư tương tác và phân ly cơ chất phát màu, từ đó suy ra lượng ATIII trong plasma bệnh nhân. Định lượng α2‐antiplasmin hay PAI‐1 sử dụng kháng thể đơn dòng gắn trên các hạt polystyrene(10,2). Nồng độ α2‐antiplasmin hay PAI‐1 được suy ra từ đồ thị tương quan giữa nồng độ yếu tố và độ cản quang. Phân tích thống kê Nghiên cứu được chia thành hai phần. Đầu tiên chúng tơi nghiên cứu, mơ tả đặc điểm các yếu tố đơng máu và kháng đơng nói trên trong quần thể đối chứng. Xác định nồng độ trung bình, độ lệch chuẩn từng yếu tố, từ đó xác định cut‐off của từng yếu tố. Giá trị cut‐off có ý nghĩa là mức trung bình của người bình thường, sử dụng trong việc tính tỉ lệ bất thường nồng độ các yếu tố. Ngồi ra, tiến hành khảo sát nồng độ trung bình từng yếu tố theo giới tính, theo từng độ tuổi. Tiếp theo, chúng tơi khảo sát mối liên hệ giữa việc tăng (hay giảm) nồng độ các yếu tố đông máu và kháng đông với nguy cơ mắc HKTMS bằng cách tính chỉ số nguy cơ RR (CI = 146 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 95%). Sự tăng (hay giảm) nồng độ các yếu tố được xác định dựa vào cut‐off của quần thể đối chứng. Chúng tơi cũng tiến hành khảo sát, đánh giá nguy cơ mắc HKTMS theo giới tính, theo độ tuổi dựa vào tương quan chỉ số nguy cơ. Do yếu tố VIII là cofactor của yếu tố IX, chúng tôi tiến hành khảo sát thêm nguy cơ mắc HKTMS trong sự kết hợp tăng nồng độ của 2 yếu tố này. KẾT QUẢ Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu là 41 tuổi, trong đó độ tuổi nhóm chứng từ 19 – 79 tuổi, nhóm bệnh từ Nghiên cứu Y học 15 – 90 tuổi. Tỉ lệ nam trong trong nhóm chứng cao hơn nữ (58% so với 42%). Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ chiếm đa số (64%). Đặc điểm các yếu tố đơng máu và kháng đơng nhóm đối chứng Qua khảo sát, chúng tơi ghi nhận nồng độ trung bình từng yếu tố của nhóm chứng như trong bảng 1. Nồng độ trung bình các yếu tố nghiên cứu đều nằm trong giới hạn tham khảo. Giá trị cut‐off của từng yếu tố được xác định bằng cách làm tròn giá trị trung bình. Bảng 1: Nồng độ trung bình từng yếu tố của nhóm chứng Yếu tố Trung bình SD Cut-off VIII PS IX (IU/dL) XI (IU/dL) (IU/dL) (IU/dL) PC (IU/dL) ATIII (IU/dL) DD (ng/mL) APCR (R) Plas (IU/dL) a2AP (IU/dL) PAI-1 (IU/mL) 91,4 115,2 113,9 99,6 93,2 90,2 132,9 2,1 111,4 89,3 0,2 37,2 91 37,7 115 18,2 114 10,2 100 16,0 93 8,1 90 101,0 133 0,2 2,1 14,2 111 9,9 89 0,6 0,2 Kết quả nghiên cứu nhóm chứng cũng cho thấy, khơng có sự khác nhau về nồng độ trung bình các yếu tố giữa 2 giới (t stat 2,1). Bảng 2: Nồng độ trung bình từng yếu tố của nhóm chứng theo giới tính Yếu tố VIII PS IX (IU/dL) XI (IU/dL) (IU/dL) (IU/dL) PC (IU/dL) ATIII (IU/dL) DD (ng/mL) APCR (R) Plas (IU/dL) a2AP (IU/dL) PAI-1 (IU/mL) Nam 97,0 114,7 111,2 103,1 94,4 92,3 129,9 2,16 111,9 87,0 0,21 Nữ 83,8 115,9 117,8 94,8 91,6 87,3 137,0 2,06 110,9 92,4 0,27 T stat < 2,1 < 2,1 < 2,1 > 2,1 < 2,1 < 2,1 < 2,1 < 2,1 < 2,1 < 2,1 < 2,1 Tiến hành khảo sát nồng độ trung bình từng yếu tố theo 2 nhóm tuổi: dưới 41 và trên 41tuổi, chúng tơi ghi nhận kết quả như bảng 3. Kết quả cho thấy nồng độ trung bình các yếu tố nhóm chứng khơng có sự khác nhau theo độ tuổi (t stat nhỏ). Bảng 3: Nồng độ trung bình từng yếu tố của nhóm chứng theo độ tuổi Yếu tố VIII PS IX (IU/dL) XI (IU/dL) (IU/dL) (IU/dL) PC (IU/dL) ATIII (IU/dL) DD (ng/mL) APCR (R) Plas (IU/dL) a2AP (IU/dL) PAI-1 (IU/mL) ≤41 87,1 116,6 113,0 99,0 93,1 90,3 127,7 2,1 111,4 88,4 0,3 > 41 132,7 102,3 122,1 105,6 94,0 89,4 179,7 2,2 112,2 97,4 0,0 T stat < 4,3 < 3,2 < 4,3 < 4,3 < 2,0 < 2,1 < 4,3 < 4,3 < 4,3 < 4,3 < 2,0 Đặc điểm các yếu tố đơng máu và kháng đơng nhóm bệnh Khảo sát nồng độ trung bình từng yếu tố của nhóm bệnh chúng tôi ghi nhận kết quả như bảng 4. Nồng độ trung bình yếu tố VIII nhóm 147 bệnh (177,2 IU/dL) vượt xa giới hạn bình thường (150 IU/dL) và cao hơn rất nhiều so với nhóm chứng (t Stat > 2,0), với sự khác biệt lên tới 85,8 IU/dL. Tương tự, nồng độ D‐Dimer trung bình nhóm bệnh (1696,3 ng/mL) cũng vượt xa giới Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 hạn bình thường (255 ng/mL), và cao hơn rất nhiều so với nồng độ trung bình nhóm chứng (t Stat > 2,0). Cụ thể, sự khác biệt này lên tới 1563,4 ng/mL. Nghiên cứu Y học nhóm bệnh so với nhóm chứng (chênh lệch 26,5 IU/dL) là có ý nghĩa thống kê (t Stat > 2,0). Nồng độ trung bình ATIII của nhóm bệnh thấp hơn (11,3 IU/dL) so với nhóm chứng, và có ý nghĩa thống kê (t Stat > 2,0). Nồng độ trung bình PAI‐1 của nhóm bệnh cao hơn rất nhiều so với nhóm chứng (chênh lệch 2,8 IU/mL) và có ý nghĩa thống kê (t Stat > 2,0). Nồng độ trung bình PC của nhóm bệnh (66,5 IU/dL) hơi thấp hơn giới hạn bình thường (70 IU/dL), và thấp hơn rất nhiều so với trung bình nhóm chứng (93,2 IU/dL). Sự thiếu hụt này của Bảng 4: Nồng độ trung bình từng yếu tố của nhóm bệnh Yếu tố VIII PS IX (IU/dL) XI (IU/dL) (IU/dL) (IU/dL) PC (IU/dL) ATIII (IU/dL) DD (ng/mL) APCR (R) Plas (IU/dL) α2AP (IU/dL) PAI-1 (IU/mL) TB bệnh 177,2 113,5 100,0 98,9 66,5 78,9 1696,3 2,2 115,7 99,3 3,0 SD 79,0 53,1 47,6 25,8 32,2 25,9 1764,8 0,4 32,0 38,2 2,2 TB chứng 91,4 115,2 113,9 99,6 93,2 90,2 132,9 2,1 111,4 89,3 0,2 T stat > 2,0 < 2,0 < 2,0 < 2,0 > 2,0 > 2,0 > 2,0 < 2,0 < 2,0 < 2,0 > 2,0 Sự thay đổi nồng độ yếu tố và nguy cơ mắc HKTMS nguy cơ mắc HKTMS gấp 1,1 lần (CI:95%: 0,9 – 1,4) so với người bình thường. Số lượng bệnh nhân hay đối chứng có các yếu tố tăng hơn (hay giảm hơn) cut‐off được xác định, từ đó tính chỉ số nguy cơ RR (CI:95%) thể hiện như trong bảng 5. Những người có nồng độ PC thấp hơn cut‐ off (93 IU/dL) có nguy cơ mắc HKTMS gấp 1,5 lần (CI:95%: 1,3 – 1,7) so với người bình thường. Tương tự, những người có nồng độ ATIII thấp hơn cut‐off (90 IU/dL) có nguy cơ mắc HKTMS gấp 1,4 lần (CI:95%: 0,9 – 2,3) so với người bình thường. α2‐antiplasmin cũng là yếu tố nguy cơ cao khi gây ra nguy cơ mắc HKTMS gấp 1,5 lần (CI:95%: 1,3 – 1,7) ở những người tăng nồng độ trên 89 IU/dL. Đặc biệt, PAI‐1 là yếu tố gây ra nguy cơ mắc HKTMS cao nhất trong các thông số khảo sát của nghiên cứu này. Những người có nồng độ PAI‐1 cao hơn cut‐off (0,2 IU/mL) có nguy cơ mắc HKTMS cao gấp 4 lần (CI:95%: 2,6 – 6,1) so với người bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy những người có nồng độ yếu tố VIII cao hơn cut‐off (91 IU/dL) có nguy cơ mắc HKTMS gấp 1,7 lần (CI:95%: 0,7 – 3,8) so với người có nồng độ yếu tố VIII thấp hơn cut‐off. Hay nói cách khác, những người có nồng độ yếu tố VIII trên 91 IU/dL có nguy cơ mắc HKTMS cao hơn người bình thường tới 70%. Tương tự, những người có nồng độ yếu tố IX cao hơn cut‐off (115 IU/dL) có nguy mắc HKTMS cao gấp 1,2 lần (CI:95%: 0,9 – 1,6) so với người bình thường. Những người có nồng độ plasminogen thấp hơn cut‐off (111 IU/dL) có Bảng 5: Chỉ số nguy cơ RR Yếu tố RR CI:95% VIII 1,7 3,8 0,7 IX 1,2 1,6 0,9 XI 0,6 1,0 0,4 PS 0,8 1,0 0,7 Nguy cơ huyết khối theo giới tính Tiếp tục khảo sát 7 yếu tố nguy cơ ở nam và nữ chúng tơi thu được kết quả như trong bảng 6. Kết quả cho thấy sự tăng nồng độ yếu tố VIII trên cut‐off (> 91 IU/dL) gây ra nguy cơ mắc PC 1,5 1,7 1,3 ATIII 1,4 2,3 0,9 APCR 0,5 1,0 0,3 Plas 1,1 1,4 0,9 a2AP 1,5 1,7 1,3 PAI-1 4,0 6,1 2,6 HKTMS cao hơn ở nữ giới (1,9 lần so với 1,5 lần). Tương tự, sự tăng nồng độ yếu tố IX trên 115 IU/dL cũng gây ra nguy cơ cao hơn ở nữ giới (2,2 lần so với 0,7). Ngược lại, nguy cơ mắc HKTMS ở nam giới là cao hơn khi có sự thiếu 147 Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học hụt ATIII ( 111 IU/dL), α2‐antiplasmin (> 89 IU/dL) (2,0 lần so với 1,0 và 1,5 so với 0,9). Sự thiếu hụt PC ( 0,2 IU/mL) gây ra nguy cơ mắc HKTMS như nhau ở 2 giới (4,4 lần và 4,2 lần). Bảng 6: Chỉ số nguy cơ RR theo giới tính Giới VIII IX PC ATIII Plas α2AP PAI-1 Nam 1,5 0,7 1,4 2,0 1,5 2,1 4,2 Nữ 1,9 2,2 1,4 1,0 0,9 1,0 4,4 Nguy cơ huyết khối theo nhóm tuổi Nguy cơ mắc HKTMS giữa nhóm già và nhóm trẻ được thể hiện trong bảng 7. Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc HKTMS ở nhóm già cao hơn khi có sự thiếu hụt nồng độ PC ( 41 1,4 1,2 PC 1,3 2,7 ATIII 1,2 0,8 Plas a2AP PAI-1 1,1 1,5 3,3 0,5 1,0 2,5 Nguy cơ huyết khối khi nồng độ yếu tố VIII và IX cao đồng thời Kết quả khảo sát khi tăng cao đồng thời yếu tố VIII và IX cho thấy: mặc dù sự tăng nồng độ (> 91 IU/dL) của yếu tố VIII hay IX (> 115 IU/dL) một cách riêng rẽ đều gây ra nguy cơ mắc HKTMS, nhưng khi nồng độ 2 yếu tố này tăng đồng thời sẽ gây ra nguy cơ cao hơn nhiều (2,5 lần). Bảng 8: Chỉ số nguy cơ RR khi nồng độ VIII, IX cao đồng thời VIII > 91 IU/dL > 91 IU/dL ≤ 91 IU/dL ≤ 91 IU/dL IX RR CI: 95% > 115 IU/dL 2,5 1,0 6,5 ≤ 115 IU/dL 3,1 0,6 15,6 > 115 IU/dL 1,0 0,1 7,1 ≤ 115 IU/dL 1* 1*: giá trị so sánh tham khảo 148 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học BÀN LUẬN Đặc điểm các yếu tố đơng máu và kháng đơng nhóm đối chứng Trị số trung bình các yếu tố VIII, IX, XI, DD của nhóm chứng tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Tùng và cộng sự(13) (VIII: 104,1 ± 43,2 IU/dL; IX: 114,3 ± 33,1 IU/dL; XI: 108,1 ± 27,0 IU/dL; DD: 145,6 ng/mL). Nồng độ trung bình các yếu tố này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Mary Cushman và cộng sự (4) (VIII: 128,0 ± 28,0 IU/dL; IX: 144,0 ± 31,0 IU/dL; XI: 132,0 ± 36,0 IU/dL; DD: 590,0 ± 670 ng/mL). Trị số trung bình các yếu tố PS, PC, ATIII, APCR là tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Tùng (PS: 99,2 ± 10,9 IU/dL; PC: 93,8 ± 2,3 IU/dL; ATIII: 89,5 ± 8,9 IU/dL; APCR: 2,0 ± 0,2), nhưng thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Thanh Trang và cộng sự (7) (PS: 121,7 ± 47,5 IU/dL; PC: 172,9 ± 40,4 IU/dL; ATIII: 101,2 ± 17,9 IU/dL). Đặc điểm các yếu tố đơng máu và kháng đơng nhóm bệnh Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ yếu tố VIII vượt ngồi 150 IU/dL là 56,4% (22/39 người), cao hơn kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Tùng và cộng sự năm 2009 (25,5%)(12), và cao hơn kết quả nghiên cứu của Koster(8) (25%). Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ PC dưới 70 IU/dL là 61,5% (24/39 người), cao hơn kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Tùng và cộng sự (18,3%)(12). Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ ATIII dưới 80 IU/dL là 48,7% (19/39 người), tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Tùng và cộng sự (53,2%)(12). Nồng độ D‐Dimer trung bình nhóm bệnh là cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Đặng Vạn Phước và cộng sự(5) (816 ng/mL). Có tới 97,4% (38/39 bệnh nhân) có nồng độ D‐Dimer cao hơn trung bình nhóm chứng (133 ng/mL). Có thể nói D‐Dimer là thơng số rất tốt và có ý nghĩa trong chẩn đốn bước đầu HKTMS, tương đương với kết quả nghiên cứu của Đặng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Vạn Phước và cộng sự(5) (“độ nhạy và độ đặc hiệu của D‐Dimer theo siêu âm Doppler lần lượt là 77,8% và 42,8%”). Sự thay đổi nồng độ yếu tố và nguy cơ mắc HKTMS Từ 11 yếu tố được khảo sát trong nghiên cứu này, có tới 7 yếu tố gây ra nguy cơ mắc HKTMS có ý nghĩa thống kê, gồm yếu tố VIII, IX, plasminogen, PC, ATIII, α2‐antiplasmin và PAI‐ 1. Trong đó, yếu tố VIII, PC, ATIII, α2‐ antiplasmin và PAI‐1 gây ra nguy cơ cao, đặc biệt là PAI‐1. Điều đáng nói ở đây, trong 3 xét nghiệm định lượng plasminogen, α2‐ antiplasmin và PAI‐1 lần đầu tiên được triển khai tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 thì cả 3 yếu tố này đều gây ra nguy cơ mắc HKTMS, và 2 trong 3 số đó là yếu tố có nguy cơ cao (α2AP, PAI‐1). Điều này cho thấy 3 xét nghiệm này thực sự rất có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định HKTMS, đặc biệt là PAI‐1. Trong nghiên cứu, chỉ số nguy cơ gây ra do tăng nồng độ yếu tố XI, giảm nồng độ PS nhỏ hơn 1 do đó khơng có ý nghĩa thống kê. Nguy cơ gây ra do giảm tỉ lệ APCR trong nghiên cứu nhỏ hơn 1 nên cũng khơng có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, theo Steffen Rosén(11) và Trần Thanh Tùng(12,13), đột biến V‐Leiden dẫn tới hiện tượng đề kháng APC rất hiếm gặp trong cộng đồng người Châu Á. Vì vậy, khả năng gây HKTMS do sự bất thường này là hiếm gặp trong quần thể nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu như trên cũng có một số khác biệt về tỉ lệ. Điều này có thể do số lượng mẫu nghiên cứu còn thấp. Do đó, trong thời gian tới chúng tôi sẽ tiếp tục thực hiện nghiên cứu để thu thập thêm dữ liệu và đánh giá lại nguy cơ mắc bệnh. KẾT LUẬN Khảo sát 11 yếu tố có nguy cơ gây HKTMS trên quần thể gồm 39 bệnh nhân được chẩn đoán HKTMS lần đầu bởi siêu âm Doppler, CT‐ Scaner hay MRI, và quần thể đối chứng gồm 31 người khỏe mạnh hiến máu tình nguyện tại Nghiên cứu Y học Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2012 đến 3/2013, chúng tơi đi đến những kết luận như sau: Ngun nhân phổ biến nhất gây HKTMS trên bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy là: (1) do sự tăng cao nồng độ các yếu tố VIII (> 91 IU/dL), IX (> 115 IU/dL), PAI‐1 (> 0,2 IU/mL), α2‐ antiplasmin (> 89 IU/dL); và (2) do sự thiếu hụt nồng độ các yếu tố PC (