Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu mô tả so sánh kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở cắt khối tá tụy về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm. 79 bệnh nhân được mổ trong đó 24 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ, 55 bệnh nhân mổ mở.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ VỚI MỔ MỞ TRONG ĐIỀU TRỊ KHỐI U VÙNG BÓNG VATER TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Quế Sơn1, Trần Hiếu Học1, Trần Mạnh Hùng2, Vũ Đức Long2, Trần Thanh Tùng2, Triệu Văn Trường2, Nguyễn Ngọc Hùng2, Hoàng Anh2, Nguyễn Vũ Quang2, Nguyễn Tiến Quyết3, Trần Bình Giang3 Trường Đại học Y Hà Nội; 2Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - Hà Nội Nghiên cứu mô tả so sánh kết phẫu thuật nội soi hỗ trợ mổ mở cắt khối tá tụy đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật kết sớm 79 bệnh nhân mổ 24 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ, 55 bệnh nhân mổ mở Lượng máu mổ, thời gian ăn qua đường miệng tương đương hai nhóm (417 so với 435 ml, p = 0,495) (6,8 so với 6,1, ngày, p = 0,884) Lượng máu huyết tương truyền sau mổ nhóm phẫu thuật nội soi so với mổ mở (235 so với 788 ml, p = 0,008) (50 so với 267 ml, p = 0,000) Số hạch nạo vét qua phẫu thuật nội soi 9,2 ± 3,7 hạch Biến chứng nặng theo Clavien-Dindo ≥ 3, chảy máu, rò mật khơng có khác biệt rò tụy gặp nhiều nhóm phẫu thuật nội soi (p = 0,001) Thời gian mổ, thời gian nằm viện nhóm phẫu thuật nội soi lâu so với mổ mở (289 so với 234 phút, p < 0,001) (19,5 so với 13,6, ngày, p = 0,003) Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy phẫu thuật khó, áp dụng để điều trị cho khối u vùng bóng Vater Lượng máu huyết tương sau mổ thấp, biến chứng rò tụy sau mổ cao, thời gian mổ thời gian nằm viện dài so với mổ mở Từ khóa: cắt khối tá tụy, phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy với đường mở nhỏ, phẫu thuật Whipple I ĐẶT VẤN ĐỀ hạch [1] Cắt khối tá tụy Các khối u vùng bóng Vater bệnh lý kỹ thuật phức tạp phẫu thuật gan thường gặp vùng ống tiêu hóa, ung mật tụy, áp dụng điều trị cho khối u thư đầu tụy phổ biến chiếm khoảng 80%, vùng quanh bóng Vater chấn thương u bóng Vater (10%), ung thư đoạn cuối ống tá tụy nặng với thời gian mổ thường kéo dài, mật chủ (5%) ung thư tá tràng (5%) Riêng tỷ lệ tử vong dao động khoảng - 5%, với u bóng Vater chiểm khoảng 0,2% tất nhiều biến chứng sau mổ đặc biệt rò tụy bệnh lý ung thư đường tiêu hóa có tiên với tỷ lệ 11,4% - 64,3% nhiều nghiên cứu lượng tốt với thời gian sống thêm năm [2 - 4] sau mổ khoảng 30 - 50% chưa có di Hiện với ứng dụng phẫu thuật nội soi, sử dụng dao siêu âm dao hàn mạch, Địa liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường Đại phẫu thuật xâm lấn tối thiểu áp dụng học Y Hà Nội nhiều phẫu thuật tụy tạng Phẫu thuật Email: quesonyhn@gmail.com nội soi toàn thực cắt thân Ngày nhận: 25/7/2018 tụy khả thi an tồn, phẫu Ngày chấp thuận: 10/8/2018 thuật tiêu chuẩn điều trị khối u nằm 158 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thân đuôi tụy Tuy nhiên, phẫu thuật nội - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ thấy soi cắt khối tá tụy phẫu thuật u đầu tụy, u tá tràng, u phần thấp ống mật khó, mức độ an tồn, khả thi hiệu điều trị so với mổ mở chưa thống - U chưa xâm lấn bó mạch mạc treo tràng [5; 6] Phẫu thuật nội soi cắt tá tụy trên, chưa di gan, thể trạng bệnh nhân tốt Garner va Pomp giới thiệu năm 1994, kể từ đến có nhiều báo cáo so sánh mổ Tiêu chuẩn loại trừ mổ nội soi hỗ trợ nội soi mổ mở trung tâm phẫu thuật - Cắt khối tá tụy chấn thương lớn Trong nghiên cứu so sánh, kết - Bệnh lý hô hấp, tim mạch thực cho thấy thời gian mổ nội soi kéo dài lượng máu truyền máu sau mổ hơn, thời gian nằm viện ngắn mổ nội soi Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân mổ mở so với mổ mở kinh điển việc thực Bao gồm bệnh nhân mổ mở cắt miệng nối sau cắt khối tá tụy khối tá tụy u vùng bóng Vater thực khó khăn thao tác mổ nội soi hoàn khoảng thời gian từ tháng 1/2014 tồn [2; 5; 7; 8] Để khắc phục khó đến tháng 5/2018 khăn đó, giải phóng khối tá tụy thực phẫu thuật nội soi, sau thực miệng nối qua đường mở nhỏ thành bụng, thường đường trắng Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh sau mổ Phương pháp rốn [5; 9; 10] Mục đích nghiên cứu nhằm Mơ tả hàng loạt ca Bệnh nhân thực giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi hỗ trợ cắt khối tá phẫu thuật Whipple cổ điển phẫu tụy đồng thời so sánh kết phẫu thuật nội thuật Whipple có bảo tồn môn vị (phẫu thuật soi với mổ mở thực Bệnh viện Traverso – Longmire), có miệng nối tụy ruột, Bạch Mai từ 1/2014 đến tháng 9/2018 mật ruột vị tràng quai ruột II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 24 bệnh nhân chẩn đoán u vùng đầu tụy phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy từ 9/2016 - 9/2018 55 bệnh nhân mổ mở thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2018 khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân mổ nội soi hỗ trợ - Các khối u vùng bóng Vater chẩn đốn dựa vào: - Soi dày - tá tràng: có khối u vùng bóng Vater kèm theo sinh thiết TCNCYH 115 (6) - 2018 non Chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ: bao gồm giới, tuổi, số BMI, phân loại nguy theo Hiệp hội hồi sức Mỹ (ASA) Chỉ tiêu nghiên cứu mổ: lượng máu mất, lượng máu huyết tương truyền, thời gian mổ, số lượng hạch nạo vét Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (theo phân loại Clavien - Dindo), biến chứng rò tụy, rò mật, chậm lưu thơng dày Quy trình phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 159 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư Dùng dao siêu âm Harmonic Scalpel nằm ngửa, dạng hai chân Đặt trocar 10 (Ethicon Endo Surgery Industries, Cincinnati, mm rốn, bơm CO2 áp lực 12 mmHg, đưa OH, USA) cắt dây chằng vị đại tràng, hạ đại camera có ống kính nghiêng 300 quan sát tràng góc gan, cắt hai mạc nối lớn, thắt đánh giá tồn gan, vòm hồnh, túi mật, bó mạch vị mạc nối phải, cắt mạc nối nhỏ b bụng Số Nữ 58 Ung thư bóng Vater Số 12 Nam 72 U nang đầu tụy Số 13 Nam 72 Ung thư đầu tụy Số 24 Nam 67 Viêm tụy mạn, khối đầu tụy Dính vùng gan đầu tụy sau mổ cắt túi mật nội soi cũ U lớn, viêm dính, chảy máu U lớn, viêm dính, chảy máu bờ tụy U lớn, viêm dính quanh đầu tụy Nguyên nhân chủ yếu chuyển mổ mở khối u đầu tụy lớn, viêm dính chảy máu thực q trình phẫu tích Một trường hợp tai biến cắt đôi động mạch mạc treo tràng phẫu tích mỏm móc tụy IV BÀN LUẬN tụy, phẫu thuật nội soi áp dụng cắt thân đuôi tụy cho kết tốt, đảm bảo mức độ Phẫu thuật nội soi ứng dụng ngày triệt mổ mở [6] Tuy nhiên, ứng dụng rộng giúp bệnh nhân bình phục nhanh, cắt khối tá tụy phẫu thuật nội soi đỡ đau thẩm mỹ Trong bệnh lý gan mật hạn chế phức tạp đặc điểm giải 164 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC phẫu, thời gian mổ kéo dài, đặc biệt thao tác có độ ác tính thấp, phát sớm nạo thực miệng nối nhiều nguy vét hạch nội soi với kết tương tự biến chứng mổ mở [5; 13; 15] Cắt khối tá tụy nội soi toàn nội soi hỗ Trong phần lớn nghiên cứu, phẫu thuật trợ thực trung tâm lớn nội soi nội soi hỗ trợ có kết bệnh nhân giới cho thấy tính an tồn khả thi nằm viện ngắn từ đến 18 ngày so với phương pháp điều trị khối u vùng khoảng 20 ngày mổ mở [5; 11; 14] bóng Vater Cho đến nay, việc áp dụng phẫu Tuy nhiên, nghiên cứu có kết thuật nhiều ý kiến tranh luận ngược lại với thời gian nằm viện trung bình phẫu thuật nội soi áp dụng 19,5 ngày so với 13,6 ngày mổ mở Lý giải số ưu điểm phẫu trường quan sát rộng, điều số bệnh nhân có biến rõ nét phóng đại Camera khả chứng nặng sau mổ rò tụy, rò tiêu hóa, ứ hồi phục sớm khơng có biến chứng trệ thức ăn dày phải nằm viện kéo dài Rất nhiều báo cáo kết phẫu thuật nội Chúng tơi lập lại lưu thơng tiêu hóa với ba soi toàn cho kết sớm, tỷ lệ biến miệng nối quai ruột non theo chứng tương tự mổ mở thực kiểu Whipple, nhiên vị trí quai ruột non kỹ thuật phải đòi hỏi kỹ mổ nội đưa lên nối với tụy, nối với đường mật soi tốt có kinh nghiệm, việc thực miệng nối dày - ruột phía trước qua miệng nối qua đường mở nhỏ mạc treo đại tràng ngang chưa thống thành bụng thuận lợi dễ dàng [5; phẫu thuật viên Khi so sánh thời 7; 10; 12] gian nằm viện bệnh nhân không biến Trong nghiên cứu so sánh, phẫu thuật chứng thời gian nằm viện mổ nội soi nội soi nội soi hỗ trợ có thời gian mổ mổ mở 14,3 ± 5,8 12,4 ± 8,7 kéo dài so với mổ mở Kết chúng ngày, khơng có khác biệt với p = 0,801 tương tự với thời gian mổ nội soi Biến chứng nặng sau mổ theo phân loại trung bình 289 phút (dao động từ 180 - 390 Clavien - Dindo ≥ khơng có khác biệt phút) dài so với mổ mở trung bình mổ nội soi hỗ trợ mổ mở (p = 0,274), 234 phút (p < 0,05) Do kỹ thuật mới, rò tụy nhóm mổ nội soi nhiều lần thực hiện, cần có kỹ nhóm mổ mở có nghĩa thống kê (p = 0,001) quen dần với kỹ thuật phức tạp chủ yếu rò tụy nhẹ mức độ A (5 bệnh nhân), Nghiên cứu ghi nhận 10 bệnh nhân mổ nội soi độ B (1 bệnh nhân) độ C (1 bệnh nhân) Để đếm số hạch nạo vét với số lượng hạch hạn chế rò tụy nối tụy - ruột kiểu Whipple, trung bình 9,2 ± 3,7 hạch (dao động từ - nhiều kỹ thuật nối áp dụng nối 15 hạch) Khơng có khác số lượng lớp toàn thể mũi rời nối lớp kiểu hạch nạo vét nghiên cứu Blumgart Blumgart cải tiến theo tác giả giới [13 - 15] Tuy nhiên, nhiều tác giả cho Nhật (lớp nối ống tụy - niêm mạc ruột rằng, số lượng hạch nạo vét phụ thuộc non, lớp nối khâu ruột - nhu vào kỹ phẫu thuật viên mức độ mơ tụy), kèm theo đặt stent ống tụy dẫn thâm nhiễm khối u Các khối u bóng Vater lưu ngồi dẫn lưu vào lòng ruột TCNCYH 115 (6) - 2018 165 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC [16] Ngoài số kiểu lập lại lưu thông Thời gian thực phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác áp dụng nối tụy – dày kéo dài mổ mổ, lượng máu mổ nối tụy dày quai ruột biệt lập tương đương lượng máu huyết kiểu Ruou-en-Y cho kết tương đối tương truyền sau mổ nhóm mổ nội soi hỗ tốt, tỷ lệ biến chứng rò tụy sau mổ thấp trợ so với mổ mở Tỷ lệ biến chứng rò [11; 17; 18] Trong nhiều nghiên cứu với số tụy tử vong phẫu thuật nội soi nhiều lượng lớn việc lập lại lưu thông tụy – ruột non (p < 0,05) dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài hay tụy – dày chưa thống nhất, biến so với nhóm mổ mở chứng rò tụy sau mổ khơng có khác biệt Lời cảm ơn [19; 20] Về lượng máu mổ khơng có Nhóm tác giả chân thành cảm ơn Đảng ủy, khác biệt hai nhóm, nhiên lượng máu huyết tương truyền sau mổ nhóm mổ mở ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên cao có khác biệt So sánh với tạo điều kiện để bệnh nhân nhóm nghiên cứu khác có kết lượng máu mổ, tỷ lệ truyền máu sau mổ thấp nghiên cứu phẫu thuật, chăm sóc phòng mổ, nhân viên khoa Ngoại tổng hợp theo dõi sau mổ nhóm mổ nội soi [10; 14] Nghiên cứu có bệnh nhân (25%) phải chuyển mổ mở Nguyên nhân khối u đầu tụy lớn, viêm dính khơng thể giải phóng khối đầu tụy khỏi tĩnh mạch chủ phía sau, kèm theo nguy chảy máu gặp ba bệnh nhân Đối với ung thư bóng Vater thường khơng dính, việc cắt khối tá tụy khả thi tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phần lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Albores-Saavedra J., Schwartz A M., Batich K et al (2009) Cancers of the ampulla of vater: demographics, morphology and survival based on 5,625 cases from the SEER program Journal of surgical oncology, 100(7), 598 - 605 nghiên cứu Tuy nhiên, có bệnh nhân phải chuyển mổ mở, trường hợp chảy (2017) máu từ mạch mạc treo cắt hỗng tràng, duodenectomy HPB : the official journal of the tháo bắt chéo, trường hợp tai biến cắt đứt động mạch mạc treo tràng International Hepato Pancreato Biliary Asso- trường hợp dính sau mổ cắt túi mật nội soi cũ Nghiên cứu Wellner (2014) có tỷ lệ Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Long, chuyển mổ mở 40%, nguyên nhân thường gặp thâm nhiễm dính sát tĩnh mạch cửa (44%), chảy máu (13%), tai biến có bất thường mạch máu (13%), ổ bụng dính (6%), nguyên nhân khác (25%) V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ rút kết luận: 166 Kendrick M L., Hilst J., Boggi U et al Minimally invasive pancreato- ciation, 19(3), 215 - 224 Đỗ Tuấn Anh (2004) Chín trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(3), 104 - 112 Hu B Y., Wan T., Zhang W Z., et al (2016) Risk factors for postoperative pancreatic fistula: Analysis of 539 successive cases of pancreaticoduodenectomy World journal of gastroenterology, 22(34), 7797 - 7805 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Mendoza A S., Han, H S., Yoon Y S., Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery, et al (2015) Laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy as minimally invasive surgery for periampullary tumors: a comparison of short-term clinical outcomes of laparoscopy- 16(6), 731 - 740 12 Kendrick M L., Cusati D (2010) Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy: feasibility and outcome in an early experience assisted pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy Journal of hepato- Arch Surg, 145(1), 19 - 23 13 Meng L W., Cai Y Q., Li Y B et al biliary-pancreatic sciences, 22(12), 819 - 824 (2018) Comparison of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Nonpancreatic Periampullary Adeno- Venkat R., Edil B H., Schulick R D., et al (2012) Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: a systematic review and meta-analysis Annals of surgery, 255(6), 1048 - 1059 Croome K P., Farnell M B., Que F G et al (2014) Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal carcinomas Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques, 28(1), 56 - 61 14 Cho A., Yamamoto H., Nagata M et al (2009) Comparison of laparoscopy-assisted and open pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy for periampullary disease Am J Surg, 198(3), 445 - 449 adenocarcinoma: oncologic advantages over 15 Palanivelu C., Senthilnathan P., Sab- open approaches? Annals of surgery, 260(4), 633 - 638 nis S C et al (2017) Randomized clinical trial Dai R., Turley R S., Blazer, D G duodenectomy for periampullary tumours The (2016) Contemporary review of minimally in- British journal of surgery, 104(11), 1443 - 1450 vasive pancreaticoduodenectomy World jour9 Zimmitti G., Manzoni A., Addeo P et al 16 Fujii T., Sugimoto H., Yamada S et al (2014) Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: technical improve- (2016) Laparoscopic pancreatoduodenectomy with superior mesenteric artery-first approach ment in matched historical control study Journal of gastrointestinal surgery : official journal and pancreatogastrostomy assisted by mini- of the Society for Surgery of the Alimentary laparotomy Surgical endoscopy, 30(4), 1670 1671 Tract, 18(6), 1108 - 1115 nal of gastrointestinal surgery, 8(12), 784 - 791 10 Wellner U F., Kusters S., Sick O et al (2014) Hybrid laparoscopic versus open pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: retrospective matched case comparison in 80 patients Langenbeck's archives of surgery, 399 (7), 849 - 856 11 Palanivelu C., Rajan P S., Rangara- of laparoscopic versus open pancreato- 17 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh (2010) Kết cắt khối tá tụy (kinh nghiệm cá nhân qua 79 trường hợp) Tạp chí Y Học thực hành, 713(4), 89 - 92 18 Lee J S., Han J H., Na G H et al (2013) Laparoscopic pancreaticoduodenectomy assisted by mini-laparotomy Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous tech- jan M et al (2009) Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a niques, 23(3), 98 - 102 decade long experience from a tertiary center al (2016) Comparison of Modified Blumgart pancreaticojejunostomy and pancreaticogas- TCNCYH 115 (6) - 2018 19 Wang S E., Chen S C., Shyr B U et 167 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trostomy after pancreaticoduodenectomy 20 Perivoliotis K., Sioka E., Tatsioni A., HPB: the official journal of the International et al (2017) Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy: An Up-to-Date Meta- Hepato Pancreato Biliary Association, 18(3), 229 - 235 Analysis of RCTs International journal of surgical oncology, 7, 52 - 60 Summary COMPARISON OF LAPAROSCOPIC ASSISTED VERSUS OPEN PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY TUMORS We compare the outcome of laparoscopic assisted pancreatoduodenectomy (LAPD) versus open pancreatoduodenectomy (OPD) for periampullary tumors A retrospective review of patients who had undergone pancreatoduodenectomy (PD) for periampullary tumors from 3/2014 to 10/2018 was conducted Patients demographic data and their pathological and short-term clinical parameters were compared between the LAPD and OPD Seventy-nine patients were included in this study: 24 had undergone LAPD and 55 had undergone OPD The estimated blood loss, the length of time from post surgery to achieving oral diet were similar in both groups with (417 vs 435, ml, p = 0.495) and (6.8 vs 6.1, day, p = 0.884) respectively However, the postoperative blood and plasma transfusion was less for LAPD than OPD with (235 vs 788, ml, p = 0.008) and (50 vs 267, ml, p = 0.000), respectively The mean number of retrieved lymph nodes undergone LAPD was 9.2 ± 3.7 (3 – 15) Severe postoperative complication following Clavien - Dindo classification ≥ 3, bleeding, bile leakage were no difference between two groups but postoperative pancreatic fistula (POPF) were more common in LAPD group (p = 0.001) The average operation time and mean hospital stay were slightly longer in LAPD than OPD with (289 vs 234, minutes, p = 0.001) and (19.5 vs 13.6, day, p = 0.003), respectively Conclusion: LAPD is a feasible but difficult procedure which can be performed for periampullary tumors Postoperative blood and plasma transfusion were less in LAPD than OPD but POPF was more common in LAPD The mean operation times and mean hospital stay were slightly longer in LAPD than OPD Keywords: Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy, Whipple’s procedure, Laparoscopic assited Pancreaticoduodenectomy, Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy with minilaparotomy 168 TCNCYH 115 (6) - 2018 ... 1994, kể từ đến có nhi u báo cáo so sánh mổ Ti u chuẩn loại trừ mổ nội soi hỗ trợ nội soi mổ mở trung tâm ph u thuật - Cắt khối tá tụy chấn thương lớn Trong nghiên c u so sánh, kết - Bệnh lý hô hấp,... thời gian mổ nội soi kéo dài lượng m u truyền m u sau mổ hơn, thời gian nằm viện ngắn mổ nội soi Ti u chuẩn chọn bệnh nhân mổ mở so với mổ mở kinh điển việc thực Bao gồm bệnh nhân mổ mở cắt miệng... đoán u vùng đ u tụy ph u thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy từ 9/2016 - 9/2018 55 bệnh nhân mổ mở thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2018 khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai Ti u chuẩn chọn bệnh