U trước xương cùng: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

6 5 0

Vn Doc 2 Gửi tin nhắn Báo tài liệu vi phạm

Tải lên: 57,242 tài liệu

  • Loading ...
1/6 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 20/01/2020, 08:06

Mục tiêu nghiên cứu gồm: Khảo sát các hình thái lâm sàng của u trước xương cùng; xác định chẩn đoán qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đồng thời đánh giá kết quả điều trị. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân u trước xương cùng được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005-6/2010. Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học U TRƯỚC XƯƠNG CÙNG: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Trương Nguyễn Duy Linh*, Phan Đương**, Đinh Quang Tuyến***, Võ Cơng Khanh*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: U trước xương thách thức thú vị cho phẫu thuật viên, gặp vùng u phát triển từ nhiều loại mô khác nhau(1,2,7) Sự hiểu biết phôi thai học, sinh lý giải phẫu học vùng giúp lựa chọn xét nghiệm cần thiết góp phần chẩn đốn xác,chọn lựa đường mổ phù hợp nhằm tránh sai lầm dẫn đến tai biến tử vong, hiểu khác biệt loại u vùng để góp phần cho điều trị Mục tiêu: - Khảo sát hinh thái lâm sàng u trước xương - Xác định chẩn đoán qua dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng - Đánh giá kết điều trị Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang bệnh nhân u trước xương chẩn đoán, điều trị theo dõi khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 – 6/2010 Kết quả: Nghiên cứu 20 bệnh nhân u trước xương Chẩn đoán sai vào viện 6/20 bệnh nhân Phẫu thuật điều trị: 12/20 bệnh nhân chọn đường mổ sau xương (Kraske’s hay York Mason), 05 bệnh nhân chọn đường mổ bụng, 03 bệnh nhân mổ đường bụng có kết hợp đường mổ sau xương Tai biến thủng trực tràng mổ có 04 bệnh nhân Biến chứng muộn có bệnh nhân: có bệnh nhân rò tiêu hóa sau mổ, bệnh nhân áp xe khoang trước xương 03 bệnh nhân tái phát phải mổ lại không lấy trọn u lần mổ trước Khơng có bệnh nhân tử vong Kết luận: Chẩn đoán dựa vào siêu âm qua ngã trực tràng, kết hợp CT Scan hay MRI kết cho thấy hình ảnh, vị trí, kích thước, xâm lấn xác, giúp chọn đường mổ thích hợp Phẫu thuật cần lấy trọn u không dễ gây biến chứng tái phát sau mổ, trường hợp có xâm lấn xương hệ niệu cần phối hợp nhiều chuyên khoa để phẫu thuật triệt để Đa số u lành tính u ác tính nên có phối hợp điều trị đa mơ thức Từ khóa: u, khoang trước xương ABSTRACT PRESACRAL TUMOR: CLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT Truong Nguyen Duy Linh, Phan Duong, Dinh Quang Tuyen, Vo Cong Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 271 - 276 Background: Presacral tumors represent an interesting but rare, problem for the surgeon because lesions in the area can arise from variety of tissue, knowledge of embryology, physiology and anatomy of this space is essential to provide an appropriate treatment Just as important is the ability to direct appropriate preoperative testing, avoid pitfalls that can lead to serious morbidity and mortality, such knowledge requires understanding the different between these kinds of tumors for treatment Objective: Clinical features of presacral tumor Diagnostic from the signs of Clinical and paraclinical of Presacral tumor Evaluation results of treatment Methods: Prospective study, all presacral tumors were performed diagnosis, treatment and followed up from * Khoa Ngoại tiêu hóa BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BSCKI Trương Nguyễn Duy Linh ĐT: 0913920747 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Email: duylinhmd@yahoo.com 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 1/2005 to 6/2010 in GI department in Cho Ray hospital Results: We had 20 cases that were diagnosed and treated by operation in GI department of Cho Ray hospital There are 6/14 cases pitfall diagnosis in the first time examination Treatment by operation has 20/20 cases, We have operated 12/14 cases by posterior approaches, 5/14 cases by abdominal approaches 3/14 cases combine abdominal-postsacral approaches, rectum perforation 4/14 cases There are two cases morbidity late: one case presacral abscess, one case fistula of rectum and two cases recurrences due to not take out of whole tumor in the first time There are not operated mortality Conclusion: Diagnosis screening by ultrasound or echo - endorectal is the best choice for screening We must diagnose image, situation, size and adherence of tumors by CT Scan and MRI They help us choose approaches of operation It may risk the morbidity and the recurrence of tumor unless we take out the whole tumor The majority of tumor are benign but for malignant tumor, we must treat with chemical and radio therapeutic Keywords: tumor, presacral ĐẶT VẤN ĐỀ U trước xương (UTXC) thách thức thú vị cho phẫu thuật viên tổng quát ngoại thần kinh vì: + Bệnh gặp 1/40.000 (Mark A Chistensen-Garnet J Blatchford) u trước xương phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005-6/2010 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân có thương tổn abscess, viêm nhiễm hay bệnh nhân có u di k trực tràng, hệ niệu dục v.v KẾT QUẢ + Vị trí thương tổn đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm rõ giải phẫu, sinh lý, kỹ thuật mổ để tránh tai biến, biến chứng dẫn đến rối loạn chức hậu môn trực tràng hay hệ niệu dục Từ 1/2005-10/2007 chúng tơi có 14 bệnh nhân chẩn đoán u trước xương phẫu thuật theo dõi khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy + Dễ tái phát lấy không hết u 50 - 70% (Mark A Chistensen-Garnet J Blatchford) Số lần mổ trước Bệnh nhân (Tỷ 7(35%) 6(30%) 4(20%) 2(10%) 1(5% lệ) ) Vì tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đốn phương pháp phẫu thuật cắt bỏ u trước xương nhằm mục đích tránh sai sót chẩn đốn điều trị Mục tiêu nghiên cứu Bảng 2: Chẩn đoán sai tuyến trước Chẩn đoán sai Bệnh nhân (Tỷ lệ) U mông U sau phúc U thành trực mạc tràng (15%) (10%) (5%) Bảng 3: Giới tính + Khảo sát hình thái lâm sàng u + Xác định chẩn đoán qua dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng + Đánh giá kết điều trị ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng thực nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân 272 Bảng 1: Số lần mổ trước Giới tính Bệnh nhân (Tỷ lệ) Nam 7(35%) Nữ 13 (65%) Bảng 4: Tuổi Tuổi 15-25 Bệnh nhân (15%) (Tỷ lệ) 25-35 6(30%) 35-45 (25%) >45 (30%) Đặc điểm lâm sàng Bảng 5: Dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu Đau tầng sinh môn Rối loạn đại Nhiễm Khối u tiện trùng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 lâm sàng u Không Có Táo Hội xuyên xuyên bón chứng lan lan lỵ Bệnh 16 (80%) (20%) 3 20 nhân (40%) (15%) (15%) (100%) (Tỷ lệ) ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Bảng 6: Giá trị chẩn đốn hình ảnh Cận lâm Siêu âm CT Scan sàng chẩn qua ngã đoán xác trực tràng MRI CT Scan + MRI định Bệnh nhân (Tỷ lệ) Nghiên cứu Y học 12 (60%) 11 (55%) (35%) (10%) Bảng 7: Vị trí u so với xương S3 dựa vào hình ảnh Trung tâm u so Trên S3 Ngang S3 với S3 Bệnh nhân (25%) (15%) (Tỷ lệ) Dưới S3 12 (60%) Bảng 8: Giải phẫu bệnh vi thể Vi thể Epidermoide Cyst Dermoide cyst Teratoma Chordoma Lypoma Fibrosarcoma Schwannoma Bệnh nhân (Tỷ lệ) (35%) 14.3%) (15%) (15%) (5%) (5%) 3(15%) ĐIỀU TRỊ Đặc điểm lâm sàng Bảng 9: Đường mổ Qua phân tích kết quả, thấy đa phần bệnh nhân phát lần cách tình cờ có dấu hiệu bệnh lý vùng hậu môn như: (Bảng 5) Đường mổ Ngã sau Ngã bụng Phối hợp bụng xương sau xương Bệnh nhân 12 (60%) (25%) (15%) (Tỷ lệ) Tái phát mổ (5%) (7.1%) (0%) lại Bảng 10: Tai biến Tai biến Thủng trực tràng Bệnh nhân (Tỷ lệ) 4(20%) Chảy máu (10%) Bảng 11: Biến chứng sau mổ Biến chứng muộn Bệnh nhân (Tỷ lệ) Điều trị Ap xe trước xương (5%) Mổ lại Rò tiêu hố (5%) Nội khoa BÀN LUẬN Đa số bệnh nhân có tiền mổ từ 1-3 lần 12/20 bệnh nhân, cá biệt có bệnh nhân mổ lần, điều cho thấy chẩn đốn sai phẫu thuật khơng lấy trọn vẹn u, khả mổ lại gần chắn(5,3) (Bảng 1) Trong 03 bệnh nhân có chẩn đốn sai nhập viện u vùng mông, 02 bệnh nhân chẩn đoán u sau phúc mạc 01 bệnh nhân chẩn đốn u thành trực tràng dính vào trực tràng Qua nghiên cứu ghi nhận UTXC xuất nữ nhiều nam 13/7 (65%) bệnh nhân(6,8), với bệnh nhân đa số lứa tuổi 30-50 độ tuổi (trung bình 36,68 tuổi) cá biệt có bệnh nhân 80 tuổi (Bảng & 4) + Đau vùng hậu môn trực tràng 20/20 bệnh nhân, với biểu đau nặng tức vùng quanh xương tầng sinh mơn 16/20 bệnh nhân khơng xun lan 4/20 bệnh nhân có lan xuống mông đùi, không ghi nhận đau gây khó chịu cho bệnh nhân mà đau mơ hồ khó xác định Chính bệnh nhân thường trì hỗn việc điều trị 20/20 bệnh nhân có thời gian trung bình 4,5 tháng (từ lúc phát đến nhập viện) + Rối loạn đại tiện không ghi nhận nhiều với 8/20 bệnh nhân có triệu chứng táo bón chủ yếu, với 2/20 bệnh nhân có ghi nhận hội chứng giống lỵ có lẽ khối UTXC dính vào trực tràng gây kích thích trực tràng + Rối loạn tiểu tiện thấy 1/20 bệnh nhân, chủ yếu triệu chứng tiểu nhiều lần không kèm theo triệu chứng gắt buốt, có lẽ u lớn chiếm hết tiểu khung chèn ép làm giảm thể tích chứa bàng quang Các triệu chứng khác tê yếu chân chèn ép thần kinh; chảy máu hậu môn hay nhiễm trùng bàng quang tác giả khác mô tả u Chordoma vùng trước xương không có, có lẽ lơ nghiên cứu chúng tơi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 273 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 khơng có nhiều u Chordoma (3/20 bệnh nhân) so với tác giả khác + Chúng tơi ghi nhận có 3/20 bệnh nhân có nhiễm trùng viêm loét rò mủ từ vùng cụt tầng sinh mơn tương tự rò hậu mơn hay nang pilonidal Điều ghi nhận lý giải có lớp tế bào nguồn gốc từ nang lơng đường rò Đa phần bệnh nhân chúng tơi xác định u dễ dàng qua thăm khám với tư nằm nghiêng, co chân (Sim’s position) hay tư sản khoa 20/20 bệnh nhân U to lệch sang bên có mật độ mềm dạng Lipoma, Dermoide hay dạng nang Epidermoide cyst, Dermoide cyst hay u dạng cứng thương tổn u xương (chordoma) hay u quái teratoma, schwannoma… Qua tư khám ngồi chúng tơi kết hợp thăm khám trực tràng dễ dàng, qua chúng tơi đánh giá xác vị trí u, mật độ, kích thước liên quan tạng lân cận trực tràng, xương cụt hệ niệu dục qua định hướng cho đường mổ ngừa tai biến biến chứng xảy ra(2,7,5) Đặc điểm cận lâm sàng Chẩn đoán nghi ngờ sau khám lâm sàng, chúng tơi thường tầm sốt phát qua siêu âm Siêu âm bụng hay phần mềm vùng mông cho phép phát u vùng tiểu khung, mật độ, kích thước u tổn thương liên quan (12/20 bệnh nhân), siêu âm không cho thấy so sánh đối chiếu với xương cụt, không cho thấy rõ ràng kích thước u có nhiều cấu trúc che lấp xung quanh xương chậu, xương cụt lòng trực tràng phía trước + Siêu âm qua ngã trực tràng (Echoendorectal) cho phép đánh giá xác liên quan tổn thương với mô xung quanh, giống siêu âm bụng vùng mơng chúng khơng có mốc so 274 sánh rõ ràng với cấu trúc xung quanh + X quang cho hình ảnh xác tổn thương cho phép chọn đường mổ(4,7) Chúng tơi có 7/20 bệnh nhân chụp MRI; 2/20 bệnh nhân có CT scan hình ảnh khơng rõ ràng chụp kết hợp MRI 11/20 bệnh nhân sử dụng CT scan điều cho thấy X quang đóng vai trò quan trọng cho chẩn đốn điều trị(1,3,5) Qua MRI CT scan ghi nhận (Bảng 6,7) * Cực u cách S3: – +6 cm trung bình 3,5cm * Trung tâm u cách S3: - 4cm _ +2 cm Đa số u chọn đường mổ sau * Cực u cách S3: - 3cm _ - 10 cm trung bình 5,7cm Điều cho thấy đa số u chọn đường mổ sau xương có hay khơng cần phối hợp với đường bụng trước(2,6,8) Đa phần u dạng hỗn hợp vừa cấu trúc đặc hay hoại tử phần hay gần toàn phần 2/20 bệnh nhân, dạng nang 9/20 bệnh nhân dạng đặc hoàn toàn 9/20 bệnh nhân + Giải phẫu bệnh cho kết sau (Bảng 8) Cho thấy đa số u vùng trước xương u lành tính, có số dạng ác tính hay giáp biên cần phải theo dõi thời gian lâu dài sau mổ(3,4,7,8) Nếu cần thiết, cần phối hợp điều trị đa mô thức tổn thương ác tính vùng khác Điều trị Qua hình ảnh học chúng tơi chọn đường mổ tùy bệnh nhân(1,3,6): (Bảng 9) Nếu trung tâm u S3 nhiều chọn đường mổ trắng rốn Bệnh nhân nằm ngửa, tư sản khoa Nếu trung tâm u S3 chọn đường mổ Kocher-Kraske’s hay đường mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Bevan-York Mason (Đường mổ sau xương cùngcụt) Bệnh nhân nằm nghiêng bên hay nằm sấp Nếu trung tâm khối u khoảng S3 có khả dính nhiều vào mơ xung quanh chọn đường mổ phối hợp trước sau ưu tiên mổ đường bụng trước để tách vị trí dính nguy hiểm kết hợp bóc tách thêm ngã sau – xương để tránh tai biến chãy máu rách tĩnh mạch trước xương Bệnh nhân nằm ngửa tư sản khoa Qua trình mổ nhận thấy cần chuẩn bị đại tràng kỹ phẫu thuật đại tràng có nhiều thuận lợi có biến chứng thủng trực tràng mổ tránh nhiễm trùng vết mổ (Bảng 10) Chúng tơi có 12/20 bệnh nhân mổ đường Kraske’s hay York Mason có 10 bệnh nhân bóc u trọn 02 bệnh nhân bóc khơng trọn 10/20 bệnh nhân bóc trọn u chưa thấy tái phát (theo dõi - 34 tháng), có bệnh nhân chúng tơi có cắt phần xương cụt để lấy trọn u u dính vào xương cụt 02 bệnh nhân bóc u khộng trọn có tình trạng chảy máu nhiều mổ trước 03 lần dính nhiều u nằm cao, theo dõi có bệnh nhân sau 06 tháng vào đóng lại hậu mơn nhân tạo lần mổ trước kiểm tra CT scan ghi nhận khơng thấy u, bệnh nhân lại sau 06 tháng vào chụp CT Scan kiểm tra có thấy u phát triển to so với phần khơng bóc lần mổ trước mổ lại qua ngã bụng kết hợp ngã sau bóc trọn u Trong 08 bệnh nhân lại chúng tơi có bệnh nhân mổ đường bụng kết hợp ngã sau Kraske’s bóc trọn u khơng thấy tái phát, bệnh nhân lại mổ ngã bụng đơn có bệnh nhân tái phát khơng bóc trọn u, ca tạo ápxe tiểu khung mổ lại qua đường mổ cũ bóc hết u dẫn lưu ápxe chưa thấy tái phát, bệnh nhân lại bóc khơng trọn u có biến chứng rò tiêu hóa CT Scan khơng ghi nhận u sau mổ 03 tháng điều trị nội khoa hết rò (Bảng 10 & 11) Nghiên cứu Y học Chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân phẫu thuật ngã sau xương cụt có tai biến thủng trực tràng; bệnh nhân thủng trực tràng qua ngã mở bụng, bệnh nhân phải làm hậu môn nhân tạo sigma khâu lỗ thủng trực tràng, bệnh nhân khâu lỗ thủng trực tràng đơn đại tràng chuẩn bị sạch, bệnh nhân biến chứng rò trực tràng hay nhiễm trùng sau mổ (Bảng 10) Có 02 bệnh nhân có chảy máu kéo dài gần 24 qua ống dẫn lưu điều trị nội khoa tự cầm mà không cần mổ lại để cầm máu (Bảng 10) Có bệnh nhân có biến chứng muộn áp xe tồn lưu tiểu khung rò tiêu hóa sau mổ từ 2-3 tháng bệnh nhân mổ bụng chưa lấy hết u Chúng tơi nghĩ có lẽ phần u lại hoại tử thứ phát tạo áp xe hay phần u lại dính vào thành sau trực tràng tiếp tục hoại tử tạo đường rò tiêu hóa thứ phát thời gian sau mổ trường hợp tai phát sau mở bụng mổ lại thủng trực tràng dính nhiều lần mổ trước phải làm hậu mơn nhân tạo dòng (Bảng 11) Điều cho thấy việc chọn đường mổ kết hợp u to, dính xung quanh để bóc trọn u lựa chọn tối ưu dể tránh tái phát biến chứng xảy ra(4,6,7,8) (Bảng 10 & 11) KẾT LUẬN Chúng nhận thấy u vùng cụt u trước xương người lớn thường hiếm, tỷ lệ xuất nữ nhiều nam, đa phần lứa tuổi 30 - 50 tuổi thường chẩn đoán mổ nhỏ hay đến bệnh viện khám lần xuất u vùng mông kèm theo rối loạn đại tiện đau mơ hồ vùng sau xương vài tháng đến vài năm, phần lớn bệnh nhân mổ nhiều lần với chẩn đốn u mơng hay u sau phúc mạc vùng tiểu khung lấy khơng trọn u dẫn đến tình trạng tái phát Chẩn đốn chúng tơi tầm soát dựa vào siêu âm bụng siêu âm qua lòng trực tràng có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 275 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nghi ngờ u trước xương qua thăm khám Xác dịnh chẩn đốn phương thức phẫu thuật chúng tơi dựa chủ yếu CT Scan đặc biệt MRI hai phương tiện cho hình ảnh xác có giá trị giúp chẩn đốn định hướng cho phương thức phẫu thuật tốt Cần chuẩn bị đại tràng kỹ trước mổ để không cần làm hậu mơn nhân tạo dòng bị tai biến thủng trực tràng hay phải cắt phần trực tràng khối u dính vào mà khâu trực tràng chỗ Đa số u trước xương u lành tính, lấy khơng trọn dễ tái phát Đường mổ chọn lựa tùy thuộc vị trí trung tâm khối u so với S3, có khó khăn u to dính mơ xung quanh nên chọn đường mổ phối hợp để tránh tai biến, biến chứng hay 276 tránh bóc khơng trọn u dễ gây tái phát sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Feldenzer JA, McGauley JL, Mc Gullicuddy JE (1989) Sacral and resacral tumor: problems in diagnosis and management Neurosurgery 1989; 25:884-91 Jao SW, Beart RW Jr, Spencer RJ et al (1984) Retrorectal tumors Mayor clinic experience, 1960-1979, dis colon rectum 1984; 28: 644-54 Kennedy CA, Mankin HJ (1987) Sacral Chordomas: surgical consideration Ortho Trans 1987;11: 493 Localio SA, Eng K, Ranson JHK (1980) Abdominalsacral approach for retrorectal tumor Ann Surg 1980; 191: 555-60 Lovelady SB, Dockerty MB (1949), Extragenital pelvic tumors in Women Am J Obstet Gynecol 1949; 58:215-34 Mark A Christensen, Garnet J Blatchford Presacral tumor in adults Fundamentals of anorectal surgery p 401- 413 Mc Carty CS, Waugh JM, Mayor CW et al (1952) The surgical treatment of presacral tumor:a combined problem Proc Mayor clin 1952; 27:73 Spencer RJ, Jackman RJ (1962) Surgical managerment of precoccygeal cyst Surgical gynecol obstet 1962; 115:449 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... thái lâm sàng u + Xác định chẩn đoán qua d u hi u lâm sàng cận lâm sàng + Đánh giá kết đi u trị ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNC U Chúng thực nghiên c u tiền c u, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên c u. .. pháp ph u thuật cắt bỏ u trước xương nhằm mục đích tránh sai sót chẩn đoán đi u trị Mục ti u nghiên c u Bảng 2: Chẩn đoán sai tuyến trước Chẩn đoán sai Bệnh nhân (Tỷ lệ) U mông U sau phúc U thành... 3(15%) ĐI U TRỊ Đặc điểm lâm sàng Bảng 9: Đường mổ Qua phân tích kết quả, chúng tơi thấy đa phần bệnh nhân phát lần cách tình cờ có d u hi u bệnh lý vùng h u môn như: (Bảng 5) Đường mổ Ngã sau Ngã
- Xem thêm -

Xem thêm: U trước xương cùng: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, U trước xương cùng: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

Tài liệu mới đăng

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn