Đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

13 75 1
Đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Nghiên cứu được thực hiện ở đa trung tâm tại ba bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Tiệp với đề tài “Đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn” nhằm đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn... Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN Phạm Thị Ngọc Thảo*, Nguyễn Gia Bình**, Đặng Quốc Tuấn**, Trần Thanh Cảng*** TÓM TẮT Mở đầu: Lọc máu liên tục nhiều tác giả cho lọc cytokine, cải thiện huyết động, ngăn chận tiến triển suy đa tạng giai đoạn sớm hỗ trợ chức tạng, kiểm soát tốt nước, điện giải, thăng kiềm toan, thải chất hòa tan giai đoạn muộn Ở nước, lĩnh vực có số nghiên cứu bước đầu hiệu lọc máu liên tục kết có số kết luận trái chiều, chúng tơi thực nghiên cứu đa trung tâm ba bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Tiệp với đề tài “Đánh giá kết áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn” nhằm đánh giá hiệu lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân 18 tuổi, chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn dựa theo tiêu chuẩn Hội nghị thống Hội hồi sức giới năm 2001(Error! Reference source not found.), nhập khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Tiệp từ 01/08/2008 đến 31/08/2010 Phương pháp nghiên cứu: can thiệp, tự chứng Bệnh án nghiên cứu theo mẫu Máy lọc máu liên tục Prismaflex Hãng Gambro Các bệnh nhân vào nghiên cứu đánh giá hiệu huyết động, hiệu giảm tiến triển suy đa tạng, biến chứng lọc máu liên tục hiệu khác Kết quả: 73 bệnh nhân chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg truyền dịch thuốc vận mạch theo tiêu chuẩn ACCP/SCCM-2001 đưa vào nghiên cứu Điểm APACHE II: 23,47 ± 5,52 SOFA: 12,59 ± 3,26 Số tạng suy: 3,19 ± 0,95 Thời gian từ sốc đến lọc máu liên tục: 24,34 ± 13,26 (giờ) Thông số huyết động cải thiện: nhịp tim giảm có ý nghĩa (p< 0,001), cải thiện huyết áp trung bình từ thứ trở (p < 0,001), tăng có ý nghĩa (p < 0,001) sức cản mạch hệ thống từ thứ lọc máu trở nhóm sống tử vong Điểm SOFA giảm có ý nghĩa từ thứ 48 (p < 0,001), giảm liều thuốc vận mạch, cải thiện điểm SOFA nhóm sống có ý nghĩa sớm từ thứ 24 (p < 0,01) Cải thiện pH máu có ý nghĩa thống kê từ thứ 48 (nhóm sống) (p 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Nhận xét: Mạch giảm có ý nghĩa thống kê thống kê (p < 0,001) từ thứ nhóm sống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhóm tử vong mạch giảm có ý nghĩa thứ 24 Bảng 3: Sự thay đổi huyết áp trung bình trình LMLT Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Huyết áp trung bình (mmHg) Chung Sống Tử vong (n=73) (n = 37) (n = 36) 69,25 ± 8,83 70,7 ± 9,7 67,75 ± 7,7 74,90 ± 8,11*** 76,2 ± 6,8*** 73,4 ± 9,3*** 80, 54 ± 83,1 ± 78,0 ± 10,95*** 10,3*** 11,2*** 80,94 ± 86,6 ± 8,4*** 75,2 ± 13,03*** 14,4** 81,17 ± 87,6 ± 9,6*** 74,0 ± 15,3* 14,27*** 84,56 ± 89,6 ± 7,8*** 75,0 ± 15,1 12,85*** 90,15 ± 8,33*** 92,0 ± 7,5*** 85,2 ± 8,7* P > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Nhận xét: Huyết áp trung bình tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) hai nhóm từ thứ Từ thứ 12 huyết áp trung bình nhóm sống tăng nhiều so với nhóm tử vong (p < 0,05) Bảng 4: Sự thay đổi CVP trình LMLT Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Chung (n = 73) 10,87 ± 4,22 10,67 ± 3,52 10,74 ± 3,56 11,11 ± 3,60 11,10 ± 3,66 10,70 ± 3,85 9,78 ± 3,26 CVP (cmH2O) Sống Tử vong (n = 37) (n = 36) 10,0 ± 4,4 11,8 ± 3,8 10,0 ± 3,3 11,4 ± 3,7 10,6 ± 3,8 10,9 ± 3,4 10,8 ± 3,4 11,4 ± 3,8 10,6 ± 3,9 11,6 ± 3,3 10,7 ± 4,0 10,6 ± 3,5 9,6 ± 3,5 10,3 ± 2,7 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: CVP thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê trước, sau trình lọc máu Bảng 5: Sự thay đổi PAWP trình lọc máu liên tục Thời điểm Chung (n=16) T0 13,6 ± 5,3 T1 13,9 ± 4,4 T2 14,2 ± 4,8 T3 13,8 ± 4,9 T4 12,7 ± 4,6 T5 11,6 ± 3,8 148 PAWP (mmHg) Sống (n=8) Tử vong (n=8) 12,5 ± 5,1 14,8 ± 5,5 13,3 ± 4,0 14,6 ± 4,9 12,6 ± 4,1 15,8 ± 5,2 12,8 ± 5,3 14,8 ± 4,7 11,4 ± 4,8 15,3 ± 3,2 10,5 ± 3,0 14,3 ± 4,9 p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: PAWP nhóm tử vong cao nhóm sống tất thời điểm, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 6: Sự thay đổi CO trình LMLT Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 CO (l/ph) Chung (n=16) Sống (n=8) Tử vong (n=8) 7,48 ± 2,20 7,93 ± 2,21 7,03 ± 2,25 7,22 ± 1,85 7,82 ± 1,89 6,63 ± 1,71 6,91 ± 1,75* 7,57 ± 1,78 6,24 ± 1,54 6,38 ± 1,89** 6,96 ± 2,02* 5,79 ± 1,68* 6,05 ± 1,92** 6,37 ± 1,96* 5,39 ± 1,93* 5,75 ± 1,77*** 5,91 ± 1,62** 5,31 ± 2,46* P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Nhận xét: CO giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) từ thứ 24 nhóm sống tử vong CO nhóm sống tử vong khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 7: Sự thay đổi CI trình LMLT Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 CI (l/ph/m²) Chung (n=16) Sống (n=8) Tử vong (n=8) 4,73 ± 1,18 4,95 ± 0,95 4,51 ± 1,40 4,60 ± 1,04 4,94 ± 0,94 4,25 ± 1,07 4,41 ± 1,01* 4,81 ± 0,96 4,00 ± 0,93 4,05 ± 0,99** 4,39 ± 0,92* 3,70 ± 0,98* 3,91 ± 1,08** 4,15 ± 1,02* 3,43 ± 1,17* 3,65 ± 0,97*** 3,75 ± 0,83** 3,38 ± 1,48* p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Nhận xét: CI giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) thời điểm thứ 24 nhóm sống nhóm tử vong khác biệt CI nhóm sống nhóm tử vong qua thời điểm khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 8: Sự thay đổi SRV trình LMLT Thời SRV (dynes/giây/cm5) điểm Chung (n=16) Sống (n=8) Tử vong (n=8) T0 714,3 ± 243,4 674,6 ± 235,1 754,0 ± 260,9 T1 872,5 ± 845,9 ± 899,1±306,0** 262,7*** 229,5*** T2 905,0 ± 826,2 ± 983,8 ± 297,8*** 261,8** 327,5*** T3 1018,8 ± 926,4 ± 1111,3 ± 293,8*** 186,7*** 361,4*** T4 1100,5 ± 1066,6 ± 1168,2 ± 453,2*** 281,3*** 749,9*** T5 1281,7 ± 1218,8 ± 1449,6 ± 546,0*** 367,6*** 979,6*** p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Nhận xét: SRV tăng có ý nghĩa từ thứ nhóm sống nhóm tử vong; khơng có khác biệt SRV nhóm sống tử vong qua thời điểm Bảng 9: Sự thay đổi SV trình LMLT Thời SV (ml/nhịp) điểm Chung (n=16) Sống (n=8) Tử vong (n=8) T0 54,2 ± 13,9 59,7 ± 10,9 48,7 ± 15,1 T1 59,1 ± 17,6 69,2 ± 17,3 48,9 ± 11,3 T2 57,6 ± 19,3 70,2 ± 19,1 45,1 ± 8,5 T3 54,1 ± 17,0 63,5 ± 17,7 44,6 ± 10,0 T4 54,8 ± 18,4 61,1 ± 19,3 42,1 ± 7,2 T5 57,8 ± 17,0 61,4 ± 17,8 48,1 ± 12,0 P >0,05 0,05 > 0,05 > 0,05 * P < 0,05 (so với T0) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 149 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 HATB (tö vong) Nor (sèng) Nor (tö vong) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1.4 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 T2 T3 T4 T5 Thêi ®iĨm Biểu đồ 1: Sự thay đổi HATB liều noradrenalin q trình LMLT SRV (tư vong) Nor (sèng) Nor (tư vong) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 1.6 1.4 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 T0 T1 T2 T3 Thêi ®iĨm T4 T5 Biểu đồ 2: Sự thay đổi SRV liều noradrenalin trình LMLT Nhận xét: Ở nhóm sống SRV tăng dần có ý nghĩa tương ứng với giảm dần liều noradrenalin, nhóm tử vong, liều noradrenalin tăng dần để trì mức SRV 15 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Thêi ®iĨm Biểu đồ 3: Sự thay đổi CO liều dobutamin q trình LMLT Nhận xét: CO nhóm sống trước lọc máu cao, dobutamin giảm dần liều để đưa CO mức bình thường, nhóm tử vong liều Dobutamin trước lọc máu suốt trình lọc máu cao CO có xu hướng giảm dần Thay đổi điểm SOFA Bảng 14: Thay đổi điểm SOFA trình LMLT T0 T1 T2 T3 T4 T5 Chung (n = 73) 12,62 ± 3,30 12,87 ± 3,22 12,25 ± 3,64 11,46 ± 4,26*** 9,51 ± 4,70*** 8,57 ± 4,74* Điểm SOFA Sống Tử vong (n = 37) (n = 36) 11,7 ± 3,28 13,58 ± 3,07 12,00 ± 2,98 13,77 ± 3,24 10,56 ± 3,17** 14,00 ± 3,29 7,78 ± 4,15*** 13,79 ± 3,64 6,86 ± 3,63*** 12,70 ± 3,92 4,50 ± 1,73*** 13,31 ± 4,29 P < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Nhận xét: Điểm SOFA giảm có ý nghĩa (p 0,05 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 T1 T2 T3 T4 T5 Chung (n=48) 7,32 ± 0,12 7,33 ± 0,13 7,33 ± 0,12 7,41 ± 0,08* 7,41 ± 0,08** pH máu Sống (n=23) Tử vong (n=25) 7,36 ± 0,09 7,40 ± 0,07 7,37 ± 0,09 7,41 ± 0,07* 7,42 ± 0,08* 7,27 ± 0,14 7,26 ± 0,15 7,29 ± 0,12 7,34 ± 0,96 7,38 ± 0,08 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 80.0% 60.0% 40.0% Bảng 16: Sự thay đổi nồng độ lactat máu trình LMLT 74.2% P < 0,05 Sèng 25.8% Tư vong 0.0% Tr­íc 12 giê Nhận xét: pH máu nhóm thấp trước lọc máu, nhóm sống pH máu tăng dần qua thời điểm lọc máu nhung tăng có ý nghĩa từ thời điểm 48 giờ, ph nhóm tử vong tăng khơng có ý nghĩa qua thời điểm Có tăng pH rõ rệt nhóm sống từ thời điểm thứ so với nhóm tử vong Sau 12 giê Thêi gian tõ SNK ®Õn LMLT Biểu đồ 4: Liên quan thời điểm LMLT từ có sốc tỉ lệ tử vong Nhận xét: LMLT muộn sau 12 kể từ có sốc tỉ lệ tử vong cao lọc máu liên tục sớm trước 12 từ khởi phát sốc 91.7% 100.0% P T û lÖ sè n g > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 80.0% Nhận xét: Lactat nhóm cao trước lọc máu, nhóm sống lactat giảm có ý nghĩa từ thứ 6, nhóm tử vong giảm khơng có ý nghĩa thống kê qua thời điểm lọc máu Sự giảm lactat máu nhóm sống nhiều nhóm tử vong từ thứ 12 Sèng Tư vong 40.0% 8.3% 0.0% NK céng ®ång NK bƯnh viƯn Lo¹i nhiƠm khn Biểu đồ 5: Liên quan kết điều trị loại nhiễm khuẩn Nhận xét: SNK nguyên NKBV tỉ lệ tử vong cao nguyên cộng đồng Tû lÖ sèng Giá trị 54,79% (40/73) 72,35 ± 35,32 (12 – 168) 11,1 ± 10,6 49,3% (36/73) 38.9% 20.0% Kết điều trị Bảng 17: Kết điều trị chung P < 0,05 61.1% 60.0% * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Thơng số Tỉ lệ sốc (%) Thời gian thoát sốc (giờ) Số ngày nằm viện (ngày) Tỉ lệ tử vong 11.8% 20.0% * P < 0,05; ** P < 0,01; ***P < 0,001 (so với T0) Thời Lactat (mmol/l) điểm Chung (n = 48) Sống (n = Tử vong (n = 23) 25) T0 4,46 ± 3,34 4,22 ± 3,12 4,68 ± 3,58 T1 3,58 ± 2,81* 3,03 ± 1,58* 4,09 ± 3,55 T2 3,48 ± 2,79* 2,56 ± 1,33* 4,34 ± 3,47 T3 3,64 ± 3,24 2,56 ± 1,58* 4,72 ± 4.07 T4 2,62 ± 2,24* 2,44 ± 2,11* 2,97 ± 2,54 T5 2,33 ± 2,38* 1,84 ± 1,49* 3,57 ± 3,68 88.2% 100.0% P T û lÖ sè n g Thời điểm Nghiên cứu Y học 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 61.5% 38.5% 59.1% 40.9% Sèng Tö vong P < 0,05 APACHE II >25 APACHE II 25 cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có APACHE II ≤ 25 Biến chứng lọc máu liên tục Số lần tiến hành LMLT: 170 lần Trung bình lọc cho bệnh nhân: 2,33 ± 1,39 (quả) Số lọc trung bình: 53,1 ± 29,4 (giờ) Biến chứng kỹ thuật Bảng 18: Các biến chứng kỹ thuật Biến chứng Số lần lọc máu Đông màng Vỡ màng Tắc Catheter Ngừng máy 170 170 170 170 Số lần có biến Tỉ lệ % chứng 44 25,9 1,2 0,6 0,6 Nhận xét: Biến chứng kĩ thuật hay gặp đơng màng chiếm 25,9%, biến chứng khác gặp 30.0% 14.6% 2,63 ± 0,41 2,0 ± 0,5 96,3 ± 8,2 107,2 ± 4,7 0,8 ± 0,25 Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ 88.2% P < 0,05 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% Hemosol Citrat 35.3% 18.4% 14.3% 20.0% 0.0% H¹ canxi BiÕn chøng Nhận xét: Khơng có khác biệt tỉ lệ hạ kali máu nhóm bệnh nhân dùng dịch thay Citrate Hemosol Tỉ lệ hạ canxi máu nhóm bệnh nhân dùng chống đơng Citrate cao có ý nghĩa thống kê (88,2% so với 14,3%) 10.0% 0.0% Citrat Mức độ Biểu đồ 8: Liên quan hạ kali, canxi loại dịch thay 17.6% Heparin Giá trị Nhận xét: Biến chứng rối loạn nước điện giải hay gặp hạ phospho máu, sau hạ kali máu (21%), hạ canxi máu (13,5%), thiếu dịch lòng mạch (6,5%), rối loạn khác tăng, hạ natri máu… gặp Các biến chứng mức độ nhẹ thoáng qua P < 0,05 20.0% Tần Tỉ lệ % suất 1,7 16 13,5 3,5 1,2 15 42,9 H¹ kali 36.0% 40.0% Số lần LM Tăng canxi máu 120 Hạ canxi máu 120 Hạ clo máu 170 Tăng clo máu 170 Hạ phospho 35 Bin chng Không dùng chống đông Biu 7: Liên quan đông màng sớm dùng chống đông Nhận xét: Đông màng sớm hay gặp nhóm khơng dùng chống đơng Có khác biệt tỉ lệ đơng màng nhóm Biến chứng cho bệnh nhân Bảng 19: Các biến chứng rối loạn nước điện giải Bảng 20: Biến chứng chảy máu Biến chứng Số lần LM Xuất huyết da, niêm mạc Xuất Tiêu hóa huyết Não tạng Đái máu Khác 170 170 170 170 170 Số lần biến Tỉ lệ % chứng 4,1 0 0 0,5 0 Nhận xét: Chủ yếu gặp biến chứng xuất huyết da chiếm 4,1%, biến chứng chảy máu đường niệu chiếm 1%, không gặp trường hợp chảy máu tạng khác Số lần Tần Tỉ lệ % LM suất Tăng natri máu 170 1,2 Hạ natri máu 170 4,1 Tăng kali máu 170 1,2 Hạ kali máu 170 36 21 Giá trị Mức độ 154 ± 6,4 130,4 ± 4,7 5,4 ± 1,0 3,28 ± 1,18 Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Biến chứng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 21: Các biến chứng khác Biến chứng Số lấn LM Hạ HA bắt đầu LMLT Hạ thân nhiệt Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn catheter Tan máu, sốc phản vệ, RLCH 170 170 170 170/73 170 Số lần biến Tỉ lệ % chứng 15 8,8 17 10 0 5,5 0 Nhận xét: Hay gặp biến chứng hạ thân nhiệt chiếm 10%, sau biến chứng hạ huyết áp bắt đầu lọc máu chiếm 8,8%, nhiễm khuẩn chân catheter chiếm 5,5%, không gặp trường hợp sốc phản vệ hay nhiễm khuẩn huyết liên quan đến lọc máu BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân vào nghiên cứu Từ tháng 8/2008 đến 8/2010, có 73 BN chẩn đốn SNK có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, BN có đặc điểm: BN tham gia nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn nặng; tuổi trung bình cao (55,7 ± 16,29 tuổi, thấp 21 cao 90 tuổi), nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỉ lệ đáng kể (27,8%), số tạng suy cao (3,19 ± 0,95), điểm APACHE II cao (23,47 ± 5,22), điểm SOFA cao (12,59 ± 3,26), thời điểm lọc máu muộn kể từ khởi phát SNK (24,34 ± 21,04 giờ), phối hợp nhiều vận mạch trước lọc máu (2,5 ± 1,5) liều thuốc vận mạch cao (noradrenalin 0,79 ± 0,65µg/kg/phút, dopamin 12,37 ± 4,37 65µg/kg/phút, dobutamin 15,38 ± 5,60 µg/kg/phút, adrenalin 0,67 ± 0,92 µg/kg/phút) Đường vào nhiễm khuẩn hàng đầu nhiễm khuẩn hô hấp (46,57%) sau tiêu hóa (24,66%), tiết niệu (12,33%) nhiễm khuẩn da (9,59%) Lọc máu liên tục sốc nhiễm khuẩn Hiệu lọc máu liên tục huyết động Mạch huyết áp trung bình Mạch HATB cải thiện dần theo thời điểm lọc máu hai nhóm sống tử vong, nhóm sống mạch giảm có ý nghĩa thời điểm thứ trở lọc máu nhóm tử vong giảm mạch qua Nghiên cứu Y học thời điểm khơng có ý nghĩa thống kê, HATB nhóm tăng có ý nghĩa thống kê từ thứ HATB nhóm sống tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm tử vong thứ 12 Theo nghiên cứu De Vriese, LMLT với tốc độ máu 200 ml/phút loại bỏ TNF-, qua siêu lọc trung bình 221,9  44,6 pg/phút qua hấp phụ 2076,5  497,0 pg/phút(3) Mặt khác mạch HATB cải thiện góp phần tạo điều kiện giảm liều thuốc vận mạch thuốc trợ tim góp phần làm cho mạch giảm Nhiều nghiên cứu LMLT làm cải thiện HATB cho BN SNK Cung lượng tim số tim Trước LMLT CO trung bình 7,48  2,20, CI trung bình 4,73  1,18 kết phù hợp với nghiên cứu Payen CO trung bình là: 6,6  1,9(11), John CO trung bình 8,2  2,0(6) CI trung bình nghiên cứu cao nghiên cứu Payen 3,2  1,2(11) Mặc dù BN SNK nghiên cứu chúng tơi đến viện muộn có suy đa tạng CO CI tăng, BN định dùng dobutamin với liều cao, trung bình 17,0  5,0 g/kg/ph Trong trình LMLT CO CI giảm dần giá trị bình thường bắt đầu giảm có ý nghĩa từ thứ 12 Các nghiên cứu nước hiệu LMLT huyết động BN SNK thấy LMLT có tác dụng làm giảm CO CI có ý nghĩa thống kê(5,6,11) SRV SV: SRV trước LMLT giảm trung bình 714,3  243,4 BN dùng noradrenalin liều cao trung bình 0,91  0,69 g/kg/ph SRV tăng dần q trình LMLT bắt đầu tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 từ thứ nhóm BN sống tử vong Nhiều nghiên cứu hiệu LMLT cho kết tương tự nghiên cứu chúng tôi(5, 6, 11) So sánh SRV nhóm sống nhóm tử vong khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê tất thời điểm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 153 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học SV trung bình trước LMLT 54,2  13,9 ml/nhịp, SV thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê sau trình LMLT Tuy nhiên so sánh hai nhóm sống tử vong thấy trước LMLT, SV khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (59,7  10,9 ml/nhịp so với 48,7  15,1 ml/nhịp), trình LMLT từ thứ 6, SV nhóm tử vong thấp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với SV nhóm sống Trước, q trình LMLT SV nhóm tử vong khơng tăng chí có trường hợp giảm thấp 32,4 ml/nhịp, cung lượng tim số tim khơng giảm Việc SV giảm thấp yếu tố tiên lượng xấu Liều noradrenalin, dobutamin, dopamin adrenalin N o d ren a lin 0.83 0.8 0.74 LMLT Kh«ng LMLT 0.66 0.45 0.6 0.4 0.36 0.2 0.42 0.39 0.38 0.35 0.26 T0 T1 T2 T3 T4 0.31 0.14 T5 Thêi ®iĨm Biểu đồ 9: Sự thay đổi liều noradrenalin nhóm sống LMLT nhóm sống khơng LMLT LMLT 20 D obutamin 15.9 Kh«ng LMLT 14.4 15 10 11.2 12.0 14.1 11.2 12.7 12.0 9.2 12.8 9.6 8.7 T4 T5 T0 T1 T2 T3 Thêi ®iĨm Biểu đồ 10: Sự thay đổi liều dobutamin nhóm sống LMLT nhóm sống không LMLT Nghiên cứu Đặng Quốc Tuấn, tiến hành đồng thời với nghiên cứu khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, 25 BN SNK 154 không LMLT, thấy liều noradrenalin dobutamin nhóm sống giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm tử vong sau thời gian điều trị(2) Khi so sánh liều thuốc vận mạch nhóm sống BN SNK LMLT nghiên cứu không LMLT nghiên cứu Đặng Quốc Tuấn thấy rằng, liều thuốc vận mạch ban đầu trung bình nhóm BN LMLT cao nhóm khơng LMLT (liều noradrenalin: 0.83 ± 0.76 so với 0,36 ± 0,28, liều dobutamin: 15.9 ± 5.7 so với 11,2 ± 4,5) từ thứ liều thuốc vận mạch nhóm LMLT giảm có ý nghĩa thống kê đến thứ 72 có 14/23 BN (60,9%) cắt noradrenalin, 10/23 BN (43,5%) cắt dobutamin mà trì HA trung bình > 65mmHg nhóm khơng LMLT đến thứ 72 liều noradrenalin dobutamin giảm so với thời điểm ban đầu không thấy khác biệt (noradrenalin: 0,31 ± 0,46 so với 0,36 ± 0,28, dobutamin: 9,17 ± 7,4 so với 11,2 ± 4,5) Như LMLT có tác dụng giảm liều dùng rút ngắn thời gian dùng thuốc vận mạch SNK Hiệu LMLT làm giảm điểm SOFA Điểm SOFA giảm có ý thống kê (p < 0,01) từ thứ 12 nhóm sống nhiên nhóm tử vong điểm SOFA không thay đổi qua thời điểm lọc máu, có khác biệt rõ rệt điểm SOFA nhóm sống tử vong qua thời điểm lọc máu Kết điều trị Tỉ lệ thoát sốc chiếm 54,79%, tỉ lệ tử vong chung nghiên cứu chiếm 49,3%, thời gian thoát sốc 72,35 ± 35,32 (giờ) số ngày nằm khoa HSTC 11,1 ± 10,6 ngày, có BN điều trị sốc song BN bị nhiễm khuẩn bệnh viện tiến triển sốc trở lại có suy đa tạng nặng nề tử vong, kết phù hợp với nghiên cứu Payen 53%(11), cao nghiên cứu Honore 45%(5), Trần Thanh Cảng 42,11%(14), thấp so với nghiên cứu Hoàng Văn Quang 66,7%(4) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 22: So sánh kết điều trị nghiên cứu nghiên cứu Đặng Quốc Tuấn Thơng số Tỷ lệ sốc Thời gian thoát sốc (giờ) Số ngày nằm viện (ngày) Tỷ lệ tử vong Đặng Quốc Tuấn (n=25) 32% 143,8 ± 109,1 Chúng p (n=73) 54,79% 25 có tỉ lệ tử vong cao có ý nghĩa so với nhóm BN có điểm APACHE II ≤ 25(7, 12) Biến chứng LMLT Qua 170 lần lọc máu cho 73 BN SNK thấy biến chứng sau Biến cố kỹ thuật Đông màng sớm gặp nhiều chiếm tỷ lệ 25,9% Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Gia Bình 20,3%(10) thấp nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân 31,5%(9) Đơng màng sớm hay gặp nhóm khơng dùng chống đơng chiếm 36,0%, sau nhóm dùng citrat 17,6%, nhóm dùng heparin 14,6% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Đơng màng sớm nhóm khơng dùng chống đơng nghiên cứu 36,0% thấp nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân 80,95%(9) Các BN LMLT không dùng chống đông nghiên cứu chúng tơi hồ lỗng trước màng 100%, biện pháp chống đông màng cho BN khơng có định dùng thuốc chống đơng Cỏc biến cố tắc catheter lọc mỏu,dừng máy gặp chiếm 0,6% Biến chứng bệnh nhân Biến chứng rối loạn điện giải Hạ phospho máu hay gặp chiếm 42,9% nồng độ phospho trung bình nhúm hạ 0,8 ± 0,25 mmol/l (mức độ nhẹ), kết Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân 45,4%(9) Hạ canxi máu chiếm 13,5%, nồng độ canxi nhóm hạ canxi 2,0 ± 0,5 mmol/l (hạ mức độ nhẹ), hạ canxi máu xảy BN sử dụng chống đông citrat (phải truyền canxi bổ xung sau màng), tỉ lệ thấp nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân cs(9) BN sử dụng dịch thay dịch pha sẵn hóng cú sẵn canxi với nồng độ canxi gần với nồng độ máu Tăng canxi máu chiếm 1,2% với nồng độ 2,63 ± 0,41 mmol/l (tăng mức độ nhẹ) hầu hết nguyên nhân tăng số BN sử dụng chống citrat nên việc truyền canxi bổ xung không thỏa đáng, tỉ lệ tăng canxi máu thấp nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân cs(9) Hạ kali máu chiếm 21% tăng kali máu 1,2%, nguyên nhân hạ kali máu kali không pha sẵn dịch thay Kết nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu Trần Thanh Cảng hạ kali máu 10,52% tăng kali máu 26,22%(14), nghiên cứu Hồng Văn Quang khơng gặp hạ kali máu(4) Tăng kali máu chiếm 1,2% với nồng độ 5,4 ± 1,4 mmol/l, nguyên nhân có lẽ liên quan đến việc tính tốn nồng độ kali dịch thay với tình trạng suy thận nặng lên Tỉ lệ thấp nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân cs(9) Các biến chứng khác tăng natri máu, hạ natri máu, hạ clo máu tăng clo máu gặp gặp mắc độ nhẹ, không gặp trường hợp tăng phospho Các biến chứng khác Xuất huyết da gặp 4,1%, gặp trường hợp đái máu đặt thơng tiểu dài ngày có nhiễm khuẩn, xử trí đặt ống thơng nòng rửa bàng quang liên tục nhỏ giọt, LMLT không dùng chống đông, không gặp trường hợp xuất huyết tạng nặng đe dọa tính mạng 156 Hạ HA bắt đầu LMLT chiếm 8,8%, kết thấp nghiên cứu Nguyễn Đăng Tuân 38,94%(9), điều bắt đầu LMLT cài đặt tốc độ máu) từ 50 ml/phút sau tăng dần lên để đạt mục đích điều trị Hạ thân nhiệt chiếm 10% không sử dụng máy làm ấm dịch trước trở BN nhiệt độ môi trường thấp, nhiên BN xử trí làm ấm dịch thay làm ấm máu trở khắc phục Biến chứng nhiễm khuẩn gặp 5,5% nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter để LMLT, không gặp trường hợp nhiễm khuẩn huyết Không gặp biến chứng sốc phản vệ hay rối loạn chuyển hóa LMLT KẾT LUẬN Lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn phương pháp điều trị hỗ trợ có hiệu Giảm liều thuốc vận mạch trình lọc máu thơng số huyết động cải thiện: nhịp tim giảm có ý nghĩa (p< 0,001), cải thiện huyết áp trung bình từ thứ trở (p < 0,001), tăng có ý nghĩa (p < 0,001) sức cản mạch hệ thống từ thứ lọc máu trở nhóm sống tử vong Điểm SOFA giảm có ý nghĩa từ thứ 48 (p < 0,001), cải thiện điểm SOFA nhóm sống có ý nghĩa sớm từ thứ 24 (p < 0,01) Cải thiện pH máu có ý nghĩa thống kê từ thứ 48 (nhóm sống) (p

Ngày đăng: 20/01/2020, 04:48

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan