Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của cefuroxim khi chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống. Nghiên cứu tiến hành 60 bệnh nhân được bốc thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm nghiên cứu có 30 bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng kháng sinh cefuroxim từ lúc tiền mê và tiêm 2 lần trong vòng 24 giờ sau mổ, còn lại 30 bệnh nhân đối chứng tiêm kháng sinh điều trị thường quy tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, liều lượng tùy theo từng kháng sinh và thông thường kéo dài từ 5-7 ngày sau mổ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHỊNG CEFUROXIM TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI _ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Thu Giang*, Kiều Đình Hùng*, Nguyễn Thị Hiền** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn sau mổ. Ở các nước phát triển, kháng sinh dự phòng đã được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Cefuroxim khi chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống. Phương pháp: 60 bệnh nhân được bốc thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm nghiên cứu có 30 bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng kháng sinh Cefuroxim từ lúc tiền mê và tiêm 2 lần trong vòng 24 giờ sau mổ, còn lại 30 bệnh nhân đối chứng tiêm kháng sinh điều trị thường quy tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, liều lượng tùy theo từng kháng sinh và thơng thường kéo dài từ 5 – 7 ngày sau mổ. Kết quả: Các loại bệnh lý cột sống được phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng. Tồn bộ 100% bệnh nhân sau mổ 4 ngày khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Hiệu quả kinh tế: Mỗi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã tiết kiệm được 1.881.022 VND so với nhóm đối chứng, với số lượng 30 bệnh nhân chúng tơi đã tiết kiệm 56.430.674 VND đồng tiền thuốc kháng sinh. Kết luận: Nhóm nghiên cứu đã tiết kiệm kinh phí và giảm số lần tiêm kháng sinh một cách có hiệu quả. Từ khóa: Kháng sinh dự phòng; Phẫu thuật cột sống ABSTRACT INITIAL ASSESSMENT OF THE EFFECT OF CEFUROXIME AS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS ON SPINAL SURGERY IN THE DEPARTMENT OF SURGERY AT THE HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Nguyen Thi Thu Giang, Kieu Dinh Hung, Nguyen Thi Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 91 ‐ 95 Background: Surgical site infections are the most common postoperative infections. In developed countries, use of antibiotics prophylaxis in clean surgery and clean contaminated surgery is recommend Methods: Sixty patients operated on spinal column were randomly devided in two groups: The first group of patients was treated by Cefuroxim at early stage of anaesthetize and the other group was treated by routine antibiotics after operation. Health index of two groups of operated patients has been well observed. Results: All participated patients were well been operated on. After 4 days, all patients of two groups have not been seen with any clinical signs of infections. Patients in the first group spent less cost (1,881,022 VND) as compared with patients in the second group, giving total amount of saved (56,430,674 VND) for 30 patients in the first group. Discussion and conclusion: It was significantly reduced a cost of antibiotic treatment and limitted number of antibiotic injection for the first group when compared to the second groups of patients. Từ khố: Spinal surgery, antibiotic prophylaxis. * Trường Đại học Y Hà Nội, ** Trường Đại học Dược Hà Nội Tác giả liên lạc: DS. Nguyễn Thị Thu Giang, ĐT: 0942526996 Phẫu Thuật Cột Sống Email: nguyenthithugiang47@gmail.com 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn sau mổ. Ở các nước phát triển, kháng sinh dự phòng (KSDP) đã được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, nhưng ở Việt Nam do tâm lý lo ngại điều kiện vệ sinh bệnh viện, vệ sinh phòng mổ nên các phẫu thuật viên vẫn có thói quen dùng kháng sinh điều trị cho mọi loại phẫu thuật, điều này khơng những gây tốn kém, mất an tồn mà còn làm nguy cơ làm tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn. Vi khuẩn là tác nhân chính gây ra nhiễm khuẩn vết mổ. Trong phẫu thuật sạch, Staphylococcus aureus từ môi trường ngoại sinh hoặc từ hệ vi khuẩn trên da bệnh nhân (BN) là nguyên nhân chính gây nhiễm khẩn vết mổ (NKVM)(1). Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn phân lập được từ các trường hợp NKVM chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, hay gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và các vi khuẩn Gram dương khác có gặp nhưng với tỷ lệ thấp hơn như Staphylococcus aureus, Staphylococci không sinh coagulase(2,3). Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, một số cơng trình nghiên cứu về KSDP đối với phẫu thuật đã được tiến hành và cho kết quả tốt. Theo số liệu của khoa Ngoại trong năm 2012 và 2013, số lượng BN được mổ phiên về bệnh lý cột sống tại khoa là 105 và 109 trường hợp. Đây là một phẫu thuật sạch nên rất thích hợp cho việc sử dung KSDP. Nhưng hiện nay, trong phẫu thuật cột sống (PTCS), kháng sinh (KS) vẫn được sử dụng theo phác đồ điều trị. Cefuroxim là kháng sinh thích hợp dùng để dự phòng sau mổ phẫu thuật cột sống vì ngấm tốt vào phần mềm và xương, hơn nữa có phổ kháng khuẩn bao phủ những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ hay gặp trong nhiễm khuẩn sau mổ cột sống(3). Vì những lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Đối tượng nghiên cứu 92 Các bệnh nhân (BN) được PTCS tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 02/2014 đến 7/2014. Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được PTCS, khơng bị nhiễm khuẩn trước mổ, có đầy đủ hồ sơ, được theo dõi, điều trị tại khoa. Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị dị ứng với Cefuroxim hoặc trước mổ đã dùng KS, hoặc sốt trên 380C, bạch cầu trên 10.109g/l. Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu can thiệp có phân tích hiệu quả điều trị với cỡ mẫu là 60 BN. Các bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên để phân nhóm vào nghiên cứu. 30 BN thuộc nhóm nghiên cứu (NC) sử dụng KSDP, và 30 BN thuộc nhóm đối chứng (ĐC) sử dụng KS điều trị. Phác đồ KS dùng trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng phác đồ theo khuyến cáo của Martindal(4). Nhóm nghiên cứu Tiêm 3 mũi: Mũi 1 tiêm tĩnh mạch 1.5 g Cefuroxim lúc tiền mê, 2 mũi còn lại tiêm vào các thời điểm 8, 16 giờ sau mổ. Nhóm đối chứng Dùng KS hiện có tại khoa, liều lượng tùy theo từng KS, thơng thường 5 – 7 ngày sau mổ. Kháng sinh trong nghiên cứu: Sử dụng Cefuroxim có biệt dược là Zinacef 750mg, nhà sản xuất GlaxoSmithKline, sản xuất tại Bỉ, đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký VN‐9067‐04. Một số tiêu chí đánh giá Nhiệt độ cơ thể được lấy ở nách vào 6 giờ, 9 giờ và 14 giờ hằng ngày. Tình trạng vết mổ:vết mổ khơ, thấm máu và dịch, tấy đỏ, rỉ ướt chân chỉ, có mủ. Dịch chảy ra từ ổ mổ: dưới 300 ml/24 giờ và trên 300 ml/24 giờ. Chi phí điều trị. Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân Các thông tin được thu thập theo mẫu phiếu điều tra và xử lý theo Microsoft Excel 2010, SPSS 18.0. *Thân nhiệt sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nhóm NC Nhóm ĐC Tuổi 60 03 09 Trung bình (tuổi) ± SD 48,73 ± 13,29 53,10 ± 12,57 Giới tính (%) Nam 36,67 43,33 Nữ 63,33 56,67 Bệnh lý cột sống phẫu thuật (%) Thoát vị đĩa đệm 50,00 33,33 Hẹp ống sống 0,00 10,00 Trượt đốt sống 16,67 3,33 Chấn thương cột sống 10,00 16,67 U tủy 3,33 16,67 Nang Tarlov 3,33 3,33 Xẹp đốt sống 6,67 10,00 Tháo nẹp vít 10,00 6,67 Thời gian phẫu thuật (phút) Trung bình (phút)±SD 98,5±27,64 103,17±29,43 < 120 26 26 > 120 04 04 PA-B 0,099 Bảng 2: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân Thân nhiệt sau Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 96h mổ NC ĐC NC ĐC NC ĐC NC ĐC Không sốt 30 30 23 25 27 29 30 30 05 03 01 0 Sốt nhẹ (37,20C- 0 38,5 C) 0 0 0 Sốt vừa (38,60C – 390C) Sốt cao (> 390C) 0 0 0 0 Tổng 30 30 30 30 30 30 30 30 Nhận xét: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê *Tình trạng vết mổ 0,601 Bảng 3: Tình trạng vết mổ 3 ngày sau mổ Tình trạng vết mổ 0,268 0,744 Nhận xét: Các đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. * Dịch từ ổ mổ Khơ Thấy máu dịch Tấy đỏ Rỉ ướt chân Có mủ Tổng Nhóm NC Nhóm ĐC Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 28 93,33 29 96,67 02 6,67 01 3,33 0 30 0,00 0,00 0,00 100 P = 0,554 0 30 0,00 0,00 0,00 100 Nhận xét : Tình trạng vết mổ 3 ngày sau mổ của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Bảng 5: Dịch từ ổ mổ Dịch từ ổ mổ (ml/24h) ≤ 300 >300 Tổng P Sau 24h NC ĐC Tỷ lệ % Tỷ lệ % 13 18 81,25% 90,00% 03 02 18,75% 10,00% 16 20 100% 100% 0,384 Phẫu Thuật Cột Sống Sau 48h NC ĐC Tỷ lệ % Tỷ lệ % 13 18 100% 94,74% 01 0,00% 5,26% 13 19 100% 100% 0,639 Sau 72h NC ĐC Tỷ lệ % Tỷ lệ % 04 04 100% 100% 0 0,00% 0,00% 04 04 100% 100% Sau 96h NC ĐC Tỷ lệ % Tỷ lệ % 0 0,00% 0,00% 0 0,00% 0,00% 0 100% 100% 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nhận xét: Dịch từ ổ sau sau mổ của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Chi phí điều trị Bảng 6: Chi phí kháng sinh Nhóm Số lượng (lọ) Thành tiền (VND) Tỷ lệ (%) Nghiên cứu 120 5.331.720 7,95 Đối chứng 622 61.762.394 92,05 Tổng 67.094.114 100 Chi phí vật dụng tiêu hao: 30 BN nhóm NC giảm 502 mũi tiêm kháng sinh, Nhận xét: Chi phí KS của nhóm NC là 5.331.720 VND và nhóm ĐC là 61.762.394 VND BÀN LUẬN Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Tuổi Độ tuổi 18 ‐ 60 chiếm tỷ lệ cao (nhóm nghiên cứu: 90%; nhóm đối chứng: 70%). Kết quả này phù hợp với ngiên cứu của Nguyễn Thị Huệ: độ tuổi 20‐60 chiếm 87,14%(5). Giới Bệnh nhân là nữ giới 60%, nữ nhiều gấp 1.5 lần nam. Kết quả của một số tác giả lại cho thấy tỷ lệ nam giới gặp các bệnh lý về cột sống nhiều hơn nữ(5,6). Bệnh lý cột sống được phẫu thuật Thốt vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ cao nhất trong 2 nhóm (nhóm NC 50%, nhóm ĐC 33,33%). Các bệnh còn lại như hẹp ống sống, u tủy, nang Tarlov chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngồi: trong PTCS thì phẫu thuật thốt vị đĩa đệm chiếm đa số. Thời gian phẫu thuật Theo Olsen, thời gian phẫu thuật được quyết định chủ yếu bởi độ phức tạp của cuộc phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật > T giờ (T xấp xỉ với 75% thời gian thông thường của từng loại phẫu thuật) làm gia tăng nguy cơ NKVM sau PTCS lên 4,7 lần(7). Theo Khan MS, thời gian phẫu 94 thuật >120 phút là một yếu tố nguy cơ NKVM(8). Tăng thời gian phẫu thuật về mặt lý thuyết làm tăng tính nhạy cảm của vết mổ, tăng tiếp xúc với vi khuẩn và mức độ tổn thương mơ, giảm nồng độ KSDP trong mơ.Trong nghiên cứu này, thời gian mổ dưới 120 phút chiếm 86.67% (52 BN), trên 120 phút chiếm 13.33% (8 BN). Thời gian mổ trung bình của cả nghiên cứu là 100 phút. So với thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của Schimmel (115 phút) thì kết quả của chúng tôi cũng khá phù hợp(9). Đánh giá hiệu của kháng sinh dự phòng Cefuroxim Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ Hiệu quả dự phòng NKVM được đánh giá trên 3 tiêu chí: thân nhiệt bệnh nhân sau mổ, tình trạng vết mổ, dịch chảy ra từ ổ mổ. Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ Ba ngày sau mổ ở 2 nhóm BN khơng có BN nào sốt vừa hoặc sốt cao, tỷ lệ BN sốt nhẹ thấp (20%). Sốt nhẹ xuất hiện ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ. Tuy nhiên những BN này đều giảm hay hết sốt sau 24h hay 48h mà không cần điều trị (chỉ dùng thuốc hạ sốt đơn thuần), vì vậy chúng tơi xếp những BN này vào nhóm sốt đơn thuần. Sốt được định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể ≥ 37,2oC. Nguyên nhân sốt đơn thuần sau phẫu thuật là do quá trình làm liền vết mổ rất giống với quá trình cơ thể loại bỏ các tác nhân xâm nhập (ví dụ như vi khuẩn, ký sinh trùng). Cả hai q trình đều liên quan đến phản ứng viêm. Mặc dù khác nhau về bản chất của các yếu tố khởi động viêm (tổn thương mô sau phẫu thuật và các vi khuẩn gây bệnh) nhưng phản ứng viêm là như nhau. Vì vậy cả hai quá trình làm lành vết thương và nhiễm trùng đều có khả năng gây ra sốt sau phẫu thuật. Thơng thường sốt hậu phẫu khơng phải ngun nhân do nhiễm khuẩn sẽ tự phục hồi vài ngày sau phẫu thuật. Tình trạng vết mổ BN sau mổ (nhóm NC 6,67%, nhóm ĐC 3,33%) vết mổ có thể thấm dịch và máu còn tồn Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học đọng ra băng, có kèm theo tăng thân nhiệt hoặc khơng, nếu tăng thân nhiệt thì cũng khơng q 38,50C. Qua theo dõi khơng tìm thấy dấu hiệu nhiễm khuẩn và ở ngày tiếp theo lượng dịch tiết ra ít dần, vết mổ khơ, thân nhiệt trở về bình thường. Như vậy 100% BN ở 2 nhóm có tình trạng vết mổ tốt ở ngày thứ 4 sau mổ. Dịch từ ổ mổ Đo lượng dịch chảy từ ổ mổ: trong 72h sau khi mổ, lượng dịch ≤ 300ml/24h chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm. Thơng thường sau mổ lượng dịch chảy ra thường dưới 300ml/24h. Nếu dịch > 300ml/24h là bất thường, có thể là do cầm máu khơng tốt trong q trình mổ. Tuy nhiên nếu dịch ra nhiều và kéo dài thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Trong số các BN trong nghiên cứu, dịch hết sau 48h là chủ yếu (nhóm NC 75%, nhóm ĐC 80%). Lượng dịch > 300ml có ở 05 BN, tuy nhiên cũng chỉ xuất hiện trong 1 ngày, sang ngày tiếp theo lượng dịch