Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tập trung nghiên cứu đặc điểm hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim theo thời gian bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ trong vòng 48 giờ đầu sau can thiệp động mạch vành ở BN NMCT cấp, khảo sát mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim theo thời gian với một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh NMCT cấp được can thiệp động mạch vành.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2018 NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI RỐI LOẠN NHỊP VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Dương Đình Quý1; Phạm Trần Linh2 TĨM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu hình thái rối loạn nhịp biến thiên nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành Holter 24 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 58 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 01 - 2018 đến 07 - 2018, bệnh nhân khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, can thiệp động mạch vành theo dõi Holter điện tâm đồ 24 vòng 48 sau can thiệp Kết quả: rối loạn nhịp chung 94,8%, ngoại tâm thu thất 86,2%, rung nhĩ 3,4%, tim nhanh nhĩ 20,7%, nhịp nhanh xoang 8,6%, nhịp chậm xoang 1,7%, khơng có BN ngừng xoang 2,5 giây, block loại 5,2%, ngoại tâm thu thất 44,8%, ngoại tâm thu thất Lown 1, (24,1%), ngoại tâm thu thất đa dạng, phức tạp (20,7%) Độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường Holter điện tâm đồ 24 (SDNN) 90,10 ± 105,62 ms, bậc số trung bình bình phương khác biệt thời khoảng R-R bình thường sát kết Holter điện tâm đồ (RMSSD) 60,47 ± 130,95 ms, độ lệch chuẩn số trung bình tất thời khoảng R-R bình thường tồn đoạn phút Holter điện tâm đồ 24 (SDANN) 63,48 ± 40,20 ms, số trung bình độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường tồn đoạn phút Holter điện tâm đồ 24 (ASDNN) 40,74 ± 21,57 ms Kết luận: sau can thiệp, đa số bệnh nhân nhồi máu tim cấp có rối loạn nhịp, ASDNN giảm bệnh nhân có tăng huyết áp, RMSSD tăng nhóm đái tháo đường EF < 50% * Từ khoá: Nhồi máu tim; Rối loạn nhịp; Biến thiên nhịp tim; Can thiệp động mạch vành Morphological Study on Arrhythmias and Heart Rate Variability in Patients with Acute Myocardial Infarction Having Coronary Artery Intervention Summary Objectives: Morphological study on arrhythmias and heart rate variability in patients with acute myocardial infarction who were padded coronary intervention with a 24-hour Holter Subjects and methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study on 58 patients who were diagnosed with acute myocardial infarction at the Institute of Cardiovascular Vietnam from January 2018 to March 2018, clinical examination and laboratory tests by medical uniform, coronary artery intervention and 24-hour Holter ECG monitoring within 48 hours after the intervention Học viện Quân y Viện Tim mạch Việt Nam Người phản hồi (Corresponding): Dương Đình Quý (quy85ht@yahoo.com) Ngày nhận bài: 27/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/10/2018 Ngày báo ng: 23/11/2018 31 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2018 Results: The overall rhythm disorders 94.8%, supraventricular ventricular beats 86.2%, atrial fibrillation 3.4%, atrial tachycardia 20.7%, sinus tachycardia 8.6%, sinus bradycardia 1.7%, no patients stopped sinus 2.5 seconds, block types 5.2%, ventricular 44.8%, in which the eccentric ventricular Lown 1, accounted for 24.1%, ventricular diverse, complex 20.7% SDNN was 90.10 ± 105.62 ms, RMSSD 60.47 ± 130.95 ms, SDANN 63.48 ± 40.20 ms, ASDNN 40.74 ± 21.57 ms Conclusion: After intervention, majority of patients with acute myocardial infarction had arrhythmias, ASDNN decreased in patients with hypertension, RMSSD increase in diabetic group and EF < 50% * Keywords: Myocardial infarction; Arrhythmias; Heart rate variability; Coronary intervention ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) xảy lượng tim bị hoại tử thiếu máu tim kéo dài Nguyên nhân chủ yếu NMCT xơ vữa động mạch gây tắc hẹp hay nhiều nhánh động mạch vành ni dưỡng vùng Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, NMCT cấp loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nguy hiểm ln đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao Ở Việt Nam, số bệnh nhân (BN) NMCT có xu hướng tăng nhanh chóng Nếu năm 1950, NMCT bệnh ngày gặp BN NMCT cấp nhập viện Phương pháp Holter điện tim 24 ứng dụng từ năm 1997, số nghiên cứu chủ yếu phát rối loạn nhịp tăng huyết áp, NMCT, chưa có nghiên cứu đánh giá biến thiên nhịp tim bệnh NMCT sau can thiệp động mạch vành 48 đầu Vì vậy, nghiên cứu đề tài nhằm: - Nghiên cứu đặc điểm hình thái rối loạn nhịp biến thiên nhịp tim theo thời gian Holter điện tâm đồ 24 32 vòng 48 đầu sau can thiệp động mạch vành BN NMCT cấp - Khảo sát mối liên quan biến thiên nhịp tim theo thời gian với số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy tim mạch bệnh NMCT cấp can thiệp động mạch vành ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 58 BN chẩn đoán NMCT cấp can thiệp động mạch vành * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán xác định NMCT cấp có chụp can thiệp đặt stent động mạch vành, BN đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, BN có bệnh nặng, ác tính kèm theo: ung thư giai đoạn cuối, mê đái tháo đường, suy gan nặng BN suy thận, sốc tim nặng có biến chứng học: thủng vách tim, đứt dây chằng van hai lá… BN đặt máy tạo nhịp, rối loạn điện giải nặng, có kết điện tim Holter nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi 22 Tạp chí y - dợc học quân số 9-2018 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 - 2018 đến 07 - 2018 Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam * Quy trình nghiên cứu: BN khám thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất, khám lâm sàng, làm đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng, chụp can thiệp động mạch vành qua da Theo dõi Holter điện tâm đồ 24 máy Phillips Digitrank 24 plus sau can thiệp vòng 48 * Các tiêu chuẩn dùng nghiên cứu: Chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa NMCT cấp toàn cầu (2012) (AHA, ACC, ESC) [1]: tiêu chuẩn chẩn đoán định nghĩa dựa thay đổi marker sinh học đặc trưng cho hoại tử tim NMCT định nghĩa có tăng và/hoặc giảm marker sinh học tim bách phân vị thứ 99 kèm theo đặc điểm: - Có đau ngực điển hình lâm sàng - Thay đổi điện tim đồ điển hình - Rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xảy phát biện pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, MRI ) - Có chứng huyết khối động mạch vành phim chụp động mạch vành qua đường ống thông qua mổ tử thi Phân loại rối loạn nhịp theo quy tắc Minnesota (2010) [10] Phân loại suy tim dựa phân suất tống máu EF siêu âm tim theo khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam chẩn đoán điều trị suy tim (2015) [1] Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp phân độ theo phân loại Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015 [2] * Các số biến thiên nhịp tim nghiên cứu: - SDNN: độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường Holter điện tâm đồ 24 Đơn vị tính ms - RMSSD: bậc số trung bình bình phương khác biệt thời khoảng R-R bình thường sát kết Holter điện tâm đồ Đơn vị tính ms - SDANN: độ lệch chuẩn số trung bình tất thời khoảng R-R bình thường toàn đoạn phút Holter điện tâm đồ 24 Đơn vị tính ms - ASDNN: số trung bình độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường tồn đoạn phút Holter điện tâm đồ 24 Đơn vị tính ms * Xử lý số liệu: theo thuật tốn thống kê máy vi tính phần mềm Epi.info 3.3.2, Excel 2007, EpiCalc 2000 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi trung bình BN 67,53 ± 11,93 (tuổi nhỏ 43, lớn 92 tuổi) Phân theo nhóm tuổi: < 50 tuổi chiếm tỷ lệ (2 BN = 3,4%); 50 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao (19 BN = 32,8%); 61 - 70 tuổi: 14 BN (24,1%); 71 - 80 tuổi: 14 BN (24,1%); > 80 tuổi: BN (15,5%) Nghiên cứu Trần Công Duy (2017) gặp tuổi trung bình 65,8 ± 13,6 [3], tương tự kết chúng tơi 33 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2018 Trong nghiờn cu ny, tỷ lệ BN nam (60,3%) nhiều BN nữ (39,7%) Tỷ lệ nam gấp 1,5 lần nữ Tỷ lệ thấp so với số nghiên cứu khác: Phạm Mạnh Hùng (2010) nghiên cứu Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ số 3,6 [4], Trần Công Duy (2017) nghiên cứu Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tỷ số 2,33 [3] Kết chúng tơi tương đương kết Hồng Quốc Hòa, tỷ số nam/nữ 1,7 [5] Đặc điểm hình thái rối loạn nhịp biến thiên nhịp tim Bảng 1: Đặc điểm rối loạn nhịp Holter điện tâm đồ 24 Giá trị (n = 58) Tỷ lệ (%) Có rối loạn nhịp tim 55 94,8 Ngoại tâm thu nhĩ 50 86,2 Rung nhĩ 3,4 Cơn tim nhanh nhĩ 12 20,7 Nhịp nhanh xoang 8,6 Nhịp chậm xoang 1,7 Ngừng xoang 0 Block loại 5,2 14 24,1 12 20,7 26 44,8 Rối loạn nhịp tim Lown 1, Ngoại tâm Lown 3, 4, thu thất Tổng Kết tương đương nghiên cứu Trần Thái Hà (2012) 169 BN sau NMCT cấp có tỷ lệ rối loạn nhịp 95,2% [6] Trong nghiên cứu, BN nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang BN khơng có BN ngừng xoang Điều biện pháp điều trị có hiệu quả, kỹ thuật PCI ngày hoàn thiện, chất lượng stent tốt, hiểu biết người dân bệnh NMCT nâng cao nên thời gian đến 34 viện sớm Mặt khác, BN nặng, có sốc tim rối loạn nhịp nặng đối tượng nghiên cứu Bảng 2: Đặc điểm biến thiên nhịp tim 24 Holter điện tâm đồ Chỉ số biến thiên nhịp tim Giá trị trung bình (n = 58) SDNN (ms) 90,10 ± 105,62 RMSSD (ms) 60,47 ± 130,95 SDANN (ms) 63,48 ± 40,20 ASDNN (ms) 40,74 ± 21,57 Trong nghiên cứu chúng tơi, giá trị trung bình SDNN, RMSSD, SDANN, ASDNN cao số tác giả khác, thấp nhiều so với S Balanecus (2004) gặp trị số trung bình số biến thiên nhịp tim người bình thường SDNN > 140 ms, SDANN > 127 ms [9] Mối liên quan biến thiên nhịp tim với số yếu tố nguy Bảng 3: Biến thiên nhịp tim BN tăng huyết áp Tăng huyết áp (n = 37) Không tăng huyết áp (n = 21) p SDNN (ms) 72,89 ± 22,51 120,43 ± 171,36 > 0,05 RMSSD (ms) 37,39 ± 26,76 101,15 ± 211,79 > 0,05 SDANN (ms) 59,06 ± 18,43 71,28 ± 62,41 > 0,05 ASDNN (ms) 35,09 ± 13,24 50,69 ± 29,12 < 0,05 Biến thiên nhịp tim Các số SDNN, RMSSD, SDANN hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, số ASDNN Tạp chí y - dợc học quân số 9-2018 nhóm tăng huyết áp giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng tăng huyết áp (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu Đào Thu Giang (2011) biến thiên nhịp tim BN tăng huyết áp có bệnh mạch vành thấy nhóm tăng huyết áp, số SDANN, ASDNN giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng tăng huyết áp [7] Nghiên cứu Trần Thái Hà (2012) biến thiên nhịp tim BN sau NMCT cấp thấy số biến thiên nhịp tim nhóm tăng huyết áp gồm SDNN, RMSSD, ASDNN thấp có ý nghĩa so với nhóm khơng tăng huyết áp [6] Kết cho thấy BN NMCT cấp có tăng huyết áp, biến thiên nhịp tim giảm so với nhóm khơng tăng huyết áp BN tăng huyết áp thường tăng hoạt động thần kinh giao cảm giảm hoạt động thần kinh phó giao cảm Bảng 4: Biến thiên nhịp tim BN đái tháo đường Biến thiên nhịp tim Đái tháo đường (n = 10) Không đái tháo đường (n = 48) SDNN (ms) 84,65 ± 19,33 91,24 ± 115,97 > 0,05 RMSSD (ms) 67,53 ± 49,17 59,00 ± 142,55 < 0,05 SDANN (ms) 60,91 ± 16,08 64,02 ± 43,69 > 0,05 ASDNN (ms) 45,92 ± 16,09 39,66 ± 22,54 > 0,05 p Sự biến đổi số biến thiên nhịp tim SDNN, SDANN, ASDNN nhóm mắc đái tháo đường nhóm khơng mắc đái tháo đường khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chỉ số RMSSD nhóm đái tháo đường cao nhóm khơng đái tháo đường có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Có thể nghiên cứu này, số lượng BN nhóm đái tháo đường không đái tháo đường chênh lệch, nên kết RMSSD nhóm đái tháo đường tăng lên so với nhóm khơng mắc đái tháo đường, khác với nghiên cứu Trần Thái Hà (2012) biến thiên nhịp tim BN sau NMCT cấp, số SDNN, RMSSD, ASDNN giảm có ý nghĩa nhóm BN NMCT cấp có đái tháo đường so với nhóm khơng đái tháo đường [6] Bảng 5: Mối liên quan số biến thiên nhịp tim với EF Chỉ số biến thiên nhịp tim EF < 50% (n = 26) EF ≥ 50% (n = 19) p SDNN (ms) 112,68 ± 154,33 736,40 ± 26,58 > 0,05 RMSSD (ms) 95,18 ± 190,09 34,24 ± 26,66 < 0,05 SDANN (ms) 69,27 ± 56,61 62,76 ± 21,06 > 0,05 ASDNN (ms) 47,68 ± 26,40 36,55 ± 15,05 > 0,05 Khác biệt số SDNN, SDANN, ASDNN nhóm EF < 50% EF ≥ 50% khơng có ý nghĩa thống kê Riêng số RMSSD nhóm EF < 50% cao nhóm EF ≥ 50% có ý nghĩa thống kê Kết khác với nghiên cứu Hoàng Quốc Hồ, nhóm BN EF < 40% có số SDNN, RMSSD, SDANN thấp so với nhóm BN EF ≥ 40% [5] Nghiên cứu Trần Thái Hà (2012) số biến thiên nhịp tim nhóm BN NMCT cấp có EF < 40% khác biệt có ý nghĩa với nhóm EF ≥ 40% [6] 35 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2018 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 58 BN NMCT cấp can thiệp động mạch vành Viện Tim mạch Việt Nam từ - 2018 đến - 2018, rút kết luận: + 53 BN (94,8%) rối loạn nhịp, 50 BN (86,2%) ngoại tâm thu nhĩ, BN (3,4%) rung nhĩ cơn, 12 BN (20,7%) tim nhanh nhĩ, BN (10,3%) nhịp nhanh xoang, BN (1,7%) nhịp chậm xoang, khơng có BN ngừng xoang 2,5 giây, BN (5,2%) block loại, 46 BN (79,3%) ngoại tâm thu thất nhẹ, 12 BN (20,7%) ngoại tâm thu thất đa dạng phức tạp Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy, Phạm Gia Khải CS Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2015 Phân hội Tăng huyết áp/Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 Trần Công Duy, Lê Gia Hoàng Linh, Đỗ Đức Minh CS Khảo sát mối liên quan biến thể Gen Agt M235t, Ace i/d, Agtr1 A1166c với NMCT cấp Chuyên đề Tim mạch học TP Hồ Chí Minh Tổng hợp từ nghiên cứu lâm sàng 2018 Phạm Mạnh Hùng, Đào Trọng Thành, Nguyễn Ngọc Quang Nghiên cứu tính khả thi hiệu can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay BN NMCT cấp Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2010, số 52, tr.36-44 + Giá trị trung bình SDNN 90,10 ± 105,62 ms, RMSSD 60,47 ± 130,95 ms, SDANN 63,48 ± 40,20 ms, ASDNN 40,74 ± 21,57 ms Hồng Quốc Hòa Biến thiên nhịp tim: yếu tố tiên lượng sau NMCT cấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2010, tập 14 (phụ số 2), tr.137-142 + Chỉ số ASDNN nhóm tăng huyết áp thấp so với nhóm khơng tăng huyết áp (p < 0,05) Trần Thái Hà Nghiên cứu biến thiên nhịp tim Holter điện tim 24 BN sau NMCT cấp sau theo dõi năm Luận án Tiến sỹ Y học 2012 + Chỉ số RMSSD nhóm mắc đái tháo đường cao nhóm khơng đái tháo đường (p < 0,05) + Chỉ số RMSSD BN EF < 50% cao nhóm EF ≥ 50% (p < 0,05) + Khơng có mối liên quan biến thiên nhịp tim với thay đổi đoạn ST điện tâm đồ vị trí nhánh sau can thiệp động mạch vành TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải, Đặng Vạn Phước CS Khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam chẩn đoán điều trị suy tim: cập nhật 2015 Phân hội Suy tim/Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 36 Đào Thu Giang, Nguyễn Thị Kim Thuỷ Nghiên cứu biến thiên nhịp tim BN tăng huyết áp có thiếu máu cục tim Tạp chí Y học Thực hành 2011, số 7, tr.119-121 Jneid H, Alam M, Virani S.S et al Redefining myocardial infarction: What is new in the ESC/ACCF/AHA/WHF third universal definition of myocardial infarction? Methodist Debakey Cardiovasc J 2013, (3), pp.169-172 Balanescu S, Corlan A.D, Dorobantu M et al Prognostc value of heart rate variability after acute myocardial infarction Medical Science Monitor 2004, 10 (7), CR307-CR315 10 Prineas R, Crow R.S, Zhang Z.M The Minnesota code manual of electrocardiographic findings Health Communications Australia edition 2010 ... giá biến thiên nhịp tim bệnh NMCT sau can thiệp động mạch vành 48 đầu Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: - Nghiên cứu đặc điểm hình thái rối loạn nhịp biến thiên nhịp tim theo thời gian... đầu sau can thiệp động mạch vành BN NMCT cấp - Khảo sát mối liên quan biến thiên nhịp tim theo thời gian với số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy tim mạch bệnh NMCT cấp can thiệp động mạch vành ĐỐI... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 58 BN chẩn đoán NMCT cấp can thiệp động mạch vành * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán xác định NMCT cấp có chụp can thiệp đặt stent động mạch vành,