Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện nguyễn tri phương. Nghiên cứu tiến hành trên 15 bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong, trong đó gồm 9 nam, 6 nữ, tuổi trung bình là 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài hơn 5 ngày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN XUYÊN DA NONG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Huỳnh Khắc Cường*, Lâm Huyền Trân*, Phạm Bảo Long*, Nguyễn Phước Hiền*, Xà Trường Thành** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có định mở khí quản Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả cắt ngang Kết nghiên cứu: 15 bệnh nhân mở khí quản xun da nong, gồm nam, nữ, tuổi trung bình 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài > ngày Thời gian mở khí quản trung bình ± 1.8 phút Biến chứng sau mổ biến chứng nhỏ chảy máu sau mổ trường hợp (7.5%), tràn khí da trường hợp (7.5%) Kết luận: mở khí quản xuyên da nong trường hợp đặt nội khí lâu ngày phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu, an tồn, nhanh có hiệu Từ khóa: mở khí quản xun da nong ABSTRACT AN INITIAL RESULT OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Huynh Khac Cuong, Lam Huyen Tran, Pham Bao Long, Nguyen Phuoc Hien, Xa Truong Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 116-120 Objective: To assess the initial results of percutaneous dilation tracheostomy Subjective: long-term endotracheal patients who need tracheotomy Study Design: A sectional descriptive study Result: Among 15 patients underwent percutaneous dilatational tracheostomy that included females and males with the median age of 62 ± 10.6 years Prolonged ventilator support was the most common indication for tracheostomy The average duration of intubation before PDT was over days Median procedure time was ± 1.8 minutes Complications included minor bleeding in one patient (7.5%), subcutaneous emphysema without pneumothorax in one patient (7.5%) Conclusion: Percutaneous dilatational tracheostomy is a minimum invasive, safe, quick and effective management in long term endotracheal patients Key word: percutaneous dilation tracheostomy ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản phương thức ngoại khoa lâu đời có lẽ tồn từ 3000 năm Tuy nhiên, thời gian dài kỹ thuật không sử dụng rộng rãi, kỹ thuật mở khí quản kinh điển chuẩn hóa Chevalier Jackson bước qui trình phẫu thuật, mở khí quản trở thành phẫu thuật phổ biến Tỷ lệ biến chứng kỹ thuật lên đến 66 % Mặc dù tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp, nhiên biến chứng sau mổ * Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: PGS TS Lâm Huyền Trân ĐT: 0913120599 Email: huyentranent@yahoo.com 116 Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 chảy máu, viêm mô tế bào nhiễm trùng quanh lổ mở khí quản vấn đề thẩm mỹ tương đối thường gặp(1,3,4) Mở khí quản xuyên da mô tả không lâu sau Seldinger mô tả dùng dây dẫn đặt ống thông động mạch vào năm 1953 Năm 1955, Shelden cộng báo cáo nỗ lực thực mở khí quản xuyên da Năm 1969, Toye cộng báo cáo mở khí quản dựa phương pháp nong Năm 1985, Ciaglia cộng mô tả kỹ thuật mở khí quản xuyên da nong cách sử dụng kim, dây dẫn nhiều ống nong lớn dần Năm 1989, Schachner cộng phát triển dụng cụ mở khí quản forcep nong dây dẫn Từ đến nay, giới có nhiều cơng trình nghiên cứu phương pháp mở khí quản xun da nong(1,2,3,4) Tại Việt Nam, bệnh viện 103, có nghiên cứu chế tạo dụng cụ mở khí quản cấp cứu TC-08 với sáng chế độc quyền(2) Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp Phương pháp tiến hành Bệnh nhân có định mở khí quản xem xét định, chống dịnh thực kỹ thuật xuyên da nong Chỉ định Giống định mở khí quản kinh điển Đặt nội khí quản lâu ngày Hút đàm phế quản Giảm khoảng chết Duy trì đường thở Tắc nghẽn đường hô hấp kéo dài (chẳng hạn hàm mặt) Bệnh lý quản Hẹp môn Bảo vệ đường thở Chậm hồi phục phản xạ mơn Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng 8/2013 chúng tơi bắt đầu áp dụng mở khí quản xuyên da nong dụng cụ Ultraperc Chống định: Mục tiêu nghiên cứu Béo phì, Mục tiêu tổng quát “Đánh giá hiệu phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong bệnh viện Nguyễn Tri Phương” Bệnh nhân không ngửa cổ tối đa được, Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong U khí quản Các tai biến phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có định mở khí quản bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 8/2013 đến tháng 11/ 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng Rối loạn đông máu, Tuyến giáp to, Chấn thương cột sống cổ Mềm sụn khí quản… Khối u vùng trước cổ Bệnh nhân cần mở khí quản cấp cứu khơng phải đối tượng thích hợp với kiểu mở Phương pháp vô cảm An thần nhẹ qua đường tĩnh mạch Dụng cụ: chúng tơi sử dụng mở khí quản xun da nong Ultraperc Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối vai, giúp cổ ngửa tối đa Xác định mốc giải phẫu 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 xương móng, khuyết giáp trên, sụn nhẫn, màng nhẫn giáp, màng nhẫn khí quản, màng liên sụn khí quản, hõm ức… Dùng dao số 15 rạch da tương ứng màng sụn khí quản (tùy theo mở khí quản cao màng sụn khí quản 1-2, mở khí quản trung bình màng sụn khí quản 2-3, mở khí quản thấp màng sụn khí quản 3-4) Chiều dài đường rạch da khoảng 5-7mm Dùng Kelly bóc tách nhẹ lớp mỡ da lớp cân mạc trước khí quản đến tận sụn khí quản, dùng ngón tay trỏ xác định màng liên sụn khí quản Dùng kim chọc đâm xuyên màng sụn khí quản thành trước khí quản Sau kim lọt vào lòng khí quản, lắp xylanh có thuốc tê vào kim, rút nhẹ xylanh để thấy khí vào lòng xylanh, chắn kim lòng khí quản, sau bơm thuốc tê vào lòng khí quản để giảm phản xạ Dùng dây dẫn có đầu tù hình chữ J luồn qua đầu kim chọc để vào lòng khí quản Rút kim chọc khỏi da mà giữ dây dẫn đầu tù chữ J nằm lòng khí quản Bơm bóng Caunule Kiểm tra xác định chắn Canule dã vào lòng quản Gắn nòng Cột dây cố định Canule quanh cổ Lót gạc quanh chân Canule KẾT QUẢ Tổng số: 15 trường hợp (nam: 9, nữ 6) Tuổi trung bình: 62 ± 10,6 Đặc điểm phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong: Chỉ định mở khí quản: đặt nội khí quản lâu ngày: 100 % Thời gian mở khí quản xuyên da nong: ± 1,8 phút Lượng máu trung bình: khơng đáng kể, khơng hút được, máu thấm vào gạc Chuyển sang mổ hở kinh điển: trường hợp Các tai biến phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong Chảy máu: trường hợp Tràn khí da: trường hợp Luồn kim nong có kích cỡ lớn kim chọc để nong màng liên sụn khí quản Nhiễm trùng vết mổ: khơng có trường hợp Rút kim nong, giữ dây dần đầu tù chữ J lòng khí quản Chảy máu Luồn dây nong trung bình theo dây dẫn Luồn ống nong cỡ lớn vào theo dây nong trung bình Kéo ống nong vào nhiều lần nhằm mục đích nong rộng mơ mềm từ da, mơ trước khí quản nong màng liên sụn khí quản Chuẩn bị sẵn canule kiểm tra bóng, xả bóng sau kiểm tra, bơi thuốc bơi trơn vào canule Luồn kim nong lớn vào lòng canule Luốn Canule- kim nong lớn- vào dây nong lớn qua dây dẫn đưa vào lòng khí quản Rút toàn kim nong lớn - dây nong lớndây dẫn Canule nằm lại lòng khí quản 118 Chúng tơi có trường hợp chảy máu sau mở khí quản xuyên da nong Trường hợp dùng phương pháp băng ép không hiệu quả, nên định mở rộng vết mở khí quản để cầm máu Chúng tơi rạch da ngang cổ mở khí quản kinh điển, bóc tách theo đường bộc lộ sụn khí quản canule, xác định vị trí chảy máu từ động mạch màng liên sụn khí quản, đốt cầm máu Tràn khí da Chúng tơi có trường hợp tràn khí da vùng cổ sau mở khí quản xuyên da nong, mức độ tràn khí nhẹ, khu trú vùng cổ, khơng khó thở, khơng giảm Sp02/máu Chụp Xquang phổi Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học khơng có tràn khí trung thất, khơng tràn khí màng phổi xuyên da nong Thời gian ngắn thời gian mở khí quản hở kinh điển BÀN LUẬN Các tai biến phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong: Đặc điểm phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong Chỉ định Chỉ định mổ phẫu thuật mở khí quản xun da nong có hạn hẹp so với mở khí quản hở kinh điển Những trường hợp cấp cứu khẩn cấp mở khí quản xuyên da nong chọn lựa đầu tiên(2,3) Những trường hợp tuyến giáp to không định phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong Tuy nhiên, lô nghiên cứu có trường hợp tuyến giáp to vừa phải, chúng tơi sử dụng kỹ thuật mở khí quản xuyên da nong Trường hợp thứ chọn phương pháp mở khí quản xuyên da nong cao, tức ngang tầm sụn khí quản 1-2 Trường hợp thứ hai, chúng tơi mở khí quản xun da nong thấp ngang tầm màng liên sụn khí quản 3-4 Trong trường hợp, chúng tơi tìm thấy khoảng trực tiếp từ da đến khí quản khoảng thực phương pháp xuyên da nong Tuyến giáp to chưa vượt hõm ức chống định tuyệt đối mở khí quản xuyên da nong Chúng tơi có trường hợp phải chuyển sang mở khí quản hở kinh điển mềm sụn khí quản Trường hợp sau đặt canule, Sp02 có xu hướng giảm dần, kiểm tra khơng thấy có khí vào canule, chứng tỏ canule khơng vào lòng khí quản, chúng tơi định chuyển sang mở khí quản hở kinh điển Trong mổ hở, phát lòng khí quản xẹp lõm, bệnh sử ghi nhận rút nội khí quản lần thất bại, điển hình mềm sụn khí quản Chảy máu Chảy máu mở khí quản xuyên da nong ít(3,4), xem không đáng kể, thường mức độ chảy máu thấm gạc Chảy máu sau mổ: chúng tơi có trường hợp chảy máu sau mổ kéo dài, đòi hỏi phải mở hở cầm máu Trong mở rộng vết mổ, phát chảy máu từ động mạch màng liên sụn khí quản, xử trí đốt cầm máu Đã có cơng trình báo cáo tai biến chảy máu ạt đưa tới tử vong tổn thương động mạch không tên bệnh nhân thở máy kéo dài Tai biến nguy hiểm chết người xảy trường hợp phẫu thuật mở khí quản hở kinh điển mở khí quản xuyên da nong(2) Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu chúng tơi nên chúng tơi chưa ghi nhận tai biến nặng nề Tràn khí da Tràn khí da tai biến thường gặp mở khí quản hở kinh điển, mở khí quản xun da nong Trong lơ nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tràn khí da, nhiên mức độ tràn khí nhẹ, khơng gây khó thở, khơng giảm Sp02, chụp Xquang phổi khơng có hình ảnh tràn khí màng phổi, khơng có tràn khí trung thất Tai biến khác Các tai biến khác tổn thương thành sau, dò khí thực quản, tổn thương đỉnh phổi … tai biến gặp phương pháp mở khí quản kinh điển mở khí quản xuyên da nong(5) Về thời gian phẫu thuật KẾT LUẬN Thời gian phẫu thuật tương đồng với thời gian phẫu thuật tác giả khác sử dụng phương pháp mở khí quản Mở khí quản xuyên da nong phương pháp mổ xâm lấn, với đường vào tối thiểu, sẹo mổ nhỏ, tổn thương mơ, chảy máu, bị nhiễm trùng vết mổ, bảo tồn cấu trúc Chuyên Đề Tai Mũi Họng 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 giải phẫu ưu điểm kỹ thuật Tuy nhiên, phương pháp mổ có tai biến chảy máu sau mổ, tràn khí da mổ hở kinh điển, có trường hợp mổ xuyên da nong thất bại phải chuyển sang mổ hở kinh điển TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Tất Cường, Hồng Mạnh An, Kiều Văn Khương (2010) “Tóm tắt nghiên cứu hiệu dụng cụ TC- 08 mở khí quản cấp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ Số 4, tr 28-33 Madsen KR, Guldager H, Rewers M, Weber SO, KøbkeJacobsen K & Jensen R (2011) “Guidelines for Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) from the Danish Society of Intensive Care Medicine (DSIT) and the Danish Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DASAIM)” Dan Med Bull;58(12):C4358, pp1-4 Mahmoodpoor A, (2009) “Tracheocutaneous fistula, as a longterm complication of Percutaneous Dilatational Tracheostomy Case Report”, J Cardiovasc Thorac Res; Vol.1 (1): 33-36 Shlugman D (2003) “Acute fatal haemorrhage during percutaneous dilatational tracheostomy”, Br J Anaesth;90: 51720 Türkmen A, Altan A, Turgut N, Yildirim G, Ersoy A, Koksal Ç, Medetoğlu A and Kamali S (2008) “Comparison of percutaneous dilational tracheostomy with surgical tracheostomy”, M.E.J ANESTH 19 (5), pp 1055-1067 Ngày nhận báo: 26/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2013 Ngày báo đăng: 10/01/2014 Chưa đánh dấu TLTK 120 Chuyên Đề Tai Mũi Họng ... Đặc điểm phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong U khí quản Các tai biến phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu... rạch da tương ứng màng sụn khí quản (tùy theo mở khí quản cao màng sụn khí quản 1-2, mở khí quản trung bình màng sụn khí quản 2-3, mở khí quản thấp màng sụn khí quản 3-4) Chiều dài đường rạch da. .. Tuổi trung bình: 62 ± 10,6 Đặc điểm phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong: Chỉ định mở khí quản: đặt nội khí quản lâu ngày: 100 % Thời gian mở khí quản xuyên da nong: ± 1,8 phút Lượng máu trung bình: