Đang tải... (xem toàn văn)
Báo cáo dưới đây xin điểm lại một số vấn đề chính liên quan tới ghép ruột, bao gồm: Lịch sử phát triển của ghép ruột, Chỉ định và các mô hình kỹ thuật ghép ruột và triển vọng của ghép ruột.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 GH P RU T ỊCH S PHÁT TRIỂN, CH ĐỊNH, THUẬT VÀ TRIỂN VỌNG Tổng quan Nguyễn Văn Xuyên*; Lê Thanh Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: cập nhật tình hình ghép ruột giới lịch sử phát triển, định, mơ hình kỹ thuật triển vọng Kết quả: ghép ruột định cho bệnh nhân (BN) bị suy/mất chức ruột vĩnh viễn, có biến chứng nặng liên quan tới nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Có mơ hình kỹ thuật mổ ghép ruột với lựa chọn định tương ứng Thách thức lớn ghép ruột chống thải ghép chống nhiễm trùng Kết luận: ghép ruột thành tựu lớn y học giới ngày phát triển Để tiến tới triển khai ghép ruột, cần có kế hoạch phát triển lâu dài đồng nhiều chuyên khoa liên quan * Từ khóa: Ghép ruột Intestinal Transplantations: History, Indications and Prospects (Review) Summary Objectives: Update intestinal transplantations on history of development, indications, models of techniques and prospects Results: Intestinal transplantations are indicated to intestinal failures with severe complications of total parenteral nutrition There are technical models with respective indications The most challenges of intestinal transpaltations are rejection and infection post transplants Conclusion: Intestinal transplantations is a great achievement of medicine Progressive to perform intestinal transplant needs long-term and synchronous plans of developing related specialists * Key word: Intestinal transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng 12 phát minh khoa học vĩ đại nhân loại kỷ 20 Trên giới, ghép tạng phát triển mạnh mẽ Đây coi phương pháp điều trị cuối cho quan bị bệnh mà điều trị thuốc Việt Nam có nhiều tiến vượt bậc phát triển ghép tạng Khoảng cách trình độ ghép tạng so với giới rút ngắn dần Hiện nay, Việt Nam tiến hành hàng trăm ca ghép thận, hàng chục ca ghép gan, nhiều ca ghép tim bắt đầu ghép đa tạng tụy, thận [1] Nhu cầu phát triển ghép tạng nước ta lớn với nhiều kỹ thuật khó phức tạp ghép phổi, ruột, chi thể * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/04 ; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/06/2015 Ngày báo đăng: 06/07/2015 172 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Ghép ruột thực giới vào năm 1964, Boston (Mỹ) Miễn dịch thải ghép ghép ruột phức tạp, với nhiễm trùng sau mổ ngun nhân khiến loại ghép phát triển ruột ghép không 79 ngày, tất BN chết tai biến kỹ thuật, biến chứng nhiễm trùng thải ghép Ngay từ giai đoạn này, miễn dịch thải ghép nhiễm khuẩn thách thức lớn ghép ruột Hiện nay, nhờ tiến lĩnh vực miễn dịch, dược học điều trị miễn dịch chống thải ghép trở thành chỗ dựa quan trọng cho ghép tạng nói chung ghép ruột nói riêng phát triển Năm 1988, Deltz Kiel, Đức thực ca ghép ruột thành công người thời gian sống hoạt động chức ruột ghép vượt năm Ngay sau đó, loạt thành cơng Goulet (Pháp), Grant ( nh) thông báo Báo cáo xin điểm lại số vấn đề liên quan tới ghép ruột, bao gồm: - Lịch sử phát triển ghép ruột - Chỉ định mơ hình kỹ thuật ghép ruột - Triển vọng ghép ruột ỊCH S PHÁT TRIỂN CỦ GH P RU T Ý tưởng ghép tạng lồi người có từ sớm Từ thời cổ đại, tượng nhân sư xuất kim tự tháp Ai Cập cổ đại hay nhân mã có thần thoại Hy Lạp Cũng ghép tạng khác, móng phát triển ghép ruột thực bắt đầu với kỹ thuật khâu nối mạch máu Carrel Từ 1959, ghép ruột thực nghiệm lợn Lillehei CS thực Bệnh viện §ại học Minnesota, Mỹ Đến 1964, Deterling Boston thực ca ghép ruột đầu tiên, khơng có công bố Năm 1967, ca ghép ruột Lillehei cơng bố Cho tới trước 1970, tồn giới có ca ghép ruột non thơng báo với thời gian sống thêm Có thể nói, tiến điều trị miễn dịch chống thải ghép “bệ phóng” quan trọng cho phát triển ghép tạng nói chung, có ghép ruột Nhiều tài liệu khoa học vào hệ thuốc ức chế miễn dịch phân chia giai đoạn phát triển lịch sử ghép tạng Có giai đoạn sau: - Thời kỳ khởi đầu (1970 - 1980): thời kỳ sử dụng azathioprine prednisone Hiệu ức chế miễn dịch azathioprine thấp nên người ta thường phải kết hợp với liều lượng lớn prednisone Tác dụng phụ corticoid liều cao, kéo dài khiến biến chứng nhiễm trùng xì rò miệng nối phổ biến giai đoạn này, gây khó khăn lớn cho ghép tạng - Thời kỳ thứ (1980 - 1990): thời kỳ cyclosporine Sự đời thuốc cyclosporine với tác dụng chống thải ghép tốt, giúp giảm liều prednisone kết hợp mở hội ứng dụng nhiều kỹ thuật ngoại khoa ghép tạng Chính thời kỳ này, ghép đa tạng bắt đầu 173 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 với ghép tim, phổi năm 1981 Ghép đa tạng ghép ruột Grant thực (1988) với ghép gan, ruột Trong khoảng 1985 - 1990, có tổng số 15 ca ghép ruột non đơn sử dụng cyclosporine chống thải ghép mang lại kết khả quan với thời gian sống ruột ghép từ 10 ngày - 49 tháng - Thời kỳ thứ (1990 - 2000): thời kỳ tacrolimus Tacrolimus có nhiều ưu điểm điều trị chống thải ghép, đặc biệt giúp giảm liều phối hợp corticoid so với cylosporine Việc sử dụng tacrolimus cắt giảm việc sử dụng globulin kháng lympho (antilymphocyte globulin - ALG) vốn thuốc tiêu chuẩn phác đồ chống thải ghép trước Nguy nhiễm trùng, xì rò miệng nối giảm Từ đó, mở nhiều hội cho nhiều kỹ thuật ngoại khoa ứng dụng Cũng giai đoạn này, ghép ruột ghép đa tạng đa phủ tạng thực - Giai đoạn nay: nhiều thuốc ức chế miễn dịch tốt sử dụng góp phần quan trọng phát triển ghép tạng nói chung ghép ruột nói riêng Bên cạnh tacrolimus, cần kể tới antithymocyte globulin (ATG), kháng thể đơn dòng kháng lympho alemtuzumab Kỹ thuật ngoại khoa ghép ruột sâu vào xử lý, tạo hình mạch máu, ghép đa tạng, ghép đa phủ tạng Cùng với đó, việc lấy, bảo quản ruột ghép mở rộng BN chết ngừng tim, nâng số lượng BN ghép ngày nhiều Trong trình phát triển điều trị chống thải ghép, ghép ruột có nhiều bước tiến mạnh mẽ cả số lượng BN ghép, 174 chất lượng ghép mơ hình kỹ thuật Đặc biệt, khoảng 15 năm trở lại đây, nhà ngoại khoa không dừng ghép ruột đơn mà tiến hành ghép ruột đồng thời với ghép gan, tụy ghép đa tạng đa phủ tạng (ghép khối dày, tá tràng, tụy, ruột non) nâng tổng số ca ghép ruột lên > 1.000 [3] CH ĐỊNH CỦ GH P RU T VÀ CÁC M H NH THUẬT Ghép ruột định cho BN bị suy chức ruột vĩnh viễn mà có biến chứng nặng liên quan tới nuôi dưỡng đường tĩnh mạch - Suy/mất chức ruột chia thành nhóm: + Hội chứng ruột ngắn + Suy giảm rối loạn chức ruột - Nguyên nhân dẫn tới hội chứng ruột ngắn gắn liền với việc phải cắt bỏ nhiều ruột, gồm nhiều loại: + Tổn thương mạc treo gây hoại tử ruột: nhồi máu mạc treo, xoắn ruột, chấn thương, u mạc treo u sau phúc mạc xâm lấn mạch mạc treo + Các bệnh lý đường ruột: viêm ruột (Crohn ), hội chứng Gardner (đa polýp tuyến toàn ruột kết hợp u nhiều quan ruột) - Nguyên nhân dẫn tới suy giảm rối loạn chức ruột: + Các bệnh lý bẩm sinh: teo đường ruột bẩm sinh, không hạch thần kinh ruột (aganglionosis), nghẹt ruột khuyết hổng thành bụng bẩm sinh (gastroschisis) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 + Các bệnh viêm đường ruột: viêm ruột hoại tử + Các rối loạn chức hấp thu ruột: bệnh giả tắc ruột, bệnh teo vi nhung mao ruột Các trường hợp suy/mất chức ruột phải ni dưỡng đường tĩnh mạch Q trình kéo dài dẫn tới nguy nhiều biến chứng liên quan tới trì catheter mạch máu kéo dài, rối loạn chuyển hóa, đặc biệt gan - Các biến chứng nặng liên quan tới nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: + Các biến chứng liên quan tới đặt catheter mạch máu: nhiễm khuẩn huyết, viêm - tắc mạch + Các biến chứng liên quan tới chuyển hóa: suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hóa suy gan Thống kê định ghép ruột toàn giới từ 1990 - 2003 cho thấy: 2/3 số ca ghép ruột thực tr em với định nhiều cho gastrochsis (21%), xoắn ruột (17%), viêm ruột hoại tử (12%), giả tắc ruột (9%) Ghép ruột người lớn chủ yếu định cho hội chứng ruột ngắn có nguồn gốc tổn thương từ mạc treo (23%), bệnh Crohn (14%), chấn thương (10%) [7] - Các mơ hình kỹ thuật mổ ghép ruột: + Ghép ruột đơn thuần: kiểu ghép lấy đoạn ruột non ghép cho người nhận có chức gan bình thường, chiếm 41% tổng số ghép ruột giới theo thống kê năm 1997 Kỹ thuật thường áp dụng ghép lấy từ người cho sống Đoạn ruột lấy từ người cho thường hồi tràng với động mạch nhánh động mạch mạc treo tràng tĩnh mạch tương ứng [4, 8] + Ghép ruột gan kết hợp: ghép đa tạng gồm gan toàn ruột non, chiếm 48% tổng số ca ghép ruột (1997) Được định cho trường hợp chức ruột, đồng thời có kèm suy gan [5] + Ghép đa phủ tạng: ghép khối gan, dày, tá tràng, tụy ruột non, chiếm 11% tổng số ca ghép ruột, định cho trường hợp chức ruột, đồng thời suy chức gan, tụy, trường hợp có bệnh lý nhiều quan hội chứng Gardner, đa polýp tuyến đường ruột, giả tắc ruột có kèm theo suy gan [5] + Ghép đa phủ tạng cải biên: ghép đa phủ tạng, không kèm ghép gan dày TRIỂN VỌNG CỦ GH P RU T Khó khăn lớn ghép ruột khơng phải kỹ thuật ngoại khoa, mà miễn dịch thải ghép nhiễm trùng Một số yếu tố đặc thù ruột liên quan chặt chẽ với vấn đề là: + Có diện nhiều kháng nguyên tổ chức thành ruột + Có nhiều nang lympho thành ruột + Nhiều vi khuẩn lòng ruột - Nhiều báo cáo giới cho thấy yếu tố sau góp phần thúc đẩy phát triển ghép ruột: + Tiến điều trị chống thải ghép + Cải tiến kỹ thuật ngoại khoa 175 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 + Tiến điều trị chống nhiễm khuẩn, nấm virut với kháng sinh độc có hiệu + Lựa chọn BN ghép người cho tốt + Tiến lấy bảo quản tạng ghép + Tiến hồi sức BN sau ghép [3] - Về số lượng: tới 2003, giới có 61 trung tâm ghép ruột 19 quốc gia Tổng số 923 ca ghép 3/4 số ca ghép thực Mỹ, 19,1% châu Âu, 1,4% châu Á, 4,0% Canada châu Mỹ [7] Số lượng BN ghép tăng từ 11 ca năm 1990 lên trung bình 140 ca/năm gần đây, nâng tổng số ca ghép ruột giới lên > 1.000 ca - Về chất lượng: tỷ lệ sống thêm năm sau ghép: trước 1995, với ruột ghép 55 63%; với BN 63 - 69% Sau 1995 - nay: trung bình 77% Chất lượng sống BN cải thiện rõ rệt hoạt động chức ruột ghép biến chứng sau mổ Trong nghiên cứu theo dõi - 18 năm sau ghép ruột 31 bệnh nhi công bố 2008 cho thấy: 2/3 số tr sau ghép ăn uống tốt, 5/6 số đạt chiều cao trung bình người lớn đến tuổi trưởng thành Một trường hợp ghép không nhóm máu có thải ghép mạn tính, trường hợp tạng ghép thải ghép cấp mạn tính khoảng năm thứ - [9] - Về kỹ thuật: số lượng ghép đa phủ tạng ngày tăng, giải nhiều bệnh lý bẩm sinh đường tiêu hóa mà trước y học “bó tay” hội chứng Martinez Frias Lấy tạng từ người cho sống có bước phát triển vượt bậc Năm 2004, Bệnh viện 176 Đại học Illinois, Mỹ tiến hành ghép đồng thời ruột, gan lấy từ người cho sống Cùng với đó, ghép ruột lấy từ người cho chết tim thực cho kết khả quan [6] KHẢ N NG THỰC HI N GH P RU T Ở VI T N M Chúng ta thành công triển khai kỹ thuật ghép thận, gan, tim, tụythận Những học nguyên nhân làm nên thành công triển khai ghép tạng Việt Nam đúc kết: - Sự tâm Ngành Y tế: khát vọng bác sỹ, tinh thần vượt khó, dám nghĩ, dám làm đội ngũ thầy thuốc Đoàn kết hợp tác bệnh viện nước (tập hợp nhân lực vật lực) - Hợp tác quốc tế (chuyển giao kỹ thuật) - Đầu tư nhà nước (các đề tài khoa học cấp nhà nước) [1, 2] Nếu xét riêng Ngành Y tế, có chuyên gia lĩnh vực ngoại khoa, hồi sức, miễn dịch Nhưng để thực nhiệm vụ ghép tạng, cần tập hợp họ trung tâm chuyên ghép Muốn triển khai ghép ruột cần phải có kế hoạch phát triển lâu dài đồng nguồn nhân lực nhiều lĩnh vực: ngoại khoa, hồi sức, miễn dịch, chống nhiễm trùng Nhưng trước tiên, cần có nghiên cứu đánh giá thực trạng nhu cầu ghép ruột từ BN suy giảm chức ruột cần nuôi dưỡng thay đường tĩnh mạch Song song với xây dựng trung tâm ghép tạng, để tập hợp đội ngũ thầy thuốc chuyên sâu lĩnh vực ghép tạng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 ẾT UẬN Ghép ruột thành tựu lớn y học giới ngày phát triển Chỉ định ghép ruột đặt cho BN bị suy/mất chức ruột vĩnh viễn, có biến chứng nặng liên quan tới ni dưỡng đường tĩnh mạch Có mơ hình kỹ thuật mổ ghép ruột với lựa chọn định tương ứng Thách thức lớn ghép ruột chống thải ghép chống nhiễm trùng Để tiến tới triển khai ghép ruột, cần có kế hoạch phát triển lâu dài đồng nhiều chuyên khoa liên quan TÀI I U TH M HẢO Phạm Mạnh Hùng, Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Tiến Bình, Hồng Mạnh An, Lê Trung Hải, Nguyễn Thanh Liêm Một số kết ghép tạng Việt Nam Tạp chí Y Dược học Quân 2012, 37, tr.11-15 Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Tiến Bình, Hồng Văn Lương, Hồng Mạnh An, Lê Trung Hải, Đỗ Quyết Thành tựu 20 năm ghép tạng Bệnh viện Qu©n y 103, Học viện Quân y Tạp chí Y Dược học Quân 2012, 37, tr.16-20 Christoph Troppmann C, Rainer WG Gruessner Intestinal transplantation Transplantation 2012, 68 (11), pp.1072-1075 Cicalese L Living-donor intestinal transplantation: surgical technique In Living donor transplantation 2007, pp.281-297 Cleveland clinic Intestinal transplantation Cleveland clinic.org/transplant 2011 Cleveland clinic Intestinal/multivisceral transplantation Clevelandclinic.org/intestinaltx 2013 Grant D, Abu-Elmagd K 2003 report of the intestine transplant registry: A new era has dawned Annals of Surgery 2005, 241 (4), pp.607-613 Gruessner Rainer WG, Sharp Harvey L Living-related intestinal transplantaion: First report of a standardized surgical technique Transplantation 1997, 64 (11), pp.1605-1607 Lacaille F, Vass N, Sauvat F et al Longterm outcome, growth and digestive function in children to 18 years after intestinal transplantation Epub 2008, 57 (4), pp.455-461 177 ... vấn đề liên quan tới ghép ruột, bao gồm: - Lịch sử phát triển ghép ruột - Chỉ định mơ hình kỹ thuật ghép ruột - Triển vọng ghép ruột ỊCH S PHÁT TRIỂN CỦ GH P RU T Ý tưởng ghép tạng lồi người có... chống thải ghép “bệ phóng” quan trọng cho phát triển ghép tạng nói chung, có ghép ruột Nhiều tài liệu khoa học vào hệ thuốc ức chế miễn dịch phân chia giai đoạn phát triển lịch sử ghép tạng Có... mơ hình kỹ thuật mổ ghép ruột: + Ghép ruột đơn thuần: kiểu ghép lấy đoạn ruột non ghép cho người nhận có chức gan bình thường, chiếm 41% tổng số ghép ruột giới theo thống kê năm 1997 Kỹ thuật thường