Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tiến hành đánh giá kết quả trong 5 năm kết hợp giữa phẫu thuật với nội soi tán sỏi ít xâm hại để điều trị sỏi trong gan tại Bệnh viện Quân y 103. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐÁNH GIÁ N M 2009 - 2013) KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT TRONG GAN BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP NGOẠI KHOA B i Tu n nh*; Nguyễn Bá Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: điều trị sỏi gan gặp nhiều khó khăn Chúng tơi tiến hành đánh giá kết năm kết hợp phẫu thuật với nội soi tán sỏi xâm hại để điều trị sỏi gan Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng phương pháp: mô tả, cắt ngang, hồi cứu Kết quả: 88 bệnh nhân (BN) sỏi gan điều trị ngoại khoa, mổ mở: 20 BN, mổ nội soi: 23 BN, tán sỏi xuyên gan qua da: 19 BN, tán sỏi qua Kehr: 26 BN Tuổi trung bình 56 ± 13,5 Tỷ lệ nữ/nam = 1,1 Tỷ lệ biến chứng nhóm là: 25,3%; 13%; 5,3%; 3,8% Biến chứng chung 11,4% Khơng có tử vong Tỷ lệ sỏi: 60%; 60,9%; 89,5%; 92,3%; tỷ lệ sỏi: 40%; 39,1%; 10,5%; 7,7% nhóm Kết luận: kết hợp kỹ thuật nội soi tán sỏi xâm hại với phẫu thuật làm tăng tỷ lệ sỏi, giảm biến chứng điều trị sỏi gan * Từ khóa: Sỏi gan; Tán sỏi thuỷ nội lực; Phương pháp can thiệp xâm lấn Evaluating Outcomes of Surgical Methods in Treatment of Intrahepatic Stones in Years Summary Objectives: To evaluate results between surgical methods and minimally invasive interventions for removing intrahepatic stones Subjects and methods: Descriptive, cross-sectional and retrospective study on 88 cases with intrahepatic stones who were treated by surgical techniques Results: Out of 88 patients, there were 20 patients open surgery, 23 patients: laparoscopic surgery, 19 patients: percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy, lithotripsy through T- tube: 26 patients Mean age: 56 ± 13.5, the ratio of female/male was 1.1 Complications were as follows: 25.3%; 13%; 5.3%; 3.8% (total: 11.4%) No death was found Stone clearance represented the corresponding rate: 60%; 60.9%; 89.5%; 92.3% Remaining stone was found in 40%, 39.1%, 10.5% and 7.7% Conclusion: The combination between operation and minimally invasive interventions can increase rate of stone clearance and reduce the rate of complication * Key words: Intrahepatic stone; Electrohydraulic cholangioscopic lithotripsy; Minimally invasive intervention * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi: (Corresponding): B i Tu n nh (buituananhdr@yahoo.com) Ngày nhận bài: 19/09/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/11/2015 Ngày báo đăng: 02/12/2015 146 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên gần đây, điều trị ngoại khoa bệnh sỏi gan nói riêng có nhiều thay đổi Ngày có nhiều kỹ thuật ứng dụng, đặc biệt phương pháp can thiệp nội soi, làm thay đổi kết điều trị sỏi gan Chúng tiến hành đề tài nhằm: Tổng hợp đánh giá kết bước đầu năm điều trị ngoại khoa sỏi đường mật gan Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 88 BN sỏi gan điều trị ngoại khoa Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 12 - 2009 đến 12 - 2013 * Tiêu chuẩn chọn: sỏi gan đơn kết hợp với sỏi gan, áp dụng can thiệp ngoại khoa theo chương trình (phẫu thuật thủ thuật), xác định có sỏi gan phẫu thuật nội soi đường mật, hồ sơ nghiên cứu đầy đủ thông tin * Tiêu chuẩn loại trừ: sỏi gan không điều trị ngoại khoa được, trường hợp mổ cấp cứu, hồ sơ nghiên cứu không đầy đủ thông tin Phƣơng pháp nghiên cứu sỏi xuyên gan qua da, nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr…) + Tam chứng Chartcot + Siêu âm kết hợp với chụp đường mật MRCP CT: xác định có sỏi gan - Điều trị: + Phẫu thuật: mổ nội soi mổ mở Áp dụng cho BN có định cắt túi mật, cắt gan, nối mật ruột Tình trạng BN cho phép phẫu thuật + Can thiệp xâm hại: nội soi tán sỏi xuyên gan qua da cho BN có dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị cấp cứu trước đó, BN mổ sỏi mật nhiều lần, BN có nguy cao phẫu thuật, BN khơng muốn lấy sỏi phẫu thuật Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr cho BN sỏi có dẫn lưu Kehr (sót sỏi chủ động, thụ động sau mổ) * Các tiêu nghiên cứu: - Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử, triệu chứng lâm sàng (đau vùng gan, sốt, vàng da, tăng bilirubin máu) - Đặc điểm sỏi: sỏi gan đơn kết hợp với sỏi gan, vị trí sỏi gan - Tổn thương đường mật: viêm chít hẹp đường mật * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu - Các phương pháp điều trị lấy sỏi áp dụng * Quy trình chẩn đốn điều trị sỏi gan Bệnh viện Quân 103: - Kết điều trị: tỷ lệ sỏi, sót sỏi chung, kết phương pháp Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung phương pháp Thời gian nằm viện - Chẩn đoán sỏi gan: + Tiền sử: giun chui ống mật mổ sỏi mật lấy sỏi kỹ thuật xâm hại (nội soi tán * Xử lý số liệu: phần mềm Epi.info 7.1.5 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - 88/115 BN (76,5%) có sỏi đường mật gan điều trị ngoại khoa từ 12 - 2009 đến 12 - 2013 Bệnh viện Quân y 103 Trong 20 BN (22,7%) mổ mở, 23 BN (26,1%) phẫu thuật nội soi, 19 BN (21,6%) nội soi tán sỏi xuyên gan qua da, 26 BN (29,5%) nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr - Tuổi, giới: tuổi 23 - 86, trung bình 56 ± 13,5 tuổi Tỷ lệ nữ/nam 1,1 (46/42 BN) Bảng 1: Tuổi trung bình giới nhóm điều trị Phẫu thuật Can thi p t mh i Cộng Mổ mở (n = 20) Mổ nội soi (n = 23) Xuyên gan qua da (n = 19) Qua Kehr (n = 26) Tuổi 50,2 ± 14,2 54,9 ± 11,5 38,9 ± 13,5 50,7 ± 15,9 56 ± 13,5 Nam 10 11 12 42 Nữ 10 12 10 14 46 Cộng 20 23 19 26 88 Nam - Tuổi trung bình BN phương pháp điều trị khác có ý nghĩa thống kê với p = 0,045 (< 0,05) Tuổi trung bình nhóm tán sỏi xun gan qua da thấp Thực tế, nhiều BN trẻ sợ phẫu thuật nên muốn điều trị kỹ thuật - Tỷ lệ giới phương pháp điều trị ngoại khoa khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,99 (> 0,05) - Tiền sử: 61 BN (69,3%) có tiền mổ sỏi mật, 33 BN (37,5%) mổ < lần 28 BN (31,8%) mổ sỏi mật ≥ lần Như vậy, tỷ lệ sỏi gan cao Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sót sỏi gan sau mổ từ 30 - 90% [1, 4] - Lâm sàng: đau vùng gan: 75/88 BN (85,2%); sốt 61/88 BN (69,3%); vàng da 59/88 BN (67%); bilirubin máu tăng 55/88 BN (62,5%) - Vị trí sỏi gan: Bảng 2: Vị trí sỏi gan nhóm Phẫu thuật Can thi p t mh i Mổ mở Mổ nội soi Xuyên gan qua da Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr Cộng Sỏi gan phải 6 23 Sỏi gan trái 25 Sỏi gan bên 10 13 40 Cộng 20 23 19 26 88 Sỏi gan đơn 44 BN (43,59%); sỏi gan kết hợp 54 BN (56,41%) 148 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Vị trí sỏi phương pháp điều trị ngoại khoa tương đương với p = 0,35, khác biệt khơng có ý nghĩa thỗng kê (p > 0,05) - Tỷ lệ viêm chít hẹp đường mật: 47,7% - Tỷ lệ biến chứng sau mổ: Bảng 3: Biến chứng Phẫu thuật Các biến chứng Can thi p t mh i Tán sỏi qua da Tán sỏi qua Kehr Tổng cộng Mổ mở Mổ nội soi Chảy máu ổ bụng 1/20(5%) 0/23 (0%) 0/19 (0%) 0/26 1/88 (1,1%) Tồn dư hoành 1/20 (5%) 1/23 (4,3%) 1/19 (5,3%) 1/26 (3,8%) 4/88 (4,5%) Nhiễm khuẩn vết mổ 2/20 (10%) 0/23 (0%) 0/19 (0%) 0/26 2/88 (2,3%) Rò mật 1/20 (5%) 2/23 (8,6%) 0/19 (0%) 0/26 3/88 (3,4%) Cộng 5/20 (25%) 3/23 (13%) (5,3%) 1/26 (3,8%) 10/88 (11,4%) Tỷ lệ biến chứng chung 11,4% Trong chảy máu ổ bụng (1 BN), tồn dư hoành (4 BN), nhiễm khuẩn vết mổ (2 BN) rò mật (3 BN), trường hợp rò mật tự liền Các biến chứng xảy nhiều nhóm phẫu thuật mở (25%) Khơng có tử vong Tỷ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật so với nhóm can thiệp xâm hại khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) - Thời gian nằm viện: Bảng 4: Phẫu thuật Mổ mở Thời gian nằm viện (ngày) 24,85 ± 9,31 Can thi p t Mổ nội soi 21,39 ± 7,24 Tán sỏi qua da mh i Tán sỏi qua Kehr 37,67 ± 11,20 18,73 ± 9,95 Tổng cộng 25,66 ± 11,35 Thời gian nằm viện kéo dài BN phải chờ đợi trước mổ để chuẩn bị xét nghiệm lên lịch mổ Đối với tán sỏi qua da qua đường hầm Kehr, nguyên nhân số trường hợp có nhiều sỏi, phải tán sỏi nhiều lần hết sỏi Khơng có trường hợp tử vong - Tỷ lệ sỏi, tỷ lệ sỏi: Bảng 5: Phẫu thuật Can thi p t mh i Mổ mở Mổ nội soi Xuyên gan qua da Tán sỏi qua Kehr Tổng cộng Tỷ lệ sỏi 12/20 (60%) 14/23 (60,9%) 17/19 (89,5%) 24/26 (92,3%) 67/88 (76,1%) Tỷ lệ sỏi 8/20 (40%) 9/23 (39,1%) 2/19 (10,5%) 3/26 (7,7%) 21/88 (23,9%) 149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Hầu hết BN sỏi sau mổ mở hay mổ nội soi phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi vị trí khó tán nhằm tán sỏi qua đường hầm Kehr Ưu nội soi tán sỏi xuyên gan qua da qua đường hầm Kehr kỹ thuật nhẹ nhàng, thực nhiều lần thời gian nằm viện hết sỏi Tỷ lệ sỏi nhóm phẫu thuật thấp nhiều so với nhóm can thiệp xâm hại, nhiên tỷ lệ sỏi ngược lại (p < 0,01) KẾT LUẬN Sỏi gan bệnh lý phức tạp, tỷ lệ gặp chít hẹp đường mật cao (47,7%) Điều trị lấy sỏi phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi thường có kết sỏi thấp (60% 60,9%) Lấy sỏi nội soi tán sỏi xuyên gan qua da qua đường hầm Kehr an toàn, cho tỷ lệ sỏi cao (89,5% 92,3%) Do vậy, cần phối hợp phẫu thuật với nội soi xâm hại kết sỏi tối ưu TÀI LIỆU THAM KHẢO B i Tu n nh ng dụng kỹ thuật tạo đường hầm nội soi tán sỏi đường mật 150 xuyên gan qua da Tạp chí - Dược học Quân số chuyên đề Ngoại bụng 2011 2011 Nguyễn Hoàng Bắc CS Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Kỷ yếu Hội nghị Ngoại khoa công nghệ tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học Dược TP HCM 2001, tr.232-235 Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân Nhận xét 368 trường hợp sỏi gan Chương trình Nghiên cứu Khoa học Bệnh viện Việt Đức (1963 - 1977) Phạm Văn Phúc Góp phần nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi gan Luận án Phó Tiến sỹ Khoa học Dược Trường Đại học Hà Nội 1995 Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tu n nh Điều trị phẫu thuật sỏi gan Ngoại khoa 1961, 26 (2), tr.10-12 Đặng Tâm Tán sỏi thủy điện lực nội soi xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật Ngoại khoa 2001, 46 (6), tr.10-16 Choi TK, Wong J, Ong GB The surgical management of primary intrahepatic stones Br J Surg 1982, Vol 69, pp.86-90 Fan ST, Choi TK, Lo CM Treatment of hepatholithiasis: Improvement or result by a systematic approach Surg 1991, Vol 109, pp.474-477 ... Các phương pháp điều trị lấy sỏi áp dụng * Quy trình chẩn đốn điều trị sỏi gan Bệnh viện Quân 103: - Kết điều trị: tỷ lệ sỏi, sót sỏi chung, kết phương pháp Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung phương. .. trái 25 Sỏi gan bên 10 13 40 Cộng 20 23 19 26 88 Sỏi gan đơn 44 BN (43 ,59 %); sỏi gan kết hợp 54 BN (56 ,41%) 148 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-20 15 Vị trí sỏi phương pháp điều trị ngoại khoa. .. thay đổi kết điều trị sỏi gan Chúng tiến hành đề tài nhằm: Tổng hợp đánh giá kết bước đầu năm điều trị ngoại khoa sỏi đường mật gan Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối