Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả diễn tiến mạch, huyết áp ở bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp được điều trị milrinone tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012, tiên hành nghiên cứu trên 97 trẻ tay chân miệng cao huyết áp có điều trị milrinone, 64% trẻ thuộc nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học DIỄN TIẾN MẠCH, HUYẾT ÁP BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG CAO HUYẾT ÁP CÓ ĐIỀU TRỊ MILRINONE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Tấn Giàu *, Đoàn Thị Ngọc Diệp** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả diễn tiến mạch, huyết áp bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp điều trị milrinone bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Lơ nghiên cứu có 97 trẻ tay chân miệng cao huyết áp có điều trị Milrinone, 64% trẻ thuộc nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng Tỉ số nam : nữ 1,36 : Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến lúc điều trị milrinone 3,3±0,9 ngày 73,2% trẻ điều trị milrinone vòng 30 phút từ lúc phát có tăng huyết áp 20,6% trẻ có dấu hiệu rối loạn vận mạch 27,3% trẻ có Troponin I tăng giá trị bình thường Nhóm điều trị milrinone đơn thuần, sau điều trị, huyết áp tâm thu trung bình từ 126,7 mmHg xuống 117,3 mmHg, huyết áp tâm trương trung bình từ 72,5 mmHg xuống 67,3 mmHg Sau 24 điều trị, mạch trung bình từ 143,6 lần/phút xuống 135,9 lần/phút Trong nhóm này, khơng có trẻ tử vong, trẻ có rối loạn nhịp tim, khơng trẻ có biến chứng tụt huyết áp q trình điều trị milrinone Nhóm điều trị milrinone kết hợp với vận mạch khác, sau điều trị, huyết áp tâm thu từ 135,8 mmHg xuống 123,3 mmHg, huyết áp tâm trương từ 77,2 mmHg xuống 72,6 mmHg Trong nhóm này, trẻ (32,1%) tụt huyết áp trình điều trị milrinone, trẻ tử vong, trẻ (7,1%) có rối loạn nhịp tim q trình điều trị milrinone Kết luận: Sau điều trị milrinone, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa thống kê Các bác sĩ lâm sàng nên quan tâm đến tác dụng phụ gây rối loạn nhịp tim sử dụng milrinone điều trị bệnh tay chân miệng có cao huyết áp Từ khóa: Mạch, huyết áp, tay chân miệng ABSTRACT PROGRESS PULSE AND BLOOD PRESSURE OF HAND FOOT AND MOUTH DISEASE CHILDREN HAD SYSTEMIC HYPERTENSION TREATED WITH MILRINONE AT THE CHILDREN’S HOSPITAL HO CHI MINH CITY – VIET NAM Le Tan Giau, Doan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 112 - 117 Objective: Describe the progress pulse, blood pressure of hand foot and mouth disease children had systemic hypertension treated with milrinone at the children’s hospital from 6/2011 to 12/2012 Methods: Retrospective, descriptive case series Results: A total of 97 patients were enrolled, 64% children range 12-36 months Sex ratio is male : female was 1.36:1 The average duration from the first clinical sign until indication of milrinone is 3.3±0.9 days 73.2% of children were treated with milrinone less than 30 minutes after detecting systemic hypertension 20.6% of children presenting with features of autonomic nervous system dysregulation 27.3% of children with Troponin I * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Tác giả liên hệ: ThS BS Lê Tấn Giàu 112 **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0919181701 Email: tavantram@gmail.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học increased over normal values In group treated with only milrinone, after hours administered intravenously, the everage systolic blood pressure decreased from 126.7 mmHg to 117.3 mmHg, average diastolic blood pressure decreased from 72.5 mmHg to 67.3 mmHg After 24 hours administered intravenously milrinone, pulse decreased from 143.6 /min to 135.9/min In this group, there were not hypotension during treated with milrinone and there was children had arrhythmias In group treated with milrinone and vasopressor agents, after hours administered intravenously, systolic blood pressure decreased from 135.8 mmHg to 123.3 mmHg, diastolic blood pressure decreased from 77.2 mmHg to 72.6 mmHg In this group, there were children (32.1%) had hypotension and of them were died, children had arrhythmias during milrinone therapy Conclusions: After hours administered intravenously milrinone, systolic blood pressure and diastolic blood pressure reduction was statistically significant The clinician should consider the side effects cause arrhythmias when used milrinone to treat hand foot and mouth disease have high blood pressure Key words: Pulse, blood pressure, hand foot and mouth disease bệnh TCM biến chứng thần kinh có cao huyết áp ĐẶT VẤN ĐỀ không đáp ứng với điều trị khác Nghiên cứu Bệnh tay chân miệng thường diễn tiến lành nhằm theo dõi thay đổi mạch, tính, đa số tự khỏi vòng ngày Tuy nhiên, huyết áp bệnh nhi TCM biến chứng thần số trẻ có biến chứng thần kinh, biến chứng kinh nặng có cao huyết áp điều trị milrinone hơ hấp, tuần hồn Về biến chứng thần kinh, trẻ theo phác đồ Bộ Y tế có biểu giật mình, run chi, loạng choạng, Mục tiêu nghiên cứu rung giật nhãn cầu, yếu chi Biến chứng hô hấp, Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, tuần hoàn thường xảy bệnh cảnh có tổn cận lâm sàng bệnh nhi tay chân miệng cao thương não, bé có sốt cao, khó thở, thở nhanh huyết áp có điều trị milrinone phù phổi cấp Biến chứng tuần hồn trẻ có nhịp tim nhanh huyết áp tăng, sốc Cao huyết áp triệu chứng biến chứng thần kinh nặng Cao huyết áp kéo dài gây hậu giảm tưới máu quan, làm tăng hậu tải tim Vậy thuốc vận mạch lựa chọn trường hợp gì? Milrinone, thuốc dùng để điều trị suy tim ứ huyết nhóm ức chế phosphodiesterase, có tác dụng làm tăng sức co bóp tim, làm giảm sức cản mạch máu hệ thống, tăng tưới máu quan thuốc có hiệu bệnh nhân Trong năm gần đây, có nhiều nghiên cứu bệnh TCM nặng, đặc biệt nước châu Á Thái Bình Dương Tuy nhiên nghiên cứu milrinone bệnh nhi TCM Có số nghiên cứu hiệu milrinone bệnh nhi TCM Đài Loan vai trò milrinone chưa xác định Việt Nam đưa milrinone vào phác đồ điều trị năm 2011 cho trường hợp Chuyên Đề Nhi Khoa Xác định tỷ lệ thay đổi mạch, huyết áp sau 3, 6, 12, 24, 36, 48 điều trị milrinone Xác định tỷ lệ biện pháp điều trị kết hợp kết điều trị ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Dân số mục tiêu Bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp điều trị milrinone Bệnh viện Nhi Đồng Dân số chọn mẫu Bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp điều trị milrinone bệnh viện Nhi đồng từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012 Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Tiêu chí chọn bệnh Chẩn đoán bệnh tay chân miệng(1): Hồng ban tay chân miệng loét miệng ngày (40,2%) Thành phố Hồ Chí Minh, 58/97 trẻ (59,8%) tỉnh Đặc điểm lâm sàng Phân độ bệnh TCM lúc nhập viện: độ I (6,2%), độ IIA (49,5%), độ IIB (38,1%), độ III (6,2%) Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến lúc điều trị milrinone: 3,3±0,9 ngày 71/97 trẻ (73,2%) điều trị milrinone vòng 30 phút từ phát có tăng huyết áp 20 trẻ (20,6%) có dấu hiệu rối loạn vận mạch trình điều trị milrinone Có tăng huyết áp: Dưới tuổi: > 100mmHg Từ – tuổi: > 110 mmHg Trên tuổi: > 115 mmHg Có điều trị milrinone Tiêu chí loại trừ Có cao huyết áp trước mắc bệnh TCM Đặc điểm cận lâm sàng Đã điều trị milrinone tuyến trước Tiền sử có bệnh lý ảnh hưởng huyết áp: tim bẩm sinh, bệnh phổi Xử lý liệu Phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2012 có 97 trẻ tay chân miệng cao huyết áp điều trị milrinone thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ 56 trẻ nam (57,7%) 41 trẻ nữ (43,4%) Tỉ số nam : nữ 1,36 : Tuổi trung bình 26,5±12 tháng Tuổi bệnh nhi lớn 60 tháng, bệnh nhi nhỏ tháng tuổi 39/97 trẻ 23/84 trẻ (27,3%) có Troponin I tăng giá trị bình thường, trẻ (3,1%) có hình ảnh phù phổi X quang, trẻ (1%) có hình ảnh phù phổi mơ kẽ, 4/17 trẻ (23,5%) có sức co bóp tim giảm, 4/9 trẻ (44,4%) có tổn thương MRI não Thay đổi mạch, huyết áp trước sau 3, 6, 12, 24, 36, 48 điều trị milrinone Có 69 (71,1%) bệnh nhi điều trị milrinone đơn 28 (28,8%) bệnh nhi có điều trị thêm vận mạch khác Chúng đánh giá kết thay đổi mạch, huyết áp theo nhóm: nhóm điều trị milrinone đơn nhóm điều trị thêm thuốc vận mạch khác Nhóm khơng sử dụng vận mạch khác q trình điều trị milrinone (n=69) Bảng 1: Thay đổi mạch, huyết áp trước sau điều trị milrinone nhóm không sử dụng vận mạch khác Trước Mạch (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương(mmHg) Liều milrinone (mcg/kg/phút) Sau N=69 N=69 N=69 12 N=68 24 N=63 36 N=37 48 N=14 143,6±22,8 141,4±19,3 141,2±16,8 138,8±21,1 135,9±17 138,1±18,2 12±19,6 126,7±10,1 117,3±11,8 114,9±10,8 112,2±11 109,9±12,1 109,7±10,5 104±8,3 72,5±10,6 67,3±10,8 65,5±8,6 62,7±7,5 62,2±7,8 61,6±7 57,6±7,6 0,4 0,44 0,44 0,44 0,42 0,42 0,41 Nhận xét: Mạch trước điều trị milrinone khác mạch sau 24 điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (143,6 lần/phút so với 135,9 lần/phút) (T Test, p < 0,05) Huyết áp tâm thu trước điều trị milrinone khác huyết áp tâm thu 114 sau điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (126,7 mmHg so với 117,3 mmHg) (T Test, p < 0,001) Huyết áp tâm trương trước điều trị milrinone khác huyết áp tâm trương sau Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (72,5 mmHg so với 67,3 mmHg) (T test, p < 0,001) Nhóm sử dụng vận mạch khác q trình điều trị milrinone (n=28) Nghiên cứu Y học (60,8%), adrenalin + dobutamin trẻ (21,4%), adrenalin + noradrenalin + dobutamin trẻ (10,7%), adrenalin trẻ (7,1%) Vận mạch khác gồm: dobutamin 17 trẻ Bảng 2: Thay đổi mạch, huyết áp trước sau điều trị milrinone nhóm có sử dụng vận mạch khác Sau Trước Mạch (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương(mmHg) Liều milrinone (mcg/kg/phút) giờ 12 24 36 48 N=28 N=27 N=27 N=26 N=24 N=14 N=9 151,8±33,8 155,6±25,6 152±21,9 157,9±24,6 148,9±24,7 147±27,7 154,2±20,7 135,8±15,8 123,3±18,8 123±17,4 117±9,9 114,3±20,7 107,5±14,5 105±11,4 77,2±13 72,6±13,9 67,9±12,4 65,1±10,2 62,8±12,9 62,7±13,4 56,7±7,3 0,4 0,44 0,45 0,45 0,44 0,42 0,38 Nhận xét: Mạch trước điều trị milrinone sau điều trị milrinone khác không ý nghĩa (T Test, p > 0,05) Huyết áp tâm thu trước điều trị milrinone khác huyết áp tâm thu sau điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (135,8 mmHg so với 123,3 mmHg) (T Test, p < 0,01) Huyết áp tâm trương trước điều trị milrinone khác huyết áp tâm trương sau điều trị milrinone có ý nghĩa thống kê (77,2 mmHg so với 72,6 mmHg) (T test, p < 0,05) Trong nhóm này, sau điều trị milrinone có trẻ (3,7%), sau 12 có trẻ (11,5%), sau 24 có trẻ (12,5%) huyết áp tâm thu tụt liều milrinone trình điều trị Thời gian tăng liều trung vị (1 – 10,8 giờ) Thời gian tăng liều sớm 30 phút sau liều khởi đầu, thời gian tăng liều trễ 32 sau liều khởi đầu Liều milrinone tối đa cao mẫu 0,6 mcg/kg/phút Đa số có liều milrinone tối đa 0,4 mcg/kg/phút Rối loạn nhịp tim trình điều trị milrinone Gamaglobulin 3/97 trẻ (3,1%) có rối loạn nhịp tim trình điều trị milrinone gồm: trẻ block nhĩ thất độ 3, trẻ nhịp nhanh kịch phát thất, trẻ rung thất Thời gian điều trị milrinone Trung bình 38 Thời gian điều trị dài 102 giờ, ngắn (bệnh nhi tử vong) Liều milrinone 6,2% liều khởi đầu 0,3 mcg/kg/phút, 91,8% liều khởi đầu 0,4 mcg/kg/phút, 2% liều khởi đầu 0,5 mcg/kg/phút 48/97 trẻ (49,5%) tăng Chuyên Đề Nhi Khoa Các biện pháp điều trị kết hợp kết điều trị Thở máy 57/97 trẻ (58,8%) thở máy Thời gian thở máy trung vị 49 (39,3-72,8 giờ) Thời gian thở máy dài 159 giờ, ngắn (tử vong) Tất trẻ điều trị gamaglobulin Trong 75/97 trẻ (77,3%) điều trị gamaglobulin trước điều trị milrinone, 20/97 trẻ (20,6%) điều trị gamaglobulin lúc với milrinone, 2/97 trẻ (2,1%) điều trị gamaglobulin sau điều trị milrinone Điều trị corticoid 48/97 trẻ (49,5%) điều trị corticoid Loại corticoid sử dụng methylprednisone tiêm tĩnh mạch trường hợp sốt cao khó hạ Truyền dịch chống sốc 6/97 trẻ (6,2%) điều trị chống sốc với dịch truyền 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Lọc máu 14/97 trẻ (14,4%) lọc máu liên tục.Thời gian định lọc máu sau milrinone trung bình 9,8±6,1 Thời gian lọc máu trung bình 39,7±15,6 Kết điều trị trẻ (5, 2%) tử vong, trẻ (3,1%) di chứng thần kinh, 89 trẻ (91,7%) phục hồi hoàn toàn BÀNLUẬN Nguyên nhân cao huyết áp bệnh tay chân miệng theo tác giả Kao Shang Jyh(6) hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm mức gây tăng huyết áp hệ thống co mạch Những tổn thương thân não chủ yếu nhân bụng, nhân nhân đuôi hành não Những vùng xem trung tâm ức chế hệ giao cảm Sự phá hủy cấu trúc vùng làm gia tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm(6) Tác dụng hạ huyết áp milrinone ức chế chọn lọc cAMP phosphodiesterase trơn mạch máu, từ làm giãn trơn mạch máu, làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống Ngoài tác dụng hạ áp milrinone khả điều hòa giao cảm, làm giảm nhịp tim(9) Nhóm điều trị milrinone đơn thuần, đa số trẻ nhóm có mạch dao động 170 lần/phút, q trình điều trị milrinone trẻ khơng xảy tình trạng tụt huyết áp Nhóm điều trị milrinone kết hợp với vận mạch khác, trẻ nhóm định dobutamine đa số mạch nhanh Trong trình theo dõi trẻ tay chân miệng cao huyết áp, việc theo dõi diễn tiến mạch quan trọng Mạch nhanh dao động có hay không kèm theo huyết áp cao dấu hiệu chuyển biến nặng cần theo dõi điều trị tích cực Tác giả Lin M-T nhận thấy trẻ có biến đổi nhịp tim khoảng trước bắt đầu tim mạch khơng ổn định(7) Có trẻ (5 trẻ tử vong) tụt huyết áp trình điều trị milrinone Huyết áp tụt lý định thêm adrenalin noradrenalin nhóm Trong trẻ này, có trẻ siêu âm tim có sức co 116 bóp tim giảm Tác dụng phụ làm hạ huyết áp milrinone báo cáo 2,9%.(7) Milrinone tác dụng giãn mạch làm giảm sức cản ngoại biên, có tác dụng tăng sức co bóp tim Tác dụng milrinone hỗ trợ chức thất trái trường hợp suy chức thất trái cấp với điều kiện phải đảm bảo thể tích tuần hồn Tác giả Jan ShengLin(5) ghi nhận bệnh nhi có huyết áp tâm thu giảm 20% vòng dù có tăng huyết áp trước siêu tâm tim có phân suất tống máu 40% hỗ trợ tuần hoàn thể Tác giả Huang Fang-Liang(3) ghi nhận huyết áp giảm sau chức co bóp thất trái xấu 23 trẻ (27,4%) có Troponin I tăng giá trị bình thường Troponin I dấu ấn sinh học cụ thể cho tim tổn thương đo bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp người lớn Tác giả Huang Y-F(4) nhận thấy nồng độ Troponin I tăng bệnh nhân nhiễm Enterovirus 71, viêm thân não, rối loạn chức tim, phù phổi số trường hợp trước suy tim Vì đo nồng độ Troponin hữu ích việc xác định trẻ có nguy suy chức thất trái Chúng ghi nhận, trẻ có rối loạn nhịp tim q trình điều trị milrinone gồm: trẻ có block nhĩ thất độ III, trẻ có nhịp nhanh kịch phát thất trẻ có rung thất Theo Buck Marcia L(2) rối loạn nhịp tim milrinone chủ yếu rối loạn nhịp thất milrinone làm rút ngắn nhẹ thời gian dẫn truyền nhĩ thất Trong đó, ngoại tâm thu thất nhiều chiếm 8,5%, rung thất chiếm tỉ lệ 0,2(2) Trong nghiên trẻ em(8), 2/19 trẻ (11%) xuất loạn nhịp tim, trẻ có tiền sử tim bẩm sinh: trẻ tứ chứng Fallot trẻ kênh nhĩ thất Như vậy, với trẻ có tiền sử bệnh tim bẩm sinh, điều trị milrinone phải thật thận trọng Qua đó, bác sĩ lâm sàng nên quan tâm đến tác dụng phụ gây rối loạn nhịp tim sử dụng milrinone điều trị bệnh tay chân miệng có cao huyết áp, đặc biệt thể nặng có tổn thương đa quan Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Sau điều trị Milrinone, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa thống kê Các bác sĩ lâm sàng nên quan tâm đến tác dụng phụ gây rối loạn nhịp tim sử dụng milrinone điều trị bệnh tay chân miệng có cao huyết áp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2012), “Chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng” Buck Marcia L (2003), “The use of Milrinone in infants and children”, Pediatric Pharmacotherapy, 9(2), pp 44-56 Huang Fang-Liang, Jan Sheng-Ling, Chen Po-Yen (2002), “Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71 infection: an evaluation of the clinical course”, Clinical Infectious Disease, 34(7), pp 1020-1024 Huang YF, Chiu PC, Chen CC (2003), “Cardiac troponin I: a reliable marker and early myocardial involvement with meningoencephalitis after fatal enterovirus-71 infection”, J Infect, 46(4), pp 238-43 Jan Sheng Ling, Lin Shing Jong, Fu Yun Ching (2010), “Extracorporeal life support for treatment of children with Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học enterovirus 71 infection-related cardiopulmonary failure”, Intensive care Med, 36(3), pp 520-527 Kao Shang Jyh, Yang Fwu Lin, Hsu Yung Hsiang (2004), “Mechanism of Fulminant Pulmonary edema caused by Enterovirus 71”, Clinical Infectious Disease, 38(12), pp 1784-8 Lin MT, Wang JK, Lu FL (2006), “Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection”, J Crit Care, 21(3), pp 280-86 Ramamoorthy C, Anderson GD, Williams GD (1998), “Pharmacokinetics and side effects of mirinone in infants and children after open heart surgergy”, Anesth Analg, 86, pp.283289 Wang Shih-Min, Lei HY, Huang MC (2005), “Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71induced pulmonary edema”, Pediatric Pulmonology, 39(3), pp 219-223 Ngày nhận báo: 05/03/15 Ngày phản biện đánh giá báo: 13/03/15 Ngày báo đăng: 22/06/15 117 ... tiêu Bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp điều trị milrinone Bệnh viện Nhi Đồng Dân số chọn mẫu Bệnh nhi tay chân miệng có cao huyết áp điều trị milrinone bệnh viện Nhi đồng từ tháng 6 /20 11... trẻ (44,4%) có tổn thương MRI não Thay đổi mạch, huyết áp trước sau 3, 6, 12, 24 , 36, 48 điều trị milrinone Có 69 (71,1%) bệnh nhi điều trị milrinone đơn 28 (28 ,8%) bệnh nhi có điều trị thêm vận... sàng bệnh nhi tay chân miệng cao thương não, bé có sốt cao, khó thở, thở nhanh huyết áp có điều trị milrinone phù phổi cấp Biến chứng tuần hồn trẻ có nhịp tim nhanh huyết áp tăng, sốc Cao huyết áp