Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi

9 86 0
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Nội dung nghiên cứu với 2 mục tiêu: (1) xác định tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi nhập khoa thận bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. (2) khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở đối tượng này.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG   SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI    Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Trần Thị Bích Hương*  TĨM TẮT  Mở đầu: Tác động của q trình lão hóa cùng với những bệnh lý nội khoa mạn tính làm tăng nguy cơ  bị suy thận cấp ở người lớn tuổi. Suy thận cấp ở người lớn tuổi có thể có những đặc điểm lâm sàng và cận  lâm sàng khác với những đối tượng khác.   Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi nhập khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy  trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. (2) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm  sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở đối tượng này.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả.  Kết  quả: Trong 130 bệnh nhân ≥ 60 tuổi với nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL, có 90 bệnh  nhân ≥ 60 tuổi (69,2%) được xác định là suy thận cấp theo AKIN 2006 (Acute Kidney Injury Network). Có  37 bệnh nhân suy thận cấp trước thận (41,1%), 13 bệnh nhân suy thận cấp tại thận (14,4%) và 40 bệnh  nhân  suy  thận  cấp  sau  thận  (44,4%).  Suy  thận  cấp  trước  thận  thường  do  giảm  nhập  (40,5%),  mất  nước  (32,4%); 80,6% khơng thiểu niệu. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng trung gian. Hoại tử ống  thận cấp chiếm 92,3% suy thận cấp tại thận, trong đó trụ hạt nâu bùn chiếm 84,6%. Cặn lắng nước tiểu  sạch loại trừ suy thận cấp tại thận với giá trị tiên đốn âm là 100%. Các ngun nhân suy thận cấp sau  thận bao gồm bế tắc đường tiểu dưới (60%) và bế tắc đường tiểu trên (40%). STC tại thận có tỉ lệ lọc máu,  tỉ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn cũng như tỉ lệ hồi phục chức năng thận thấp hơn so  với STC trước thận và sau thận.  Kết  luận: Suy thận cấp ở người lớn tuổi rất thường gặp, chủ yếu là suy thận cấp trước thận và sau  thận. Nhận biết những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi hỗ trợ  cho việc chăm sóc sức khỏe đặc biệt ở đối tượng này.  Từ khóa: Tổn thương thận cấp, suy thận cấp, bệnh thận mạn, thiểu niệu, vơ niệu, người lớn tuổi, cặn  lắng nước tiểu.   ABSTRACT   CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY  Nguyen Ngoc Lan Anh, Tran Thi Bich Huong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 159 ‐ 167  Background: The effect of aging and the comorbid conditions increase the risk of acute renal failure in the  elderly. The acute renal failure (ARF) in the elderly might have different clinical and laboratory features from  others.   Objectives:(1)To determine the incidence of acute renal failure in the elderly over 60 year old admitted to  the Nephrology Department, Cho Ray Hospital from November 2010 to July 2011; (2)To evaluate the clinical  and laboratory features of prerenal, intrinsic and post renal acute renal failure in these patients.   * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM    Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Lan Anh  ĐT: 0915513178,   Email: caramelchrist@yahoo.com  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  159 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Method: Descriptive cross‐sectional study.  Results:  Among  130  over  60  year‐old  patients  with  serum  creatinine  over  1.5  mg/dL,  90  of  them  were  diagnosed acute renal failures (69.2%) depending on AKIN criteria (Acute Kidney Injury Network 2006). Acute  renal failure was prerenal in 37 (41.1%), intrarenal in 13 (14.4%) and postrenal in 40 (44.4%). For prerenal  ARF, main causes were low intake (40.5%) and volume depletion (32.4%), 80.6% were non‐oliguria, and the  majority had intermediate syndrome. Acute tubular necrosis occurred in 92.3% intrarenal ARF, in which 84.6%  had muddy brown casts. A bland sediment excluded intrarenal ARF with negative predictive value 100%. In  postrenal  failure,  60%  due  to  upper  and  40%  to  lower  urinary  obstructions.  Intrarenal  ARF  had  higher  hemodialysis and mortality, lower recovery rate and shorter length of stay than prerenal and postrenal ARF.   Conclusion: The incidence of acute renal failure in the hospitalized elderly patients was high, most often  prerenal and postrenal ARF. The different clinical features and lab tests led to special cares for them.   Keywords: Acute kidney injury, acute renal failure, chronic kidney disease, oliguria, anuria, elderly, urine  sediment.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Đối tượng nghiên cứu  Q trình lão hóa gây ra những biến đổi về  cấu  trúc  và  chức  năng  của  nhiều  hệ  cơ  quan,  trong đó có thận và hệ niệu. Khi tuổi ngày càng  tăng,  độ  lọc  cầu  thận  cũng  giảm  dần  theo  sinh  lý, mỗi năm mất 1ml/phút, do xơ hóa cầu thận,  xơ hóa ống thận làm giảm khả năng cơ đặc nước  tiểu,  xơ  vữa  mạch  máu  thận  ở  người  lớn  tuổi.  Ngoài  ra,  người  lớn  tuổi  ln  tiềm  ẩn  những  bệnh lý nội khoa mạn tính khác như tăng huyết  áp,  đái  tháo  đường,  bệnh  lý  tim  mạch…,  gây  bệnh  thận  mạn  và  phối  hợp  với  tình  trạng  suy  giảm  chức  năng  thận  sinh  lý  làm  cho  thận  của  người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tình trạng thiếu  nước,  hạ  huyết  áp  hoặc  độc  chất  gây  suy  thận  cấp. Từ những nhận xét ban đầu qua báo cáo 10  trường hợp suy thận cấp ở người lớn tuổi điều  trị  thành  công  tại  khoa  Thận,  bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  với  những  đặc  điểm  khác  với  người  trẻ,  nay chúng tơi mở rộng nghiên cứu nhằm trả lời  2 câu hỏi: (1) Tỉ lệ suy thận cấp ở người trên 60  tuổi trong nhóm bệnh nhân nhập viện với chẩn  đoán  suy  thận;  (2)  Đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  suy  thận  cấp  trước  thận,  tại  thận  và sau thận ở nhóm bệnh nhân mở rộng này.   Tiêu chuẩn chọn bệnh   Mọi bệnh  nhân  (bn)  ≥  60  tuổi  nhập  viện  tại  khoa  Nội  Thận  Bệnh  Viện  Chợ  Rẫy  từ  tháng  11/2010  đến  tháng  7/2011,  có  nồng  độ  creatinin  huyết thanh (CreHT) lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL  được đưa vào nghiên cứu. Các bn này được lặp  lại xét nghiệm CreHT trong vòng 48 giờ. Nếu bn  có  CreHT  tăng  ≥  0,3mg/dL  (≥  26,4  umol/L)  với  CreHT ≤ 2 mg/dL hoặc tỷ lệ tăng CreHT lớn hơn  50% (hoặc tăng gấp 1,5 lần so với giá trị CreHT  cơ  bản),  hoặc  giảm  thể  tích  nước  tiểu  0,3mg% tăng > 50-199% Tăng CreHT> 200-300% Tăng CreHT > 4mg% tăng > 300% Hoặc nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 6h < 0,5ml/kg/h x 12h < 0,5ml/kg/h x 24h Hoặc vô niệu x 12h Tiêu chuẩn loại trừ   (1)  Trong  thời  gian  nằm  viện  bn  không  có  nước  tiểu  để  xét  nghiệm,  (2)  Bn  được  điều  trị  thay thế thận trước khi nhập viện,(3) Bn xin về  khi  chưa  có  đủ  kết  quả  xét  nghiệm.(4)  Bn  suy  thận mạn giai đoạn cuối.  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu  Quy trình soi tươi nước tiểu   Các bn được khám và theo dõi diễn tiến lâm  sàng:  sinh  hiệu,  đánh  giá  bilan  xuất  nhập  mỗi  ngày và điều trị (bao gồm điều trị thay thế thận).  Tiến  hành  làm  xét  nghiệm  sinh  hóa  máu  và  nước  tiểu  để  phân  biệt  tổn  thương  thận  cấp  trước  thận  và  tại  thận,  bao  gồm  BUN,  CreHT,  ion đồ máu, urê niệu, creatinin niệu, ion đồ niệu,  áp lực thẩm thấu niệu, tổng phân tích nước tiểu,  soi tươi nước tiểu.  Lấy 10ml nước tiểu bất kì và khảo sát tươi  trong  vòng  1  giờ  sau  khi  đi  tiểu,  quay  li  tâm  nước  tiểu  với  tốc  độ  2000  vòng/phút  trong  5  phút.  Bỏ  9ml,  lấy  1ml  cặn  lắng  đem  soi  dưới  kính  hiển  vi  quang  học.  Cặn  lắng  nước  tiểu  được khảo sát trung bình 10‐20 quang trường,  với quang trường 10 để đánh giá số lượng trụ  niệu và quang trường 40 để đánh giá bản chất  trụ  niệu  và  tế  bào  trong  nước  tiểu.  Chúng  tơi  trực tiếp quan sát nước tiểu tại khoa sinh hóa  Bệnh Viện Chợ Rẫy. Những mẫu nước tiểu bất  thường được một kĩ thuật viên xét  nghiệm  có  kinh nghiệm về cặn lắng nước tiểu kiểm chứng  lại.  Trụ  hạt  nâu  bùn  là  đặc  trưng  của  họai  tử  ống  thận  cấp  được  lưu  tâm  tìm  qua  soi  cặn  lắng, chúng tơi đếm và ghi nhận số lượng, kèm  những trụ niệu khác (xem hình).   BUN, urê niệu được đo bằng phương pháp  đo  màu  (colorimetric  method);  CreHT  và  creatinin  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp  Jaffé;  natri  máu,  natri  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp  điện  cực  chọn  lọc  ion  (Ion  Selective  Electrodes),  áp  lực  thẩm  thấu  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp  đo  độ  hạ  băng  điểm, tổng phân tích nước tiểu được thực hiện  bằng  que  nhúng  dipstick.  Từ  đó  tính  được  phân suất thải natri (FeNa), phân suất thải urê  (FeUN), chỉ số suy thận theo cơng thức sau:  Phân  suất  thải  Natri  (FeNa  %)  =   x 100   Phân  suất  thải  Urê  (FeUN  %)  =   x 100  Chỉ số suy thận (RI) =    Các định nghĩa được sử dụng trong nghiên  cứu  Tổn thương thận cấp sau thận Postrenal AKI)(19):  Tổn  thương  thận  cấp  và  có  bằng  chứng  tắc  nghẽn đường tiểu như thận ứ nước trên siêu âm  hệ niệu, CT Scan bụng…   Tổn  thương  thận  cấp  trước  thận  (Prerenal  AKI)(19): Tổn thương thận cấp và chức năng thận  cải thiện ít nhất 10% so với chức năng thận trước  đó sau khi bù đủ dịch hay ổn định huyết động  học trong vòng 48 giờ.  Tổn  thương  thận  cấp  tại  thận  (Intrinsic  AKI)(19): chẩn đốn dựa vào loại trừ tổn thương  thận cấp trước và sau thận.   Tổn thương thận cấp tại thận còn phân biệt  với  trước  thận  dựa  vào  đặc  điểm  lâm  sàng,  nguyên nhân kết hợp với các xét nghiệm máu  và nước tiểu như bảng 2.   Bảng 2. Xét nghiệm phân biệt tổn thương thận cấp  trước thận và tại thận(120)    Hình 1. Trụ hạt nâu bùn qua soi tươi cặn lắng nước  tiểu trong nghiên cứu  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Xét nghiệm Natri niệu (mEq/L) Áp lực thẩm thấu niệu (mosm/kg H2O) Tỉ trọng nước tiểu STC trước thận 40 >500 1,018 40 8 20 1,018 Phân suất thải natri (FeNa) 8 BUN/CreHT > 20 Chỉ số suy thận (Renal Index) 40 meq/L Áp lực thẩm thấu niệu < 350 mosm/kg H2O Tỉ trọng nước tiểu 1% Phân suất thải urê (FeUN) >50% Creatinin niệu/CreHT < 20 Urê niệu/UrêHT 1 Trụ hạt nâu bùn STC thận Kết (n,%) (66,7) (77,8) (46,2) (66,7) 5(55,6) (90) (40) 10 (76,9) (77,8) 11 (84,6) N 32 33 33 32 32 32 32 37 32 37 STC trước thận Kết (n,%) 26 (81,3) 23 (69,7) (9,1) 32 (100) 14 (43,8) 27 (84,4) 15 (46,9) 13 (35,1) 28 (87,5) (0) Bảng 7. Các kết cuộc chính của bệnh nhân STC trong nghiên cứu đến thời điểm xuất viện (*)  Kết cục Tổng số N = 90 STC trước thận N=37 STC thận N=13 Thời gian nằm viện (ngày) Thể tích nước tiểu (ml/24 giờ) Đa niệu (n,%) BUN (mg/dL) (**) Mức độ giảm BUN (%) CreatininHT (mg/dL) (**) Mức độ giảm CreatininHT (%) (**) STC cần lọc máu (n,%) Số lần lọc máu (n,%) Hồi phục chức thận (n,%) Tử vong (n,%) 11 [8-18] 1500 [1000-2000] 55 (61,1) 46,4 ± 31,5 47 [19,8 - 72] 2,5 ± 1,9 48 [31,5 - 71,3] 23 (25,6) [1 - 6] 74 (82,2) 12 (13,3) 11 [7-15] 1500 [1000-2000] 24 (64,9) 49 ± 33 38 [18,5 - 67,5] 2,2 ± 1,7 45 [34,5 - 59,5] (0) (0) 31 (83,8) (18,9) 16 [9-26] 800 [100-2000] (53,8) 72,7 ± 27,6 34 [17,5 - 71,5] 4,6 ± 2,1 23 [11,5 - 49] 11 (84,6) [1 - 14] (46,2) (23,1) STC sau thận N=40 11 [9-22] 1900 [1125-2000] 24 (60) 35,5 ± 25,3 58 [25 - 77,5] 2,1 ± 1,7 58 [35 - 80] 12 (30) [1 - 5] 37 (92,5) (5) (*): Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về các kết cuộc chính ở 3 nhóm STC trước thận, tại thận và sau thận, ngoại trừ tỉ lệ  STC cần lọc máu, tỉ lệ hồi phục chức năng thận, BUN, CreatininHT và mức độ giảm CreatininHT lúc xuất viện (p

Ngày đăng: 20/01/2020, 22:22

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan