Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết với mục tiêu nhằm mô tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. Nghiên cứu dựa trên các bệnh nhân được thực hiện soi một đường rạch điều trị nang ống mật chủ tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*, Vũ Xn Hồn* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân được thực hiện SILS điều trị nang ống mật chủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013. Chúng tơi sử dụng một đường rạch rốn hình chữ Z và đặt 3 trocar 3 – 5 mm ở các chỗ khác nhau trong phạm vi đường rạch da này. Quai hỗng tràng Roux‐ en‐Y được tạo ra ở bên ngồi ổ bụng qua đường rạch rốn. Cắt nang ống mật chủ và nối ống gan chung với ruột được thực hiện với các dụng cụ nội soi thẳng thơng thường. Kết quả: Có 34 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, với tuổi trung vị là 12 tháng (dao động 1 tháng đến 7 tuổi). Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (50 %), vàng da (41,2%), nơn (26,5%). Kích thước trung vị của nang ống mật chủ là 4,8 cm (dao động 2,3 cm ‐ 12,5 cm). Nang ống mật chủ được cắt thành cơng ở tất cả các trường hợp. Có 8 bệnh nhân (23,5%) được thực hiện tạo hình ống gan chung khi ống này đường kính nhỏ hơn 5 mm. Nối ống gan chung ‐ hỗng tràng được thực hiện ở 32 bệnh nhân, nối ống gan chung tá tràng ‐ ở 2 bệnh nhân. Một bệnh nhân (2,9%) cần phải đặt thêm 3 trocar để thực hiện miệng nối với ống mật phụ bất thường. Thời gian mổ trung vị là 200 phút (dao động 150 ‐ 450 phút). Dẫn lưu ổ bụng được đặt ở 7 bệnh nhân đầu tiên còn 27 bệnh nhân tiếp theo (79,4%) khơng đặt dẫn lưu. Khơng có biến chứng trong mổ. Sau mổ khơng có bệnh nhân nào bị rò miệng nối, có 1 bệnh nhân (2,9%) bị nhiễm khuẩn rốn. Tất cả các bệnh nhân được ra viện với sức khỏe tốt với thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,2 ngày (dao động 4 ‐ 7 ngày). Kết quả thẩm mỹ sau mổ là rất tốt. Với thời gian theo dõi 1 ‐ 9 tháng, có 1 bệnh nhân bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối. Tất cả các bệnh nhân khác đều trong tình trạng sức khỏe tốt. Kết luận: Phẫu thuật nội soi một đường rạch qua rốn dùng dụng cụ thẳng thơng thường điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em là khả thi, an tồn và có kết quả thẩm mỹ rất tốt. Kỹ thuật này là một lựa chọn tốt trong điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ở trẻ em ở các trung tâm phẫu thuật nội soi có nhiều kinh nghiệm. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi nang ống mật chủ ở trẻ em. ABSTRACT SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY FOR CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem, Vu Xuan Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 80 ‐ 84 Objectives: The aim of this study is to describe our techniques and present our initial results of single incision laparoscopic surgery (SILS) for childhood choledochal cyst (ChC). Methods: Medical records of all children undergoing SILS for ChC at National Hospital of Pediatrics from September, 2012 to March, 2013 were reviewed. Our SILS operations started with a z‐shaped umbilical skin incision and placement of three 3‐5 mm ports at separate places in the same incision site. Roux‐en ‐Y loop was created extracorporally through the umbilical incision. Excision of ChC and hepatico intestinal anastomosis were * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Ngọc Sơn Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0462738854 Email: drtranson@yahoo.com 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 performed using conventional straight laparoscopic instruments. Results: 34 patients were identified with median age 12 months (range: 1 month ‐ 7 years). The most common clinical manifestations were abdominal pain (50%), jaundice (41.2%), vomiting (26.5%). The median size of ChC was 4.8 cm (range: 2.3 cm ‐12.5 cm). The ChC was successfully excised by SILS in all cases. Hepaticoplasty was performed in 8 cases (23.5%) with hepatic duct diameter less than 5 mm. Hepatico‐ jejunostomy was performed in 32 patients and hepatico‐duodenostomy in 2 patients. Additional 3 ports were needed in one patient for performing anastomosis with an aberrant duct. The median operative time was 200 minutes (range 150 minutes to 450 minutes). Abdominal drain was used in the first 7 cases and all next 27 cases (79.4%) no drain was used. There was no intra‐operative complication and no anastomotic leakage. One patient (2.9%) had postoperative umbilical infection. All patients were discharged in good health with a mean postoperative stay of 5.2 days (range 4‐7days). The postoperative cosmesis was excellent. At follow up 1 – 9 months, one patient suffered from jaundice and cholangitis due to anastomotic stenosis requiring redo anastomosis. All other patients were in good health. Conclusions: SILS with conventional straight laparoscopic instruments is feasible, safe, with an excellent postoperative cosmesis and can be a viable option for surgical management of childhood ChC at experienced centers. Key words: Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children. nhiên ứng dụng SILS trong điều trị nang ống ĐẶT VẤN ĐỀ mật chủ là rất khó về mặt kỹ thuật nên cho đến Nang ống mật chủ là một trong những bệnh nay mới chỉ có một trung tâm duy nhất trên thế lý ngoại khoa hay gặp ở trẻ em. Điều trị nang giới có báo cáo thành cơng về lĩnh vực này từ ống mật chủ kinh điển là mổ mở cắt toàn bộ năm 2012(2). Ở Việt Nam cũng chưa có nghiên nang và nối ống gan chung với ruột (có thể là tá cứu nào về chủ đề này. Do đó chúng tơi tiến tràng hoặc hỗng tràng). Năm 1995, Farrelo (Ý) là hành nghiên cứu này nhằm mơ tả kỹ thuật mổ tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt và báo cáo kết quả bước đầu trong ứng dụng nang ống mật chủ và nối ống gan chung với SILS điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. hỗng tràng(3). Cho đến nay phẫu thuật nội soi Mục tiêu nghiên cứu thơng thường với 4 trocar đặt ở các vị trí xa nhau Mơ tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu trên thành bụng với các vết rạch da riêng biệt phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong tương ứng đã được sử dụng thường qui điều trị điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. nang ống mật chủ ở nhiều trung tâm trên thế giới trong đó có bệnh viện Nhi Trung Ương(6,5,4,1). Với mục đích tiếp tục giảm sang chấn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn nữa, bước tiến tiếp theo của phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây là nội soi chỉ dùng một chỗ (một đường rạch da) duy nhất cho trocar thay cho nhiều chỗ như nội soi thông thường và như vậy sẽ là chỉ để lại một sẹo nhỏ hoặc thậm chí coi như khơng để lại sẹo khi vết mổ đi qua rốn(7). Phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS – single incision laparoscopic surgery) đã được phát triển ứng dụng trong nhiều bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em, đặc biệt là cắt ruột thừa và cắt túi mật(7). Tuy 82 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân được thực hiện SILS điều trị nang ống mật chủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng, đặc điểm nang ống mật chủ, diễn biến trong và sau mổ, kết quả theo dõi sau ra viện. Về kỹ thuật mổ, chúng tôi sử dụng một đường rạch rốn hình chữ Z và đặt 2 trocar 5 mm và một trocar 3 mm ở các chỗ khác nhau trong phạm vi đường rạch da này. Trong mổ các mũi khâu treo vào thành bụng được sử dụng để kéo Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học gan, túi mật và nang ống mật chủ lên trên về phía thành bụng trước, giúp cho việc bộc lộ phẫu tích cắt nang. Đầu tiên phẫu tích bộc lộ ống cổ túi mật, cặp clip và cắt ống này, Sau đó phẫu tích nang ống mật chủ từ trước ra sau, bộc lộ và clip phần cuối của nang ống mật chủ trước khi hợp lưu với ống tụy, cắt đầu dưới nang ống mật chủ và phẫu tích từ dưới lên trên cho đến ống gan chung. Quai hỗng tràng Roux‐en‐Y được tạo ở bên ngoài ổ bụng qua đường rạch rốn rồi đưa lại vào ổ bụng đi qua mạc treo đại tràng ngang tương tự như phẫu thuật nội soi thơng thường. Lúc này cắt nang ống mật chủ phía trên ống cổ túi mật. Tiến hành nối ống gan chung với quai Roux‐en‐Y theo kiểu tận‐bên, khâu vắt một lớp chỉ PDS 5.0. Khi đường kính ống gan chung nhỏ dưới 5mm, chúng tơi tạo hình ống gan chung để miệng nối rộng hơn bằng cách cắt dọc thành trước của ống gan chung khoảng 5‐7 mm rồi mới nối với ruột. Sau nối xong mới cắt túi mật, rửa ổ bụng, đưa các bệnh phẩm ra ngoài qua rốn và khâu lại da rốn. Tất cả các thao tác nội soi trong ổ bụng đều được thực hiện với các dụng cụ nội soi thẳng và camera 300 thông thường. Ngoại trừ mấy ca đầu tiên có đặt dẫn lưu dưới gan phải, các ca sau chúng tơi đều khơng dùng dẫn lưu. Bệnh nhân thứ 2 được tạo hình ống mật này với ống gan chung thành một miệng nối, vẫn sử dụng SILS mà khơng cần đặt thêm trocar. Có 2 bệnh nhân khác bị dị tật kèm theo là ruột quay dở dang được phẫu thuật chữa dị tật này bằng SILS trong cùng ca mổ. KẾT QUẢ BÀN LUẬN Có 34 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, 27 trẻ nữ và 7 trẻ nam, với tuổi trung vị là 12 tháng (dao động 1 tháng đến 7 tuổi). Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (50%), vàng da (41,2%), nơn (26,5%). Kích thước trung vị của nang ống mật chủ là 4,8 cm (dao động 2,3 cm‐ 12,5 cm). Nang ống mật chủ được cắt thành cơng ở tất cả các trường hợp. Có 8 bệnh nhân (23,5%) được thực hiện tạo hình ống gan chung khi ống này đường kính nhỏ hơn 5 mm. Hai bệnh nhân có ống mật phụ bất thường của gan phải đổ vào ống cổ túi mật. Trong số 2 bệnh nhân này, một bệnh nhân (2,9% trên tổng số bệnh nhân) cần phải đặt thêm 3 trocar (chuyển về phẫu thuật nội soi thông thường) để thực hiện miệng nối với ống mật phụ bất thường. Phẫu thuật nội soi thông thường với 4 trocar là một bước tiến lớn trong điều trị nang ống mật chủ, làm giảm sang chấn cuộc mổ, giảm đau hơn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn sau mổ và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn hẳn so với mổ mở kinh điển trước kia. Những báo cáo so sánh kết quả lâu dài cho thấy phẫu thuật nội soi thơng thường cho kết quả bằng hoặc thậm chí là tốt hơn so với mổ mở kinh điển(4,1). Tuy vậy phẫu thuật nội soi thơng thường 4 trocar vẫn để lại các sẹo nhỏ nhìn thấy được ở các vị trí khác nhau trên thành bụng bệnh nhân. Chuyên Đề Ngoại Nhi Nối ống gan chung hỗng tràng được thực hiện ở 32 bệnh nhân, nối ống gan chung‐tá tràng ‐ ở 2 bệnh nhân. Thời gian mổ trung vị là 200 phút (dao động 150 ‐ 450 phút). Trong khi thời gian mổ trung bình của 10 bệnh nhân đầu tiên là 290 phút, với 24 bệnh nhân tiếp theo thời gian này là 198 phút. Dẫn lưu ổ bụng được đặt ở 7 bệnh nhân đầu tiên còn ở 27 bệnh nhân tiếp theo (79,4%) khơng đặt dẫn lưu. Khơng có một biến chứng trong và sau mổ nào và tất cả các bệnh nhân được ra viện với sức khỏe tốt với thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,2 ngày (dao động 4 ‐ 7 ngày). Kết quả thẩm mỹ sau mổ là rất tốt. Các bệnh nhân khơng đặt dẫn lưu sau khi ra viện vài tháng đến khám lại coi như khơng có sẹo mổ. Với thời gian theo dõi 1 ‐ 8 tháng, một bệnh nhân bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối. Các bệnh nhân còn lại đều có sức khỏe ổn định, khơng có triệu chứng và xét nghiệm chức năng gan bình thường. SILS qua rốn là một xu hướng mới trong phát triển của phẫu thuật nội soi, hướng tới phẫu thuật cho bệnh nhân mà khơng để lại sẹo do sử dụng rốn, vốn là sẹo tự nhiên, làm đường 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 vào duy nhất cho các trocar. Tuy nhiên thực hiện SILS là khó khăn hơn so với phẫu thuật nội soi thơng thường vì các vấn đề như thay đổi tư thế làm việc theo hướng bất lợi hơn cho phẫu thuật viên, sự va chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với nhau hoặc va chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với camera, các thao tác phẫu thuật là khó hơn, dụng cụ thường xuyên chéo nhau và nhiều khi phẫu thuật viên phải làm việc với mơi trường hình học khơng gian mới, mất nguyên tắc tam giác truyền thống; khả năng tiếp cận với các tạng/cơ quan cũng bị hạn chế hơn. Do đó chỉ định ứng dụng của SILS cũng hạn chế hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường, chủ yếu là các phẫu thuật tương đối đơn giản như cắt túi mật và cắt ruột thừa(7). Nghiên cứu của chúng tôi cùng với nghiên cứu của Diao M(2) đã cho thấy SILS có thể áp dụng an tồn và hiệu quả trong các phẫu thuật phức tạp có độ khó cao như nang ống mật chủ ở trẻ em. Tỷ lệ chuyển mổ nội soi thông thường trong nghiên cứu này là 2,9%. Chỉ có 1 bệnh nhân (2,9%) bị biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Cả 2 trường hợp này đều xảy ra ở trong thời gian chúng tôi mới bắt đầu triển khai SILS. Chúng tôi chia sẻ quan điểm với Li L rằng thực hiện SILS điều trị nang ống mật chủ đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và thuần thục trong phẫu thuật nội soi thông thường(2). Trong SILS cắt nang ống mật chủ, chúng tôi đã sử dụng các mũi khâu treo nang ống mật chủ vào thành bụng trước, giúp bộc lộ chỗ phẫu tích giữa nang ống mật chủ và tá tràng, tụy. Các mũi khâu treo này có vai trò thay thế cho trocar thứ 4 của phẫu thuật nội soi thông thường. Kinh nghiệm của chúng tơi cho thấy khâu nối ống gan chung với ruột trong SILS là khó khăn nhất, do kìm kẹp kim nằm gần như vng góc với mép khâu. Thêm nữa tạo nút buộc chỉ trong SILS cũng khó khăn hơn nhiều so với phẫu thuật nội soi thông thường. Tuy vậy các thao tác này sẽ dần quen với phẫu thuật viên. Kết quả của chúng tơi cho thấy với các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi thơng thường điều trị nang ống mật chủ, SILS có 84 thể thực hiện được tương đối nhanh (với thời gian mổ tương đương với phẫu thuật nội soi thông thường 4 trocar) chỉ sau khoảng 10 ca. Không những thế, phẫu thuật viên vẫn có thể dùng SILS thực hiện tạo hình miệng nối ống gan chung khi có các bất thường đường mật, hoặc chữa dị tật ruột quay dở dang kèm theo như đã thấy trong loạt bệnh nhân của nghiên cứu này. SILS thường đòi hỏi phải có port đặc biệt và một số dụng cụ chuyên dụng bẻ cong hoặc có khớp uốn cong được khá đắt tiền. Nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng hoàn toàn các trocar và dụng cụ nội soi thơng thường nên có hiệu quả kinh tế, không gây tốn kém thêm so với phẫu thuật nội soi thông thường. Tuy vậy chúng tôi cũng thấy rằng khi không dùng port chuyên dụng sẽ có nguy cơ rò khí qua chân trocar cao hơn, mất thời gian hơn khi đặt và cố định trocar, nhất là khi phải đưa ruột ra ngồi tạo quai Roux‐ en‐Y, và có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn. Một bệnh nhân trong nghiên cứu này đã bị nhiễm trùng rốn ở mức độ nhẹ. Mặc dù vậy, kết quả thẩm mỹ ở cả bệnh nhân này sau đó cũng vẫn tốt vì bản thân rốn vốn là một sẹo tự nhiên của cơ thể. KẾT LUẬN SILS với dụng cụ phẫu thuật nội soi thơng thường có thể thực hiện được an tồn và hiệu quả với kết quả thẩm mỹ tốt hơn phẫu thuật nội soi thơng thường trong điều trị nang ống mật chủ ở các trung tâm có kinh nghiệm. SILS có thể sẽ trở thành lựa chọn mới qui chuẩn trong phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO Diao M, Li L, Cheng W (2011). Laparoscopic versus Open Roux‐en‐Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts: intermediate‐term follow‐up results. Surg Endosc, 25(5), pp 1567‐1573. Diao M, Li L, Cheng W (2012). Single‐incision laparoscopic Roux‐en‐Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts. Surg Endosc,26(6):pp.1784‐1790. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, Bergamaschi G, Ferrari C, Chiappetta A (1995). Congenital choledochal cyst: video‐guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc,5(5): pp 354‐358. Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Liem NT, Pham HD, Vu HM (2011). Is the laparoscopic operation as safe as open operation for choledochal cyst in children? J Laparoendosc Adv Surg Tech A,21(4): pp 367‐370. Liem NT, Son TN, Hoan MV (2012). Early and intermediate outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cyst with 400 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.22(6): pp 599‐ 603. Liem NT, Son TN (2010). Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases. J Pediatr Surg,45(3): pp 540‐544. Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Saldaña LJ, Targarona EM (2013). Single‐Incision Pediatric Endosurgery:A Systematic Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 6. 23(5): pp 467‐80. Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 11/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 85 ... các vết rạch da riêng biệt phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong tương ứng đã được sử dụng thường qui điều trị điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. nang ống mật chủ ở nhiều ... hành nghiên cứu này nhằm mơ tả kỹ thuật mổ tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt và báo cáo kết quả bước đầu trong ứng dụng nang ống mật chủ và nối ống gan chung với SILS điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. ... ống cổ túi mật, cặp clip và cắt ống này, Sau đó phẫu tích nang ống mật chủ từ trước ra sau, bộc lộ và clip phần cuối của nang ống mật chủ trước khi hợp lưu với ống tụy, cắt đầu dưới nang ống mật chủ và phẫu tích từ