39 sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát

10 7 0

Vn Doc 2 Gửi tin nhắn Báo tài liệu vi phạm

Tải lên: 57,242 tài liệu

  • Loading ...
1/10 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 20/01/2020, 07:56

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại 2 khoa niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học 39 SỬ DỤNG RUỘT THỪA LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA  CĨ KIỂM SỐT  Đào Quang nh*, Nguyễn Văn Ân**, Đỗ Văn Cơng*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu  ra da có kiểm sốt. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về  chức năng kiểm sốt nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tơi sử dụng ruột  thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những u cầu trên.  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có  kiểm sốt.  Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mơ tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã  được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa)  bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng  được đưa vào nghiên cứu.  Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn  loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56,2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ  nam/nữ = 1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550  ml) và áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian  giữa 2 lần thơng, khả năng kiểm sốt nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt.  Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra  da có kiểm sốt với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.  Từ khóa: ruột thừa, van chuyển lưu ra da có kiểm sốt  ABSTRACT  USING APPENDIX FOR CONTINENT CUTANEOUS URINARY DIVERSION  Đao Quang Oanh, Nguyen Van An, Do Van Cong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 277 ‐ 286  Introduction:  Many bladder  pathologies  lead  to  require  continent  cutaneous  diversions.  How  to  create  a  valve  with  optimum  results  for  continency,  sustainability  and  aesthetic  appearance,  is  still  a  question.  The  appendix  is  quite  suitable.  We  report  the  use  of  appendix,  applying  Mitrofanoff’s  principle  with  some  modifications to create a continent valve in order to achieve the above requirements.  ‐ Objectives: To assess the effectiveness of using appendix to create continent cutaneous continent valve.  Patients  –  Methods:  Descriptive,  serial  clinical  cases  study.  All  cases  of  continent  cutaneous  urinary  diversions, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Departments A and  B, Binh Dan Hospital during the years 2007‐2013, with a minimum follow‐up of 3 months, were included in this   Khoa Niệu B, BV Bình Dân  * ** Khoa Niệu A, BV Bình Dân  Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang nhĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com  Chun Đề Thận ‐ Niệu   277 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 study.  Results: Totally 25 patients, including 7 bladder tumors and 18 neurogenic bladders (9 hypotonic and 9  hypertonic). Mean age = 56.2 years (19‐87). Ratio male/female = 1.5. Follow‐up time: 34.6 months (3‐72). New  bladder mean capacity = 472ml (400‐550 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm of water.  Functional  evaluation  of  the  appendix‐valve  based  on  3  criteria:  time  between  2  consecutive  catheterizations,  degree of continency, and capability of self catheterization, has 80‐92% of good results.  Conclusions:  Appendix is available, useful to create continent cutaneous valve with good and sustainable  results over time.  Keywords: Appendix, Continent cutaneous diversion.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Khi  chức  năng  của  đường  tiết  niệu  dưới  bị  tổn  thương  trầm  trọng  thì  vấn  đề  chuyển  lưu  nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có  kiểm  soát  đem  lại  chất  lượng  sống  và  bảo  vệ  đường  tiết  niệu  trên  tốt  hơn  chuyển  lưu  nước  tiểu  khơng  kiểm  sốt.  Chọn  lựa  phương  thức  chuyển lưu tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân,  bệnh  lý  nền  (nguyên  nhân  gây  tổn  thương  cho  đường  tiết  niệu  dưới)  cùng  tình  trạng  của  niệu  đạo và cơ thắt vân. Lý tưởng là bàng quang thay  thế  nối  với  niệu  đạo.  Tuy  nhiên,  trong  nhiều  trường  hợp,  buộc  phải  chọn  lựa  chuyển  lưu  ra  da qua một van có kiểm sốt.  Kỹ thuật tự thơng tiểu sạch cách qng được  tác  giả  Lapides  đề  xuất  năm  1972  đã  chứng  minh  được  tính  an  toàn,  hiệu  quả,  và  hiện  nay  kỹ  thuật  này  đã  được  phổ  biến  rộng  rãi.  Năm  1980,  Mitrofanoff  đề  xuất  nguyên  tắc  sử  dụng  một  cấu  trúc  dạng  ống  nhỏ  kèm  một  cơ  chế  chống ngược dòng dưới thanh mạc để làm van  chuyển  lưu.  Phẫu  thuật  được  thực  hiện  trên  bệnh nhi bị bàng quang thần kinh.   Phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  có  kiểm  sốt  có  thể  coi  là  bước  tiến  lớn  trong  sự  phát  triển  của  ngành  niệu  khoa  do  khả  năng  giải  phóng bệnh nhân khỏi việc mang ống thơng liên  tục dài ngày, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa  nhập với xã hội. Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu  tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa  đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm sốt nước  tiểu, bền vững và có tính thẩm mỹ cần được cân  278 nhắc.  Ruột  thừa  là  cơ  quan  thuộc  ống  tiêu  hóa  của cơ thể nằm ở hố  chậu phải, có đường kính  nhỏ,  dài  khoảng  10cm,  có  hệ  thống  mạch  máu  riêng nên có thể di chuyển dễ dàng. Do đó ruột  thừa  khá  phù  hợp  về  mặt  sinh  lý  để  làm  van  chuyển lưu.   Van  chuyển  lưu  nước  tiểu  phải  đủ  kín  để  khơng  xì  rò  nước  tiểu  trong  thì  chứa  đựng  nhưng  khơng  q  hẹp  để  bệnh  nhân  có  thể  tự  thơng  dễ  dàng.  Ngồi  ra  miệng  van  còn  phải  đảm bảo tính thẩm mỹ.  Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể  đạt được các u cầu trên.   Mục tiêu  Đánh  giá  hiệu  quả  của  phương  pháp  sử  dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra  da có kiểm sốt thơng qua các tiêu chí:   ‐ Khả năng kiểm sốt nước tiểu: kín, khơng  rò rỉ.   ‐ Tự thơng dễ dàng: khơng nghẹt, có thể tự  làm, khơng cần người khác giúp đỡ.  ‐  Thẩm  mỹ:  miệng  van  chuyển  lưu  nhỏ,  có  thể  che  dấu  dễ  dàng  với  quần  tắm  thông  thường.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  ra  da  có  kiểm  sốt  bao  gồm  cả  mở  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  rộng  bàng  quang  và  thay  thế  (túi  chứa)  bằng  ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân  từ năm 2007‐2013 với các u cầu sau:  ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt sử  dụng ruột thừa làm van kiểm sốt nước tiểu.  ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là  3 tháng.  ‐  Bệnh  nhân  hợp  tác  tốt  trong  quá  trình  nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Bệnh  nhân  khơng  đồng  ý  phương  pháp  phẫu thuật hoặc khơng hợp tác trong q trình  nghiên cứu.  ‐ Bệnh nhân khơng có ruột thừa (đã cắt) hoặc  khơng sử dụng được để làm van chuyển lưu do  bất thường về vị trí: dưới gan, sau manh tràng   hay không đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột  thừa quá ngắn.  Nghiên cứu Y học Kỹ  thuật  tạo  van  chuyển  lưu  nước  tiểu  ra  da có kiểm sốt bằng ruột thừa  Tiến  hành  cắt  ruột  thừa  có  bảo  tồn  cuống  mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã  được  tạo  hình  gần  xong,  còn  một  đường  khâu  cuối để đóng lại).  Cắt  bỏ  phần  đầu  ruột  thừa,  bơm  rửa  sạch  và  đặt 1 ống thơng 10‐12Fr vào trong lòng ruột thừa.   Ngoại phúc mạc hố ruột thừa.   Nối  tận‐bên  đầu  ruột  thừa  vào  thành  bàng  quang.  Vị  trí  nối  là  ở  phần  ruột,  nơi  sát  gần  thành bụng.  Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên  cân cơ thẳng bụng ra da.   Đưa gốc ruột thừa ra da, khâu cố định ruột  thừa vào thành bụng. Khâu cố định miệng van  chuyển lưu trên bề mặt da.      Hình 1: Ruột thừa, sau khi được cắt rời, có bảo tồn cuống mạch máu và lưu thơng trong lòng. Đường hầm  xun cơ thẳng bụng của van ruột thừa.  Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  lưu  thơng  qua  van khi xuất viện để tránh bị bít miệng van. Có  thể lưu thơng qua van bằng thơng Foley nhỏ loại  thường  sử  dụng  cho  trẻ  em.  Thông  qua  van  sẽ  được  rút  ở  lần  tái  khám  đầu  tiên,  đồng  thời  hướng dẫn bệnh nhân cách tự thơng và săn sóc  miệng van chuyển lưu. Những bệnh nhân có tạo  hình bàng quang bằng hồi tràng còn mang thêm  một thơng bàng quang ra da và hướng dẫn cách  bơm rửa bàng quang mới hàng ngày để rửa chất  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu     nhày  do  ruột  bài  tiết  ra.  Thông  này  cũng  được  rút ở lần tái khám 1 tháng sau.  Các bệnh nhân khi xuất viện sẽ được hẹn tái  khám  sau  1  tháng,  3  tháng,  6  tháng,  1  năm  để  theo  dõi:  khả  năng  kiểm  sốt  nước  tiểu,  khả  năng tự thơng tiểu sạch cách qng qua van và  biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có.  Trong nghiên cứu này, lầy mốc kết quả thời  gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng.  279 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tiêu  chuẩn  đánh  giá:  Áp  dụng  theo  cách  đánh  giá  của  các  tác  giả  Đào  Quang  Oánh,  Nguyễn Văn Ân(3,9,10).  Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng van chuyển lưu ruột thừa, Kiểm sốt được trong thì chứa đựng và Tự  thơng trong thì lấy nước tiểu.  Chức Kiểm sốt Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Thời gian lần thơng tiểu liên tiếp >3 2-3   +  2  TH  thận  ứ  nước  1  bên  (độ  I)  và  khơng  phải cắm lại niệu quản vì khơng nghẹt.   + 7 TH thận ứ nước 2 bên (14 niệu quản): 2  niệu  quản  (ứ  nước  độ  I)  không  phải  cắm  lại;  1  niệu  quản  (ứ  nước  độ  II)  nhưng  không  nghẹt  cũng không cần phải cắm lại; 12 niệu quản (8 ứ  nước độ II, 3 ứ nước độ III) phải cắm lại.  Thời gian theo dõi sau mổ  Ngắn nhất: 3 tháng .  ‐  Thời  gian  giữa  2  lần  thông:  20  TH  (80%)  3giờ,  thời  gian  tự  thông  giữa  2  lần  thông  >  3giờ,  xếp  loại  tốt.  5  TH  (20%)  xếp  loại  trung  bình.  Khơng  có  trường  hợp  nào  phỉa  thông  dưới 2 giờ/lần.  Bảng 5. Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần  thông.  Thời gian lần thông Số bệnh nhân Tỷ lệ Phân loại >3 20 80% Tốt 2-3 20% Trung bình < 0% Kém ‐  Khả  năng  kiểm  soát:  21  TH  (82%)  được  Dài nhất: 72 tháng.  xếp  loại  tốt,  trong  đó  12  TH  (48%)  kiểm  sốt  Trung bình: 34,6 ± 23,5 tháng.  được  cả  ngày  lẫn  đêm  và  9  TH  (36%)  thỉnh  Dung tích bàng quang mới sau phẫu thuật.  Dung tích trung bình: 472ml ± 61,3 ml (400‐ 550 ml).  Áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤30cm nước.  Chúng  tôi  thường  yêu  cầu  bệnh  nhân  tự  đặt  thông  qua  van  lấy  nước  tiểu  4‐6  lần  mỗi  ngày  và  1‐2  lần  vào  ban  đêm  nhằm  tránh  các  thoảng nước tiểu són qua van vì ngủ qn. Có  4  TH  (16%)  thường  són  qua  van  ban  đêm,  tất  cả đều vì ngủ qn, thời gian giữa 2 lần thơng  còn tương đối ngắn (2‐3 giờ) và thời gian theo  dõi sau mổ mới hơn 3 tháng.  Bảng 6. Phân loại dựa vào khả năng kiểm sốt nước  tiểu.  Số bệnh Tỷ lệ Phân loại nhân biến  chứng  khi  nước  tiểu  quá  nhiều  trong  túi  Kiểm soát ngày đêm và  thời  gian  tiếp  xúc  của  nước  tiểu  với  niêm  Hoàn toàn ngày đêm 12 48% Hồn tồn ban ngày, khơng ban đêm 36% Kiểm soát ban ngày, khơng kiểm sốt ban đêm 16% Trung bình Khơng kiểm sốt ngày lẫn đêm 0% Kém mạc ruột quá lâu.  Tai biến – biến chứng trong và sau phẫu thuật  Trong  khi  phẫu  thuật,  không  ghi  nhận  tai  biến xảy ra. Có 2 TH (8%) nhiễm trùng vết mổ  trong  thời  gian  hậu  phẫu  làm  thời  gian  nằm  viện kéo dài. Có 2 TH (8%) nhiễm trùng đường  tiết  niệu  trên  sau  rút  thơng  bàng  quang  và  thông  qua  van,  cả  2  đều  cải  thiện  nhanh  với  đặt  lại  thông,  bơm  rửa  sạch  bàng  quang  với  nước  muối  0,9%  pha  Bétadine  và  kháng  sinh.  Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị.  282 Tốt Thao tác khi đặt thơng  Hầu hết bệnh nhân (92%) đều tự đặt thơng  dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột sống  cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ.  Bảng 7: Phân loại dựa vào độ khó khi tự thơng.  Thao tác đặt Dễ dàng Khó khăn Cần người trợ Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  thơng giúp Số trường hợp 24 Tỷ lệ 92% 4% Tính thẩm mỹ của van  Van nhỏ, có thể che dấu dưới quần lót thơng  thường. Miệng van ngay hố chậu phải, rất thuận  lợi  đối  với  người  thuận  tay  phải.  So  sánh  với  những van để hồi tràng còn ngun ống thì tính  thẩm mỹ rõ ràng hơn hẳn.  BÀN LUẬN  Lý do chọn ruột thừa làm vật liệu tạo van  Từ  năm  1980,  khi  Mitrofanoff  công  bố  kỹ  thuật  tạo  van  kiểm  sốt  nước  tiểu  bằng  ruột  thừa  thì  phương  pháp  này  nhanh  chóng  được  phổ  biên.  Kỹ  thuật  này  chứng  minh  được  tính  ưu  việt  so  với  các  loại  van  kiểm  sốt  khác  nhờ  tính  hiệu  quả  và  sự  đơn  giản  trong  kỹ  thuật(1,5,7,11,15)  Hiện nay, ruột thừa vẫn là vật liệu  được lựa chọn đầu tiên của các bác sĩ niệu khoa  khi cần làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có  kiểm sốt. Nhiếu tác giả, dù trong mổ mở(5,7) hay  nội soi, thậm chí có hỗ trợ của robot(6,14) vẫn cho  rằng dùng ruột thừa trong tạo van nên được ưu  tiên chọn lựa.  Ruột thừa có những đặc điểm sau:  ‐ Ruột thừa sẵn có hình dạng và kích thước  phù hợp để tạo van, (dài 6‐10cm, lòng nhỏ, vừa  đủ  một  thơng  cỡ  10‐12  Fr)  nên  có  thể  sử  dụng  ngay mà khơng cần sửa chữa do đó sẽ rút ngắn  thời gian phẫu thuật và giảm các biến chứng sau  mổ.  ‐  Ruột  thừa  thường  nằm  ở  vị  trí  thích  hợp,  vùng  hố  chậu  phải,  miệng  van  đưa  ra  da  cũng  nằm  ở  hố  chậu,  nếu  bn  thuận  tay  phải  thì  rất  thích hợp.  ‐  Mạc  treo  ruột  thừa  dễ  phẫu  tích  và  cấp  máu tốt.  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Nghiên cứu Y học ‐  Không  ảnh  hưởng  tới  sự  vận  chuyển  của  đường tiêu hố khi khơng sử dụng ống tiêu hố  để tạo hình bàng quang.  ‐  Ruột  thừa  khơng  có  chức  năng  thật  sự  quan trọng, không thể thay thế trong cơ thể nên  việc  sử  dụng  ruột  thừa  làm  van  cũng  ít  ảnh  hưởng tới tồn bộ cơ thể.  Có  nhiều  cách  thức  để  tạo  van  chuyển  lưu  như  dùng  đoạn  hồi  tràng  nguyên  ống,  kết  hợp  với  lồng  ruột  như  Kock,  làm  van  thủy  lực  như  Benchekroun(8).  Những  kiểu  van  này  thiếu  tính  thẩm mỹ (Kock, Benchekroun), sử dụng vật liệu  khơng  tan  để  cố  định  van  và  có  nhiều  biến  chứng  như  sa  miệng  van,  tháo  lồng  (túi  Kock).  Kock  là  tác  giả  đầu  tiên  trong  lĩnh  vực  phẫu  thuật  chuyển  lưu  ra  da  có  kiểm  sốt(8).  Tuy  nhiên,  vì  có  nhiều  biến  chứng  trong  tạo  van  chuyển  lưu  lẫn  van  chống  trào  ngược  (trong  cắm niệu quản), nên mặc dù đã được nhiều tác  giả  như  Skinner,  Boyd,  Lieskovsky  cố  công  cải  biên  nhưng  phương  pháp  Kock  đã  dần  bị  lãng  quên.  Cũng  có  những  cách  khác  tạo  van  chuyển  lưu  có  khẩu  kính  nhỏ  như  Yang‐Monti  hay  kỹ  thuật  Mitrofanoff  với  vật  liệu  khác  như  niệu  quản hay tai vòi (trên phụ nữ) nhưng ruột thừa  vẫn  là  vật  liệu  sẵn  sàng  nhất(4,7,8).  Tuy  nhiên  để  có thể sử dụng được ruốt thừa, vẫn đòi hỏi một  số điều kiện như:  ‐ Phải đủ dài, tối thiểu trên 6 cm.  ‐ Có mạch máu ni tốt và mạc treo đủ dài.  ‐ Khơng ở vị trí bất thường.  Cải biên kỹ thuật tao van ruột thừa  Vẫn theo ngun lý của Mitrofanoff, đó là sử  dụng ống có đường kính nhỏ và tạo một lực ép  từ ngồi lên thành ống để khép ống và kiểm sốt  nước tiểu, chúng tơi có các cải biên sau:  ‐ Khơng tạo đường hầm dưới niêm mạc khi  cắm ruột thừa vào BQ mà cắm trực tiếp tận‐bên  ruột thừa vào bàng quang.  283 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ‐  Tạo  đường  hầm  chéo  xuyên  cân  cơ  thẳng  bụng là lớp cơ dày nhất của thành bụng trước. Ở  đây, chúng tôi đã lợi dụng cơ thẳng bụng như 1  cơ thắt vân (giống như cơ thắt vân niệu đạo) để  khép  lại  ống  vì  bản  thân  cơ  thẳng  bụng  là  cơ  vân, có thể vận động chủ động được.   Việc  tạo  đường  hầm  dưới  niêm  hay  dưới  thanh mạc trên thành ruột non khá khó. Ngược  lại việc tạo đường chéo xun cân cơ thẳng đơn  giản dễ thực hiện hơn.  Một vấn đề nữa, có vai trò quan trọng là tính  an  tồn  của  van  kiểm  sốt.  Có  thật  sự  rất  cần  thiết  tạo  một  van  chuyển  lưu  thật  kín  và  chịu  được áp lực cao hay khơng?  Vấn đề chính là tạo một bàng quang mới với  áp lực thấp trong thì chứa đựng(2,7).  Để  bảo  vệ  đường  tiết  niệu  trên,  tránh  biến  chứng trào ngược bàng quang‐niệu quản thì áp  lực trong lòng bàng quang phải ≤ 30‐40cm nước.  Ngun tắc ”mở ống ruột” trong tạo hình cũng  là nhằm mục đích đáp ứng u cầu này, vì vậy,  cũng còn được gọi là tạo hình bàng quang kiều  ”áp  lực  thấp”.  Áp  lực  trong  bàng  quang  mới,  nếu đạt u cầu, thì hầu như luốn  40cm nước là đủ.  Một điều cần chú ý nữa là nếu vì một lý do  nào  đó  áp  lực  tròng  bàng  quang  mới  >40  cm  nước thì van chuyển lưu kín vừa đủ sẽ an tồn  hơn.  Rò  rỉ  nước  tiểu  sẽ  làm  giảm  áp  lực  trong  bàng  quang  mới,  bớt  áp  lực  trào  ngưỡc  lên  đường  tiết  niệu  trên,  đồng  thời  báo  động  cho  bệnh nhân là đã đến lúc tự thơng.   Khi tạo hình bàng quang, cả đối với mở rộng  lẫn  thay  thế,  thì  cảm  giác  mắc  tiểu  của  bệnh  nhân  thường  giảm  sút  hoặc  mất.  Ban  ngày,  người  bệnh  có  thể  cảm  thấy  tức  nặng  vùng  hạ  vị, hẹn giờ đặt thơng tiểu 3‐5giờ/lần nhưng vào  ban đêm, ở người bình thường, việc bài tiết nước  tiểu  thường  giảm  do  tác  dụng  của  Hormon  chống  bài  niệu  ADH  nhưng  ở  người  tạo  hình  284 bàng  quang  (đặc  biệt  bàng  quang  thay  thế)  thì  lượng nước tiểu ban đêm vẫn khơng ít hơn ban  ngày trong khi giấc ngủ thường kéo dài khoảng  6‐7h liên tục, Bàng quang có thể bị căng chướng  q  mức  khi  bệnh  nhân  chưa  có  thói  quen  trở  dậy  đặt  thơng.  Điều  đó  có  thể  gây  nguy  hiểm  khi van kiểm sốt q kín.  Kỹ thuật tạo van chuyển lưu, tương tự như  kỹ thuật cắm lại niệu quản vào ruột, nếu cố gắng  chống ”trào ngược” có thể tăng tỷ lệ bị hẹp. Khi  ấy, lợi bất cập hại.  Quan  điểm  của  chúng  tôi  là  tạo  van  kiểm  sốt  đủ  kín  để  giữ  được  áp  lực  khoảng  40cm  nước là đủ và an tồn. Việc này:  ‐  Nhằm  đảm  bảo  khả  năng  kiểm  sốt  nước  tiểu trong pha chứa đựng của bàng quang. Theo  thới  gian,  bàng  quang  mới  sẽ  giảm  các  cơn  co  thắt, dung tích tăng dần, đồng thời áp lực giảm  dần.  Điều  này  có  nghĩa  là  khả  năng  kiểm  soát  của van sẽ tăng dần theo thời gian.  ‐  Nhằm  tránh  được  các  biến  chứng  do  trào  ngược lên niệu quản, bảo vệ thận.  Có nên khâu kín cổ bàng quang?  Có 2 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này:  (1) chuyển lưu ra da với túi chứa đối với bướu  bàng quang và (2) chuyển lưu ra da đối với bàng  quang hỗn loạn thần kinh.   Ở nhóm 1, với 7 bệnh nhân, bàng quang đã  được cắt bỏ hồn tồn và đầu trong niệu đạo đã  được khâu bít lại.  Ở nhóm 2, với 18 bệnh nhân, van ruột thừa  được kết hợp với làm rộng bàng quang (12 TH)  hoặc  trên  bàng  quang  tự  nhiên  (6  TH).  Đối  với  những  TH  này,  chúng  tôi  không  chủ  trương  đóng kín cổ bàng quang, để lại đường thơng với  niệu đạo như là một van xả an tồn.  Mục đích chính để khâu bít cổ bàng quang là  để  tránh  tiểu  khơng  kiểm  sốt  sau  mổ.  Trong  nghiên  cứu  này,  có  8  bệnh  nhân  bị  tiểu  khơng  kiểm  sốt  trước  mổ  (3/9  TH  bàng  quang  giảm  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  trương  lực  và  5/9  TH  bàng  quang  tăng  trương  lực). Tất cả đều được phẫu thuật làm rộng bàng  quang để tăng dung tích và giảm áp lực. Chúng  tơi cho rắng làm sao cho thể tích chức năng bàng  quang mới (V ≈ 500ml, Pvmax ≤ 30‐40 cm nước)  đủ để chứa nước tiểu trong khoảng 3‐5 giờ là đạt  u  cầu.  Khi  đó,  đường  niệu  đạo  là  van  xả  an  tồn:  là  lối  thốt  duy  nhất  còn  lại  trong  trường  hợp  van  gặp  trục  trặc  khơng  sử  dụng  được,  tránh được các biến chứng do tăng áp lực trong  lòng  bàng  quang  mới,  đồng  thời  cũng  để  báo  đông cho bệnh nhân đã đến lúc cần thông tiểu.   Đường  niệu  đạo  đặc  biệt  cần  thiết  sau  khi  bệnh nhân xuất viện. Lúc ấy, bệnh nhân phải tự  chăm sóc và đặt thơng ở nhà, xa các trung tâm  niệu khoa. Nếu khơng đặt được thơng qua van  chuyển  lưu  thì  việc  tháo  lưu  nước  tiểu  qua  đường  niệu  đạo  là  biện  pháp  hữu  hiệu  cho  tới  Nghiên cứu Y học khi quay lại với các chun gia để sửa chữa lại  van kiểm sốt.  Hiệu quả của van trong nghiên cứu này  Sau thời gian theo dõi trung bình 34,6 tháng  ± 23 trên 25 trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra  da  có  kiểm  sốt  bằng  van  ruột  thừa  chúng  tơi  thu được kết quả như sau:  ‐ Nếu dựa vào tiêu chuẩn thời gian giữa 2 lần  thơng: 20 TH (80%) tốt, 5 TH (20%) trung bình.   ‐ Nếu dựa vào tiêu chuẩn khả năng kiểm sốt :  21 TH (82%) tốt, 4 TH (16%) trung bình.  ‐  Nếu  dựa  vào  tiêu  chuẩn  thao  tác  khi  đặt  thơng: Hấu hết bệnh nhân (24TH = 92%) đều tự  đặt thơng dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương  cột sống cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp  đỡ, khơng phải do van có vấn đề.  Bảng 8: Kết quả đánh giá van ruột thừa so sánh với các cơng trình khác.  Tác giả Woodhouse (1994) 15) Số bệnh nhân Thời gian theo dõi trung bình Tỷ lệ % tốt 54 tháng 91 (5) > 10 năm 100 (1) 74 46 tháng 93 28 126 tháng 89 Wille (2011) 29 14,7 tháng 97 Nghiên cứu 25 34,6 tháng 80 – 92 Fishwick (2000) Castellan (2004) Sahadevan (2007)(11) (14) Nhiều tác giả trên thế giới đã sử  dụng ruột  thừa  làm  van  chuyển  lưu.  Hầu  như  tất  cả  đều  chỉ dựa vào tiêu chí mức độ dễ dàng thao tác khi  tự đặt thơng để đánh giá. Đây là tiêu chuẩn đơn  giản,  riêng  biệt,  tự  bản  chất  của  van  ruột  thừa.  Báo cáo của Woodhouse(15) với thời gian theo dõi  khá ngắn, chỉ trong 3 tháng, đã cho kết quả tốt là  91%.  Còn  với  Fishwick(5),  để  chứng  tỏ  van  ruột  thừa bền vững theo thời gian, với thời gian theo  dõi  trên  10  năm,  đã  cho  kết  quả  là  100%  tốt.  Wille(14)  với  phẫu  thuật  nội  soi  có  robot  hỗ  trợ,  cho kết quả tốt  là  97%.  Castellan(1),  với  74  bệnh  nhân, có 93% tốt và 5 TH (7%) còn lại có vấn đề  về van, chủ yếu là hẹp.  Chúng  tơi  dựa  vào  3  tiêu  chí  khác  nhau  để  đánh  giá  hiệu  quả  của  van.  Nếu  chỉ  dựa  vào  Chun Đề Thận ‐ Niệu   mức độ dễ dàng thao tác khi tự đặt thơng thì kết  quả tốt là 92%, tương đương với các tác giả khác,  và khơng khác nhiều với kết quả của một người  trong  nhóm  nghiên  cứu  này  với  16  TH  đã  báo  cáo  năm  2008(10).  Nếu  đưa  thêm  2  tiêu  chí  nữa:  thời gian giữa 2 lần thơng và khả năng kiểm sốt  nước  tiểu,  nói  lên  mối  tương  quan  giữa  van  chuyển  lưu  và  bàng  quang  mới  để  có  cái  nhìn  tồn thể về chức năng van thì kết quả tốt cũng  được ≥ 80%. Kết quả này chắc chắn sẽ cải thiện  theo thới gian khi bàng quang mới giãn nở dần  và bệnh nhân tập quen với thao tác tự đặt thơng.  KẾT LUẬN  Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để  làm  van  chuyển  lưu  trong  phẫu  thuật  chuyển  285 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 lưu  ra  da  có  kiểm  sốt  với  kết  quả  tốt  và  bền  vững theo thời gian.  Nguyễn  Văn  Ân,  Đào  Quang  Oánh,  Vũ  Văn  Ty,  Vũ  Lê  Chuyên, Nguyễn Tuấn Vinh, Bùi Văn Kiệt, Phan Trường Bảo,  Dương Quang Triết (2001). Phối hợp phương pháp thông tiểu  sạch  cách  quãng  với  phẫu  thuật  tạo  hình  bàng  quang  bằng  ruột. Y Học TP Hồ Chí Minh 5 (1): 25‐28.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro M  (2005).  Outcomes  of  continent  catheterizable  stomas  for  urinary and fecal incontinence: a comparison among different  tissue options. BJU Int 95: 1053‐1057.  10 Nguyễn  Văn  Ân,  Hà  Văn  Bàng,  Lê  Văn  Hiếu  Nhân,  Phạm  Hữu  Đoàn  (2008).  Áp  dụng  phương  pháp  Mitrofanoff  (cải  biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại  BV Bình Dân. Y Học TP HCM 12 (1): 1‐6.  Dahl MD, McDougal WS (2102). Use of intestinal segments in  urinary  diversion.  In  Campbell  –  Walsh  Urology,  10th  Ed.  ,  Elsevier  –  Saunders,  Philadelphia  –  USA,  Chapter  85:  2411‐ 2459.  11 Sahadevan  K,  Pickard  RS,  Neal  DE,  Hasan  TS  (2007).  Is  continent  diversion  using  the  Mitrofanoff  principle  a  viable  long‐term  option  for  adults  requiring  bladder  replacement?  BJU Int 102: 236‐240.  Đào Quang nh (2008). Bàng quang chuyển lưu ra da: kết  quả trên những trường hợp theo dỏi trên 3 năm tại BV Bình  Dân. Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251‐256.  12 Riedmiller  H,  Burger  R,  Muller  S,Thuroff  J,  Hohenfellner  R  (1990).  Continent  appendix  stoma:  a  modification  of  the  Mainz pouch technique. J Urol 143: 1115‐1117.  Fichtner  J,  Fisch  M,  Hohenfellner  R  (1996).  Appendiceal  continence mechanisms in continent urinary diversion. World  J Urol 14: 105‐107.  13 Rink M, Kluth L et al (2010). Continent catheterizable pouches  for urinary diversion. Eur Urol Supp 9: 754‐762.  Fishwick JE, Gouggh DCS, OʹFlynn KJ (2000). The Mitrofanoff  procedure: does it last? BJU Int 85: 496‐497.  14 Gundeti  MS,  Acharya  SS,  Zagaja  GP,  Shalhav  AL  (2010).  Paediatric  robotic‐assisted  laparoscopic  augmentation  ileocystoplasty  and  Mitrofanoff  appendicovesicostomy  (RALIMA):  feasibility  of  and  initial  experience  with  the  University of Chicago technique. BJU Int 107: 962‐969.  Wille MA, Jayram G, Gundeti MS (2011). Feasibility and early  outcomes  of  roboticassisted  laparoscopic  Mitrofanoff  appendicovesicostomy  in  patients  with  prune  belly  syndrome. BJU Int 109: 125‐129.  15 Woodhouse  CRJ,  McNeil  AE  (1994).  The  Mitrofanoff  principle: expanding upon a versatile technique. BJU 74: 447‐ 453.  16 Zoltan KA, Daniel BD, Orsolya EO et al (2010). Complications  after  bladder  augmentation  or  substitution  in  children:  a  prospective study of 86 patients. BJU Int 108: 282‐289  McAndrew  HF,  Malone  PSJ  (2002).  Continent  catheterizable  conduits:  which  stoma,  which  conduit  and  which  reservoir?  BJU Int 89: 86‐89.   McKiernan  JM,  DeCastro  GJ,  Benson  MC  (2012).  Continent  cutaneous diversion. In Campbell – Walsh Urology, 10th Ed. ,  Elsevier  –  Saunders,  Philadelphia  –  USA,  Chapter  86:  2460‐ 2478.    Ngày nhận bài báo        Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:        16‐05‐2013  29‐05‐2013   15–07‐2013    286 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ... chứa)  bằng  ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân  từ năm 2007‐2013 với các u cầu sau:  ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt sử dụng ruột thừa làm van kiểm sốt nước tiểu.   ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là ... đảm bảo tính thẩm mỹ.  Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể  đạt được các u cầu trên.   Mục tiêu  Đánh  giá  hiệu  quả  của  phương  pháp  sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt thơng qua các tiêu chí:  ... vấn  đề  chuyển lưu nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt  đem  lại  chất  lượng  sống  và  bảo  vệ  đường  tiết  niệu  trên  tốt  hơn  chuyển lưu nước tiểu khơng  kiểm
- Xem thêm -

Xem thêm: 39 sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát, 39 sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn