Đang tải... (xem toàn văn)
(BQ) Part 1 book “Anesthésie et reanimation do patient obese” has contents: Introduction, Obésité - une maladie chronique évolutive, La chirurgie bariatrique, Conséquences physiopathologiques et évaluation préopératoire, Particularités pharmacologiques,… and other contents.
Table des matières Liste des auteurs V Préface XIII Chapitre Introduction I J.-É BAZIN DÉFINITION .I INCIDENCE ÉTIOLOGIE ASPECTS ÉCONOMIQUE ET SOCIAL CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES RÉFLEXIONS SUR LA PRISE EN CHARGE EN ANESTHÉSIE ET EN RÉANIMATION Chapitre Obésité : une maladie chronique évolutive I I C CIANGURA et A BASDEVANT I BIOLOGIE ET COMPORTEMENTS I2 INTRODUCTION I ANOMALIES CELLULAIRES DU TISSU ADIPEUX 13 SOCIÉTÉ ET ENVIRONNEMENT 14 CONSÉQUENCES I5 VII Anesthésie et réanimation du patient obèse Chapitre La chirurgie bariatrique 19 M.-V LAUNAY-SAVARY et K SLIM INDICATIONS CHIRURGICALES 19 TECHNIQUES CHIRURGICALES ET COMPLICATIONS 21 SUIVI POSTOPÉRATOIRE 32 RÉSULTATS ET ÉVOLUTION DES PRATIQUES .34 Chapitre Conséquences physiopathologiques et évaluation préopératoire 39 A PETIT et J.-É BAZIN TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES 39 TROUBLES RESPIRATOIRES 43 DIFFICULTÉS D'INTUBATION 45 TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX 46 DIABÈTE 47 CONSULTATION D'ANESTHÉSIE 47 Chapitre Particularités pharmacologiques 51 F SERVIN MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES 51 CONSÉQUENCES PRATIQUES EN ANESTHÉSIE .54 CONCLUSION 57 Chapitre Environnement et positionnement au bloc opératoire 61 J -É BAZIN et E FUTIER ENVIRONNEMENT 61 CONSIDÉRATIONS CARDIORESPIRATOIRES 63 INCIDENCE DE DIFFERENTES POSITIONS 63 Table des matières Chapitre La préoxygénation 71 O LANGERON et J -É BAZIN PRINCIPES DE LA PRÉOXYGÉNATION 71 PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBÉSITÉ APPLIQUÉE À LA PRÉOXYGÉNATION 72 RÉALISATION DE LA PRÉOXYGÉNATION CHEZ LES PATIENTS OBÈSES 73 Chapitre Induction de l'anesthésie générale 77 J.-É BAZIN ÉLÉMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES IMPORTANTS LORS DE L'INDUCTION 77 CONDUITE DE L'INDUCTION ANESTHÉSIQUE 80 Chapitre Contrơle des voies ắriennes 85 N BOCCHECIAMPE, D BAROUK et O LANGERON VENTILATION ET OXYGÉNATION DU PATIENT OBÈSE 85 INTUBATION TRACHÉALE 86 Chapitre 10 Ventilation peropératoire 91 G ANDRIEU, E JESSENNE, N CHALONS, F WIERRE, M COSTECALDE, C GORSKI, V SANDERS, B VALLET et G LEBUFFE RAPPELS DES MODIFICATIONS RESPIRATOIRES 91 STRATÉGIE VENTILATOIRE PEROPÉRATOIRE 93 Chapitre 11 Analgésie per- et postopératoire 99 P RICHEBÉ PHARMACOLOGIE PARTICULIÈRE DE L'OBÈSE 99 ANALGÉSIE DU PATIENT OBÈSE I 00 IX Anesthésie et réanimation du patient obèse Chapitre 12 Particularités de l'anesthésie locorégionale 07 R FUZIER, A.-S RICHEZ et J.-P MAGUÈS L'ALR ÉVITE LES RISQUES DE L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE 107 PROBLÈMES POSÉS PAR L'ALR 108 Chapitre 13 Prévention des complications respiratoires postopératoires 117 M EL KAMEL, M SEBBANE, J.-M DELAY, B JUNG, G CHANQUES et S JABER ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE 117 SYSTÈME RESPIRATOIRE 118 SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE .123 CONSIDÉRATIONS PHARMACOCINÉTIQUES 125 SOINS INFIRMIERS 126 CONCLUSION .126 Chapitre 14 Complications postopératoires non respiratoires 131 F WIERRE, G ANDRIEU, V SANDERS, N CHALONS, M COSTECALDE, C GORSKI, B VALLET et G LEBUFFE MORTALITÉ POSTOPÉRATOIRE .131 MORBIDITE POSTOPÉRATOIRE 132 Chapitre 15 Thromboprophylaxie 141 A STEIB, D ENESCU et C LEHMANN QUEL RISQUE THROMBOEMBOLIQUE 141 QUELLE THROMBOPROPHYLAXIE 143 Chapitre 16 Syndrome d'apnée obstructive du sommeil 151 S JABER et J.-É BAZIN GÉNÉRALITÉS SUR LE SALIS 152 IMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES 154 X Table des matières Chapitre 17 Sédation-analgésie 59 J -É BAZIN et G GARDES Chapitre 18 Anesthésie-analgésie obstétricale 63 B STORME, H JULIEN, M BONNIN, F BOLANDARD et J.-É BAZIN PRÉVALENCE 163 MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES ET OBÉSITÉ PENDANT LA GROSSESSE 163 CONSÉQUENCES PÉRINATALES DE L'OBÉSITÉ MATERNELLE 166 PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE 167 Chapitre 19 Anesthésie des enfants obèses 175 J.-É BAZIN, M BARBIER et H PINHEIRO-DUGORD PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBÉSITÉ CHEZ L'ENFANT 175 CHIRURGIE BARIATRIQUE CHEZ L'ADOLESCENT OBÈSE 177 PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE DE L'ENFANT OBÈSE .178 Chapitre 20 Prise en charge préhospitalière 183 X COMBES et C JBEILI MONITORAGE .184 ABORD VEINEUX 184 CONTRƠLE DES VOIES ẮRIENNES 185 VENTILATION MÉCANIQUE 186 BRANCARDAGE ET TRANSPORT 186 RÉGULATION MÉDICALE 187 Chapitre 21 Réanimation 191 CONSTANTIN, E FUTIER, S CAYOT-CONSTANTIN, R GUÉRIN et J.-É BAZIN J.-M ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRONOSTIC 191 PARTICULARITÉS DU PATIENT OBÈSE EN RÉANIMATION 192 XI Anesthésie et réanimation du patient obèse MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES 195 VENTILATION EN RÉANIMATION 196 ASPECTS MÉTABOLIQUES ET NUTRITION .199 Annexes Formules et tableaux CALCULS DU POIDS IDÉAL 205 (PI OU IBW [IDEAL BODY WEIGHT]) 205 DÉFINITION DE L'OBÉSITÉ 207 CALCULS DE LA MASSE MAIGRE (LEAN BODY MASS OU LBM) 208 CALCUL DU POIDS AJUSTÉ 208 PHARMACOLOGIE 209 CRITÈRES DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE CHEZ L'OBÈSE 210 CRITÈRES DE RISQUE D'INTUBATION DIFFICILE CHEZ L'OBÈSE 210 CRITÈRES DE SUSPICION DE L'EXISTENCE D'UN SAOS 210 RÉGLAGES DES PARAMÈTRES DU VENTILATEUR POUR UN PATIENT OBÈSE 211 XII Chapitre Introduction J É Bazin L'obésité est la première maladie épidémique non infectieuse de l'Histoire qui frappe aussi bien les pays industrialisés que les pays en voie de développement L'Organisation mondiale de la santé place actuellement sa prévention et sa prise en charge comme une priorité dans le domaine de la pathologie nutritionnelle Par conséquent, les anesthésistes-réanimateurs se trouvent de plus en plus fréquemment confrontés au véritable challenge de la prise en charge périopératoire de patients obèses La connaissance et la compréhension de la physiopathologie et des complications de ce groupe particulier de patients en permettent une prise en charge plus efficace et sûre ▪ DÉFINITION L'obésité correspond une présence excessive de graisse dans l'organisme Le terme est dérivé du latin « obesus ”, qui veut dire engraissé Si la distinction entre l'obésité et la normalité est arbitraire, on peut considérer que, pour un individu donné, l'obésité correspond une augmentation de sa masse grasse suffisante pour affecter son état de santé physique et mental et pour réduire son espérance de vie [ ] Dans les sociétés occidentales, la matière grasse représente chez l'homme moyen, 20-25 % du poids du corps et 20 30 % chez la femme Cette quantité de graisse n'est que de 10-12 % chez un footballeur professionnel et de % chez un marathonien On considère fréquemment qu'il existe une obésité lorsque la matière grasse dépasse 25 % chez l'homme et 30 % chez la femme [ ] La graisse corporelle peut être estimée par la mesure du pli cutané tricipital, et plus précisément par impédancemétrie ou par résonance magnétique En fait, généralement, cette approximation est réalisée en rapportant le poids la taille et en le comparant un poids dit idéal La notion de poids idéal, introduite par les sociétés d'assurance vie, correspondant au poids associé au plus faible taux de mortalité pour une taille et un sexe donnés Le calcul du poids idéal (en kg) grâce aux formules de Lorentz, plus ou moins simplifiées, est égal la taille du patient en cm moins 100 chez l'homme, et moins 105 chez la femme De plus en plus, en clinique et en épidémiologie, l'obésité est quantifiée par le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quetelet L'IMC (BMI : body mass index, chez les Anglosaxons) est un indice de poids simple, IMC = poids en kg/taille au carré en mètre Un IMC inférieur 25 kg.m-2 est considéré comme normal ; un IMC compris entre 25 et 30 kg.m-2 correspond un excès de poids (pré-obésité) qui ne s'accompagne pas de complications médicales graves ; un IMC supérieur 30 kg.m-2 correspond une véritable obésité, enfin l'obésité morbide se définit par un IMC > 40 La « super morbidité » étant définie par un IMC > 55 kg.m-2 [ ] S'il existe une très étroite corrélation entre IMC et morbidité et mortalité (pour les IMC > 30 kg.m-2), le IMC possède ses limites, par exemple, un homme extrêmement musclé sera classé obèse D'autres éléments, comme l'âge ou la répartition de la masse graisseuse, sont aussi des éléments prendre en compte [ , ] Dans l'obésité de type androïde ou centrale qui concerne surtout les hommes, la graisse se concentre dans la partie supérieure du corps et au niveau des organes intra-abdominaux ( figure ) Dans l'obésité gynoïde ou périphérique qui touche surtout les femmes, la masse adipeuse est principalement localisée dans les hanches, les fesses et les cuisses [ ] ( figure ) L'adiposité de type central prédispose plus au risque de maladies métaboliques et d'ischémie myocardique [ ] Seuls le tour de taille (88 90 cm chez les femmes et 100 102 cm chez l'homme) et le rapport des circonférences taille/hanche (0,85 et 0,95 chez les femmes et les hommes respectivement) permettent de définir le morphotype de l'obésité [ ] Il est donc difficile de parler de l'obộsitộ de faỗon univoque, le type et l'importance de celle-ci définissant des profils de patients pouvant être très différents L'interprétation des données de la littérature doit tenir compte de ce fait Ce qui est, par exemple, décrit pour une population d'obèses avec un IMC compris entre 30 et 35 kg.m-2 ne l'est pas nécessairement pour des patients ayant un IMC supérieur 40 kg.m-2 Un curare peut être injecté pour faciliter l'intubation essentiellement en cas d'utilisation de propofol Le suxaméthonium avec son court délai d'action et en raison de la possibilité d'une intubation trachéale difficile part la molécule de choix Du fait de l'augmentation de l'activité plasmatique des pseudocholinestérases (directement proportionnelle au poids) et de l'augmentation du volume extracellulaire, la posologie de suxaméthonium doit être calculée partir du poids total [ 11 ] Pour les curares non dépolarisants, s'ils sont utilisés, leur posologie doit être calculée sur le poids idéal, leur pharmacocinétique semble peu modifiée Les posologies de morphiniques semblent devoir être basées sur le poids idéal, ils sont tous aussi efficaces pour prévenir la réponse adrénergique lors de l'intubation [ 12 ] La prise en charge péri-opératoire du patient obèse pose des problèmes souvent proportionnels l'importance et l'ancienneté de l'obésité Une bonne connaissance des implications anesthésiques de cette pathologie permet d'en diminuer les conséquences et d'adapter le matériel et l'environnement au cours de l'induction Il est cependant toujours important de discuter l'opportunité d'une anesthésie générale en cas de geste non urgent ou de chirurgie fonctionnelle ou périphérique Retour au début RÉFÉRENCES [1] Juvin P, Fevre G, Merouche M et al Gastric residue is not more copious in obese patients Anesth Analg 2001 ; 93 : 1621-2 Cité ici [2] Wajed SA, Streets CG, Bremner CG et al Elevated body mass disrupts the barrier to gastro-esophageal reflux Arch Surg 2001 ; 136 : 1014-9 Cité ici [3] Freid EB The rapid sequence induction revisited : obesity and sleep apnea syndrome Anesth Clin N Am 2005 ; 23 : 551-64 Cité ici [4] Maltby JR, Pytka S, Watson NC et al Drinking 300 mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and non fasting obese Can J Anaesth 2004 ; 51 : 111-5 Cité ici [5] Jean J, Compere V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY, Dureuil B The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery Anesth Analg 2008 ; 107 : 1257-9 Cité ici [6] Mittermair RP, Weiss H, Aigner F et al Is it necessary to deflate the adjustable gastric band for subsequent operations ? Am J Surg 2003 ; 185 : 50-3 Cité ici [7] Boyce JR, Ness T, Castroman P et al A preliminary study of the optimal anesthesia positioning for the morbidly obese patient Obes Surg 2003 ; 13 : 4-9 Cité ici [8] Collins JS, Lemmens HJM, Brodsky JB Obesity and difficult intubation : Where is the evidence ? Anesthesiology 2006 ; 104 : 617 Cité ici [9] Keller C, Brimacombe J, Kleinsasser A et al The laryngeal mask airway ProSeal™ as a temporary ventilatory device in grossly and morbidly obese patients before laryngoscope-guided tracheal intubation Anesth Analg 2002 ; 94 : 737-40 Cité ici [10] Salihoglu Z, Karaca S, Kose Y, Zengin K, Taskin M Total intravenous anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintenance with sevoflurane for bariatric operations Obes Surg 2001 ; 11 : 496-501 Cité ici [11] Lemmens HJM, Brodsky JB The dose of succinylcholine in morbid obesity Anesth Analg 2006 ; 102 : 438-42 Cité ici [12] Salihoglu Z, Demiroluk S, Demirkiran K et al Comparison of effects of remifentanil, alfentanil, and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients Eur J Anaesthesiol 2002 ; 19 : 125-8 Cité ici Chapitre ContrôLe des Voies AéRiennes N Boccheciampe D Barouk O Langeron Compte tenu des modifications anatomiques liées l'obésité et des perturbations du système ventilatoire, la prise en charge des voies aériennes du patient obèse peut être difficile, aussi bien pour la ventilation au masque facial que pour l'intubation trachéale ▪ VENTILATION ET OXYGÉNATION DU PATIENT OBÈSE Les difficultés de ventilation et par conséquent d'oxygénation représentent les facteurs de risque majeurs de morbidité et de mortalité liés l'anesthésie lors de la prise en charge de ces patients Dans l'optique de réduire ce risque important, des référentiels et recommandations des sociétés savantes ont été établis concernant la prise en charge d'une difficulté du contrôle des voies aériennes, en particulier pour la prédiction d'une telle difficulté, et surtout pour la gestion de ce risque lors de l'induction anesthésique avec l'élaboration d'algorithmes [ , , , and ] Les algorithmes représentent un outil pédagogique permettant d'envisager les différentes difficultés et apportent des propositions de réponses [ , , , and ] La priorité absolue de ces recommandations vise le maintien de l'oxygénation du patient en toutes circonstances et représente l'objectif ultime de ces algorithmes [ , , , and ] Ainsi, la prévention de l'hypoxémie lors de l'induction anesthésique chez le patient obèse repose d'une part sur la préoxygénation et d'autre part sur la prédiction et la gestion d'une difficulté de ventilation au masque facial Préoxygénation L'induction anesthésique chez un patient obèse est une situation très haut risque d'hypoxémie car la préoxygénation du patient avant l'induction n'apporte pas forcément les réserves d'oxygène nécessaire au maintien de celle-ci pendant les manœuvres d'intubation trachéale La préoxygénation chez le patient obèse étant essentielle, un chapitre propre lui est consacré Prédiction et gestion d'une difficulté de ventilation au masque facial La deuxième composante du risque accru d'hypoxémie lors de l'induction anesthésique chez le patient obèse réside dans la plus grande difficulté d'obtention d'une ventilation efficace au masque facial La prédiction de la survenue d'un risque est la première étape nécessaire la prise en charge notamment pour l'utilisation d'algorithmes afin de stratifier la prise de risque Des critères prédictifs de ventilation au masque difficile (VMD) ont été retrouvés au sein d'une population adulte au sein de laquelle la VMD ộtait ộtudiộe de faỗon prospective afin de déterminer l'incidence d'une part et les facteurs de risque de VMD d'autre part Une incidence de % a été retrouvée au sein de cette population, l'âge > 55 ans, la barbe, l'édentation, la notion de ronflements et un IMC > 26 kg.m−2 ont été identifiés comme des facteurs de risque de VMD [ ] La présence de deux de ces critères ou plus était reconnue comme un accroissement du risque de VMD, avec de surcrt un risque aussi accru d'intubation difficile (ID) dans cette population ayant une VMD [ ] Ainsi, le surpoids en dehors même de l'obésité (IMC < 30 kg.m−2) semble donc être un facteur de risque de VMD Un IMC élevé expose une réduction de l'espace pharyngé postérieur, en arrière de la base de la langue, au ronflement et au syndrome d'apnée du sommeil (SAOS) Cette obstruction des voies aériennes supérieures pouvant être déclenchée par l'induction d'une anesthésie générale Un autre travail retrouve (presque) les mêmes facteurs de risque (avec des seuils légèrement différents) pour la VMD : IMC > 30 kg/m2, âge > 57 ans, présence d'une barbe, ronflement, protrusion mandibulaire limitée, et classe de Mallampati > [ ] Là encore, le risque VMD est accru avec l'augmentation de l'IMC Retour au début ▪ INTUBATION TRACHÉALE L'intubation chez le patient obèse est un geste appréhendé car il est associé une difficulté potentielle Certaines équipes recommandent même chez les patients présentant un IMC > 35 kg.m−2 une intubation vigile sous fibroscopie, même si aucune étude n'a montré son intérêt dans le contrơle des voies ắriennes du patient obèse, cette pratique ne peut ờtre recommandộe de faỗon systộmatique en l'absence d'élément fort de preuve La difficulté de contrôle des voies aériennes chez ces patients reste néanmoins débattue dans la littérature, notamment en raison de définitions différentes de l'ID : difficulté une exposition par laryngoscopie ou une difficulté d'intubation trachéale proprement dite Ainsi, chez le patient obèse, l'IMC, en lui-même, n'influence pas la difficulté de la laryngoscopie et le grade Cormack et Lehane [ ] La même équipe a cependant montré chez les patients présentant une obésité morbide (IMC > 35 kg.m−2), que ceux qui avaient une laryngoscopie difficile (grades et de Cormack et Lehane) présentaient une épaisseur de tissu mou en prétrachéal plus importante mesurée par échographie, ainsi qu'une circonférence du cou significativement supérieure par rapport ceux qui présentaient une laryngoscopie facile [ ] Mais la controverse obésitédifficulté accrue pour la laryngoscopie est alimentée par d'autres études Ainsi, Voyagis et al ont trouvé une incidence plus importante de laryngoscopie difficile chez les patients obèses par rapport aux patients non obèses (20,2 vs 7,6 %, p < 0,001) [ 10 ] Ils ont proposé un grade modifié de Mallampati réalisé en tirant vers l'avant la langue du patient Lorsqu'ils comparent les deux faỗons de rộaliser le grade de Mallampati, ils retrouvent une valeur prédictive positive supérieure avec ce Mallampati « corrigé » par rapport au Mallampati décrit dans la méthode princeps pour la prévision de laryngoscopie difficile (50 vs 28 %, p < 0,01) [ 10 ] La difficulté d'intubation trachéale a été comparée chez le sujet obèse et non obèse par le score IDS [ 11 ] Cette étude, comparant une population de 129 obèses (IMC > 35 kg.m−2) une population de 134 non-obèses (IMC < 30 kg.m−2), a retrouvé une incidence plus élevée d'intubation difficile (IDS ≥ 5) chez les patients obèses (15,5 %) par rapport aux non-obèses (2,2 %) [ 11 ] Dans le même temps, la difficulté de laryngoscopie (évaluée par le grade de Cormack et Lehane) était similaire dans les deux groupes Le seul critère prédictif d'ID était le score de Mallampati dans le sous-groupe de patients obèses, avec cependant une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive négative faibles Dans cette même étude, la valeur de l'IMC n'était pas un facteur de risque indépendant d'ID [ 11 ] Brodsky et al en définissant une ID, comme le produit du grade de Cormack et Lehane lors de la laryngoscopie multiplié par le nombre d'essai d'intubation au-delà de 2, ont montré sur une population de 100 patients obèses morbides (IMC > 40 kg.m−2) qu'une circonférence de cou élevée était associée avec une intubation difficile (5 % pour une circonférence 40 cm, 35 % pour une circonférence de 60 cm) [ 12 ] La circonférence importante du cou et un score de Mallampati de ou étaient au sein de cette population, les seuls éléments prédictifs d'une ID, tandis que le degré d'obésité apprécié par l'IMC n'était pas lui prédictif d'ID [ 12 ] Ainsi, chez le patient obèse, bien que le surpoids apprécié par l'IMC ne semble pas un facteur de risque en soi d'ID au moins en deỗ d'un certain seuil, l'incidence de l'ID semble augmentộe chez l'obèse morbide (IMC > 35 kg.m−2) La prédiction de cette difficulté d'intubation sera évaluée au mieux par les critères prédictifs suivants d'ID : Mallampati ou et une circonférence du cou de plus de 45 cm [ 13 ] Enfin, la position de la tête lors de la laryngoscopie est très importante dans le but de faciliter l'exposition glottique et par conséquent l'intubation trachéale (principe de la position amendée de Jackson) En effet, il a été montré que la surélévation de la tête de cm par rapport au plan de la table permettait une diminution significative du grade de Cormack-Lehane lors de la laryngoscopie chez l'obèse [ 14 ] Cette installation devra donc être mise en place pour l'induction du patient obèse La situation ultime de risque est celle où on ne peut intuber la trachée du patient ni le ventiler efficacement et l'oxygéner Or, le patient obèse représente une circonstance où la conjonction de ces deux risques est importante voire maximale [ , ] Une stratégie d'oxygénation tout prix doit être mise en place rapidement que l'ID et la VMD aient été prévues ou non [ ] Dans ce contexte, le masque laryngé pour l'intubation (Fastrach®) a fait la preuve de son efficacité chez l'obèse, et son utilisation était même plus aisée chez le patient obèse par rapport au patient non obèse [ 15 ] Le patient obèse est sûrement un terrain risque sur le plan respiratoire lors de l'induction de l'anesthésie en raison du risque accru d'hypoxémie L'origine de ce risque est multifactorielle mais repose principalement sur une préoxygénation plus délicate, en raison de la diminution des réserves en oxygène par la diminution de la CRF et de l'hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion en particulier lors du décubitus dorsal On observe un raccourcissement de la durée de tolérance l'apnée et l'apparition plus rapide d'une désaturation artérielle en oxygène La réalisation de la préoxygénation en position proclive de 25° et l'adjonction d'une PEP (10 cmH2O) permettent une meilleure préoxygénation du patient obèse et sont nécessaires pour augmenter la tolérance l'apnée lors des manœuvres d'intubation trachéale Chez l'obèse, la présence d'au moins un de ces critères : âge > 55 ans, barbe, édentation, notion de ronflements et limitation de la protrusion de la mandibule, permet de prédire le risque de VMD La prédiction d'une ID sera effectuée au mieux par les critères prédictifs usuels d'ID, en sachant que la présence d'un score de ou de Mallampati et une circonférence du cou de plus de 45 cm sont, chez l'obèse, fortement évocateurs d'un risque accru d'ID La prévention du risque de défaut contrơle des voies ắriennes repose aussi sur des recommandations et des algorithmes pour le maintien de l'oxygénation du patient (obèse ou non) avec la suggestion de techniques pour y parvenir en fonction du contexte clinique L'apport du masque laryngé pour l'intubation est fondamental et a transformé la prise en charge des patients, en particulier en cas d'intubation trachéale difficile imprévue fortiori chez l'obèse Ainsi, chez le patient obèse, les différentes composantes du contrơle des voies ắriennes doivent être prises en compte : le patient (difficulté d'oxygénation et/ou d'intubation trachéale), l'opérateur (expertise pour un panel de techniques et raisonnement par étapes), ainsi que les différentes techniques d'oxygénation et d'intubation trachéale Le dernier élément, et non le moindre, prendre en compte est l'anesthésie notamment sa profondeur et sa qualité avec respectivement pour critères principaux de jugement : le maintien de la ventilation spontanée ou apnée possible, et l'approfondissement de l'anesthésie ou le maintien d'une profondeur adéquate pour ne pas rendre une ventilation au masque et/ou une intubation trachéale difficiles, notamment en raison de la survenue plus rapide d'une hypoxémie qui sera plus difficile aussi corriger dans ce contexte d'obésité Retour au début RÉFÉRENCES [1] Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G Stratégies et algorithmes de prise en charge d'une difficulté de contrơle des voies ắriennes Question Ann Fr Anesth Réanim 2008 ; 27 : 41-5 Cité ici [2] Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway Anesthesiology 2003 ; 98 : 1269-77 Cité ici [3] Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P et al The unanticipated difficult airway with recommendations for management Can J Anaesth 1998 ; 45 : 757-76 Cité ici [4] Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation Anaesthesia 2004 ; 59 : 675-94 Cité ici [5] Petrini F, Accorsi A, Adrario E, Agro F, Amicucci G, Antonelli M et al Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili” ; IRC e SARNePI ; Task Force Recommendations for airway control and difficult airway management Minerva Anestesiol 2005 ; 71 : 617-57 Cité ici [6] Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B Prediction of difficult mask ventilation Anesthesiology 2000 ; 92 : 1229-36 Cité ici [7] Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O'Reilly M et al Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation Anesthesiology 2006 ; 105 : 885-91 Cité ici [8] Ezri T, Medalion B, Weisenberg M, Szmuk P, Warters RD, Charuzi I Increased body mass index per se is not a predictor of difficult laryngoscopy Can J Anaesth 2003 ; 50 : 179-83 Cité ici [9] Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI, Medalion B, Szmuk P, Hagberg C et al Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue Anaesthesia 2003 ; 58 : 1111-4 Cité ici [10] Voyagis GS, Kyriakis KP, Dimitriou V, Vrettou I Value of oropharyngeal Mallampati classification in predicting difficult laryngoscopy among obese patients Eur J Anaesthesiol 1998 ; 15 : 330-4 Cité ici [11] Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL et al Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients Anesth Analg 2003 ; 97 : 595-600 Cité ici [12] Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman LJ Morbid obesity and tracheal intubation Anesth Analg 2002 ; 94 : 732-6 Cité ici [13] Diemunsch P, Langeron O, Richard M, Lenfant F Prediction and definition of difficult mask ventilation and difficult intubation Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 3-14 Cité ici [14] Adnet F, Baillard C, Borron SW, Denantes C, Lefebvre L, Galinski M et al Randomized study comparing the “sniffing position” with simple head extension for laryngoscopic view in elective surgery patients Anesthesiology 2001 ; 95 : 836-41 Cité ici [15] Combes X, Sauvat S, Leroux B, Dumerat M, Sherrer E, Motamed C et al Intubating laryngeal mask airway in morbidly obese and lean patients : a comparative study Anesthesiology 2005 ; 102 : 1106-9 Cité ici Chapitre 10 Ventilation PeropéRatoire G Andrieu E Jessenne N Chalons F Wierre M Costecalde C Gorski V Sanders B Vallet G Lebuffe Le retentissement sur la fonction respiratoire peut rendre délicate la prise en charge peropératoire des patients obèses Les principales caractéristiques des problèmes spécifiques posés, ainsi que la stratégie ventilatoire peropératoire, seront abordées dans ce chapitre ▪ RAPPELS DES MODIFICATIONS RESPIRATOIRES Troubles respiratoires de l'obèse éveillé En l'absence d'hypoventilation liée une atteinte obstructive des voies aériennes supérieures ou bronchique, le retentissement respiratoire chez l'obèse non morbide est modéré [ ] La capacité vitale (CV), la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et la capacité pulmonaire totale (CPT) ont des valeurs dans les limites de la normale pour la plupart de ces patients Il en est de même pour les échanges gazeux et la mécanique respiratoire En revanche, l'obésité morbide est associée une diminution des volumes pulmonaires statiques et dynamiques, une altération des échanges gazeux et de la mécanique respiratoire Les obèses les plus sévères présentent une atteinte restrictive caractérisée par une diminution de la CV, de la CRF, de la CPT et du volume de réserve expiratoire [ ] En l'absence d'amaigrissement, l'obèse morbide évolue vers l'insuffisance respiratoire car la diminution des volumes de réserve expiratoire s'accentue avec la prise de poids La mécanique respiratoire des obèses est marquée par une diminution de 35 % des compliances pulmonaires par rapport la valeur prédite [ ] Elle est liée la réduction des compliances thoracique, pariétale et parenchymenteuse en rapport, d'une part, avec l'infiltration adipeuse des muscles intercostaux, du diaphragme et de l'abdomen et, d'autre part, avec la limitation des mouvements du thorax liée l'augmentation de la pression mécanique intraabdominale La baisse des compliances pulmonaires est associée une augmentation des résistances respiratoires [ ], de telle sorte que le travail des muscles respiratoires est élevé chez les obèses L'hypoxémie est fréquente chez ces patients, elle est liée aux anomalies du rapport ventilation/perfusion et l'augmentation des shunts intrapulmonaires Chez l'obèse, le shunt intrapulmonaire atteint 10 25 % contre % chez les patients non obèses [ ] Influence de l'anesthésie sur la fonction respiratoire de l'obèse Le niveau de masse corporelle est un déterminant important de la fonction respiratoire chez les patients anesthésiés Aussi, les variations morphologiques et fonctionnelles du système respiratoire induites par l'anesthésie et la curarisation sont majorées chez l'obèse La CRF diminue de manière exponentielle lorsque l'IMC augmente Chez l'obèse morbide, la CRF chute d'environ 50 % dès l'induction de l'anesthésie [ ] Pour les patients de poids normal, cette diminution est de 20 % et ne se modifie plus en peropératoire [ ] L'importance de la baisse de CRF lors de l'anesthésie dépend de l'âge, du poids et de la taille Cependant, les mécanismes responsables de cette altération de la CRF ne sont pas complètement élucidés Parmi les facteurs impliqués, la formation d'atélectasie et l'augmentation de la pression abdominale par la redistribution du volume sanguin thoracique vers l'abdomen [ ] jouent un rôle important Lors de l'anesthésie, les atélectasies sont principalement attribuées la compression pulmonaire liée aux variations morphologique et dynamique de la cage thoracique et du diaphragme [ ] Ces phénomènes sont majorés chez l'obèse qui présente une hyperpression abdominale liée au poids des viscères Dès lors, les atélectasies sont plus fréquentes chez l'obèse sous anesthésie générale et ont tendance persister pendant au moins 24 heures alors qu'elles disparaissent rapidement en postopératoire chez les non-obèses [ ] L'effet des agents anesthésiques et des myorelaxants sur la mécanique respiratoire dépend du niveau d'IMC La compliance respiratoire est réduite de faỗon exponentielle lorsque l'IMC augmente La diminution de la compliance respiratoire se fait au dépend de la compliance pulmonaire [ 10 ] Elle est rapportée surtout la baisse de la CRF car les caractéristiques intrinsèques du parenchyme pulmonaire ou compliance spécifique ne sont pas modifiées chez l'obèse anesthésié [ 11 ] Le poids retentit également sur le niveau des résistances respiratoires [ 10 ] Comme pour la compliance, l'augmentation des résistances est liée la diminution du volume de réserve expiratoire car la résistance spécifique reflétant les propriétés visco-élastiques du parenchyme pulmonaire ne sont pas affectées par l'excès de poids [ 11 ] L'anesthésie et la myorelaxation augmentent le risque d'hypoxie chez l'obèse L'altération des échanges gazeux est d'autant plus importante que l'IMC est élevé Chez le patient obèse anesthésié porteur d'atélectasies, la CRF est inférieure au volume de fermeture des alvéoles ce qui conduit une inégalité du rapport ventilation/perfusion, une augmentation de l'espace mort et une hypoxie Retour au début ▪ STRATÉGIE VENTILATOIRE PEROPÉRATOIRE Proclive La position du patient sur la table d'intervention influence la fonction respiratoire Chez l'obèse anesthésié, il a été démontré que le proclive permet d'augmenter la CRF, la compliance pulmonaire et l'oxygénation [ 12 , 13 ] En réduisant la contrainte des viscères du compartiment abdominal sur le diaphragme, le proclive est associé un moindre déplacement céphalique du diaphragme et/ou une diminution des zones d'atélectasie ce qui influence favorablement la CRF Chez le patient anesthésié et curarisé, un proclive de 30° avec les jambes légèrement repliées sur l'abdomen permet de doubler le volume pulmonaire télé-expiratoire comparé un positionnement en décubitus dorsal [ 14 ] Pour ce qui est de l'amélioration des échanges gazeux, les mécanismes ne sont pas clairement identifiés Plusieurs facteurs semblent intervenir comme l'augmentation de la CRF, la redistribution de la perfusion vers les zones moins ou non atélectasiées, l'amélioration de la cinétique du diaphragme et des conditions locales de ventilation Une relation a été montrée également entre l'augmentation de l'oxygénation et l'amélioration de la compliance de la paroi thoracique Ce lien avait déjà été rapporté dans le syndrome de détresse respiratoire [ 15 ] L'ensemble de ces résultats suggère le bénéfice sur la mécanique respiratoire d'un positionnement en proclive des obèses Ventilation mécanique La ventilation contrôlée est parfois difficile compte tenu des effets respiratoires délétères de l'obésité et de l'anesthésie générale (diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, de la compliance pulmonaire et élévation des résistances respiratoires) Tous ces facteurs expliquent que la survenue d'une hypoxémie n'est pas rare au cours de la prise en charge opératoire des obèses Après avoir éliminé les causes classiques, et en particulier mécaniques, il faut évoquer une hypoxémie liée un shunt vrai par atélectasies étendues au niveau des bases Ce phénomène, quasi constant pendant l'anesthésie générale [ 16 ], mais sans conséquence chez la plupart des patients, est plus fréquent et volontiers plus marqué chez l'obèse [ ] Face aux effets respiratoires délétères de l'obésité et de l'anesthésie, différentes stratégies de ventilation peropératoire du patient obèse ont été proposées [ 17 , 18 , 19 , 20 and 21 ] Cependant, aucune étude comparative n'a été menée pour déterminer la supériorité de l'une ou l'autre de ces techniques de ventilation Compte tenu des modifications respiratoires induites par l'anesthésie et la myorelaxation, l'objectif principal de la ventilation peropératoire chez l'obèse est de maintenir le poumon « ouvert » au cours du cycle respiratoire Ce type de ventilation s'oppose aux effets ventilatoires délétères de l'augmentation de l'IMC et de l'élévation des pressions mécaniques intra-abdominales (collapsus alvéolaire, atélectasies, altération de la mécanique respiratoire et de l'oxygénation), qui surviennent en peropératoire et qui persistent plusieurs jours en postopératoire La ventilation avec une FIO2 proche de n'est pas recommandée car elle peut conduire l'augmentation des zones atélectasiées par des phénomènes de résorption gazeuse ou atélectasie de résorption Dans les zones où le rapport ventilation/perfusion (et le contenu veineux en oxygène) est bas, l'augmentation de la FIO2 est associée une accélération de la diffusion du gaz alvéolaire vers le réseau microcirculatoire qui peut devenir supérieur au flux inspiratoire aboutissant alors un collapsus alvéolaire [ ] En revanche, une FIO2 relativement élevée semble souhaitable afin d'optimiser l'oxygénation des tissus sous-cutanés et probablement de diminuer les risques d'infection du site opératoire[ 22 ] Pour la ventilation en volume contrôlé, l'utilisation de volume courant entre 15 et 20 mL/kg n'améliore pas les échanges gazeux et est associée une élévation importante des pressions d'insufflation [ 17 ] En outre, le risque d'hypocapnie est important si le réglage de la fréquence respiratoire n'est pas adapté Plus récemment, ces résultats ont été confirmés chez des patients obèses morbides opérés sous cœlioscopie [ 18 ] Dans ce travail, l'augmentation du volume courant de 700 400 mL ou la fréquence respiratoire de 10 20 cycles/minute ne s'accompagnait d'aucun bénéfice sur l'oxygénation mais était associée une élévation des pressions respiratoires télé-inspiratoires qui atteignaient plus de 50 cmH2O À de tels niveaux de pression, le risque de lésions du parenchyme pulmonaire est majeur Dès lors, les réglages initiaux de la ventilation contrôlée viseront maintenir le patient obèse en normocapnie (PaCO2 = 40 mmHg), voire en hypercapnie modérée (FetCO2 50 mmHg) afin d'améliorer la perfusion et l'oxygénation du tissu sous-cutané [ 23 , 24 ] Cet objectif est atteint le plus souvent en majorant de 15 % la ventilation minute des obèses par rapport un sujet mince sans dépasser un volume courant de 12 mL/kg du poids idéal Le mode pression contrôlée pourrait être une alternative au mode volume contrôlé En effet, avec un flux inspiratoire décélérant associé une distribution alvéolaire plus homogène des gaz inspirés, ce mode a révélé une amélioration des échanges gazeux et une diminution du niveau des pressions respiratoires chez les patients en syndrome de détresse respiratoire aiguë [ 25 ] Chez des patients en ventilation mono-pulmonaire, une étude comparative a montré une meilleure oxygénation des patients ventilés en mode pression contrôlée par rapport ceux ventilés en volume contrôlé [ 26 ] Chez l'obèse, les résultats sont contradictoires Même si la régulation de pression par le mode en pression permet une diminution des pressions insufflées dans la plupart des études [ 27 , 28 ], une seule retrouve une augmentation du rapport PaO2/FiO2 [ 29 ] En revanche, le mode en pression sans volume courant garanti fait courir le risque d'une acidose hypercapnique en cas de diminution de la compliance du système respiratoire ou d'augmentation des résistances des voies aériennes Un tel mode impose donc une surveillance attentive de la spirométrie et de la capnométrie Pour faire face au risque de collapsus alvéolaire chez les obèses anesthésiés, la ventilation doit comporter des pressions inspiratoires suffisantes pour ouvrir les alvéoles collabées et une PEP assez élevée pour garder l'alvéole « ouverte » en fin d'expiration Une pression d'ouverture alvéolaire adéquate peut être obtenue par de grandes insufflations manuelles des poumons 25-30 cmH2O pendant 10 15 secondes (manœuvre de recrutement) [ 19 ] L'application d'une PEP 10 cmH2O s'est révélée bénéfique sur l'oxygénation des obèses morbides anesthésiés sous myorelaxant [ 20 ] En revanche, aucun effet sur les échanges gazeux n'était observé chez les sujets de poids normal Dans ce travail, l'analyse des courbes pression/volume révélait une déviation vers le haut et la gauche de la courbe lors de l'application d'une PEP chez les obèses, ce qui suggérait l'existence d'un recrutement alvéolaire Néanmoins, si la PEP peut améliorer le rapport ventilation/perfusion, elle peut être associée des effets hémodynamiques délétères lorsqu'elle est inadaptée Comme peu de respirateurs d'anesthésie offrent l'analyse des courbes pression/volume pour adapter le niveau de PEP, sa mise en place devra se faire par palier en contrôlant l'amélioration des échanges gazeux et de la mécanique respiratoire Problèmes posés par la laparoscopie Les bénéfices postopératoires attendus de la laparoscopie par rapport la laparotomie ont été confirmés dans le cadre de la gastroplastie de l'obèse : moindre consommation d'antalgiques, déambulation plus précoce, durée d'hospitalisation raccourcie [ 30 ] Ces bénéfices potentiels doivent être mis en balance avec les contraintes du pneumopéritoine peropératoire La tolérance respiratoire du pneumopéritoine chez l'obèse semble en fait acceptable L'insufflation entrne une diminution de la compliance respiratoire et une augmentation des pressions d'insufflation (en moyenne de 20 % pour un volume courant inchangé) et de la capnie [ 31 ] L'effet sur la saturation en oxygène est dans l'ensemble limité [32] Par rapport la laparotomie, la mise en position proclive de l'obèse pendant la laparoscopie ne semble pas améliorer les échanges gazeux Ces résultats sont probablement liés en partie l'importance des zones atélectasiées avant la création du pneumopéritoine En cas d'hypoxie, la réalisation prudente de manœuvres de recrutement alvéolaire et l'instauration d'une pression expiratoire positive permettent le plus souvent une amélioration des échanges gazeux peropératoires Le retentissement de l'obésité sur la fonction respiratoire expose un risque accru de morbidité respiratoire péri-opératoire Les obèses les plus sévères opérés d'une chirurgie abdominale ou thoracique sont particulièrement exposés L'hypoxie étant la complication la plus fréquente, les techniques de ventilations utilisées aux différentes phases de l'anesthésie auront pour objectif principal de prévenir le collapsus alvéolaire Retour au début RÉFÉRENCES [1] Ray CS, Sue DY, Bray G et al Effects of obesity on respiratory function Am Rev RespirDis 1983 ; 128 : 501-6 Cité ici [2] Zerah F, Harf A, Perlemuter L et al Effects of obesity on respiratory resistance Chest 1993 ; 103 : 1470-6 Cité ici [3] Eriksen J, Andersen J, Rasmussen JP, Sorensen B Effects of ventilation with large tidal volumes or positive end-expiratory pressure on cardiorespiratory function in anesthetized obese patients Acta Anaesthesiol Scand 1978 ; 22 : 241-8 Cité ici [4] Soderberg M, Thomson D, White T Respiration, circulation and anaesthetic management in obesity Investigation before and after jejunoileal bypass Acta Anaesthesiol Scand 1977 ; 21 : 55-61 Cité ici [5] Damia G, Mascheroni D, Croci M, Tarenzi L Perioperative changes in functional residual capacity in morbidly obese patients Br J Anaesth 1988 ; 60 : 574-8 Cité ici [6] Don HF, Wahba M, Cuadrado L, Kelkar K The effects of anesthesia and 100 per cent oxygen on the functional residual capacity of the lungs Anesthesiology 1970 ; 32 : 521-9 Cité ici [7] Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B et al Functional residual capacity, thoracoabdominal dimensions, and central blood volume during general anesthesia with muscle paralysis and mechanical ventilation Anesthesiology 1985 ; 62 : 247-54 Cité ici [8] Duggan M, Kavanagh BP Pulmonary atelectasis : a pathogenic perioperative entity Anesthesiology 2005 ; 102 : 838-54 Cité ici [9] Eichenberger A, Proietti S, Wicky S et al Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis : an underestimated problem Anesth Analg 2002 ; 95 : 1788-92 Cité ici [10] Pelosi P, Croci M, Ravagnan I et al The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia Anesth Analg 1998 ; 87 : 654-60 Cité ici [11] Pelosi P, Croci M, Ravagnan I et al Total respiratory system, lung, and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients Chest 1996 ; 109 : 144-51 Cité ici [12] Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR et al Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients : a randomized controlled study Anesthesiology 2005 ; 102 : 1110-5 ; discussion 5A Cité ici [13] Pelosi P, Croci M, Calappi E et al Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia Anesth Analg 1996 ; 83 : 578-83 Cité ici [14] Valenza F, Vagginelli F, Tiby A et al Effects of the beach chair position, positive endexpiratory pressure, and pneumoperitoneum on respiratory function in morbidly obese patients during anesthesia and paralysis Anesthesiology 2007 ; 107 : 725-32 Cité ici [15] Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D et al Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157 : 387-93 Cité ici [16] Strandberg A, Tokics L, Brismar B et al Constitutional factors promoting development of atelectasis during anaesthesia Acta Anaesthesiol Scand 1987 ; 31 : 21-4 Cité ici [17] Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ, d'Hollander AA Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia AnesthAnalg 1995 ; 81 : 385-8 Cité ici [18] Sprung J, Whalley DG, Falcone T et al The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients Anesth Analg 2003 ; 97 : 268-74 Cité ici [19] Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al Reexpansion of atelectasis during general anaesthesia may have a prolonged effect Acta Anaesthesiol Scand 1995 ; 39 : 118-25 Cité ici [20] Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G et al Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis Anesthesiology 1999 ; 91 : 1221-31 Cité ici [21] Kabon B, Nagele A, Reddy D et al Obesity decreases perioperative tissue oxygenation Anesthesiology 2004 ; 100 : 274-80 Cité ici [22] Fleischmann E, Herbst F, Kugener A et al Mild hypercapnia increases subcutaneous and colonic oxygen tension in patients given 80 % inspired oxygen during abdominal surgery Anesthesiology 2006 ; 104 : 944-9 Cité ici [23] Hager H, Reddy D, Mandadi G et al Hypercapnia improves tissue oxygenation in morbidly obese surgical patients Anesth Analg 2006 ; 103 : 67781 Cité ici [24] Moloney ED, Griffiths MJ Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome Br J Anaesth 2004 ; 92 : 261-70 Cité ici [25] Tugrul M, Camci E, Karadeniz H et al Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia Br J Anaesth 1997 ; 79 : 306-10 Cité ici [26] De Baerdemaeker LE, Van der Herten C, Gillardin JM et al Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation during laparoscopic gastric banding in morbidly obese patients Obes Surg 2008 ; 18 : 680-5 Cité ici [27] Hans GA, Pregaldien AA, Kaba A et al Pressure-controlled ventilation does not improve gas exchange in morbidly obese patients undergoing abdominal surgery ObesSurg 2008 ; 18 : 71-6 Cité ici [28] Cadi P, Guenoun T, Journois D et al Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume- controlled ventilation Br J Anaesth 2008 ; 100 : 709-16 Cité ici [29] Juvin P, Marmuse JP, Delerme S et al Post-operative course after conventional or laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients Eur J Anaesthesiol 1999 ; 16 : 400-3 Cité ici [30] Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C et al Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 408-13 Cité ici [31] Sprung J, Whalley DG, Falcone T et al The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy Anesth Analg 2002 ; 94 : 1345-50 Cité ici ... CAYOT-CONSTANTIN, R GUÉRIN et J.-É BAZIN J.-M ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRONOSTIC 19 1 PARTICULARITÉS DU PATIENT OBÈSE EN RÉANIMATION 19 2 XI Anesthésie et réanimation du patient obèse... 357 : 753 61 Cité ici [16 ] Bensalah K, Raman JD, Bagrodia A, Marvin A, Lotan Y Does obesity impact the costs of partial and radical nephrectomy ? J Urol 2008 ; 17 9 : 17 14 -17 18 Cité ici [17 ] Servin... PHARMACOLOGIE PARTICULIÈRE DE L'OBÈSE 99 ANALGÉSIE DU PATIENT OBÈSE I 00 IX Anesthésie et réanimation du patient obèse Chapitre 12 Particularités de l 'anesthésie locorégionale