Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về bệnh động kinh trẻ em, xác định yếu tố nguy cơ quan trọng, đặc thù cho động kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Kết quả nghiên cứu cho thấy, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là sinh ngạt, kế đến là tiền căn gia đình, viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương, co giật do sốt, vàng da sơ sinh và bất thường lượng nước ối.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỘNG KINH TRẺ EM Lê Văn Tuấn*, Nguyễn Thị Thùy Vân** TĨM TẮT Mở đầu: Có rất nhiều các nghiên cứu Dịch tễ học trên thế giới nhằm xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến động kinh trẻ em. Tuy nhiên kết quả thu được từ các nghiên cứu vẫn còn khác biệt nhau và còn đặc thù riêng cho từng quốc gia, từng khu vực. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tơi hy vọng xác định được yếu tố nguy cơ quan trọng, đặc thù cho động kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh sự phân bố tỷ lệ phần trăm từng yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Xác định tỷ số nguy cơ OR. Xác định những yếu tố nguy cơ thực sự quan trọng và đặc thù cho động kinh ở trẻ em trong lơ nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh‐ chứng. Một nhóm bệnh nhi được chẩn đốn là động kinh đang được điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại Khoa Thần Kinh BV Nhi Đồng 2 và một nhóm chứng khơng bị động kinh tương tự về số lượng và tuổi. Các biến số thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0, gồm phép kiểm Chi bình phương, tỷ số nguy cơ OR và hồi quy logistic. Kết quả: Tổng số 404 trường hợp (202 ca bệnh và 202 ca chứng), tuổi trung bình của nhóm bệnh là 50.9 tháng và nhóm chứng là 56.9 tháng. Theo phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ liên quan đến động kinh trẻ em như: tiền căn gia đình; tiền căn sảy phá thai; tăng huyết áp thai kì; tiền căn sốt khi mang thai; bất thường lượng nước ối; sinh non; sinh ngạt; vàng da sơ sinh; tiền căn nằm hồi sức‐ dưỡng nhi; sốt co giật; viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương; xuất huyết não. Theo phân tích hồi qui Logistic, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là sinh ngạt (OR=8,67), kế đến là tiền căn gia đình (OR=8,57); viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương (OR=6,53); co giật do sốt (OR=6,43); vàng da sơ sinh (OR=3,67) và bất thường lượng nước ối (OR=2,76). Kết luận: Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là sinh ngạt, kế đến là tiền căn gia đình; viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương; co giật do sốt; vàng da sơ sinh và bất thường lượng nước ối. Từ khóa: Pediatric epilepsy, childhood epilepsy, risk factors. ABSTRACT RISK FACTORS RELATING TO PEDIATRIC EPILEPSY Le Van Tuan, Nguyen Thi Thuy Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 521 ‐ 527 Background : There were many epidemiological studies to identify risk factors for pediatric epilepsy in the world. However, the results are quite different and specific among nations or areas. We hope to identify important, specific risk factors for Pediatric Epilepsy at the Children Hospital 2 through our study result. Objective: Comparing the distribution percentage of every risk factor between case and control group. Identifying odd ratio OR. Identifying really important, specific risk factors for Pediatric Epilepsy in our research plots. Methods: Case‐ Control study. Case group were in‐ out patients followed‐ up for epilepsy at the Pediatric Neurology Department of Children Hospital 2 and Controls were children attending the same hospital, similar number and age‐ matched cases without epilepsy. Statistical analysis is done with the software SPSS 16.0 for window, included chi‐square test, odd ratio OR and logistic regression. * Bộ môn Thần Kinh, ĐH Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Quận 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thùy Vân ĐT: 0907227190 Email: drthuyvanneuro@gmail.com Thần Kinh 521 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results: A total of 404 patients (202 cases and 202 controls), whose mean age was 50.9 and 56.9 months respectively. On univariate analysis, family history of epilepsy, previous abortion or miscarriage, maternal hypertension, fever in pregnancy, abnormal amniotic fluid, premature, asphyxia at birth, neonatal jaundice, admission to pediatric intensive care, fibril seizure, CNS infection, cerebral hemorrhage were found to be significant. On logistic regression, the most important factor is asphyxia at birth (OR=8.67), the next were family history of epilepsy (OR=8.57), CNS infection (OR=6.53), febrile seizure (OR=6.43), neonatal jaundice (OR=3.67) and abnormal amniotic fluid (OR=2.76). Conclusion: The most important factor is asphyxia at birth, the next were family history of epilepsy, CNS infection, fibril seizure, neonatal jaundice and abnormal amniotic fluid. Keywords: Pediatric epilepsy, childhood epilepsy, risk factors. vấn đề nhưng đã cho thấy được toàn cảnh ĐẶT VẤN ĐỀ chung của các yếu tố nguy cơ liên quan đến Động kinh là một bệnh lý thường gặp của hệ động kinh trẻ em. thần kinh, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đặc Tại Việt Nam có rất nhiều cơng trình nghiên trưng bởi sự lặp đi lặp lại của các cơn do sự phóng điện q mức và đồng bộ của một nhóm tế bào trong não hay tồn bộ não. Theo khảo sát của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) động kinh chiếm 1% gánh nặng y tế(6). Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng 60% khởi phát từ lúc nhỏ. Tỷ lệ hiện mắc khoảng 0,04%‐1% dân số trẻ em(10). Hàng năm có khoảng 1,12 triệu trẻ em mới mắc động kinh ở các nước đang phát triển(7). Động kinh ở trẻ em có nhiều khác biệt so với động kinh ở người lớn về biểu hiện lâm sàng, căn nguyên, hiệu quả điều trị, tác dụng phụ và tiên lương bệnh. Ngồi ra, động kinh ảnh hưởng khơng nhỏ đến sự phát triển về thể chất, trí tuệ, chất lượng sống, khả năng học tập, hành vi cũng như thích nghi xã hội. Tuy nhiên, theo tài liệu y văn hiện hành, ngun nhân bệnh học gây ra động kinh chỉ mới được xác định ở khoảng 1/3 các trường hợp mới chẩn đốn(8). Chính vì thế, đã có rất nhiều các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới nhằm xác định thêm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến động kinh trẻ em. Có những yếu tố nguy cơ nhận được rất nhiều sự đồng thuận từ các nghiên cứu khác nhau nhưng cũng có các yếu tố đang là vấn đề tranh cãi từ những ý kiến trái chiều. Mặc dù kết quả giữa các nghiên cứu còn khác nhau và có nhiều bàn cãi xung quanh một 522 cứu về động kinh trẻ em. Trong phần nghiên cứu của mình, chúng tôi tập trung vào những yếu tố nguy cơ liên quan như thế nào đối với động kinh trẻ em khu vực TPHCM và các tỉnh lân cận, đặc biệt là những yếu tố nguy cơ từ mẹ (trước sinh) như nghề nghiệp, bệnh lý mẹ mắc phải trong thai kỳ, thuốc và độc chất mà mẹ tiếp xúc hay môi trường sống xung quanh, các yếu tố nguy cơ chu sinh và sau sinh song song với việc so sánh ở một nhóm chứng tương tự về số lượng, tuổi và khơng bị động kinh. Qua đó, chúng tơi hy vọng có thể đưa ra kết luận về các yếu tố nguy cơ động kinh một cách riêng biệt đặc thù trong lơ nghiên cứu. Từ đây có thể đưa ra hướng phòng ngừa kiểm sốt các yếu tố nguy cơ nhằm giảm tỷ lệ động kinh trẻ em. Luận văn này được thực hiện để nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến động kinh trẻ em với các mục tiêu sau: So sánh sự phân bố tỷ lệ phần trăm từng yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Xác định tỷ số nguy cơ OR; Xác định những yếu tố nguy cơ thực sự ảnh hưởng và đặc thù cho động kinh ở trẻ em trong lơ nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu gồm Tồn bộ trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi và bà mẹ đến khám tại phòng khám động kinh hoặc nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và được chẩn đốn là động kinh. Dân số Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 chọn mẫu: Nhóm bệnh (Tồn bộ trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi và bà mẹ đến khám tại phòng khám động kinh hoặc nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và được chẩn đoán là động kinh trong thời gian từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013) và Nhóm chứng (Một nhóm trẻ tương tự về số lượng, tuổi, giới không bị bệnh động kinh và các bà mẹ cũng đến khám hoặc nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong cùng thời điểm). Nghiên cứu bệnh – chứng. Các biến số độc lập là các đặc điểm sự phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, biến số phụ thuộc là tình trạng bệnh và khơng bệnh. Các dữ liệu thu thập được ghi trong bệnh án nghiên cứu, sau đó nhập liệu vào phần nhập dữ liệu của phần mềm thống kê SPSS 16.0 để khảo sát về sự liên quan của các yếu tố nguy cơ với động kinh. Trong phân tích đơn biến, các biến số định tính được phân tích bằng phép kiểm chi bình phương, xác định tỷ số nguy cơ OR, các biến số định lượng phân tích bằng phép kiểm T mẫu độc lập nếu có phân bố chuẩn, bằng phép kiểm Mann‐Whitney nếu khơng có phân phối chuẩn. Trong phân tích đa biến, các biến số có liên quan với động kinh trẻ em được đưa vào phân tích hồi qui logistic đa biến bằng phương pháp đưa vào một lần để khử nhiễu và xác định độ mạnh của các yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu Y học Biểu đồ so sánh sự phân bố tuổi. Đặc điểm riêng của nhóm bệnh Dạng cơn Cơn cục bộ đơn giản Cơn cục bộ phức tạp Cơn cục bộ tồn thể hóa Cơn vắng ý thức Cơn giật cơ Cơn co giật Cơn co cứng Cơn co cứng co giật Cơn mất trương lực Cơn không phân loại được 8,9% 3% 31,2% 15,3% 10,9% 3% 5,4% 9,9% 4% 8,4% KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu 404 trường hợp, trong đó 202 ca bệnh và 202 ca chứng. Tuổi trung bình của nhóm động kinh: 50,92 ± 42,8 (tháng). Tuổi trung bình của nhóm khơng động kinh: 56,529 ± 53,53 (tháng). Sự khác biệt giữa 2 nhóm tuổi này khơng có ý nghĩa thống kê, p= 0,8, theo phép Biểu đồ sự phân bố dạng cơn Tuổi khởi phát: 29,06 ± 34,572 (tháng), đa số khởi phát trước 3 tuổi riêng nhóm khởi phát trước 1 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao. Tần suất kiểm Mann‐ Whitney U. Kết luận trung bình tuổi của 2 nhóm tương đương nhau. Thỏa điều kiện của nghiện cứu bệnh‐ chứng. Biểu đồ sự phân bố tuổi khởi phát Thần Kinh Tháng 523 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học So sánh sự phân bố tỷ lệ phần trăm từng yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Xác định tỷ số nguy cơ OR Bảng 1: Kết quả phân tích đơn biến: Yếu tố nguy cơ Khơng Q.hệ huyết thống 1 Q.hệ huyết thống 2 Q.hệ huyết thống 3 Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Sinh non Khơng Có Tiền căn gia đình Tiền căn sảy‐phá thai TC mẹ THA thai kì TC sốt trong thai kì Bất thường lượng ối Bất thường tuổi thai Thai quá ngày Sinh ngạt Không Vàng da sơ sinh Nhiễm trùng nặng, nằm hồi sức, dưỡng nhi, thở máy Sốt co giật Viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương Xuất huyết não Có Khơng Có Khơng Đơn giản Phức tạp Khơng Có Khơng Có Xác định những yếu tố nguy cơ thực sự ảnh hưởng và đặc thù cho động kinh ở trẻ em trong lơ nghiên cứu. Bảng 2: Bảng phân tích hồi qui Logistic Regression đa biến CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Tiền sảy thai Tiền gia đình Tăng huyết áp thai kỳ Khơng Có 1,604 Khơng Có 8,565 Khơng Có Khơng Sốt thai kỳ Có Vấn đề lượng Khơng nước ối Có 524 OR 1,859 1,699 2,761 95%CI P 0,925- 2,779 0,092 3,493- 20,998 nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương(5). Nghiên cứu của tác giả Bhalla (2012) thực hiện tại Campuchia, một người bạn láng giềng của chúng ta, thì cho rằng: yếu tố tiền căn gia đình chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là những sự cố trong thai kì và sinh khó hoặc chuyển dạ kéo dài(3). Điều này cho thấy rằng, đối với những quốc gia những khu vực còn khó khăn về y tế, thì những yếu tố nguy cơ liên quan đến động kinh trẻ em cũng rất đặc thù đa số đều liên quan đến thai kì; giai đoạn chu sinh như sang chấn sản khoa, hay sinh ngạt và nhìn chung các yếu tố này đều có thể dự phòng được nếu đầu tư phát triển mạng lưới chăm sóc y tế. Còn riêng đối với các nước đã phát triển thì những yếu tố nguy cơ cũng rất đăc thù như tiền căn gia đình (yếu tố gen) hay bất thường hệ thần kinh vì tại các quốc gia này chăm sóc trước sinh, chu sinh và sau 525 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 sinh của họ khá tốt nên đây khơng trở nên yếu tố nguy cơ quan trọng đặc thù cho động kinh trẻ em nữa. Yếu tố quan trọng thứ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi là tiền căn gia đình. Thực vậy, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có nhiều gen khác nhau có thể gây động kinh. Riêng trong nghiên cứu của chúng tơi cũng thấy 2 cặp sinh đơi cùng bị động kinh tồn thể, hay trong gia đình có 2 con thì cả 2 cùng bị, hoặc những đứa trẻ là anh chị em họ của nhau…Điều này cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò khá quan trọng đặc biệt là trong nhóm động kinh khơng có tổn thương thực thể ở não. Tương tụ như kết quả của chúng tơi, tác giả L.T.K.Vân (2011) cũng đưa ra kết luận yếu tố gia đình được chú ý nhiều hơn trong nhóm hội chứng động kinh vơ căn (23,4% trong nhóm cục bộ và 27,1% trong nhóm tồn thể); tỷ lệ này thấp hơn nhiều trong nhóm hội chứng ĐK triệu chứng và căn nguyên ẩn(9). Đây là yếu tố nguy cơ thuộc về gen đặc trưng cho từng chủng tộc, đặc điểm di truyền còn mơ hồ nên y học hiện tại chưa thể can thiệp hay tư vấn di truyền nhằm giảm tỷ lệ động kinh xuống được. Yếu tố quan trọng thứ 3 là viêm não, màng não. Theo kết quả của chúng tơi những đứa trẻ có tiền căn viêm não màng não thì nguy cơ bị động kinh về sau sẽ gấp 6,53 lần trẻ khơng bị. Với điều kiện khí hậu nhiệt đới như nước ta, tỷ lệ bệnh lý viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương còn khá cao: 13,1% trong nghiên cứu của Lê Thị Khánh Vân(9). So sánh với các nghiên cứu đã đề cập ở trên, thì một số quốc gia khơng xem nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là yếu tố quan trọng(2,3,4,12); còn theo Cansu (2007) thì tại Thổ Nhĩ Kì yếu tố này là yếu và kém quan trọng nhất(5). Điều này cho thấy tùy từng quốc gia khu vực, từng vùng địa dư khí hậu mà mức độ ảnh hưởng của yếu tố viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương lên ĐKTE cũng khác nhau. Yếu tố đứng thứ tư trong bảng xếp hạng chính là co giật do sốt. Ở bệnh nhi của chúng 526 tơi có tiền căn co giật do sốt thì nguy cơ trở thành động kinh sẽ gấp 6,43 lần trẻ khơng bị. Tuy nhiên, nguy cơ này khơng chia đều cho cả 2 nhóm, mà nhóm co giật do sốt phức tạp (có thời gian co giật kéo dài hơn 15 phút, co giật vận động cục bộ hoặc sau cơn có liệt Todd, trên 1 cơn trong 24 giờ, tình trạng thần kinh khơng bình thường; cha mẹ anh chị em có co giật khơng kèm sốt) có nguy cơ cao rất nhiều so với nhóm co giật do sốt đơn giản (thời gian co giật