Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân

8 7 0
  • Loading ...
1/8 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 20/01/2020, 07:38

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tỉ lệ thành công của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng mộtnhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Nghiên cứu tiến hành tất cả 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO QUA MƯỜI HAI NĂM  KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Đào Quang nh*   TĨM TẮT  Đặt  vấn  đề:  Tạo hình niệu đạo do ngun nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu  khoa. Tỷ lệ thành cơng còn tùy thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu  thuật. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo bệnh với kết quả  lâu dài.  Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành cơng của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng một  nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả 285 trường hợp tạo hình  niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.  Kết quả: Đối với hẹp niệu đạo trước, tỉ lệ thành cơng của phương pháp nối tận – tận (EPA) 88,89%, tạo  hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG) 85,71%, tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống (PF) 83,33%  và tạo hình phối hợp bằng niêm mạc miệng và vạt da quy đầu 80,00%. Trong hẹp niệu đạo sau, chúng tơi áp  dụng phương pháp tạo hình niệu đạo hành‐ màng nối tận – tận (BmA) theo 4 nhóm, tỉ lệ thành cơng theo thứ  tự sau: nhóm 1 (90,90%), nhóm 2 (87,50%), nhóm 3 (88,89%), nhóm 4 (80,00%). Tạo hình hẹp niệu đạo phức  tạp tỉ lệ thành cơng là 83,33%. Tỉ lệ thành cơng chung là 86,32%. Tai biến – biến chứng: Chảy máu trong phẫu  thuật  phải  truyền  máu  (0,70%),  nhiễm  trùng  vết  mổ  (4,56%),  rò  niệu  đạo  (2,46%),  khơng  trường  hợp  nào  thủng trực tràng.  Kết  luận: Qua 285 trường hợp trong  12 năm tạo hình niệu đạo,  với việc áp dụng các phương pháp tạo  hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tơi hy vọng sẽ ngày càng hồn thiện kỹ thuật hơn nhằm góp phần  cho sự thành cơng, giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường, khơng lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu  đạo định kỳ.  Từ khóa: hẹp niệu đạo, tao hình niệu đạo trước nối tận – tận, tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng, tạo  hình bằng vạt da dương vật có cuống, tạo hình niệu đạo sau nối tận – tận  ABSTRACT  RESULTS OF URETHRAL RECONSTRUCTIVE SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL: A TWELVE  YEARS EXPERIENCE  Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Dao Thuan, Dao Quang Oanh    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 298 ‐ 305  Introduction:  Urethral  reconstructive  surgery  by  acquired  causes  remains  a  challenge  to  urologists.  The  success rate depends on the choice of plastic surgery methods and experience of the surgeon. Reconstructive urethral  surgery has been shown to be an effective treatment for urethral stricture disease with durable results.  Purpose: In order to evaluate the results of urethral reconstructive surgery at Binh Dan hospital in 12 years by  a single institutional experience group.  Materials and Methods: This is a retrospective study of 285 cases urethral reconstructive surgeries in twelve  * Khoa niệu bệnh viện Bình Dân TpHCM.  Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy   ĐT: 0989.333.840    Email: traanhduy@gmail.com   years by the same primary surgeon group at Binh Dan hospital.  298 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Results: For anterior urethral stricture, the successful rate of EPA (88.89%), BMG (85.71%), PF (83.33%),  BMG  +  PF  (80.00%).  For  posterior  urethral  stricture,  the  successful  rate  of  BmA  in  four  small  group:  group  1  (90.90%),  group  2  (87.50%),  group  3  (88.89%),  group  4  (80.00%).  The  overall  successful  rate  is  86.32%.  Complications:  Bleeding  during  surgery  must  be  blood  transfusion  (0.70%),  wound  infection  (4.56%),  urethral  fistula (2.46%), no cases of rectal perforation.  Conclusions:  With  285  cases  of  urethral  reconstructive  surgeries,  we  hope  that  the  technique  becomes  perfectionally to contribute to the success, help patients return to a normal life, not dependent on the hospital for  periodic urethral dilatation.  Key  words:  Urethral  stricture;  Excision  and  Primary  Anastomosis  (EPA),  Buccal  Mucosa  Graft  (BMG),  Penile Flap (PF), Bulbo‐membranous Anastomosis (BmA).  Chun Đề Thận ‐ Niệu  299 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ  Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu  tiên năm 1883, Heusner bác sĩ người Đức đã cắt  đoạn hẹp và nối tận‐tận nhưng kết quả đạt được  kém.  Cùng  thời  gian  đó,  các  bác  sĩ  Pháp  cũng  thực  hiện  những  phẫu  thuật  tương  tự,  Mayo  Robson (1884), Guyon (1892). Năm 1908, Watson  và Cunningham trình bày 13 trường hợp và kết  quả sau 1 năm, chỉ có 5 bệnh nhân còn được kết  quả  tốt.  Năm  1895,  Rochet  đề  nghị  chuyển  lưu  nước  tiểu  đối  với  mổ  tạo  hình  hẹp  niệu  đạo,  Marion (1912) và Heitz‐Boyer (1922), cắt bỏ đoạn  niệu  đạo  tổn  thương,  nối  tận  tận  với  mở  bàng  quang ra da đã cải thiện kết quả lâu dài của điều  trị. Các nhà phẫu thuật tạo hình niệu đạo đương  thời  khác  như  Krois  (1929),  Watson  (1935)  và  Solovov (1935) cũng đã có kết quả phẫu thuật tốt  tuy  còn  giới  hạn.  Khi  sáng  chế  ra  chỉ  tan,  chất  lượng  ống  thông  tiểu  tốt  và  nhất  là  có  kháng  sinh hiệu quả, kết quả phẫu thuật tạo hình niệu  đạo  thành  cơng  nhiều  hơn.  Năm  1975,  Turner‐ Warwick báo cáo kết quả thành công nối tận‐tận  niệu đạo hành(4).  Năm  1899,  Rochet  và  C.H.Mayo  năm  1901  dùng  mảnh  ghép  da  qui  đầu  có  cuống  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  niệu  đạo.  Năm  1980,  Duckett trình bày vạt ngang da qui đầu giúp tạo  hình  đoạn  niệu  đạo  dài.  Mảnh  ghép  tự  do  đầu  tiên  được  áp  dụng  bởi  Nové‐Josserand  năm  1897,  sau  đó  là  Devine  và  Horton,  Desy  và  các  tác giả khác nhưng khơng đạt được kết quả tốt  vì mảnh ghép có khuynh hướng co rút lại. Năm  1947,  Memmelar  và  năm  1955,  Marshall  và  Spellman  dùng  niêm  mạc  bàng  quang  để  tạo  hình niệu đạo(4).  Mảnh ghép niêm mạc miệng đã được dùng  hơn  100  năm  qua  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  nhãn  khoa  và  hàm  mặt.  Năm  1992,  Buerger  và  cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm  mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân  niệu  đạo  đóng  thấp.  Cùng  năm  đó,  Dessant  và  cộng  sự  báo  cáo  thành  cơng  dùng  niêm  mạc  miệng và bàng quang để tạo hình niệu đạo cho 8  bệnh  nhân(4).  Ngày  nay  niêm  mạc  miệng  được  300 sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu  đạo so với các loại mơ khác như da qui đầu, da  bìu(7). Năm 1972, Sachse áp dụng nội soi xẻ lạnh  niệu  đạo  đã  giúp  bảo  đảm  kết  quả  lâu  dài  cho  vấn đề tạo hình niệu đạo.  Tạo hình niệu đạo do ngun nhân mắc phải  vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu  khoa. Tỷ lệ thành cơng còn tùy thuộc vào sự lựa  chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm  của bác sĩ phẫu thuật. Hằng năm, nhiều phương  pháp mới được nghiên cứu nhằm mục đích đạt  kết quả cao hơn. Từ  năm 1965, hơn  3500  đề  tài  nghiên  cứu  về  tạo  hình  niệu  đạo  và  niệu  đạo  đóng  thấp  đã  được  báo  cáo  cho  thấy  sự  thách  thức và những khó khăn của nó(4).  Phẫu  thuật  tái  tạo  niệu  đạo  đã  được  chứng  minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo  bệnh với kết quả lâu dài(1,2,5,20,21,22). Tuy nhiên, việc  áp dụng kỹ thuật tạo hình niệu đạo đòi hỏi phẫu  thuật viên phải có kinh nghiệm và sự kiên nhẫn  nhằm hồn thiện kỹ thuật.  Chúng tơi đánh giá kinh nghiệm của chúng  tơi với 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong  khoảng  thời  gian  12  năm  từ  2002  đến  2013  bởi  một nhóm bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện Bình  Dân.  Mục  đích  của  chúng  tơi  là  xác  định  tỷ  lệ  thành cơng chung và tỉ lệ thành cơng riêng cho  từng loại phẫu thuật tạo hình niệu đạo.  Mục tiêu  Đánh  giá  tỉ  lệ  thành  cơng  của  các  phương  pháp  điều  trị  tạo  hình  niệu  đạo  trong  12  năm  của  cùng  một  nhóm  phẫu  thuật  viên  tại  bệnh  viện Bình Dân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây  là  một  nghiên  cứu  hồi  cứu  của  tất  cả  các  trường  hợp  tạo  hình  niệu  đạo  trong  12  năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm  2013  của  cùng  một  nhóm  phẫu  thuật  viên  tại  bệnh  viện  Bình  Dân.  Theo  dõi  bệnh  ít  nhất  3  tháng sau phẫu thuật. Tổng cộng có 285  bệnh  nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong  thời gian này.  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Tất  cả  bệnh  nhân  được  đánh  giá  đoạn  niệu  đạo hẹp trước và sau mổ với X Quang niệu đạo ‐  bàng quang ngược dòng và xi dòng (RUG &  VCUG). Phần lớn bệnh nhân được đo niệu dòng  đồ  trước  mổ  nếu  chỉ  tiểu  khó  thơi  và  dùng  để  đánh giá kết quả sau mổ.  Những yếu tố: ngun nhân hẹp, loại phẫu  thuật, vị trí hẹp, chiều dài hẹp, tái phát hẹp, tuổi  bệnh nhân… được thống kê. Các loại phẫu thuật  tạo hình được phẫu thuật viên đánh giá xác định  trước qua các phương tiện chẩn đốn hình ảnh  như  chụp  niệu  đạo  bàng  quang  ngược  dòng  chụp  bàng  quang  niệu  đạo  lúc  đi  tiểu.  Và  cuối  cùng  loại  phẫu  thuật  được  xác  đinh  trong  khi  phẫu  thuật  thông  qua  đánh  giá  mức  độ  hẹp,  chiều dài đoạn hẹp, độ căng niệu đạo   Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản  và nằm tư thế tán sỏi. Trường hợp niệu đạo sau,  chúng tơi có kê thêm gối dưới vùng mơng bệnh  nhân để q trình phẫu thuật vùng niệu đạo sau  được  dễ  dàng  hơn.  Sau  khi  đánh  giá  đoạn  hẹp  niệu  đao,  bệnh  nhân  được  tiến  hành  phương  pháp  tạo  hình  đã  được  lựa  chọn.  sau  khi  tạo  hình bệnh nhân được đặt thơng niệu đạo Foley  16Fr lưu trong 3 tuần.  Theo dõi diễn tiến hậu phẫu những dấu hiệu  nhiễm trùng, chảy máu,…Chúng tôi rút dẫn lưu  penrose  sau  1‐2  ngày.  Sau  một  tuần,  chúng  tôi  hướng  dẫn  bệnh  nhân  đẩy  thơng  niệu  đạo  ra  vào nhằmm làm thốt lưu dịch niệu đạo tốt hơn.  Sau  3  tuần  bệnh  nhân  được  rút  thơng  niệu  đạo và được làm niệu dòng đồ. Bệnh nhân tiếp  tục được theo dõi hậu phẫu 1, 3, 6, 12 tháng và  trở lại tái khám ngay khi có dấu hiệu tiểu khó, bí  tiểu hoặc có những bất thường khi đi tiểu khác.  Niệu đạo trước  Nối tận ‐ tận  Cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận tận hai đầu niệu  đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Đoạn  hẹp  nằm  trong  khoảng  từ  dây  chằng  treo  góc  bìu  dương  vật  và  niệu  đạo  màng.  Niệu  đạo  dương vật có  chiều  dài  cố  định  nên  khơng  bao  giờ nối tận tận dù đoạn hẹp ngắn vì sẽ làm cong  Chun Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học dương  vật  khi  cương(1).  Bóc  tách  kỹ  thể  xốp  và  niệu đạo, cắt bỏ đoạn hẹp bị xơ hóa, thường là  ngắn  hơn  2cm(22),  xẻ  dọc  niệu  đạo  giúp  miệng  nối rộng, sau đó nối tận tận 2 đầu với nhau bằng  chỉ  tiêu  4‐0  hoặc  5‐0.  Hẹp  niệu  đạo  nội  soi  xẻ  lạnh  hoặc  nong  thất  bại  nên  mổ  hở  tạo  hình  vì  càng nong hay xẻ lạnh nhiều sẽ càng làm xơ hóa  thể  xốp,  đoạn  hẹp  sẽ  càng  dài  ra  khiến  mổ  tạo  hình giảm kết quả(1).  Dùng mảnh ghép da quy đầu  Đoạn hẹp niệu đạo trước dài có thể dùng vạt  da qui đầu có cuống mạch máu. Vạt da dài 13‐15  cm,  khơng  mọc  lơng,  nhiều  mạch  máu  ni  có  thể  đáp  ứng  được  cho  những  trường  hợp  hẹp  phức  tạp  và  dài.  Vòng  da  qui  đầu  được  mơ  tả  đầu tiên bởi Mc Aninch(2) dùng bao da qui đầu  có chứa mạch máu, cân Buck sẽ làm mơ nâng đỡ  cho  vạt  da,  chuyển  vạt  da  có  cuống  mạch  máu  xuống ghép vào đoạn niệu đạo hẹp đã được xẻ  thành hình lòng máng.  Dùng mảnh ghép từ niêm mạc miệng  Đối  với  những  bệnh  nhân  hẹp  niệu  đạo  do  viêm  hẹp  niệu  đạo  khơ  (BXO)  thì  khơng  thể  dùng mảnh ghép tại chỗ vì q trình viêm vẫn  còn  tiến  triển  mà  phải  dùng  mảnh  ghép  từ  nơi  khác(6,7).  Mặt  trong  má  ngay  dưới  ống  Stensen  được  lấy  ra,  chiều  dài  mảnh  niêm  mạc  tương  ứng với chiều dài đoạn hẹp, chúng tôi ghép vào  mặt  lưng  hoặc  bụng  của  đoạn  niệu  đạo  hẹp  trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo 1 thì. Đối với  tạo  hình  2  thì,  chúng  tôi  ghép  mảnh  niêm  mạc  miệng  vào  2  bên  thể  hang.  Sau  6  tháng  sẽ  tạo  hình thì 2. Trong số 5 bệnh nhân trên, chiều dài  đoạn hẹp thay đổi từ 3 đến 6 cm.  Niệu đạo sau  Đối với niệu đạo sau luôn cố gắng thực hiện  nối  tận  tận.  Chúng  tôi  tiến  hành  5  bước  để  đạt  được  đường  ngắn  nhất  không  làm  căng  2  đầu  nối sau khi cắt bỏ đoạn hẹp(13).  ‐  Bóc  tách  thể  xốp  đến  tận  gốc  bìu  dương  vật.  ‐ Cắt xẻ thể hang theo đường giữa.  ‐ Gặm bớt xương ở khớp xương mu.  301 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  ‐  Tạo  đường  đi  mới  bằng  cách  chuyển  thể  xốp ra ngồi thể hang.  ‐ Cắt mặt trên xương mu.  Tuy nhiên, nhóm thứ năm chúng tơi quyết  định  khơng  cắt  mặt  trên  xương  mu  vì  phẫu  thuật  phải  tiếp  cận  ngã  bụng.  Chúng  tôi  tiến  hành  cải  biên  những  trường  hợp  hẹp  quá  dài  và  phức  tạp  bằng  phương  pháp  ghép  niêm  mạc miệng 2 thì.  KẾT QUẢ  2005 2006 2007 30 2008 23 29 42 76 35 25 285 2009 2010 2011 2012 2013 TỔNG Về tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo,  Qua 12 năm, với 285 trường hợp được phẫu  thuật  tạo  hình  niệu  đạo,  chúng  tơi  thu  được  những kết quả sau:  Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,83 ± 13,59  năm, thấp nhất là 12 tuổi, cao nhất là 81 tuổi.  Trường  hợp  đã  phẫu  thuật  can  thiệp  hẹp  niệu đạo trước đó nhiều nhất là 12 lần.  Với một theo dõi trung bình 8,9 tháng.  Chiều  dài  hẹp  trung  bình  là  4,3  ±  2,7  cm,  ngắn nhất là 0.5cm và dài nhất là 16cm.  Về  các  vị  trí  hẹp  niệu  đạo,  chúng  tôi  thống  theo bảng 1 cho thấy hẹp niệu đạo trước chiếm tỉ  lệ đa số  với 70,43%  và  hẹp  niệu  đạo  sau  chiếm  29,57%.  Bảng 1. Tỉ lệ các vị trí hẹp niệu đạo.  LOẠI TRƯỚC Dương vật Hành Tồn Tổng SAU Phức tạp TỔNG SỐ LƯỢNG 135 TỈ LỆ (%) 47,37 69 14 218 49 18 285 24,21 4,91 76,49 17,19 6,32 100,00 Qua  những  năm  phẫu  thuật,  tỉ  lệ  đến  điều  trị tạo hình niệu đạo ngày càng tăng. Chỉ riêng 6  tháng  đầu  năm  2013,  10  trường  hợp  hẹp  niệu  đạo  trước  và  4  trường  hợp  niệu  đạo  sau  được  phẫu thuật tạo hình niệu đạo (bảng 2).  Bảng 2. Số lượng trường hợp được phẫu thuật qua  mỗi năm.  302 2004 Năm 2002 Số lượng 2003 3 một ngun nhân rất đáng quan tâm là tỉ lệ có  can thiệp dụng cụ vào đường niệu đạo dẫn đến  tình  trạng  hẹp  lên  đến  40,74%  trường  hợp  hẹp  niệu  đạo  trước.  Tất  cả  những  trường  hợp  hẹp  niệu  đạo  sau  trong  trong  mẫu  nghiên  cứu  của  chúng tôi đều liên quan đến chấn thương khung  chậu (bảng 3).  Bảng 3. Tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo.  Loại Trước Sau BXO Dụng cụ Chấn thương CRNN Gãy khung chậu Dụng cụ Do vết thương Phức tạp Tổng Số lượng 63 69 75 11 39 18 285 Tỉ lệ 22,10 24,21 26,32 3,86 13,68 2,81 0,70 6,32 100 Qua  12  năm  kinh  nghiệm,  chúng  tôi  đã  áp  dụng  nhiều  phương  pháp  tạo  hình  khác  nhau  tùy theo  tính  chất  và  đặc  điểm  của  mỗi  trường  hợp  hẹp  niệu  đạo.  Đối  với  hẹp  niệu  đạo  trước,  chúng  tôi  áp  dụng  phương  pháp  nối  tận  –  tận  (EPA:  Excision  and  Primary  Anastomosis),  tạo  hình  bằng  mảnh  ghép  niêm  mạc  miệng  (BMG:  Buccal  Mucosa  Graft),  tạo  hình  bằng  vạt  da  dương  vật  có  cuống  (PF:  Penile  Flap)  và  phối  hợp  cả  PF  và  BMG.  Trong  hẹp  niệu  đạo  sau,  chúng  tôi  áp  dụng  phương  pháp  tạo  hình  niệu  đạo  hành  ‐  màng  nối  tận  –  tận  theo  phác  đồ  5  bước đang được ứng dụng tại các trung tâm tạo  hình  niệu  đạo  của  thế  giới  (BmA:  Bulbo‐ membranous Anastomosis). Những trường hợp  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  phức tạp, chúng ta phối hợp cả sử dụng vạt da  quy  đầu  và  mảnh  ghép  niêm  mạc  miệng,  phối  hợp cả tạo hình 1 thì và 2 thì.  Bảng 4. Tỉ lệ thành cơng của các phương pháp tạo  hình niệu đạo.  Loại Trước EPA BMG PF PF+BMG Tổng Sau Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Tổng Phức tạp TỔNG Số lượng Thành công 81 72 105 90 27 22 218 188 11 10 24 21 49 43 18 15 285 246 Tỉ lệ 88,89 85,71 83,33 80,00 86,24 90,90 87,50 88,89 80,00 89,80 83,33 86,32 Về tỉ lệ tai biến – biến chứng  Chảy máu nhiều phải truyền máu 2 trường  hợp  (0,70%),  cả  hai  trường  hợp  đều  nằm  trong  tạo hình niệu đạo sau có gặm xương mu.  Nhiễm  trùng  vết  mổ  chiếm  số  ít  13  trường  hợp (4,56%).  Rò  niệu  đạo  7  trường  hợp  (2,46%),  nằm  trong bệnh cảnh có nhiễm trùng vết mổ.  Khơng có trường hợp nào thủng trực tràng.  BÀN LUẬN  Quyết  định  điều  trị  hẹp  niệu  đạo  phải  dựa  vào nguyên nhân gây hẹp và lựa chọn phương  pháp  giữa  nong  niệu  đạo,  nội  soi  xẻ  lạnh  và  phẫu  thuật  tạo  hình(10).  Nội  soi  xẻ  lạnh  hoặc  nong niệu đạo nhiều lần sẽ khiến kết quả phẫu  thuật kém đi. Sau 1 hoặc 2 lần xẻ lạnh thất bại,  chúng ta nên cân nhắc chuyển sang mổ tạo hình.  Tạo  hình  hẹp  niệu  đạo  lý  tưởng  nhất  là  cắt  bỏ  đoạn mô xơ hẹp và nối tận tận trong trường hợp  đoạn  hẹp  ngắn  hơn  2  cm(14).  Muốn  đạt  kết  quả  lâu dài người ta cần chú ý cắt bỏ hồn tồn mơ  xơ,  miệng  đoạn  nối  niệu  đạo  phải  rộng,  hình  bầu  dục  và  2  đầu  nối  khơng  căng(11).  10%  các  trường hợp gãy xương chậu sẽ gây ra hẹp niệu  đạo sau(12). Sau chấn thương, một số tác giả can  thiệp  ít  xâm  lấn  bằng  cách  đặt  thông  niệu  đạo  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học qua  nội  soi,  mục  đích  làm  cho  2  đầu  niệu  đạo  khơng  bị  di  lệch,  kết  quả  sẽ  tốt  hơn,  tỉ  lệ  phẫu  thuật tạo hình sẽ giảm hơn so với chỉ mở bàng  quang ra da(16). Mổ hở tạo hình sớm niệu đạo sau  ở bệnh nhân gãy xương chậu chỉ nên được thực  hiện  trong  trường  hợp  có  tổn  thương  cổ  bàng  quang  hoặc  trực  tràng  đi  kèm  theo.  Nếu  can  thiệp sớm, nguy cơ tiểu khơng kiểm sốt và bất  lực  sẽ  cao  hơn  so  với  mổ  tạo  hình  trì  hỗn  sau  vài tháng (TKKS: 20% và BL: 40% so với 5% và  20%)(8,13) nên đa số các tác giả đều cho rằng nên  mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo sau 3  tháng(17). Tuy nhiên, đơi khi máu tụ nhiều đầy cổ  bàng quang và tiền liệt tuyến lên cao, ta phải chờ  thời gian có khi tới 1 năm để máu tụ hấp thụ bớt  và cổ bàng quang hạ thấp(9).  Đối với niệu đạo trước  Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận‐tận với  đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng từ miệng niệu  đạo  đến  góc  bìu‐dương  vật  (niệu  đạo  dương  vật)  khơng  nên  nối  tận‐tận  có  thể  gây  cong  thể  hang(25).  Với  sự  phát  triển  của  phẫu  thuật  tạo  hình, có thể dùng các loại mơ khác để  thay thế  niệu đạo:  ‐ Da qui đầu thuộc loại bán ẩm ướt.  ‐  Niêm  mạc  miệng,  niêm  mạc  bàng  quang  thuộc loại ẩm ướt.  ‐  Da  bìu,  đùi  thuộc  loại  khơ  nên  khi  ghép  vào  niệu  đạo  sẽ  bị  viêm  và  chàm  (eczema)  khi  tiếp  xúc  với  nước  tiểu.  Da  quy  đầu  tốt  hơn  da  bìu vì khơng mọc lơng(18).  Theo Mc Aninch, tỷ lệ thành cơng đạt được  85‐90%,  đoạn  hẹp  dài  hơn  2cm  nên  ghép  bằng  da hoặc niêm mạc. Vạt da quy đầu có cuống là  thích  hợp  đối  với  niệu  đạo  dương  vật.  Từ  niệu  đạo  hành  trở  đi  nên  dùng  niêm  mạc  miệng  vì  mảnh ghép da quy đầu kéo xuống vùng hội âm  sẽ gặp trở ngại(15). Niêm mạc miệng có nhiều lợi  điểm  hơn  những  mô  được  dùng  thay  thế  niệu  đạo  trước  đây.  Nó  khơng  tạo  lơng  như  da  bìu,  dương  vật  và  thuận  lợi  cho  việc  dùng  mảnh  ghép tạo hình 1 thì. Niêm mạc miệng gồm 1 lớp  thượng bì dầy chứa nhiều mơ elastin, lớp lamina  303 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 propria mỏng và nhiều mạch máu dễ dàng cho  vấn đề máu đến ni qua thẩm thấu(23).  Theo Jordan G.E., tỷ lệ thành cơng của phẫu  thuật  tạo  hình  niệu  đạo  trong  BXO  là  60  đến  70%, không cao bằng hẹp do nguyên nhân khác  không  phải  viêm.  Tỷ  lệ  thành  công  đối  với  phương  pháp  chuyển  vạt  da  là  90‐95%,  nhưng  có  vẻ  tỷ  lệ  này  giảm  theo  thời  gian  so  với  phương pháp cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận‐tận, tỷ  lệ thành cơng sau 1 năm có vẻ vẫn giữ vững và  khơng giảm theo thời gian(12).  Tạo hình niệu đạo trước nối tận – tận  Phẫu thuật này vẫn chiếm tỉ lệ thành cơng  cao khi có chỉ định đúng  trong  những  trường  hợp đoạn hẹp ngắn ở niệu đạo gốc dương vật  và niệu đạo hành. Tỉ lệ thành công của chúng  tôi  là  88,89%  tương  đương  với  những  tác  giả  trên thế giới(19,3).  Tạo hình niệu đạo bằng vạt da dương vật  có  cuống  Mặc dù tính chất của da dương vật (bán ẩm)  khơng như niêm mạc niệu đạo (ẩm), nhưng vẫn  là chất liệu tạo hình tốt. vì vùng da này gần, có  thể kéo và xoay thay thế niệu đạo hoặc làm vạt  mơ  tăng  cường  trong  tạo  hìn  niệu  đạo.  Tỉ  lệ  thành cơng cao là nhờ váo cuống mạch máu có  thể ni tốt vạt da. Tỉ lệ cải thiện chức năng đi  tiểu  của  phương  pháp  này  cao.  Trong  mẫu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỉ  lệ  thành  công  là  83,33% tương đương với những tác giả trên thế  giới.  tuy  nhiên,  phương  pháp  này  cũng  có  hạn  chế là khơng chỉ định được trong những trường  hợp hẹp niệu đạo nhiều vị trí và viêm quy đầu  khơ tắc nghẽn (BXO). Trong kỹ thuật cũng phải  cần  chú  ý  đến  việc  lấy  mạch  máu  nuội  vạt  da  nhăm tránh việc hoại tử vạt da.  Tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm  mạc miệng  Ưu điểm của phương pháp này là niêm mạc  miệng có cấu  tạo  mô  học  giống  niêm  mạc  niệu  đạo.  Phương  pháp  này  có  thể  ứng  dụng  trong  trường hợp hẹp đoạn dài, hẹp phức tạp nhiều vị  trí.  Tuy  nhiên,  việc  phẫu  thuật  cũng  tương  đối  304 phức  tạp,  cần  có  2  nhóm  phẫu  thuật  ở  2  vị  trí  khác  nhau.  Hậu  phẫu  của  bệnh  nhân  gây  cảm  giác  khó  chịu  ở  miệng.  Tỉ  lệ  thành  cơng  của  chúng tơi cũng tương đối cao 85,71%.  Điểm chính trong phẫu thuật tạo hình niệu  đạo sau  Khi thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo  sau chúng tơi đặc biệt quan tâm đến những yếu  tố như chiều dài đoạn hẹp, độ mềm mại và đàn  hồi  của  niệu  đạo  sau  cắt  lọc  mơ  xơ,  tình  trạng  máu  ni  của  niệu  đạo  hành,  và  khâu  nối  hai  đầu niệu đạo khơng bị căng. Chính những yếu  tố  này  đóng  vai  trò  rất  quan  trọng  để  xác  định  khả  năng  khâu  nối  niệu  đạo  ở  bước  nào  (4  nhóm) và khả năng thành cơng của phẫu thuật.  Chúng tơi nhận thấy rằng, phần lớn những thất  bại  của  phẫu  thuật  có  thể  do  ba  nguyên  nhân.  Thứ nhất, bẫy chiều dài đoạn hẹp và việc cắt lọc  mơ  sẹo  khơng  hết  xung  quanh  mỏm  tiền  liệt  tuyến là yếu tố chính gây nên tình trạng tái hẹp.  Thứ  hai,  khi  phẫu  thuật  những  trường  hợp  tái  phát  mơ  sẹo  hình  thành  xung  quanh  vùng  bóc  tách  nhiều  sẽ  làm  giảm  lượng  máu  nuôi  đến  niệu  đạo  là  ngun  nhân  làm  giảm  tỉ  lệ  thành  cơng của phẫu thuật. Và cuối cùng, hẹp niệu đạo  có tổn thương phối hợp như rò trực tràng hoặc  ápxe tầng sinh mơn  sẽ  là  yếu  nguy  cơ  cho  thất  bại phẫu thuật(1,5,19).  Tạo  hình  niệu  đạo  trước  phức  tạp  với  sự  kết hợp giữa mảnh ghép niệm mạc miệng  và vạt da quy đầu có cuống  Chúng  tơi  tiến  hành  tạo  hình  niệu  đạo  hẹp  đoạn  dài  16  cm.  Khi  tiến  hành  lấy  niêm  mạc  miệng khơng đủ dài để ghép. Khi đó chúng tơi  tiến  hành  sử  dụng  thêm  vạt  da  quy  đầu  có  cuống để tiếp tục nối vào đoạn hẹp. kết quả cho  thấy rất khả quan. Trên thế giới cũng có một số  báo cáo về tạo hình niệu đạo trong trường hợp  hẹp đoạn dài và phức tạp phải tiến hành nhiều  phương pháp phối hợp(2,20,6).  Những trường hợp hẹp niệu đạo sau đã tạo  hình niệu đạo thất bại nhiều lần khiến cho đoạn  xơ hẹp kéo dài đến niệu đạo hành (>5cm), chúng  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học tôi  không  thể  áp  dụng  phương  pháp  nối  tận  –  tận như trong 4 nhóm của niệu đạo sau. Chúng  tơi tiến hành tạo hình niệu đạo thì 1 bằng cách  sử  dụng mảnh ghép niêm mạc miệng làm nền,  mở 2 đầu niệu đạo ra da. Sau đó ít nhất 3 tháng,  chúng  tơi  tiến  hành  cuốn  đoạn  nền  niêm  mạc  miệng thành đoạn niệu đạo bị mất.  Hạn  chế  của  nghiên  cứu  hồi  cứu  là  chưa  khảo  sát  được  toàn  diện  tỉ  lệ  rối  loạn  cương  trước và sau phẫu thuật cũng như mức độ cải  thiện  rối  loạn  cương  sau  phẫu  thuật  theo   thời gian.  Tai biến ‐ biến chứng  KẾT LUẬN  Phẫu thuật tạo hình niệu đạo thơng thường  mất máu ít, chỉ trừ những trường hợp tạo hình  niệu đạo sau có gặm xương mu khiến máu chảy  rỉ rả từ xương. Việc xem xét chẩn đốn và quyết  định phương pháp tạo hình sẽ giúp dự trù được  tình  huống  xảy  ra  và  có  thể  dự  trù  máu  trước  phẫu thuật.  Những trường hợp hẹp niệu đạo đa số đều  có  nhiễm  trùng  niệu  do  tắc  nghẽn.  Do  đó,  việc  kiểm  sốt  nhiễm  trùng  trước  phẫu  thuật  là  rất  quan  trọng.  Chúng  tôi  luôn  luôn  cấy  nước  tiểu  và làm kháng sinh đồ trước mổ để điều trị trước  tình  trang  nhiễm  trùng.  Trong  phẫu  thuật,  chúng tơi tiến hành cấy lại thêm lần nữa. chính  vì vậy, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ của nghiên cứu  chúng tơi tương đối thấp (4,56%). Nhiễm trùng  trong tạo hình niệu đạo là yếu tố quyết định đến  sự  thất  bại  trong  điều  trị.  Nhiễm  trùng  vết  mổ  gây tăng tạo mơ viêm thúc đẩy tiến trình tạo mơ  xơ hẹp niệu đạo, đồng thời tạo nên biến chứng  rò niệu đạo.  Rò  niệu  đạo  chiếm  tỉ  lệ  2,46%  là  tương  đối  thấp do chúng tơi kiểm sốt tốt q trình nhiễm  trùng  niệu  trước  đó.  Về  mặt  kỹ  thuật  thì  việc  tránh rò niệu đạo là phải khâu phủ lớp mơ đệm  lên mảnh ghép thật tốt đủ để mơ ghép và kể cả  vạt da có máu ni và lành tốt.  Về kỹ thuật tránh thủng trực tràng khi phẫu  thuật niệu đạo sau, khi bóc tách niệu đạo hành,  chúng tơi ln ln đi sát với bờ dưới niệu đạo  hành, tách được thể sinh mơn vào đến niệu đạo  màng. Việc bóc tách khơng bám sát niệu đạo rất  dễ dẫn đến thủng trực tràng. Trong trường hợp  q dính, mơ xơ nhiều, một phẫu thuật viên phụ  có thể dùng tay thăm  trực  tràng  để  phẫu  thuật  Chun Đề Thận ‐ Niệu  viên chính  có  thể  ước  lượng  được  khoảng  cách  đến trực tràng nhằm tránh bóc tách q tay.  Phẫu thuật tạo hình niệu đạo vẫn đang còn  là một thách thức đối với các nhà Tiết Niệu học  nhằm làm tăng tỉ lệ thành cơng và làm kéo dài  thời gian tái hẹp. Với nhiều phương pháp phẫu  thuật khác nhau từ nối tận tận đến mảnh ghép  da  có  cuống,  mảnh  ghép  tự  do,  chúng  ta  cần  khám bệnh nhân kỹ càng để đưa ra phương án  điều  trị  thích  hợp  cho  từng  trường  hợp,  khơng  qn điều trị nhiễm trùng niệu triệt để, như vậy  sẽ góp phần cho sự thành cơng, giúp bệnh nhân  trở  về  cuộc  sống  bình  thường,  khơng  lệ  thuộc  vào  bệnh  viện  để  nong  niệu  đạo  định  kỳ.  Qua  285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo,  với việc áp dụng các phương pháp tạo hình niệu  đạo hiện nay trên thế giới, chúng tơi hy vọng sẽ  ngày càng hồn thiện kỹ thuật hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Andrich  DE,  Dunglison  N,  Greenwell  TJ,  Mundy  AR  (2003).  The long‐term results of urethroplasty. J Urol.; vol 170: pp. 90‐ 2.  Andrich  DE,  Mundy  AR  (2000).  Urethral  strictures  and  their  surgical treatment. BJU Int.; vol 86: pp.571‐80.  Anema  JG,  Morey  AF,  McAninch  JW,  Mario  LA,  Wessells  H  (2000).  Complications  related  to  the  high  lithotomy  position  during urethral reconstruction. J Urol.; vol 164: pp.360‐3.  Bandhauer K (2006). Historical Highlights in the Development  of Urethral Surgery. In: Reconstructive Urethral Surgery. Eds:  F.Schreiter and G.H.Jordan. Springer. Ch.1; p.5‐10.  Barbagli G, Palminteri E, Bartoletti R, Selli C, Rizzo M (1997).  Long‐term results of anterior and posterior urethroplasty with  actuarial  evaluation  of  the  success  rates.  J  Urol.;  vol  158:  pp.  1380‐2.  Barbagli  G,  Palminteri  E,  Lazzeri  M,  Guazzoni  G,  Turini  D  (2001).  Long‐term  outcome  of  urethroplasty  after  failed  urethrotomy versus primary repair. J Urol.; 165: 1918‐9.  Dubey  D.,  Vijjan  V.,Kapoor  R.,  Srivastava  A.,  Mandhani  A.,  Kumar  A.,  Ansari  M.S  (2007).  Dorsal  Onlay  Buccal  Mucosa  Versus  Penile  Skin  Flap  Urethroplasty  for  Anterior  Urethral  Strictures:  Results  From  a  Randomized  Prospective  Trial.  J  Urol; 178: 2466‐2469.  Grafstein  N.H.,  Webster  G.D  (2008).  Posterior  urethral  reconstruction.  In:  Textbook  of  Reconstructive  Urologic  305 ... năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm 2013  của  cùng  một  nhóm  phẫu thuật viên  tại bệnh viện Bình Dân.   Theo  dõi  bệnh ít  nhất  3  tháng sau phẫu thuật.  Tổng cộng có 285  bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong ... 100  năm qua trong  phẫu thuật tạo hình nhãn  khoa  và  hàm  mặt.  Năm 1992,  Buerger  và  cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm  mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân  niệu ... sống  bình thường,  khơng  lệ  thuộc  vào  bệnh viện để  nong  niệu đạo định  kỳ.  Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo,   với việc áp dụng các phương pháp tạo hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tơi hy vọng sẽ 
- Xem thêm -

Xem thêm: Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân, Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn