Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết xác định tỷ lệ mắc bệnh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị, tỷ lệ kháng thuốc của các bệnh nhân nhiễm trùng do nấm tại khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG DO NẤM Ở TRẺ SƠ SINH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 02/2016 – 02/2017 Thái Bằng Giang*, Khu Thị Khánh Dung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng nấm bệnh lý nguy hiểm trẻ sơ sinh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường không đặc hiệu dễ nhầm lẫn với bệnh lý nhiễm trùng vi khuẩn Bệnh diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao Mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết điều trị, tỷ lệ kháng thuốc bệnh nhân nhiễm trùng nấm khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt case bệnh Kết quả: Từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017 có 4264 trẻ sơ sinh nhập viện điều trị khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi trung ương Có 49 trẻ sơ sinh nhiễm nấm thời gian nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1,1% Tỷ lệ Nam: Nữ 4,4:1 Tỷ lệ nhiễm nấm trẻ có cân nặng < 1000gr, 1000 - < 2500gr ≥ 2500gr 14,3%, 69,3% 16,3% Tỷ lệ tử vong 42,9% Nấm gây bệnh chủ yếu Candida albicans (67,3%) Candida parapsilosis (12,2%) Vị trí nhiễm nấm chủ yếu nhiễm trùng huyết nấm (85,7%) Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường gặp li bì, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ sơ sinh, biểu suy hô hấp, bỏ bú, nôn trớ giảm tiểu cầu, tăng CRP Fluconazole Amphotericin B thuốc chủ đạo điều trị nhiễm trùng nấm, nhiên có tượng kháng thuốc phải điều trị nhóm thuốc kháng nấm Caspofungin Kết luận: Nhiễm trùng nấm bệnh lý nặng trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong cao triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường không đặc hiệu Các yếu tố nguy bao gồm thời gian điều trị kéo dài, sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp, có can thiệp xâm lấn thở máy, đặt catheter Từ khóa: nhiễm trùng nấm ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL FEATURES OF FUNGAL INFECTIONS IN NEONATES TREATED IN THE NEONATAL DEPARTMENT, VIETNAM NATIONAL CHILDREN HOSPITAL FROM FEBRUARY 2016 - FEBRUARY 2017 Thai Bang Giang, Khu Thị Khanh Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 77 – 85 Fungal infections are a serious disease in newborn, clinical and laboratory findings are often nonspecific and easily confused with bacterial infections This is severe disease, high mortality Objectives: Determining the incidence, clinical and laboratory characteristics and treatment outcomes, rates of drug resistance of fungal infection patients in the Neonatal Department - National Hospital of Pediatrics from February 2016 to 02/2017 Methods: Prospective, case serries * Bệnh viện Saint Paul, ** Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên hệ: ThS BS Thái Bằng Giang, ĐT: 01662881470, Chuyên Đề Nhi Khoa Email: giangthaibang72@gmail.com 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Results: From Feb 2016 to Feb 2017, 4264 infants were admitted to the neonatal department of the National Hospital of Paediatrics There were 49 infants with fungal infection during the study period, accounting for 1.1% Male: Female is 4.4: The prevalence of fungal infections in infants weighing 2500g 0,3%, tỷ lệ trẻ < 1000g 20% Có đến 50% trẻ nằm NICU nhiễm Candida sau tuần nằm viện, Candida albicans tác nhân chủ yếu(3) Cũng Anh, nhóm nghiên cứu Oeser C tiến hành khảo sát 14 đơn vị điều trị sơ sinh từ 2004 – 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng nấm 0,24%, Tỷ lệ nhiễm cao trẻ < 1000g (1,88%) Tác nhân gây bệnh Candida albicans (69%) Candida parapsilosis (20%)(12) Tại Trung quốc, Xia H công thực nghiên cứu từ 2009 – 2011 11 đơn vị NICU cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida 0,74% Ở trẻ cân nặng thấp, tỷ lệ nhiễm 3,42%(17) Từ tháng 10/2009 – 7/2011 Ấn độ, Femitha P cộng nghiên cứu 27076 trẻ sơ sinh sống, kết có 36 bệnh nhân nhiễm trùng nấm, với tỷ lệ 1,3% Kết nuôi cấy cho kết Candida glabrata tác nhân gây bệnh 16 trường hợp (44,4%), C albicans với trường hợp (25%)(8) Nghiên cứu năm từ 2002 – 2008 bệnh viện Hospital das Clínicas (Brazil), tỷ lệ nhiễm trùng nấm Candida theo năm dao động từ 0,14 – 3,45%, có 36 trẻ sơ sinh nhiễm trùng nấm Candida parapsilosis, tỷ lệ mắc dao động từ - 2% tùy năm(4) Tại Việt Nam, nghiên cứu Bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2004 – 12/2005 có 22 trẻ sơ sinh nhiễm nấm Candida máu Tỷ lệ nhiễm trùng huyết Candida trẻ sơ sinh nhập viện 1,02% Tỷ lệ nam: nữ 1,75:1 Trẻ sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ 54,5% Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường gặp giảm trương lực cơ, phản xạ yếu, sốt giảm không tăng cân; tăng CRP giảm tiểu cầu Candida albicans chiếm 50%(5) Các nhiễm trùng nấm khác nhiễm Aspergillus, Kodamaea ohmeri, Zygomycota, Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Malasezia gặp trẻ sơ sinh, nhiên tiến triển thường nặng với tỷ lệ tử vong cao(1,3,14,16) Tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu Anh FAY ElMasry, tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm trùng nấm 54% 82% trẻ cứu sống tiến triển thành bệnh phổi mạn tính(6) Montagna nghiên cứu Italia, cho thấy tỷ lệ tử vong chung 23,8%: bệnh nhân tử vong C parapsilosis C glabrata Thời gian bệnh nhân tử vong thường 11 ± 4,1 ngày(11) Theo nghiên cứu Barton M cộng sự, tỷ lệ tử vong chung trẻ sơ sinh nhiễm trùng nấm 45%, nhiễm Candida hệ thần kinh trung ương có tỷ lệ tử vong lên đến 57% Viêm ruột hoại tử coi yếu tố nguy độc lập gây nhiễm nấm(2) Tỷ lệ tử vong sơ sinh liên quan đến nhiễm trùng nấm theo nghiên cứu Brissau O cộng năm 2011 20 – 50%(3) Theo nghiên cứu Xia H công từ 2009 - 2011 tỷ lệ tử vong chung trẻ sơ sinh nhiễm trùng nấm 19,3% Candida albicans chiếm 57,4% có 22,4% trẻ bị viêm màng não nấm(17) Phân tích liệu lâm sàng theo nghiên cứu Femitha P cộng cho thấy shock (94,4%), xuất huyết (69,4%), viêm ruột hoại tử (30,6%) nguyên nhân tử vong phổ biến bệnh nhân sơ sinh nhiễm trùng nấm Tỷ lệ tử vong chung 0,44% Với trường hợp albicans tỷ lệ tử vong cao (55,5% so với 11,1%)(8) Theo nghiên cứu Dương Tấn Hải Bệnh viện nhi đồng II năm 2005 tỷ lệ tử vong thô nhiễm trùng huyết nấm trẻ sơ sinh 27,2% tỷ lệ tử vong nấm Candida 13,6%(5) Các yếu tố nguy Cũng theo nghiên cứu Femitha P cộng Ấn độ, ba phần tư số trẻ sơ 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sinh nhiễm trùng nấm trẻ đẻ non với tuổi thai trung bình 32 tuần cân nặng 1622,7 ± 577,2 g Trẻ sơ sinh nhẹ cân có nguy nhiễm trùng nấm cao đáng kể so với trẻ lớn (3,1% so với 0,43%, OR 7,41, 95% CI 3,82, 14,39, p tuần Kết có 72 trẻ nhiễm nấm, với tỷ lệ 12,1% Cân nặng < 1500gr xác định yếu tố nguy độc lập gây nhiễm trùng nấm(7) Trong nghiên cứu Bệnh viện Nhi đồng II, tất bệnh nhân điều trị Amphotericin B Thời gian điều trị trung bình 23,11 ± 4,17 ngày Các yếu tố nguy bao gồm sử dụng kháng sinh, nuôi ăn tĩnh mạch, thời gian nằm viện kéo dài phẫu thuật(5) Mục tiêu Xác định tỷ lệ mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết điều trị, tỷ lệ kháng thuốc bệnh nhân nhiễm trùng nấm khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017 80 Kèm theo trẻ có biểu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng: Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao hạ thân nhiệt, ngừng thở, nhịp tim chậm, xanh tái, giảm tưới máu da, vàng da, gan lách to, chướng bụng Dấu hiệu thần kinh: li bì mê, co giật, thóp phồng, nơn trớ, trương lực giảm tăng Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh (> 60 lần/ phút), co rút lồng ngực, tím tái, ngừng thở Các dấu hiệu nhiễm trùng nơi khác trêm lâm sàng: tiêu hóa, da, mơ mềm Các xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu Sinh hóa máu: C reactive protein (CRP), chức Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 gan, thận Xét nghiệm nước dịch (dịch não tủy (DNT), nước tiểu…): protein, tế bào, phản ứng Pandy DNT, soi tươi nước tiểu… Cấy máu, cấy dịch nội khí quản, nước tiểu, dịch não tủy, cấy dịch vị trí tổn thương X quang phổi có hình ảnh tổn thương viêm phổi Xác định tình trạng nhiễm nấm Tình trạng nhiễm nấm xác định cấy máu, nước tiểu dịch não tủy dương tính với nấm Cấy máu: từ máu ngoại vi Nghiên cứu Y học Đặc điểm 20s 23 46,94 Giảm oxy máu 12 24,49 Tỷ lệ mắc bệnh Hô hấp Từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017 có 4264 trẻ sơ sinh nhập viện điều trị khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương Có 49 trẻ sơ sinh nhiễm nấm thời gian nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1,1% Tiêu hóa Các đặc điểm chung Bảng Giới tính cân nặng lúc sinh, cân nặng lúc vào viện Nam Nữ 12,2 71,4 16,3 Bảng Tuổi thai tuổi lúc nhập viện Cấy nước tiểu: qua đặt sonde bàng quang chọc dò xương mu Đặc điểm Tỷ lệ % 14,3 69,4 16,3 Số lượng trẻ Giới 40 Cân nặng lúc sinh Chuyên Đề Nhi Khoa Tỷ lệ % 81,6 18,4 Bú 44 89,8 Bỏ bú 33 67,35 Nôn trớ 34 69,39 Nôn dịch vàng bẩn 21 42,86 Chướng bụng 20 40,82 Tiêu chảy 2,04 Gan to 6,12 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Giá trị trung bình thông số liên quan đến công thức máu trẻ bị nhiễm nấm trình điều trị Thông số Vào Nhiễm Sau điều trị Sau viện nấm ngày tuần HC 3,9 3,6 3,6 3,7 Hb 127,8 109,8 104,7 111,4 HCT 39,3 32,4 32,1 33,4 BC 15,9 13,4 12,8 13,7 %N 56,9 54,3 48,7 48,6 %L 26 27,1 31 31,5 %M 11 12,1 11,7 11,7 %E 1,7 2,4 3,6 4,2 Basophile 0,9 0,8 0,9 0,6 TC 165,5 122 138,9 188 Sau tuần 3,9 118,5 49,5 12,4 49,1 31,7 10,8 4,8 0,6 192 Bảng 5: Số lượng tiểu cầu trung bình trẻ nhiễm nấm trình điều trị Số Số lượng Độ Số Số lượng tiểu cầu lệch lượng lượng trẻ trung bình chuẩn tiểu cầu tiểu cầu tối thiểu tối đa Vào viện 49 165,5 114,4 2,8 412 Nhiễm nấm 49 122,0 120,5 2,8 572 Sau điều trị 43 138,9 121,8 535 ngày Sau tuần 39 188,0 134,0 601 Sau tuần 30 192,0 140,5 2,2 625 Bảng 6: Giá trị trung bình thơng số đơng máu trẻ nhiễm nấm q trình điều trị Thông số PT PT (giây) PT (inr) APTTa APTT b/c Fibrinogen Vào viện 60,7 18,4 1,6 44,1 1,3 Nhiễm Sau điều Sau Sau nấm trị ngày tuần tuần 64,9 75,5 74,8 71,5 17,1 14,7 14 13,9 1,5 1,3 1,3 1,3 39,6 38,6 41 48,8 1,3 1,2 1,3 1,6 3,5 2,2 2,8 12 10 Bảng 7: Giá trị trung bình thơng số sinh hóa máu trẻ nhiễm nấm q trình điều trị Thơng số Vào viện Nhiễm Sau điều Sau Sau nấm trị ngày tuần tuần CRP 17,2 30,7 30,9 17,8 13,2 Glucose 5,6 5,1 4,5 4,1 Ure 6,8 3,6 3,8 3,7 Creatinin 73 55,5 50,3 50,7 50 Protein 44,9 45,4 44 45,6 45 Albumin 30,1 28,9 28,1 29,6 28,7 SGOT 129,3 98,1 60,3 53,4 88,3 SGPT 33,6 32,2 18,9 22,3 25,5 Natri 134,2 132,1 133,2 134,1 133 Kali 4,2 3,8 6,4 4,1 Clo 95,7 94,6 99,9 Magie 0,9 0,8 0,7 0,5 0,8 Canxi ion 1,3 1,4 1,4 1,5 1,4 pH 7,4 7,4 7,3 7,4 7,4 pCO2 43,9 45,2 48,4 43,8 41,4 103,4 100,2 pO2 111,5 98,2 74,1 111,7 99,6 HCO3- 24,5 25,7 25,4 26,4 25,4 BE -0,4 0,3 2,7 1,7 Lactat 3,4 2,7 2,9 1,9 1,2 Bảng Kết điều trị Kết điều trị Ra viện Tử vong N 28 21 Tỷ lệ % 57.1 42.9 Đặc điểm trẻ sơ sinh nhiễm nấm Bảng Thời gian điều trị thuốc kháng nấm Fluconazole 14,2 ± 6,3 (n=20) (ngày) Amphotericin 17,3 ± 5,7 (n=28) (ngày) Caspofungin 14 (n=1) ngày 12 NHIỄM < 1 TUẦN - TUẦN - TUẦN - TUẦN NGAY TUẦN