Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton, xác định hiệu quả, tính an toàn của thuốc và các yếu tố có liên quan đến nguy cơ xuất huyết tái phát trong vòng 72 giờ trên trên bệnh nhân XHTH trên do loét DDTT.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 24 Nc 915 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Liên*, Đặng Nguyễn Đoan Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét dày tá tràng (DDTT) bệnh cấp cứu thường gặp Nội soi cầm máu biện pháp hiệu giúp cầm máu nhanh chóng Tuy nhiên, sau nội soi cầm máu thành cơng khoảng 15% đến 20% bệnh nhân xuất huyết tái phát Việc trì pH dịch vị điều kiện cần thiết để ổn định cục máu đông đáy ổ loét tránh nguy tái phát Nhóm thuốc ức chế tiết acid khuyến cáo hàng đầu hướng dẫn điều trị XHTH nhóm ức chế bơm proton (PPI) Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton, xác định hiệu quả, tính an tồn thuốc yếu tố có liên quan đến nguy xuất huyết tái phát vòng 72 trên bệnh nhân XHTH loét DDTT Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 101 bệnh nhân XHTH loét DDTT từ 18 tuổi trở lên bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 1/10/2015 đến 31/7/2016 Các thông tin bệnh nhân thu thập từ hồ sơ bệnh án từ bảng câu hỏi tiền sử bệnh liên quan, tiền sử dùng thuốc kèm theo, đặc điểm bệnh lý Kết quả: Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 59,11 ± 17,97, tỷ lệ nam giới 59,4% Đa số bệnh nhân xuất huyết mức độ trung bình Có phác đồ định, phác đồ liều thấp phác đồ liều cao (53,5% 46,5%) Esomeprazol định nhiều (84,1%) số PPI (omeprazol, esomeprazol, pantoprazole rabeprazol) Thời gian sử dụng PPI tiêm truyền trung bình phác đồ liều thấp 2,93 ngày, phác đồ liều cao 4,81 ngày Số ngày nằm viện trung bình 6,25 Tỉ lệ xuất huyết tái phát 5,9% Các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc ghi nhận thường nhẹ, khơng làm gián đoạn liệu trình điều trị Có mối liên quan nguy xuất huyết tái phát với kích thước ổ loét phân tích hồi quy logistic đa biến (p = 0,016) Kết luận: Cần cân nhắc trường hợp định liều PPI cao liều khuyến cáo thực hành lâm sàng đánh giá yếu tố liên quan với nguy xuất huyết tái phát cỡ mẫu lớn với bệnh lý thuốc dùng kèm ghi nhận đầy đủ Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa trên, loét dày tá tràng, thuốc ức chế bơm proton ABSTRACT INVESTIGATION ON THE USE OF PROTON PUMP INHIBITORS IN UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING DUE TO PEPTIC ULCER AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY Nguyen Thi Lien, Dang Nguyen Doan Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 21 - No - 2017: 100 - 105 Background: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) due to peptic ulcer is a common medical emergency Endoscopic hemostasis is effective in controlling bleeding However, rebleeding after successful endoscopic hemostasis still occurs in 15% to 20% of cases Maintaining intragastric pH above is necessary to stabilize the clot at the ulcer base to avoid the risk of recurrent hemorrhage The most widely recommended acid secretion inhibitors for the treatment of UGIB are proton pump inhibitors (PPIs) * Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 208 Email: dtrangpharm@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Objectives: To investigate the use of PPIs, to assess effectiveness and safety of treatment with PPIs and to identify factors associated with the risk of recurrent bleeding among patients with UGIB due to peptic ulcer Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 101 inpatients with UGIB due to peptic ulcer aged 18 or over admitted to the University Medical Center between October 01, 2015 and July 01, 2016 Data were collected from medical records and from a questionnaire on relevant medical history and pathological characteristics Results: The mean age of the study population was 59.11 ± 17.97; 59,4% was male The majority of patients experienced morerate bleeding based on Smetanikov classification Two dosing regimens were applied including low-dose PPIs (53.3%) and high-dose PPIs (46.5%) Esomeprazole was the most common among PPIs indicated (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole and rabeprazole) The mean duration of treatment with low-dose and high-dose PPI infusion was 2.93 days and 4.81 days, respectively The mean length of hospital stay was 6.25 days The rate of recurrent bleeding was 5.9% Most drug-related adverse events were mild and did not interfere UGIB treatment.Size of peptic ulcer was found to be associated with the risk of recurrent bleeding (p = 0,016) using multivariable logistic regression Conclusion: Higher than recommended doses of PPI to treat UGIB due to peptic ulcer should be considered in clinical settings It is necessary to assess factors associated with the risk of recurrrent bleeding in larger sample sizes with sufficent data of medical history Key words: upper gastrointestinal bleeding, peptic ulcer, proton pump inhibitors trình ngưng tập tiểu cầu tăng ly giải ĐẶT VẤN ĐỀ fibrin ổ loét Vì vậy, việc nâng trì pH Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dịch vị điều kiện cần thiết để ổn định bệnh cấp cứu thường gặp bệnh viện cục máu đông đáy ổ loét tránh nguy tái Việt Nam giới Một số nghiên phát Đó sở để phối hợp sử dụng cứu nước Châu Âu Hoa Kỳ ghi nhận thuốc ức chế tiết acid sau can thiệp cầm máu tần suất XHTH dân số 60 – 100 qua nội soi điều trị trường hợp xuất 100000 dân XHTH loét dày tá tràng huyết loét DDTT(4, 5) Nhóm thuốc ức chế (DDTT) chiếm tỉ lệ từ 28 – 59% tổng số tiết acid khuyến cáo hàng đầu trường hợp XHTH Những trường hợp xuất hướng dẫn điều trị XHTH nhóm ức chế huyết nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân bơm proton (PPI) Hiệu PPI Tỷ lệ tử vong ước tính chung XHTH điều trị dự phòng XHTH bao gồm giảm số loét DDTT khoảng 6-10%(1) ngày nằm viện, giảm nguy XHTP, giảm tỉ lệ Mục tiêu điều trị XHTH loét DDTT cần phẫu thuật, giảm tỉ lệ tử vong giảm chi kiểm sốt tình trạng xuất huyết phòng ngừa phí điều trị báo cáo nhiều công xuất huyết tái phát Nội soi cầm máu ổ loét trình nghiên cứu giới(2, 6) DDTT xuất huyết chứng minh Đề tài tiến hành nhằm cung cấp biện pháp hiệu giúp cầm máu nhanh chóng, nhìn tổng quan việc sử dụng PPI giảm tối đa phải phẫu thuật cầm máu tỷ lệ tử điều trị XHTH loét DDTT, đặc biệt hiệu vong Tuy nhiên sau nội soi cầm máu thành cơng quả, tính an toàn yếu tố liên quan khoảng 15% đến 20% bệnh nhân xuất đến nguy xuất huyết tái phát, từ đề xuất huyết tái phát(2, 3) biện pháp can thiệp hợp lý thực hành Nhiều nghiên cứu giới cho thấy pH đóng vai trò quan trọng q trình cầm máu ổ loét xuất huyết Acid dịch vị ức chế lâm sàng 209 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên chẩn đoán XHTH loét DDTT (dựa hồ sơ bệnh án) bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 1/10/2015 đến 31/7/2016 Chọn toàn bệnh nhân thoả tiêu chuẩn không thoả tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân XHTH dưới, trĩ nội, XHTH không nguyên nhân loét DDTT, XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, XHTH không rõ nguyên nhân, hội chứng Mallory – Weiss, hội chứng Dieulafoy, ung thư dày bị loại khỏi nghiên cứu Xử lý thống kê Các liệu thu thập thông qua việc ghi nhận từ hồ sơ bệnh án vấn trực tiếp bệnh nhân hay thân nhân Tất phép kiểm thống kê xử lý phần mềm SPSS 20.0 Các kết cho có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu đặc điểm XHTH Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu đặc điểm XHTH (N=101) Nam Nữ Giới tính Tuổi trung bình Thói quen sinh hoạt Tiền sử bệnh liên quan Số bệnh kèm theo Tiền sử sử dụng thuốc liên quan đến nguy XHTH Kích thước ổ loét Số ổ loét Phân độ lâm sàng theo Smetanikov Phân độ Forrest < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Hút thuốc Uống rượu bia Tiền sử loét DDTT Tiền sử XHTH loét DDTT Nhiễm H pylori ≤ bệnh ≥ bệnh Thuốc NSAIDs Thuốc kháng kết tập tiểu cầu Thuốc kháng đông Thuốc NSAIDs kèm thuốc kháng kết tập tiểu cầu/kháng đông < cm - cm > cm ổ loét ≥ ổ loét Nhẹ Trung bình Nặng Forrest IA/IB/IIA Forrest IIB/IIC Forrest III 59,4% 40,6% 59,11 ± 17,97 44,6% 55,4% 21,8% 37,6% 62,4% 31,7% 51,5% 44,5% 55,5% 38,6% 24,8% 5,9% 20,8% 54,5% 38,6% 6,9% 69,3% 30,7% 20,8% 55,4% 23,8% 15,8% 48,5% 35,6% NSAIDs: kháng viêm không steroid Việc sử dụng thuốc PPI Loại PPI Trong 101 bệnh nhân khảo sát, có 83 (82,2%) bệnh nhân định hoạt chất PPI 210 suốt trình điều trị, 18 (17,8%) bệnh nhân định hai hoạt chất Hoạt chất esomeprazol chiếm tỉ lệ cao (84,1%), omeprazol (13,8%), pantoprazol (11,9%) rabeprazol (8%) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Phác đồ PPI Tất bệnh nhân XHTH loét DDTT tiêm liều bolus 80 mg (rabeprazol 40mg) khoa cấp cứu Việc thực nội soi cầm máu Nghiên cứu Y học thực sớm vòng 24 sau nhập viện Có phác đồ áp dụng: phác đồ liều thấp phác đồ liều cao, việc sử dụng trình bày chi tiết bảng Bảng Çác phác đồ PPI áp dụng Phác đồ Cách dùng – Liều dùng Số bệnh nhân Sử dụng liều ống/ ngày, tiêm tĩnh mạch (TM) chậm Sau uống liều chuẩn viên/ 54 Liều thấp ngày Liều uống chuẩn viên/ ngày 11 Tiêm TM chậm ống/ ngày, sau 15 uống liều chuẩn viên/ ngày Truyền TM 8mg/giờ (rabeprazol mg/giờ) 17 Liều cao 72 Sau ngày, bệnh nhân tiếp tục Truyền TM ống/ ngày sau uống liều chuẩn viên/ ngày điều trị với PPI với mức Truyền TM ống/ ngày, sau giảm xuống ống/ ngày kết thúc với uống liều chuẩn viên/ ngày Tỷ lệ 53,5% 46,5% Omeprazol ống 40 mg, viên 40 mg; Esomeprazol ống 40 mg, viên 40 mg; Pantoprazol ống 40 mg, viên 40 mg; Rabeprazol ống 20 mg, viên 20 mg Thời gian sử dụng PPI đường tĩnh mạch Ở phác đồ, tất bệnh nhân định PPI qua đường TM, tình trạng bệnh nhân ổn định chuyển qua trì đường uống với liều chuẩn Bảng 3.Thời gian sử dụng PPI tiêm truyền theo chế độ liều Liều thấp Liều cao Truyền TM 8mg/giờ 72 giờ, sau chuyển qua liều uống chuẩn Truyền TM 8mg/giờ 72 giờ, sau tiêm TM ống/ ngày Truyền TM 8mg/giờ 72 giờ, s au tiêm ống/ ngày Truyền TM 8mg/giờ 72 giờ, sau tiêm 5+2 ống/ ngày Trong nhóm bệnh nhân định chế độ liều cao, có trường hợp bệnh nhân tiêm tĩnh mạch PPI đến 12 ngày tính từ ngày thứ trở Các trường hợp tiêm TM PPI kéo dài thường rơi vào nhóm bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy kèm theo (cao tuổi, sử dụng thuốc NSAIDs, có tiền sử loét xuất huyết loét, phân độ nguy cao theo Forrest với phân độ IA, IB) Tính hợp lý định PPI khuyến cáo Viện tiêu hóa quốc gia Hoa Kỳ (ACG) 2015 Căn khuyến cáo Viện tiêu hóa Số bệnh nhân 54 47 11 Thời gian trung bình (ngày) 2,93 4,81 Số ngày ngắn – số ngày dài 1-7 - 15 3-3 15 4-7 17 4,94 4-8 9,25 - 15 quốc gia Hoa Kỳ (ACG) 2015, kết khảo sát cho thấy 100% trường hợp bệnh nhân có nguy cao (phân loại Forrest) định hợp lý PPI Tỷ lệ nhóm bệnh nhân nguy thấp 79,4% Các trường hợp định không hợp lý nhữn trường hợp liều dùng cao liều khuyến cáo hiệu điều trị ghi nhận trường hợp Các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn phác đồ PPI Kết phân tích cho thấy yếu tố có liên quan đến việc lựa chọn phác đồ PPI (theo liều thấp hay liều cao) bao gồm tiền sử loét DDTT ( p 211 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học = 0,006; OR =3,27; 95% CI: 1,35 – 7,74), tiền sử XHTH loét DDTT ( p = 0,003; OR = 3,87; 95% CI: 1,58 – 9,50), phân độ Smetanikov ( p < 0,001; OR = 4,11; 95% CI: 1,97 – 8,59) phân độ Forrest ( p < 0,001; OR = 0,085; 95% CI : 0,031 – 0,23) Bảng Các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn phác đồ PPI (liều thấp liều cao) Các yếu tố khảo sát Tiền sử loét DDTT Tiền sử XHTH loét DDTT Nhiễm HP Có bệnh kèm theo Có thuốc kèm theo Sử dụng NSAIDs Lớn tuổi (>60 tuổi) Vị trí ổ loét Số ổ loét Kích thước ổ loét Phân độ Smetanikov Phân độ Forrest OR 3,27 3,87 95% CI 1,38 – 7,74 1,58 – 9,47 P 0,006* 0,002* 2,17 1,02 1,45 1,15 1,61 1,64 0,77 3,10 4,11 0,085 0,8 – 4,82 0,42 – 2,50 0,66 – 3,19 0,52 – 2,57 0,73 – 3,56 0,74 – 3,62 0,33 – 1,80 0,57 – 16,77 1,97 – 8,5 0,03 – 0,23 0,055 0,964 0,351 0,727 0,238 0,219 0,537 0,165 < 0,001* < 0,001* * Có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Hiệu tính an tồn thuốc PPI Kết khảo sát mẫu 101 bệnh nhân nghiên cứu cho thấy số ngày nằm viện trung bình 6,25; dao động từ đến 20 ngày Tỷ lệ xuất huyết tái phát 72 5,9% Khơng có bệnh nhân cần phẫu thuật tử vong mẫu nghiên cứu Các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc ghi nhận thường nhẹ, khơng làm gián đoạn liệu trình điều trị, chủ yếu phản ứng chỗ phù nề ban đỏ chỗ tiêm số tác dụng phụ đường tiêu hóa Các yếu tố liên quan với nguy xuất huyết tái phát 72 Kết thống kê đơn biến gợi ý yếu tố có mối liên quan tới nguy xuất huyết tái phát 72 bao gồm: tuổi (p = 0,026), có sử dụng thuốc NSAIDs (p = 0,031), kích thước ổ loét (p = 0,016), phân độ Smetanikov (p = 0,048) phân độ Forrest (p = 0,031) Kết thống kê hồi qui logistic đa biến cho thấy có kích thước ổ lt có liên quan có ý 212 nghĩa thống kê với nguy xuất huyết tái phát 72 (p = 0,016) BÀN LUẬN Trên 101 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, 67,3% thuộc mức nguy thấp theo phân độ cận lâm sàng Forrest, có lẽ xu hướng dùng sớm thuốc ức chế tiết acid trước tiến hành nội soi Kết tương đồng với kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tuấn (2011)(7) Việc sử dụng nhóm thuốc PPI sau nội soi cầm máu trở thành thực hành lâm sàng thiếu điều trị XHTH loét DDTT có y văn khuyến cáo rõ ràng giới nước(2, 6, 8, 9) Kết nghiên cứu cho thấy tất bệnh nhân XHTH từ nhẹ đến nặng sử dụng PPI nhập viện nhằm ổn định cục máu đông đáy ổ lt trì liều chuẩn sau với mục đích ngăn ngừa tái xuất huyết điều trị vết loét Việc định PPI theo phác đồ liều thấp – liều cao mẫu nghiên cứu tương đối hợp lý theo khuyến cáo Viện Tiêu hóa quốc gia Hoa Kỳ (ACG)-2015(2) Có thể thấy phác đồ PPI liều cao ưu tiên lựa chọn dựa tiền sử bị loét DDTT, tiền sử XHTH loét DDTT, phân độ Smetanikov phân độ Forrest Omepazole PPI định nhiều PPI (84,1%), hiệu điều trị XHTH loét DDTT esomeprazole chứng minh qua nhiều cơng trình nghiên cứu lớn ngồi nước(10, 11, 12) thói quen định bác sĩ Khi xét yếu tố liên quan với nguy XHTP 72 giờ, có mối liên quan nguy XHTP với yếu tố: tuổi, sử dụng thuốc NSAIDs, phân độ Smetanikov, kích thước ổ loét, phân độ Forrest phân tích đơn biến Nghiên cứu Nikolopoulou V.N (14) đưa kết luận tiền sử sử dụng thuốc NSAIDs có liên quan với nguy xuất huyết tái phát Kết nghiên cứu Brullet E(13) cho thấy yếu tố tác động mạnh lên nguy XHTP máu mức độ nặng (p < 0,0001) Các nghiên cứu Brullet Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học E(13), Nikolopoulou VN(14), Chung IK(15) cho thấy bệnh nhân có tình trạng xuất huyết ổ loét có nguy xuất huyết tái phát cao, bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nên nội soi cầm máu sớm Tuy nhiên, phân tích hồi quy logistic đa biến, kết cho thấy kích thước ổ loét yếu tố có liên quan với nguy xuất huyết tái phát 72 (p = 0,016) Ổ loét lớn, nguy xuất huyết tái phát cao Brullet E(13), Chung IK(15) ổ lt có kích thước ≥ cm có nguy XHTP cao ổ loét có kích thước < cm KẾT LUẬN 11 Kết khảo sát 101 bệnh nhân XHTH loét DDTT cung cấp nhìn tổng quan việc sử dụng PPI, hiệu đem lại xác định yếu tố liên quan đến hiệu điều trị XHTH loét DDTT bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM Các kết thu góp phần xác định biện pháp can thiệp chiến lược điều trị phù hợp thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Shajan P et al (2010) Endoscopic therapy for peptic ulcer bleeding Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 27, 37 - 54 American College of Gastroenterology (2015) Management of Patients with Ulcer Bleeding Chiu PWY, et al (2003) Effect of scheduled second theraeutic endoscopyon peptid ulcer rebleeding: a prospective randomied trial.” Gut, 52 (10), 1403-1407 10 12 13 14 15 Bộ môn Nội (2012) Điều trị học nội khoa Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 198-206 Li Y, Sha W et al (2000) Effect of intragastric pH on control of peptic ulcer bleeding J Gastroenterol Hepatol, 15, 148-54 Malaysian Society of Gastroenterology and Hepatology (2003) Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding Nguyễn Ngọc Tuấn (2011) Kết kẹp clip cầm máu xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Tạp chí y học TP HCM, 16(1), 24-29 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2012) Acute upper gastrointestinal bleeding management Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2008) Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding Đào Văn Long cộng (2009) Nhận xét kết điều trị xuất huyết tiêu hoá loét dày tá tràng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với điều trị Esomepasole liều cao (8mg/h) Tạp chí nghiên cứu y học, 64(5), 75-80 10 Quách Trọng Đức cộng (2006) Hiệu Nexium đường tĩnh mạch phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa”, Tạp chí tiêu hố Việt Nam, 3(1), 49-54 Sung JJ et al (2011) Asia – Pacific Working Group consensus on non-ariceal upper gastrointestinal bleeding Gut, 60(9), 1170-1177 Brullet E et al (1996) Factors predicting failure of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulce Gastrointest Endosc, 43, 111-116 Nikolopoulou VN et al (2004) Active bleeding in benign gastro-duodenal ulcers: Predictors of failure of endoscopic injection hemostasis Annals of Gastroenterology, 17(1), 79-83 Chung IK et al (2001) Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers Endoscopy, 33(11), 969-975 Ngày nhận báo: 20/07/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/07/2017 Ngày báo đăng: 05/09/2017 213 ... nhận thuốc ức chế tiết acid sau can thiệp cầm máu tần suất XHTH dân số 60 – 100 qua nội soi điều trị trường hợp xuất 100000 dân XHTH loét d y tá tràng huyết loét DDTT(4, 5) Nhóm thuốc ức chế (DDTT)... 2017 Nghiên cứu Y học E(13), Nikolopoulou VN(14), Chung IK(15) cho th y bệnh nhân có tình trạng xuất huyết ổ loét có nguy xuất huyết tái phát cao, bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nên nội soi... xét kết điều trị xuất huyết tiêu hoá loét d y tá tràng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với điều trị Esomepasole liều cao (8mg/h) Tạp chí nghiên cứu y học, 64(5), 75-80 10 Quách Trọng ức cộng