Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả phác đồ methotrexate liều cao trong điều trị lymphôm não nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008-2010. Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán lymphôm não nguyên phát, đồng ý hóa trị phác đồ methotrexate liều cao.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ METHOTREXATE LIỀU CAO TRONG ĐIỀU TRỊ LYMPHÔM NÃO NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2008-2010 Nguyễn Trường Sơn* Đặt vấn đề: Lymphôm não nguyên phát biến thể gặp Lymphơm khơng – Hodgkin ngồi hạch, chủ yếu dòng tế bào lympho B Methotrexate liều cao làm tăng tỷ lệ đáp ứng bệnh, tăng thời gian sống, chất lượng sống bệnh nhân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: bệnh nhân chẩn đốn Lymphơm não ngun phát, đồng ý hóa trị phác đồ Methotrexate liều cao Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang Kết quả: Trong năm 2008 – 2010, điều trị 09 bệnh nhân Lymphôm não nguyên phát phác đồ Methotrexate liều cao ghi nhận kết sau: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 55.6%, không đáp ứng 44.4% Tác dụng phụ thuốc: tổn thương niêm mạc mức độ: bệnh nhân, viêm gan: 01 bệnh nhân viêm phổi bệnh nhân Kết luận: Methotrexate liều cao làm tăng tỷ lệ đáp ứng điều trị sử dụng đơn độc hay phối hợp với phương pháp điều trị khác Từ khóa: Lymphơm não ngun phát, Methotrexate liều cao, Đáp ứng hồn tồn, Đáp ứng hồn tồn khơng xác định, Đáp ứng phần ABSTRACT PREMILINARY EVALUATION OF THE EFFICACY OF HIGH DOSE METHOTREXATE IN TREATING PRIMARY CEREBRAL LYMPHOMA NON – HODGKIN AT HEMATOLOGY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL 2008 – 2010 Nguyen Truong Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 14 - 18 Background: Primary cerebral l ymphoma is an uncommon variant of extranodal non – Hodgkin lymphoma, mainly B – lineage lympho High – dose Methotrexate improves the response ratio, overall survival and quality of life Subjects and Research method: Subject: Patients who have been diagnosed to be affected by primary cerebral lymphoma, agreed to use chemotherapy by high – dose Methotrexate regimen Research method: short cut description Results: From 2008 to 2010, we have researched 09 patients of primary cerebral lymphoma, treated by highdose Methotrexate regimen (six times of treatment), with following result: The response ratio: Response completely: 55.6%; No response 44.4% Complication: 03 patients with mucitis; 01 patient suffering from druginduced hepatitis, 02 patients with pneumonia Conclusion: High – dose Methotrexate increases the propotion of treatment response in using the medicine alone or combined to other methods Key words: Primary Cerebral Lymphoma, High – dose Methotrexate, Complete Response, complete Response unconfirmed, Partial Response * Bệnh Viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Trường Sơn 14 ĐT: 08 38554137 Email truongson@choray.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphôm không – Hodgkin bệnh lý ác tính tế bào lympho dòng B hay T, vị trí hạch hay quan ngồi hạch Lymphơm ngun phát hệ thần kinh trung ương biến thể không phổ biến Lymphơm khơng – Hodgkin ngồi hạch, chúng não, màng não mềm, mắt hay tủy sống mà khơng có dấu hiệu Lymphơm hệ thống Theo thống kê hàng năm có khoảng 2.5 – 30 trường hợp / 10 triệu người(1, 5, 7, 8) Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương không điều trị tử vong nhanh chóng, trung bình 1.5 tháng kể từ sau chẩn đốn Xạ trị tồn não giúp kéo dài thời gian sống khoảng 10 – 18 tháng, kèm theo biến chứng trễ đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, gây giảm chất lượng sống Tuy nhiên thời gian sống trung bình tăng lên 42 tháng hóa trị kết hợp hóa trị đơn Mặc dù có nhiều phác đồ hóa trị giúp kéo dài thời gian sống bệnh không chữa khỏi bệnh có khuynh hướng tái phát chí gây tử vong Phác đồ CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristin, Prednisone) – phác đồ chuẩn điều trị Lymphôm hệ thống khơng hiệu điều trị Lymphơm nguyên phát hệ thần kinh trung ương (do không qua hàng rào máu não), khơng sử dụng Theo tác giả Blay JY, Peterson K, Caincross JG CS cho thời gian sống cải thiện cho bệnh nhân Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương hóa trị khởi đầu so với xạ trị khởi đầu(2, 3, 4, 5) Theo tác giả Ferreri AJ, Shibamoto Y, Joerger M CS chứng minh nhiều phác đồ phối hợp với Methotrexate liều cao (≥ 500mg/m2) Methotrexate liều cao đơn có hiệu việc kéo dài thời gian sống chất lượng sống bệnh nhân Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung Nghiên cứu Y học ương so với phác đồ khơng có Methotrexate(6, 7, 8) Mục tiêu Mục tiêu chủ yếu Đánh giá chẩn đoán điều trị Lymphôm não nguyên phát với phác đồ Methotrexate liều cao Mục tiêu cụ thể: Đánh giá đáp ứng bệnh với Methotrexate liều cao sau 04 đợt, 06 đợt điều trị Đánh giá số tiên lượng IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group) Đánh giá tác dụng phụ thuốc Đánh giá thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn bộ, tái phát bệnh ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU – PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân đến điều trị khoa Huyết học BV Chợ Rẫy với chẩn đốn Lymphơm não nguyên phát, đồng ý hóa trị phác đồ Methotrexate liều cao Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang Phương pháp thực Chần đoán Sinh thiết (mổ lấy trọn khối u, bán phần, khung định vị chiều) khảo sát giải phẫu bệnh lý, hóa mơ miễn dịch tế bào Khảo sát loại trừ vị trí tổn thương nguyên phát: CT - Scan, MRI, tủy đồ, chọc dịch não tủy (khảo sát tế bào, đạm) Đánh giá độ lọc cầu thận: theo số Cockcroft - Gault Đánh giá số tiên lượng bệnh: theo IELSG Đánh giá đáp ứng điều trị : CT (hoặc MRI), chọc dịch não tủy (khảo sát tế bào, đạm) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tiêu chuẩn loại trừ Độ lọc cầu thân (hoặc Clearance Creatinin): < 60ml/phút Tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tim phù chi AST, Alkaline Phosphatase bilirubin > lần giới hạn bình thường Tiêu chí ngưng điều trị sau 04 đợt: bệnh không đáp ứng tiến triển Phác đồ: theo BCCA (BC Cancer Agency: Chemotherapy Protocols) Độ lọc cầu thận > 60ml/phút bệnh nhân không chống định đa dịch truyền kiềm hóa nước tiểu để trì pH > 7.0 Cách kiềm hóa nước tiểu Anti – HIV (+) Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị: theo International Consensus Group Đáp ứng hoàn toàn: Biến hoàn toàn khối u trước bệnh nhân khơng dùng liều corticosteroid tối thiểu tuần trước Khơng tổn thương mắt Dịch não tủy bình thường Đáp ứng hồn tồn khơng xác định: đáp ứng hồn tồn lệ thuộc cortiocosteroid Đáp ứng phần: u ≥ 50% Giảm kích thước khối Giảm tổn thương mắt Đa dịch truyền (3 lit/m2 da): 2/3 Glucose 5% + 1/3 Natriclorua 9‰ Natribicarbonate: 100mEq cho lít dịch truyền Kalichlorua: 20mEq cho lit dịch truyền ► Truyền tĩnh mạch tốc độ 125ml/giờ x trước hóa trị trì 48 sau hóa trị Kiểm tra pH nước tiểu Nếu pH < 7.0 tiếp tục kiềm hóa đến pH > 7.0: hóa trị Methotrexate liều cao Liều dùng Methotrexate: 8000mg/m2 truyền tĩnh mạch Leucovorine 25mg (TMC) / (sau hóa trị Methotrexate 24 trì 48 sau hóa trị) Dịch não tủy tồn tế bào ác tính Bệnh nhân lệ thuộc corticosteroid Bệnh tiến triển: Tăng kích thước khối u > 25% Cách giảm liều Methotrexate theo độ lọc cầu thận: CrCL ≥ 100ml/phút: 8000mg/m2 Tăng tổn thương mắt CrCL ≥ 85ml/phút: 6800mg/m2 Hoặc xuất khối u CrCL ≥ 60ml/phút: 4800mg/m2 Phác đồ điều trị: Ngày Kiềm hóa nước tiểu Methotrexate Ngày Kiềm hóa nước tiểu Leucovorine Ngày 15 Ngày Kiềm hóa nước tiểu Leucovorine KẾT QUẢ Qua năm 2008 – 2010, chúng tơi có bệnh nhân Lymphơm não nguyên phát hóa trị phác đồ Methotrexate với kết sau: Hóa tiếp đợt Phương pháp chẩn đoán: # 90% bệnh nhân mổ sinh thiết lấy trọn khối u Mô học: # 90% bệnh nhân có dấu ấn dòng tế bào B (Bảng 1) Tuổi: > 80% bệnh nhân 60 tuổi Chỉ số ECOG: > 50% bệnh nhân có số – 16 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới, số ECOG, phương pháp chẩn đốn, mơ học Đặc điểm Tuổi: trung bình ≥ 60 45 (24 – 61) < 60 Giới Nam Nữ Chỉ số ECOG -1 Bảng 5: Đáp ứng điều trị Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) 02 (22,2%) 07 (88,8%) 05 (55,5%) 04 (44,5%) 05 (55,5%) Phương pháp Sinh thiết với chẩn đoán khung định vị Mổ sinh thiết trọn khối u Mơ học (dòng tế bào B) 01 (11,1%) 01 (11,1%) 01 (22,2%) 01 (11,1%) 08 (88,9%) Bảng 2: Biểu lâm sàng trước chẩn đoán Tỷ lệ 88,8% 44,4% 33,3% 22,2% 11,1% 11,1% Nhận xét: # 90% bệnh nhân vào viện bệnh cảnh đau đầu kéo dài Bảng 3: Vị trí tổn thương Vị trí Số bệnh nhân Não thất (não thất bên, não thất 4) 03 Thùy giun tiểu não 03 Thùy trán 03 Thùy đỉnh 01 Thùy thái dương 01 Thùy chẩm 01 Não thất + thùy giun 01 Não thất + tủy ngực - 10 01 Não thất bên + thùy giun + thùy 01 trán Tỷ lệ 33,3% 33,3% 33,3% 11,1% 11,1% 11,1% 11,1% 11,1% 11,1% Nhận xét: Vị trí tổn thương sâu (não thất bên, não thất 4, tiểu não): chiếm khoảng 66,6% Bảng 4: Chỉ số tiên lượng Chỉ số IELSG 0–1 2–3 4-5 Số bệnh nhân 02 07 01 Đáp ứng điều trị Sau 04 đợt Số bệnh Tỷ lệ nhân Hoàn toàn 03 33,3% Một phần 02 22,2% Tiến triển 04 44,5% Sau 06 đợt Số bệnh Tỷ lệ nhân 05 55,6% 00 00 04 44,5% Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng hồn tồn chiếm khoảng 55.6% Bảng 6: Tình trạng bệnh nhân sau kết thúc hóa trị 08 (88,9%) Triệu chứng Số bệnh nhân Đau đầu 08 Liệt dây thần kinh sọ 04 Động kinh 03 Liệt ½ người 02 Hội chứng tăng áp lực nội sọ 01 Liệt chi 01 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ 22,2% 66,7 11,1 Nhận xét: 66,7% bệnh nhân có số tiên lượng IELSG trung bình Bệnh nhân Thời gian kết thúc Chất lượng sống hóa trị (tháng) (so với trước hóa trị) Số 36 Tốt Số 24 Tốt Số 20 Tốt Số 11 Tốt Số Tốt Số - Tử vong Nhận xét: Trong số 05 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn chưa ghi nhận tái phát, chất lượng sống tốt trước hóa trị Bảng 6: Tác dụng phụ thuốc Triệu chứng Nôn Tổn thương niêm mạc (loét miệng, tiêu chảy, viêm bàng quang xuất huyết) Viêm gan Viêm phổi Giảm bạch cầu Số bệnh nhân 09 03 Tỷ lệ 100% 33,3% 01 02 01 11,1% 22,2% 11,1% BÀN LUẬN Đáp ứng điều trị Đáp ứng hoàn hoàn: chiếm khoảng 55,6%, thấp tác giả Batchelor et al 2003 (74%), cao tác giả Herrlinger et al 2002, 2005 (35%) Bệnh không đáp ứng, tiến triển: bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị Methotrexate liều cao có bệnh nhân có vị trị tổn thương sâu cấu trúc não như: não thất bên, não thất 4, tiểu não (có lẽ thuốc khó thâm nhập qua hàng rào máu não vị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 trí này); bệnh nhân viêm gan thuốc sau 02 đợt hóa trị số IELSG với thời gian sống tồn bộ, thời gian sống khơng bệnh, thời gian tái phát Thời gian sống sau hóa trị KẾT LUẬN Trong số 09 bệnh nhân hóa trị phác đồ Methotrexate liều cao, chúng tơi ghi nhận có 05 bệnh nhân đáp ứng hồn tồn với thời gian sống sau hóa trị – 36 tháng (hiện chưa ghi nhận tái phát) tương đưuơng với tác giả Batchelor et al 2003 (trung bình 22.8 tháng), Herrlinger et al 2002, 2005 (trung bình 25 tháng) Tất bệnh nhân đáp ứng hồn tồn có sống sinh hoạt bình thường (không hạn chế hoạt động sinh hoạt), đạt chất lượng sống tốt trước hóa trị Lymphơm não nguyên phát biến thể không phổ biến Lymphơm khơng – Hodgkin ngồi hạch, đáp ứng với phác đồ điều trị có Methotrexate liều cao đơn độc phối hợp với phác đồ khác Qua nghiên cứu chúng tơi ghi nhận tỷ lệ đáp ứng hồn tồn 55,5% Tác dụng phụ gây tổn thương niêm mạc (miệng, tiêu hóa, bàng quang) chủ yếu mức độ – 2, viêm phổi thường gặp bệnh nhân có số ECOG điểm (do cần sớm tập vật lý trị liệu nhằm tránh biến chứng bội nhiễm phổi) Tác dụng phụ thuốc Bước đầu ghi nhận tác dụng phụ tương tự tác già Ryuya Yamanaka CS gồm 09 bệnh nhân nơn ói; 01 bệnh nhân viêm gan mức độ 2; 03 bệnh nhân có tổn thương niêm mạc (niêm mạc miệng, niêm mạc tiêu hóa, niêm mạc bàng quang) chủ yếu mức độ – 2; 02 bệnh nhân viêm phổi (trong có bệnh nhân có giảm bạch cầu), 02 bệnh nhân liệt ½ người, có số ECOG điểm, tạo thuận lợi cho viêm phổi bội nhiễm Chỉ số tiên lượng IELSG Qua nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có vị trí tổn thương sâu cấu trúc não số ECOG cao thường không đáp ứng tốt với điều trị Tuy nhiên số lượng mẫu thời gian nghiên cứu ngắn chúng tơi chưa có kết luận xác mối tương quan 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ann S LaCasce (1997): Theurapeutic use of high – dose methotrexate (www.uptodate.com) Blay JY: Primary cerebral non – Hodgkin lymphoma in non – immunocompromised subject, Bull cancer 1997; 84:976 Ferreri AJ, Reni M, Pasini F et al (2002): A multicenter study of treatment of primary CNS lymphoma, Neurology 2002; 58:1513 Ferreri AJ, Reni M, Villa E (2000): Therapeutic management of primary central nervous system lymphoma lesion from prospective trial, Ann Oncol 2000; 11:927 Fred H Hoechberg, Tracy Bachelor: Treatment and prognosis of primary central nervous system lymphoma (www.uptodate.com) Herrlinger U, Schabet M (2005): German cancer society neuro oncology working group NOA – 03 multicenter trial of single – agent high – dose methotrexate for primary central nervous system lymphoma: final report, Ann Neurol 2005; 57:843 Ryuya Yamanaka CS: Results of treatment of 112 case of primary CNS lymphoma Shibamoto Y, Ogino H, Suzuki G et al (2008): Primary central nervous system lymphoma in Japan: changes in chinical features, treatment, and prognosis during 1985 – 2004 Neurology Oncol 2008; 10:560 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG HÌNH ẢNH PET-CT VỚI THUỐC 18F-FDG TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LYMPHÔM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá giai đoạn bệnh đáp ứng điều trị Lymphơm có khơng có PET-CT Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả phân tích, thực 29 bệnh nhân Lymphôm nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 03/2010 đến tháng 12/2010 Kết quả: -Chúng ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (p=0,000) phân tích mối tương quan đánh giá giai đoạn có PET-CT khơng có PET-CT -Phân tích mối tương quan theo dõi sau 2-3 chu kỳ sau 6-8 chu kỳ hóa trị (kết thúc hóa trị) có PET-CT khơng có PET-CT, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,82 p=0,394 Kết luận: -Chúng tơi ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê phân tích mối tương quan đánh giá giai đoạn có PET-CT khơng có PET-CT Điều giúp khẳng định vai trò PET-CT khảo sát vị trí quan tổn thương trước điều trị, từ giúp đánh giá xác giai đoạn bệnh -Phân tích mối tương quan theo dõi sau 2-3 chu kỳ sau 6-8 chu kỳ hóa trị có PET-CT khơng có PET-CT, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu hạn chế, nên cần khảo sát thêm Phân tích trường hợp cho thấy PET-CT cung cấp thơng tin đánh giá bệnh tồn diện đánh giá hoạt động chuyển hóa cho tổn thương kích thước giảm bình thường, từ định mức độ hoạt động chuyển hóa cho tế bào tồn lưu sau điều trị Từ khóa: Lymphơm, PET-CT, 18F-FDG ABSTRACT APLICATION PET-CT WITH 18F-FDG TO ASSESS STAGE AND FOLLOW UP RESULT OF TREATEMENT IN PATIENTS WITH LYMPHOMA AT CHO RAY HOSPITAL IN THE INITIAL STAGE Nguyen Truong Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 19 - 25 Objective: to assess stage and follow up result of treatement in patients with Lymphoma with PET-CT or not PET-CT Method: cross-sectional and analytical study, was carried out on 29 patients with Lymphoma at Cho Ray hospital from March 2010 to December 2010 Results: There was statistically significant difference between patients has PET-CT and not PET-CT when we assess the stage of Lymphoma with p < 0.05 (p = 0,000) After follow up 2-3 cycles and 6-8 cycles (in the end of treatement), we has found there was no statistically significant difference between patients has PET-CT and not PET-CT in our study with p= 0.82 and p= 0.394 Conclusion: PET-CT has important role when we assess the site of organ with lesion of Lymphoma, so that PET-CT help assess the stage of Lymphoma exactly base on the degree of metabolism of 18F-FDG * Giám Đốc BV Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: Nguyễn Trường Sơn ĐT: 38554137 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: truongson@choray.vn 19 ... với phác đồ khơng có Methotrexate( 6, 7, 8) Mục tiêu Mục tiêu chủ yếu Đánh giá chẩn đốn điều trị Lymphơm não ngun phát với phác đồ Methotrexate liều cao Mục tiêu cụ thể: Đánh giá đáp ứng bệnh. .. bộ, tái phát bệnh ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU – PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân đến điều trị khoa Huyết học BV Chợ Rẫy với chẩn đốn Lymphơm não ngun phát, đồng ý hóa trị phác đồ Methotrexate liều cao Phương... (35%) Bệnh không đáp ứng, tiến triển: bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị Methotrexate liều cao có bệnh nhân có vị trị tổn thương sâu cấu trúc não như: não thất bên, não thất 4, tiểu não