Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá độ an toàn và hiệu quả của phương pháp lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ - gọi tắt là super mini PCNL (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA VỚI ĐƯỜNG HẦM SIÊU NHỎ Chung Tuấn Khiêm*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Tế Kha*, Phùng Thanh Vũ*, Nguyễn Lê Quý Đông* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá độ an tồn hiệu phương pháp lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ - gọi tắt super mini PCNL (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp Lấy sỏi qua da với đường hầm siêu nhỏ (SMP) sử dụng máy soi thận nhỏ, kích thước 7Fr với hệ thống tưới rửa tăng cường vỏ bọc ngồi thao tác có kích thước từ 14 Fr có chức tưới rửa hút áp lực âm có kiểm sốt để loại bỏ mảnh sỏi vụn Phương pháp tiến hành bệnh nhân có sỏi thận với kích thước nhỏ, vừa phải Tán sỏi thực lượng laser Holmium Chỉ mở thận da thông mono J đặt thơng JJ xi dòng định theo trường hợp cụ thể Kết quả: Trong vòng tháng, SMP thực 14 bệnh nhân Kích thước sỏi trung bình 23,86 ± 6,38 mm thời gian mổ trung bình 96,42 ± 27,06 phút Tỉ lệ sỏi(SFR) ban đầu 78,5% SFR thời điểm theo dõi tháng 85,7% Các biến chứng xảy bệnh nhân (14,2%), tất phân độ Clavien I khơng cần truyền máu Nhìn chung, bệnh nhân không cảm thấy đau hậu phẫu thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: SMP phương pháp điều trị an toàn hiệu cho bệnh nhân bị sỏi thận kích thước trung bình-nhỏ Từ khóa: Lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ ABSTRACT SUPER MINI-PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (SMP): AN ASSESSMENT OF SAFETY AND EFFICACY Chung Tuan Khiem, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vinh Tuan, Nguyen Te Kha, Phung Thanh Vu, Nguyen Le Quy Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 329 - 334 Background: To assess the safety and efficacy of super mini percutaneous nephrolithotomy (SMP) in treatment of moderate-sized kidney stones Patiens and methods: This is a prospective case series study The SMP system consists of a Fr nephroscope with enhanced irrigation system and a 14 Fr outter sheath with controlled suction system SMP was applied to patients with moderate stone burden Lithotripter energy was Holium laser Nephrostomy by a mono J tube or antegrade JJ stent placement was invidualized to the intraoperativejudment Results: There were 14 patients who underwent SMP during months The mean stone size was 23.86 ± 6.38 mm and the mean operative time was 96.42 ± 27.06 minutes The initial stone free rate (SFR) was 78.5% and SFR after one month was 85.7% The complications happened in patients (14.2%), and all were Clavien grade I, no need of blood transfusion The patients feltalmost no pain in post operative days and were discharged after *Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: Ths BS Chung Tuấn Khiêm ĐT: 0983733216 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 E-mail: tuankhiembs@gmail.com 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 days postoperatively Conclusion: SMP is a safe and efficient technique for patiens with moderate-sized kidney stone Keywords: Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP bao gồm tất bệnh nhân có sỏi thận kích ĐẶT VẤN ĐỀ thước trung bình-nhỏ (kích thước sỏi < 25 mm, Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous chủ yếu sỏi bể thận, sỏi đài dưới) chấp nhận phẫu nephrolithotomy-PCNL) kỹ thuật điều trị sỏi thuật SMP Tất bệnh nhân cấy nước xâm lấn, ngày trở thành phương tiện tiểu trước mổ, kết cấy dương tính điều trị cho sỏi đường tiết niệu với tỉ điều trị kháng sinh thích hợp, theo kết lệ sỏi (SFR) cao xâm lấn mổ mở(10) kháng sinh đồ 5-7 ngày kết Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chung PCNL ni cấy âm tính Tất bệnh nhân có kết cao, thường thấy chảy máu tổn nước tiểu âm tính dự phòng nhiễm thương chủ mơ thận cấu trúc lân cận(10) Các khuẩn liều kháng sinh phổ rộng biến chứng PCNL thường liên quan đến vị trí tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ Dữ liệu kích thước dụng cụ nong đường hầm vào thu thập bao gồm chiều cao, cân nặng bệnh thận(11) Để nâng cao độ an toàn PCNL tác nhân, kích thước sỏi, vị trí sỏi, thời gian phẫu giả có xu hướng sử dụng dụng cụ nong thuật, giảm dung tích hồng cầu sau mổ so đường hầm vào thận có kích thước nhỏ với trước mổ, số ngày nằm viện sau mổ, tỉ lệ Desai cộng sự(7) báo cáo phương pháp tán sỏi biến chứng Trong đó, biến chứng sỏi qua da Ultra-PCNL (UMP), cuối định nghĩa bất thường lúc mổ Micro-PCNL(9), hai kỹ thuật đưa 30 ngày sau mổ Mức độ biến chứng vào áp dụng lâm sàng Ở Việt Nam, báo phân loại dựa bảng phân loại Clavien Dindo cáo tán sỏi qua da mini-PCNL Kích thước sỏi định nghĩa đường Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2014(5), Nguyễn Phúc kính lớn sỏi chụp điện tốn cắt lớp Cẩm Hồng(8) Nguyễn Văn Ân(2) năm 2016 có tỉ (MSCT) trước mổ Chụp KUB siêu âm bụng lệ thành công cao, biến chứng thấp thực vào ngày hậu phẫu thứ Nhưng với phương pháp PCNL siêu nhỏ (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP) nước chưa có tác giả báo cáo, đó, khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, từ tháng 7/2017, tiến hành nghiên cứu áp dụng kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ điều trị sỏi thận với mục tiêu đánh giá hiệu độ an toàn phương pháp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tơi trình bày kinh nghiệm riêng kỹ thuật SMP qua nghiên cứu lâm sàng mô tả hàng loạt trường hợp Các bệnh nhân thông báo kỹ thuật đồng ý tham gia nghiên cứu Từ tháng 7/2017 đến tháng 11/2017 có 14 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn đầu vào 330 tháng sau mổ để đánh giá mảnh sỏi sót "Khơng có sỏi sót có ý nghĩa lâm sàng" định nghĩa khơng có mảnh sỏi sót diện sỏi sót lại 38 C I Kháng sinh nhiễm khuẩn điều trị theo kết đường tiết kháng sinh niệu đồ BÀN LUẬN Hình Vết mổ lấy sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ Kiểm tra sỏi sau mổ tháng thực chụp KUB siêu âm bụng, với định nghĩa “sạch sỏi” khơng mảnh sỏi có kích thước lớn mm, theo tiêu chuẩn có thêm trường hợp sỏi sau tháng, vậy, tỉ lệ sỏi tháng sau mổ loạt 85,7% Hai trường hợp sót sỏi định tán sỏi thể 332 Lấy sỏi thận qua da dùng đường hầm nhỏ xu điều trị sỏi thận kỹ thuật xâm hại (MIS) giới Phương pháp có tỉ lệ sỏi cao với thời gian nằm viện ngắn tổn thương tối thiểu bệnh nhân Tuy nhiên biến chứng chảy máu chủ yếu trình nong đường hầm vào thận để tiếp cận sỏi, cải tiến để làm giảm thiểu biến chứng thu nhỏ tối đa đường hầm vào thận tác giả có nhiều tiến kỹ thuật phát triển theo chiều hướng này, bao gồm mini-PCNL, UMP, micro-PCNL(6,7,9) SMP thực nghiên cứu dùng ống soi thận có kích thước nhỏ Fr Được thiết kế độc lập với vỏ bọc qua đó, tưới rửa nước hút sỏi Kết loạt cho thấy điều trị sỏi có kích thước vừa phải, SMP an tồn có hiệu cao SMP có thời gian mổ ngắn, tốc độ làm sỏi cao tỉ lệ biến chứng thấp Điều đáng lưu ý SMP giảm kích cỡ đường hầm vào thận hầu hết bệnh nhân xuống 14 Fr so với đường nong thận trung bình 20 Fr mini-PCNL, tương ứng với giảm 55,6% diện tích bề mặt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đường hầm vào thận(1,6) Sự khác biệt SMP phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ khác cách mà mảnh sỏi xử lý Trong phương pháp SMP, mảnh sỏi lấy cách sử dụng nước tưới rửa hút áp lực âm có kiểm sốt cấu tạo đặc biệt vỏ thao tác ngoài(7) với mục đích cuối làm cho sỏi bệnh nhân tự trơi ngồi soi thận tán sỏi, nhờ tán sỏi Laser hệ thống hút áp lực âm có kiểm sốt giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật tăng nhanh tốc độ sỏi Trong nghiên cứu Zeng cộng sự(13), tỉ lệ sỏi sau tháng SMP 85,8% , loạt nghiên cứu có tỉ lệ sỏi tương đương Có nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu, đó, tán sỏi ngồi thể phương pháp điều trị xâm lấn Tuy nhiên, kích thước, vị trí, độ cứng sỏi cấu trúc giải phẫu hệ thống đài bể thận ảnh hưởng đến kết cuối tán sỏi ngồi thể(12) Với tiến cơng nghệ, phẫu thuật nội soi ngược chiều (RIRS) với ống soi niệu quản mềm trở thành kỹ thuật ngày phổ biến để điều trị loại sỏi đường tiết niệu Tuy nhiên, RIRS có hạn chế riêng việc xử lý sỏi vị trí khác thận có hạn chế việc loại bỏ tất mảnh sỏi(3) đặt biệt sỏi đài kích thước lớn 10 mm Nghiên cứu Y học Đối với đường chọc dò vào đài thận, loạt thực 4/14 trường hợp (28,6%), có trường hợp sỏi nhiều vị trí đài tiếp cận sỏi từ đài tán gần hết sỏi, trường hợp sót sỏi sỏi vị trí đài khơng tiếp cận được, chúng tơi nhận thấy đường vào có nhiều ưu điểm Đài thường có cổ đài nên đường chọc đài đồng trục với khúc nối giúp dây dẫn dễ xuống niệu quản Đường hầm thẳng dọc theo trục thận giúp dễ thám sát bể thận, đài trước sau, giúp thao tác máy soi thận kềm gắp sạn dễ dàng(4) (Hình 4) Điều nhận thấy rõ trường hợp sỏi đài phức tạp, sỏi chiếm hết toàn đài Trong sỏi bể thận, đường vào đài đài có lợi điểm so với đài tránh mảnh sỏi chạy lên đài khó theo gắp sạn vào đài (máy soi cấn mông bệnh nhân, xoay trở máy khó khăn) Từ liệu tại, chúng tơi cho SMP có vai trò việc lấp khoảng trống RIRS lấy sỏi qua da tiêu chuẩn lựa chọn thay cho RIRS, sỏi cứng (mật độ sỏi > 1000 HU), sỏi thận thất bại với tán sỏi thể, sỏi đài kích thước >15 mm, sỏi điều trị với RIRS thất bại Theo số tác giả việc đặt thơng JJ xi dòng mổ giúp giảm biến chứng sau mổ rút ngắn thời gian nằm viện(7,14) Trong lọat này, mạnh dạn đặt thơng JJ xi dòng trường hợp (khơng mở thận da) có kết tốt, đa số bệnh nhân xuất viện vào ngày -2 sau phẫu thuật Hình Đường vào đài Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 333 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT LUẬN Đây nghiên cứu ban đầu lấy sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ với thời gian nghiên cứu ngắn số trường hợp chưa nhiều kết thu khả quan Tỉ lệ biến chứng thấp, khơng có trường hợp biến chứng nặng, thời gian nằm viện ngắn Tỉ lệ sỏi cao Kết khích lệ chúng tơi tiếp tục tiến hành nghiên cứu với thời gian dài với số trường hợp mổ lớn 10 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 334 Aron M, Goel R, Kesarwani PK, Seth A and Gupta NP (2004) Upper pole access for complex lower pole renal calculi BJU Int;94:849–852 Cheng F, Yu W, Zhang X et al (2010) Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones J Endourol; 24: 1579–82 Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W (2013) A novel technique of ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than cm Biomed Res Int; 490:793 Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M (2011) Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report J Urol; 186: 140–5 Ghani KR, Sammon JD, Bhojani N (2013) Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States J Urol; 190: 558–64 Knoll T, Wezel F, Michel MS et al (2010) Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study J Endourol; 24: 1075–9 12 13 14 Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S, Desai M (2004) Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study J Endourol; 18: 715–22 Nguyễn Phúc Cẩm Hồng, Lê Trọng Khơi, Phan Trường Bảo, Nguyễn Tuấn Vinh (2016) Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ: kinh nghiệm ban đầu Y học TP Hồ Chí Minh; 2(20):76-82 Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Q Đơng, Hồng Thiên Phúc, Nguyễn Ngọc Châu (2016) Bước đầu đánh giá hiệu an toàn phương pháp tán sỏi qua da máy MiniPerc LUT Y học TP Hồ Chí Minh; 2(20):126130 Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E (2003) Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network J Urol; 169: 1250–6 Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB et al (2012) The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones Urology; 79: 61–6 Vũ Nguyễn Khải Ca (2014) Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ Tạp chí Y Dược học;24:36-39 Zeng G, Wan SP, Zhao Z et (2016) Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation BJU Int;176: 655-661 Zeng G, Mai Z, Zhao Z (2013) Treatment of upper urinary calculi with Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a single-center experience with 12,482 consecutive patients over 20 years Urolithiasis; 41: 225–9 Ngày nhận báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 17/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ điều trị sỏi thận với mục tiêu đánh giá hiệu độ an toàn phương pháp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tơi trình bày kinh nghiệm riêng kỹ thuật SMP qua nghiên... Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đường hầm vào thận( 1,6) Sự khác biệt SMP phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ khác cách mà mảnh sỏi xử lý Trong phương pháp SMP, mảnh sỏi lấy cách sử dụng nước tưới... hợp sỏi sau tháng, vậy, tỉ lệ sỏi tháng sau mổ loạt 85,7% Hai trường hợp sót sỏi định tán sỏi thể 332 Lấy sỏi thận qua da dùng đường hầm nhỏ xu điều trị sỏi thận kỹ thuật xâm hại (MIS) giới Phương