Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Phân tích cách xử trí phù hợp với từng loại ngoại vật. Kết quả điều trị về chức năng thị giác. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CĨ NGOẠI VẬT HỐC MẮT Đặng Kim Cương*, Nguyễn Hữu Chức** TĨM TẮT Mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chấn thương có ngoại vật hốc mắt Phân tích cách xử trí phù hợp với loại ngoại vật Kết điều trị chức thị giác Phương pháp: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca can thiệp với 45 bệnh nhân khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 Khơng có nhóm chứng Kết quả: Trong 45 bệnh nhân, 40 nam, nữ, 71% bệnh nhân nhỏ 30 tuổi Có 15 ngoại vật hốc mắt kim loại, chất trơ 7, 23 ngoại vật hốc mắt hữu Có bệnh nhân đến khám lúc chấn thương, có 20 bệnh nhân đến khám muộn có biến chứng hốc mắt 39 bệnh nhân phẫu thuật lấy ngoại vật có biến chứng dễ lấy Có bệnh nhân khơng phẫu thuật ngoại vật vơ nằm sâu Trong số 22 bệnh nhân bị mù, có 19 bệnh nhân bị mù sau chấn thương Có bệnh nhân tử vong áp xe não Kết luận: Chấn thương có ngoại vật hốc mắt đa dạng phức tạp Tất bệnh nhân nên dùng kháng sinh từ đầu Những ngoại vật chất hữu phải lấy Còn lại tùy theo vị trí diễn tiến để có định đúng, đặc biệt ngoại vật nằm sâu hốc mắt Từ khoá: chấn thương có ngoại vật hốc mắt, ngoại vật hốc mắt ABSTRACT EVALUATE THE CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF EYE TRAUMA DUE TO FOREIGN BODY Dang Kim Cuong, Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 37 - 42 Objective: Describe clinical features of eye trauma due to foreign body; Analaze management protocols for different types of foreign body; Summarize functional outcomes of current treatment protocols Materials and methods: Our clinical study was performed on forty-five patients at the Department of Opthalmology, Cho Ray Hospital and Mắt Hospital Ho Chi Minh city from September 2009 to march 2011 There is no control group available in this study Results: Our subjects include forty males and five females, seventy-one percent of patients were younger than thirty years old.There were fifteen metalltic, seven nonmetallic, and twenty three orgnic intraorbital foreign bodeis in this series Seven patients were seen at the time of injury, and twenty patients were seen in a delayed setting with orbital complications Thirty- nine patients had surgical removal of their intraorbital foreign bodeis either because of complications or easy surgical access Six patients had no surgery because of posteriorly located inorganic foreign bodeis Twenty-two patients had resultant blind eyes, nineteen of these were blind from the initial trauma One patient died of brain abscess Conclusion: Eye trauma due to foreign body is diversified and complicated Patients should receive antibiotics treatment immediately Foreign bodies of organic materials should be removed Other cases should be Khoa Mắt, BV Đ khoa Bình Dương; ** Khoa Mắt, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Đặng Kim Cương 36 ĐT: 0976587471 Email: dangkimcuong1008@yahoo.com.vn Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học followed and managed depending on position of the foreign body and patient condition with special caution to foreign bodies penetrating deep Keywords: Eye trauma due to foreign body, Intraorbital foreign body ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng Chấn thương có ngoại vật hốc mắt phức tạp.Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời gian, vị trí, chế chất ngoại vật, tình trạng mơi trường xảy tai nạn mà biểu lâm sàng, phương pháp xử trí tiên lượng khác nhau(4,5,6,9) Gồm 45 bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2011 Nếu khơng xử trí kịp thời bỏ sót ngoại vật thực vật nguy hiểm đến chức thị giác tính mạng bệnh nhân Đường phẫu thuật để lấy ngoại vật vấn đề khó khăn cho phẫu thuật viên, định chọn vị trí cho hạn chế tối đa tổn thương gây tiếp cận ngoại vật(1,3,12) Trong thực tế đòi hỏi cần có hiểu biết biểu lâm sàng, phương pháp xử trí với loại ngoại vật, đánh giá kết sau điều trị chức thị giác quan trọng với bác sĩ nhãn khoa Vì vậy, chúng tơi chọn đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt” Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát - Đánh giá đặc điểm lâm sàng phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt - Phân tích cách xử trí với loại ngoại vật - Phân tích kết điều trị chức thị giác KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng chấn thương có ngoại vật hốc mắt - Số bệnh nhân nhóm nghiên cứu 45 bệnh nhân, 40 nam, nữ - Tuổi từ đến 61 tuổi, trung bình 28±15,2 Hầu hết bệnh nhân nam, trẻ tuổi với 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 71% nhỏ 30 tuổi - Nguyên nhân đả thương té chiếm tỉ lệ 28,9%, cao nhóm chấn thương - Thời gian nhập viện: sớm 12 giờ, muộn tháng Bệnh nhân ngoại vật hốc mắt đến muộn ≥7 ngày chiếm tỉ lệ 44,4% Bảng 1: Các chất liệu ngoại vật chấn thương hốc mắt Các chất liệu ngoại vật Số lượng (mắt) Chất hữu 23 Gỗ 20 Tre Kim loại 15 Sắt Chì Thép Nhơm Chất trơ Thủy tinh Chất dẻo Bê tông Tỉ lệ% 51,1% 44,4% 6,7% 33,3% 20% 8,9% 2,2% 2,2% 15,6% 8,9% 2,2% 4,4% Triệu chứng lâm sàng ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thị lực vào viện chia nhóm khảo sát đánh giá Phương pháp Bảng 2: Thị lực vào viện Tiến cứu, quan sát lâm sàng hàng loạt trường hợp, có can thiệp, khơng nhóm chứng Mắt Thị lực Số lượng (mắt) ST (-) – ĐNT mét 22 1/10 – 5/10 11 >5/10 12 Tỉ lệ% 48,9% 24,4% 26,6% 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nhận xét: Nhóm bị chấn thương có ngoại vật hốc mắt, thị lực vào viện ST(-) đến ĐNT mét chiếm tỉ lệ cao 48,9% Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng vào viện Tổn thương lâm Số lượng(mắt) sàng Lồi mắt 28 Tổn thương nhãn 27 cầu Nhiễm trùng hốc mắt 25 Xuất huyết kết mạc, 25 phù nề Xuất huyết hốc mắt 18 Hạn chế vận nhãn 17 Bong võng mạc 15 Sụp mi 14 Gãy thành hốc mắt 14 Dò mủ 12 Xuất huyết nội nhãn 10 Áp xe hốc mắt 10 Xuyên thủng nhãn cầu Rách GM- XHTP6 Rách MM Bệnh lý thị thần kinh Vỡ nhãn cầu Song thị Viêm mô tế bào Xuất huyết võng mạc Tỉ lệ% 62,2% 60,0% 55,6% 55,6% 40,0% 37,8% 33,3% 31,1% 31,1% 26,7% 22,2% 22,2% 17,8% 13,3% Phân tích cách xử trí với loại ngoại vật Các loại ngoại vật xử trí Có 9/15(60%) ngoại vật kim loại lấy Có7/7(100%) ngoại vật chất trơ lấy Có 23/23(100%) ngoại vật chất hữu lấy Có 6/15(40%) ngoại vật chất kim loại vị trí sâu khơng lấy (2 đạn chì bắn, kim loại sắt, thị lực vị trí sâu hốc mắt, theo dõi 15 tháng không thấy biến chứng)(1,3,14,15) Bảng 4: Đường vào hốc mắt để lấy ngoại vật (n=39) 13,3% 8,9% 8,9% 6,7% 4,4% Nhận xét: - Chấn thương có ngoại vật hốc mắt kèm tổn thương nhãn cầu 27 ca chiếm 60% Như vậy, chấn thương có ngoại vật hốc mắt, tổn thương nhãn cầu kèm theo phổ biến - Nhiễm trùng hốc mắt: 25 ca (55,6%) Như vậy, nhiễm trùng hốc mắt thường gặp - Tính chất ngoại vật liên quan đến nhiễm trùng khả nhiễm trùng (n=25): ngoại vật thực vật khả nhiễm trùng cao 19/25 (76,0%) Kim loại nhiễm trùng (16%), chất trơ nhiễm trùng (8%) - Vấn đề chất liệu, mơi trường bị chấn thương có vai trò quan trọng việc tiên lượng khả nhiễm trùng - Khi ngoại vật chất hữu cơ, không lấy triệt để nhiễm trùng tạo lỗ dò mủ hay ổ áp xe gần chắn xảy 38 - Trong điều trị phẫu thuật với ngoại vật có nhiều mảnh thực vật, mảnh khơ khó kiểm sốt thực tìm kiếm lấy ngoại vật Vì vậy, có bệnh nhân phải thực nhiều lần, bệnh tiến triển thời gian dài Viêm tổ chức hốc mắt, viêm mô tế bào, viêm màng não, áp xe não biến chứng nặng, nguy phải bỏ nhãn cầu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Đường vào hốc mắt Bản chất ngoại vật Tổng số Kim loại Chất trơ Hữu N(%) N(%) N(%) N(%) Theo đường (17,9%) 6(15,3%) 3(7,7%) 16(40,9%) vào ngoại vật Đường dò mủ 11(28,2%) 11(28,2%) Mở thành ngồi + theo vị trí đường dò mủ Đường bờ 1(2,6%) – xuyên vách ngăn Mở kết mạc 1(2,6%) 3(7,7%) 1(2,6%) 3(7,7%) 5(12,9%) 7(18,1%) 1(2,6%) 2(100%) Nhận xét: Lấy ngoại vật theo đường vào ngoại vật chiếm tỉ lệ 40,9% Ngoại vật vị trí sâu chiếm 33/45(73,3%) Những ngoại vật sâu khó khăn thực lấy ngoại vật, đặc biệt ngoại vật có nhiều mảnh nhỏ, dễ bỏ sót Có 12/45 (26,7%) trường hợp ngoại vật vị trí nơng Vấn đề lấy ngoại vật có đơn giản, ngoại vật tự trồi Song chủ quan để bỏ sót ngoại vật hốc mắt Cũng có bệnh ngoại vật phần nằm hốc mắt, phần lại liên quan đến Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 vùng kế cận xoang, nội sọ, gần mạch máu lớn, lúc phải kết hợp với chuyên khoa ngoại thần kinh, tai mũi họng phối hợp Đôi phải dùng đến máy khoan cắt xương để lấy mảnh ngoại vật Có trường hợp ngoại vật mảnh thủy tinh nằm vị trí sâu hốc mắt phải sử dụng kính sinh hiển vi nhìn thấy ngoại vật để lấy ra(9,12,13) Bảng 5: Thị lực viện Thị lực ST(-) – ĐNT mét 1/10 – 5/10 > 5/10 Số lượng(mắt) 20 17 Tỉ lệ% 44,4% 17,8% 37,8% Nhận xét: Thị lực viện có thị lực từ ST(-) – ĐNT4 mét chiếm tỉ lệ cao 44,4% Thị lực > 5/10 tăng so với lúc vào viện chiếm tỉ lệ 37,8% Thị lực viện theo dõi sau tháng, nhóm thị lực > 5/10 tăng thêm trường hợp chiếm (44,4%), nhóm thị lực ≤ ĐNT mét giảm trường hợp chiếm (42,2%) Thị lực viện > 5/10 theo dõi sau tháng thay đổi ít, tăng thêm trường hợp (46,6%) Có nghĩa số bệnh nhân theo dõi, thị lực viện ổn định Khả thị lực tăng thêm theo thời gian khó Đánh giá kết điều trị lâm sàng Bệnh nhân có tổn thương nhãn cầu 27 trường hợp bong võng mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết nội nhãn, xuyên thủng nhãn cầu, can thiệp khâu bảo tồn ca(rách giác mạc, thủng củng mạc), bỏ nhãn cầu ca (do vỡ nhãn cầu) Những di chứng sau điều trị Bảng 6: Các di chứng sau điều trị lấy ngoại vật hốc mắt Biểu lâm sàng Sẹo xấu Hạn chế vận nhãn Sụp mi Song thị Bệnh lý thị thần kinh Teo nhãn cầu Tử vong Số lượng(mắt) 2 2 1 Biến chứng bệnh nhân vị trí ngoại vật nơng Mắt Nghiên cứu Y học Có bệnh nhân bị ngoại vật thực vật (tre), thời gian bị chấn thương tuần, có biến chứng áp xe kết mạc, chiếm 8,3% Biến chứng bệnh nhân có vị trí ngoại vật sâu (n=33) Những ngoại vật chất hữu dễ gây biến chứng, nằm sâu khơng kiểm sốt số lượng ngoại vật Trong nghiên cứu bệnh nhân có ngoại vật sâu có biến chứng 51,5%: gồm 12 bệnh dò mủ áp xe hốc mắt, có viêm tổ chức hốc mắt, có teo gai thị, áp xe não ngoại vật gỗ (tử vong) Như vậy, bệnh nhân có ngoại vật sâu có biến chứng gặp phổ biến(2,3,6,10) Chúng ta thấy kết nghiên cứu: Một bệnh nhân sốt đau đầu với tiền sử bị chấn thương bị gỗ khô đâm vào gốc mắt phải Được khám nhiều sở y tế can thiệp phẫu thuật, song biến chứng áp xe não tử vong - Cần thiết khai thác bệnh sử tốt, chế chấn thương, vị trí, mức độ tổn thương, thời gian xử trí, vật liệu liên quan đến vết thương cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đốn có định xác định cận lâm sàng, định thời gian can thiệp - X- Quang, CT Scan, MRI phương tiện hữu ích chẩn đốn xác định vị trí, số lượng, tính chất ngoại vật hốc mắt CT Scan cho hình ảnh tốt an toàn ngoại vật kim loại Ngoại vật gỗ bị bỏ sót hình ảnh CT Scan chẩn đốn nhầm khí hốc mắt MRI cho kết chẩn đoán tốt ngoại vật gỗ kết CT Scan âm tính Phân tích kết điều trị chức thị giác Trong triệu chứng lâm sàng vào viện, hạn chế vận nhãn gặp 17/45(37,8%), sau điều trị cải thiện bệnh nhân Theo dõi sau tháng đa số hồi phục hồn tồn, khơng hồi phục tổn thương vận nhãn Sụp mi vào viện 14/45(31,1%), sau điều trị trường hợp, sau tháng hồi phục hoàn 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 toàn Song thị trước điều trị 4(8,9%), sau điều trị 2(4,8%) trường hợp Sẹo xấu tường hợp, tổn thương thị thần kinh trường hợp, tử vong trường hợp ngoại vật gỗ Với bệnh khơng có tổn thương nhãn cầu, thị thần kinh nặng nề, có cải thiện thị lực Sau tháng điều trị theo dõi có 18/45(40%) bệnh nhân cải thiện thị lực Trong bệnh nhân can thiệp phẫu thuật, thị lực không thay đổi so với nhập viện Đa số thị lực trầm trọng nhập viện 19/26(73,0%), với thương tổn kèm theo vỡ nhãn cầu, tổn thương thị thần kinh, nhiễm trùng hốc mắt, chức vận nhãn, hở mi, sụp mi hồi phục hoàn toàn phần sau điều trị Những di chứng can thiệp bổ xung sau tổn thương lành hoàn toàn Kết chức thị giác tùy thuộc vào yếu tố như: vị trí ngoại vật, mức độ tổn thương, thời gian xử trí, đáp ứng bệnh nhân với điều trị KẾT LUẬN - Mất thị lực tác động trực tiếp lực ngoại vật chấn thương nhãn cầu thị thần kinh Những biểu lâm sàng khác lồi 40 mắt, song thị, nhiễm trùng thường gặp, có ảnh hưởng đến kết điều trị - Chất liệu ngoại vật có vai trò quan trọng diễn tiến lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đặc biệt nguy hiểm với ngoại vật chất hữu - Vị trí, số lượng, kích thước ngoại vật khác nhau, biểu lâm sàng khác - Thời gian bệnh nhân đến sở điều trị sau chấn thương làm cho diễn tiến, biểu lâm sàng khác bệnh nhân - Những ngoại vật nằm nông lấy tất - Ngoại vật nằm sâu chất hữu bắt buộc phải lấy triệt để - Ngoại vật sâu kim loại chất trơ, có nguy làm tổn thương nhãn cầu, thị thần `2Akinh, mạch máu, không can thiệp phẫu thuật, điều trị nội khoa theo dõi Nếu có biến chứng can thiệp - Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất trường hợp có ngoại vật hốc mắt từ đầu Sau theo dõi, nghiên cứu, bước đầu có sơ đồ bước xử trí với bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Sơ đồ bước xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt Đánh giá vết thương: Hốc mắt- nhãn cầu – tồn thân Chẩn đốn hình ảnh: CT Scan, MRI CT Scan(-), nghi NVHM Sử dụng kháng sinh: Tham khảo khoa bệnh nhiễm trùng Kháng sinh phổ rộng+/- kỵ khí +/- kháng nấm Bảo đảm tiêm phòng uốn ván Vô Biến chứng hốc mắt Hữu Chỉ định phẫu thuật lấy ngoại vật NVHM vị trí nơng khơng biến chứng Trao đổi bệnh nhân NVHM vị trí sâu không biến chứng Không định lấy ngoại vật TÀI LIỆU THAM KHẢO Bater MC, Scott R (2007) "Use of an inferior orbitotomy for safe removal of a wooden foreign body penetrating the orbit" British Journal of Oral and Maxillofacial surgery, 45: 664 – 666 Dadlani R, Nandia G (2010) “Chronic Brain Abscess Secondary to a Retained wooden foreign body: Diagnostic and management Dilemmas” Indian Journal of pediatrics, 77(5): 575 – 576 Don L (2002) "Retained Orbital Wooden Foreign Body A Surgical Technique and Rationale" Ophthalmology, 109: 393 – 399 Dương Diệu (2003) “Nhân trường hợp dị vật hốc mắt” Nội san nhãn khoa, 10: 92 – 93 Fulcher TP, et al (2002) “Clinical features management of intraorbital foreign bodies” Amercan academy of Ophthalmology, 109: 494 – 500 John SS (2008) “Missed diagosis of a wooden intra- orbital foreign body” Indian J Ophthalmol., 56(4): 322 – 324 Lan FD, Dong HK (2009) “Orbitocranial Wooden Foreign Body: A Pre-, Intra-, and Postoperative Chronicle” Neurosurgery, 65: 383 – 384 Mắt 10 11 12 13 14 15 Liu D (2010) “Common denominators in retained orbital wooden foreign body” Ophthal Plast Reconstr Surg, 26(6): 454 – 458 Nguyễn Hữu Chức (2011) “Đánh giá đặc điểm lâm sàng xử trí chấn thương có dị vật hốc mắt bệnh viện Chơ Rẫy” Bản tin nhãn khoa Hội nhãn khoa TP HCM (2): – 14 Paul AM, Grundmann T (2010).“Intraorbital wooden foreign body undetected on CT” HNO, 58(12): 1237 – 1240 Shelsta HN, Bilyk JR, Rubin PA (2010) “Wooden intraorbital foreign body injuries: clinical characteristics and outcomes of 23 patiens” Ophthal Plast Reconstr Surg, 26(4): 238 – 244 Timothy PF (2002) “Clinical Features and Mangement of Intraorbital Foreign Bodies” Ophthalmology, 109: 494 – 500 Trần Đình Lập, Phạm Như Vĩnh Tuyền (2005) "Nhận xét bước đầu chẩn đốn xử trí dị vật thực vật hốc mắt khoa Mắt, bệnh viện TW Huế" Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, số 4: 31 – 35 Williamson MR (1994) “Metallic foreign body in the orbits of patients undergoing MR imaging: prevalence and value of radiography and CT before MR” AJR Am J Roentgenol, 162: 981 – 983 Wilson MW, Fleming JC, Haik BG (2004) “Retained intraorbital metallic foreign bodeis” Ophthal Plast Reconstrsurg, 20: 232 – 236 41 ... điểm lâm sàng phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát - Đánh giá đặc điểm lâm sàng phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt Mục tiêu... tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt - Phân tích cách xử trí với loại ngoại vật - Phân tích kết điều trị chức thị giác KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng chấn thương. .. cách xử trí với loại ngoại vật Các loại ngoại vật xử trí Có 9/15(60%) ngoại vật kim loại lấy Có7 /7(100%) ngoại vật chất trơ lấy Có 23/23(100%) ngoại vật chất hữu lấy Có 6/15(40%) ngoại vật chất