Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm mô bệnh học tổn thương phổi và một số đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân viêm phổi tử vong sau mắc sởi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SỞI TỬ VONG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 Hoàng Ngọc Thạch*, Noriko Nakajima**, Lê Thanh Hải*, Kohei Toda***, Makiko Iijima***, Tạ Anh Tuấn*, Đào Hữu Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm mô bệnh học tổn thương phổi số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi tử vong sau mắc sởi Đối tượng: Bệnh nhân tử vong Bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán viêm phổi/sởi, xét nghiệm (XN) Eliza huyết PCR đa mồi virus sởi (+) Phương pháp: Mô tả cắt ngang Kết quả: Tổng số ca bệnh: 20 Tuổi trung bình 10,3 tháng Tiền sử tiêm phòng: chưa tiêm 18 (90%), tiêm mũi: (10%) Mô bệnh học: Viêm phổi kẽ (100%), biểu khác bao gồm hoại tử nhu mô, viêm hoại tử phế quản, màng hầu hết ca bệnh Tế bào khổng lồ nhiều nhân gặp (5%) Hóa mô miễn dịch xác định tác nhân đồng nhiễm sởi mô phổi Adenovirus (ADV, 60%) Cytomegalo virus(CMV, 10%) Xét nghiệm PCR đa mồi thấy có đồng nhiễm virus (80%), vi khuẩn 40%, nấm 15% Hầu hết bệnh nhân (74%) có giảm số lượng tế bào miễn dịch CD4 CD8 Kết luận: Trẻ tử vong viêm phổi/sởi có độ tuổi thấp, chưa tiêm phòng tiêm chưa đủ Tổn thương viêm phổi nặng gồm viêm phổi kẽ, hoại tử nhu mô, màng Trên mô phổi xác định tác nhân ADV (60%) CMV (5%) XN vi sinh thấy tác nhân đồng nhiễm gồm virus, vi khuẩn nấm Từ khóa: Sởi ABSTRACT PATHOLOGICAL STUDY OF LUNG NECROPSY AND LABORATORIAN FINDING FROM PNEUMONIA - MEASLE DEAD PATIENTS AT NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS IN 2014 Hoang Ngoc Thach, Noriko Nakajima, Le Thanh Hai, Kohei Toda, Makiko Iijima, Ta Anh Tuan, Dao Huu Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 103 - 108 Objectives: To evaluate histopathological characteristics of lung necropsy and laboratory findings of pneumonia-measles dead pateints Subjects: The dead patients at National Hospital of Pediatrics who was diagnose pneumonia/measles, Eliza serum test or PCR: measles virus ( + ) Method: Descriptive cross section study Results: Number of case: 20, male/female = 1,2/1, mean age: 10.3 months Vaccination: Not injected 18 (90%) cases; injected cases (10%) Lung histology: Interstitial pneumonia (100%), other lesions were * Bệnh viện Nhi trung ương ** Viện truyễn nhiễm quốc gia, Tokyo, Nhật bản; *** Thành viên chương trình tiêm chủng mở rộng, Tổ Chức Y Tế Thế Giới Tác giả liên lạc: ThS Hoàng Ngọc Thạch ĐT: 0169.794.0955 Email: drthachvn@yahoo.com 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 parenchyma necrosis, necrotic bronchiolitis and hyalin membrain in almost cases Fusion cell is rare (5%) Immunohistochemistry defined co-infective pathogens: ADV (60%) and CMV (10%) Lab finding discovered co-infection including virus (80%), bacteria (40%), fungus (15%) Decrease number of immuno cell CD4 and CD8 with high ratio (74%) Conclusion: The dead pateint due to pneumonia/measles is low age, not yet vaccination or not enough vaccination Pneumonia lesion is severe containing Interstitialitis, parenchymal necrosis, hyalin membrain Pathogen discovery on lung samples: ADV (65%) and CMV (5%) Bioviology figure out co-infection pathogen include virus, bacteria and fungus Key words: Measles ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi bệnh nhiễm virus cấp tính virus sởi thuộc loại virus ARN, chi Morbillivirus, họ Paramyxoviridae gây Bệnh dễ lây qua đường hô hấp, tiếp xúc, biểu sốt, phát ban dạng dát sẩn từ cổ, mặt, ngực, thân, chân tay Nếu khơng có biến chứng, ban xuống đến chân (2-3 ngày) sốt đột ngột giảm Sau ban nhạt dần theo mà xuất từ xuống Sởi khơng điển hình có triệu chứng không giống mô tả, thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch dùng thuốc thuốc ức chế miễn dịch, phối hợp nhiễm trùng nặng…Các biến chứng thường gặp sởi viêm tai giữa, viêm phổi, tiêu chảy, viêm não…Các biến chứng gây kéo dài thời gian bệnh, trẻ suy dinh dưỡng làm tiền đề cho có bệnh nhiễm trùng phát sinh Đây vòng luẩn quẩn bệnh lý sởi Điều trị sởi điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, bố sung vitamin A chưa có thuốc điều trị đặc hiệu(1) Bệnh nhân mắc sởi xác định loại kháng thể lưu hành máu kháng thể IgM kháng thể IgG Kháng thể IgM cho biết tình trạng nhiễm trùng cấp tính Kháng thể IgG cho biết bệnh nhân tiêm chủng hay mắc bệnh trước đó, IgG kháng thể mẹ truyền cho qua rau thai có tác dụng bảo vệ trẻ vòng - tháng đầu đời Theo WHO – Tổ chức y tế giới, giai đoạn trước năm 1980 chưa có vacxin, hàng năm giới có tới 2,6 triệu trẻ chết sởi(8) Sau có vacxin, hàng triệu trẻ em cứu 104 sống, năm 2013 số trường hợp tử vong 145.700, hầu hết trẻ tuổi, ước tính số tử vong ngày 400, 16 trường hợp(8) Năm 2014, tháng đầu năm theo ghi nhận WHO(9), có gần 56.000 trường hợp mắc sởi 75 quốc gia Philippines công bố dịch sởi, số mắc sởi 53.803; 69 ca tử vong, tỷ lệ mắc bệnh 53,75/100.000 dân Số ca mắc bệnh Trung Quốc 52.485, tỷ lệ mắc 3,77/100.000 dân Việt Nam có 7.580 ca mắc bệnh, tỷ lệ mắc 8,19/100.000 dân Năm 2014 dịch bùng phát hầu hết tỉnh thành nước lấy sinh mạng hàng chục trẻ em người lớn, bệnh nhân tử vong chủ yếu tập trung Miền Bắc, Miền Nam ghi nhận có 01 ca tử vong sởi Hầu hết trường hợp tử vong biến chứng, đặc biệt viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp, suy đa phủ tạng Trước tình hình đó, việc nghiên cứu đánh giá tiết đặc điểm bệnh lý, nguyên tử vong, dịch tễ học yếu tố liên quan khác nhằm phòng chống, khống chế điều trị có hiệu dịch sởi tiếp tục xảy đặt cấp thiết Trong phạm vi mình, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá đặc điểm mô bệnh học tổn thương phổi mẫu tử thiết tối thiểu mô phổi số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi tử vong sau mắc sởi ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Bệnh nhân tử vong Bệnh viện Nhi trung Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ương có chẩn đốn viêm phổi/ sởi ≤ tháng: 13 (65%); Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng + Các trường hợp bố mẹ bệnh nhân ký văn đồng ý làm xét nghiệm tử thiết phổi tối thiểu > tháng: (35%) + Xét nghiệm Eliza kháng thể IGM PCR đa mồi virus sởi (+) Tiêu chuẩn loại trừ + Không đủ thông tin nêu trên, mẫu bệnh phẩm nhỏ không đánh giá tổn thương Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang Phương pháp thu thập số liệu Thu thập từ bệnh án thơng tin hành chính, tiền sử tiêm phòng; kết phân lập virus khoa di truyền phân tử bệnh truyền nhiễm; kết nuôi cấy vi khuẩn xét nghiệm kháng thể IgM sởi từ khoa vi sinh; tế bào miễn dịch CD4, CD8 từ khoa xét nghiệm huyết học Giới: Nam: 11 (55%); Nữ: Nam/Nữ = 1,2/1 (45%); Tiền sử tiêm phòng: Chưa tiêm: 18 (90%); Đã tiêm (1 mũi): (10%) Diễn biến bệnh: Ngắn nhất: ngày; Dài nhất: 32 ngày; Trung bình: 18 ngày Đặc điểm mô bệnh học Các tổn thương Bảng 1: Đặc điểm tổn thương mô học nhu mô phổi Đặc điểm Viêm phổi kẽ Hoại tử nhu mô Viêm hoại tử phế quản Màng Xơ hóa phổi Dị sản Thể vùi (virus) Tế bào nhiều nhân (fusion cell) Số lượng 20 17 17 16 11 % 100 85 85 80 55 15 45 Phương pháp lấy mẫu xử lý mẫu + Sinh thiết kim: lấy mẫu / bệnh nhân Nhận xét: Tổn thương chình viêm phổi kẽ (100%) Tổn thương nhu mô phổi nặng có hoại hoại tử màng có tỷ lệ cao: 85% 80% + Sinh thiết mở thành ngực tối thiểu: lấy mẫu, tối thiểu 1,5 cm Kết quản nhuộm Grocotte Zielh-Neelsen - Không thấy nấm vi khuẩn kháng cồn toan 100% ca bệnh Chẩn đoán vi thể + Mẫu sinh thiết ngâm formol 10%, xử lí theo quy trình thường quy, cắt mảnh dày micromet, nhuộm HE (HematoxylinEosin), nhuộm Grocotte tìm nấm, nhuộm ZielhNeelsen loại trừ lao, đọc kết khoa Giải Phẫu Bệnh kính hiển vi quang học + Khối nến chứa mẫu bệnh gửi sang Nhật, làm hóa mơ miễn dịch (HMMD), tách chiết AND/ARN để tìm virus sởi tác nhân gây bệnh phối hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm chung Số trường hợp nghiên cứu: 20 Tuổi: Nhỏ nhất: tháng; Lớn nhất: 27 tháng; Trung bình: 10,3 tháng Kết phân tích tác nhân gây bệnh mẫu tử thiết từ Nhật Bản - Kết nhuộm HMMD: ADV (+):12 (60%); CMV (+): (5%); Virus sởi (+): (5%) - Tách chiết RNA/DNA: ADV (típ 7): (35%); Virus sởi: (10%) Một số đặc điểm cận lâm sàng khác Đặc điểm vi sinh vật đồng nhiễm (xét nghiệm máu, dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản) Bảng 2: Danh mục vi sinh vật đồng nhiễm Tác nhân ADV CMV EBV Rhino A/H1N1 Số lượng (ca mắc) 12 1 % 60 45 15 5 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Tác nhân Số lượng (ca mắc) Nấm (Dịch tỵ hầu) Staphylococcus Aureus Klebsiella Streptococcus pneumonia Enterococcus Acinetobacter Ralstonia pickettii Pseudomonas Aeruginosa Stenotrophomonas maltophylia % 20 10 10 5 5 5 Nhận xét: Đồng nhiễm ADV có tỷ lệ cao (60%) - Nhiễm khuẩn: trường hợp (40%) - Nhiễm nấm: trường hợp (15%) - Nhiễm virus: 15 trường hợp (80%) Bảng 3: Tần suất đồng nhiễm vi sinh vật Mức đồng nhiễm Có đồng nhiễm loại vi sinh vật loại vi sinh vật loại vi sinh vật loại vi sinh vật Số lượng 17 5 % 85 20 25 25 15 Nhận xét: 85% trường hợp viểm phổi/ sởi có có đồng nhiễm với loại vi sinh vật, đồng nhiễm sởi với loại vi sinh vật gây bệnh khác Một số hình ảnh mơ học tổn thương phổi hóa mơ miễn dịch Hình 1: Viêm phổi hoại tử, cấu trúc phế nang, thể vùi (trái), HMMD (phải) ADV (+) Hình 2: Viêm phổi /sởi ngày 6, tế bào khổng lồ nhiều nhân (trái), HMMD (phải) sởi (+) Đặc điểm biến đổi tế bào miễn dịch máu Phần lớn trường hợp bệnh có thiếu hụt tế bào miễn dịch (74%) Thiếu hụt loại tế bào có tỷ lệ cao (53%) 106 Bảng 4: Đặc điểm biến đổi số lượng tế bào miễn dịch CD4, CD8 (19 bệnh nhân) Loại tế bào Thiếu hụt (< Không thiếu (≥ Tổng số (%) 500) 500) CD4 11 (58%) (42%) 19 (100%) CD8 13 (68%) (32%) 19 (100%) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Loại tế bào Thiếu hụt (< Không thiếu (≥ Tổng số (%) 500) 500) Cả CD4 10 (53%) (47%) 19 (100%) CD8 CD4 14 (74%) (26%) 19 (100%) CD8 BÀN LUẬN Các trường hợp bệnh nghiên cứu độ tuổi nhỏ, trung bình 10,3 tháng Trong số 20 trẻ, có tới 18 trẻ (90%) chưa tiêm phòng, trẻ (10%) tiêm chưa đủ (1 mũi), nhiên có tới 65% trẻ tuổi ≤ tháng độ tuổi chưa cần tiêm phòng (chương trình tiêm chủng quốc gia) Cũng nghiên cứu này, trẻ nhỏ tháng tuổi trẻ lớn 27 tháng Theo số tác giả giới tuổi mắc thường tập trung tuổi(1) – 11 tuổi(3) Mặc dù vậy, ca bệnh sởi nhỏ báo cáo có viêm phổi nặng tử vong trường hợp Achentina, bệnh nhân có 21 ngày tuổi Đặc điểm bệnh liên quan giới, tỷ lệ Nam/nữ 1,2/1 Diễn biến bệnh từ khởi phát đến tử vong thường nhanh, trung bình 18 ngày, ngắn ngày, điều cho thấy có liên quan chặt chẽ tổn thương nặng sởi biến chứng đến thời gian tử vong Kết phù hợp với đặc điểm bệnh số nghiên cứu khác với diễn biến bệnh đến tử vong vòng 28 ngày(2) Về hình thái mơ bệnh học, viêm phổi kẽ biểu tất trường hợp bệnh, bên cạnh tổn thương phổi nặng biểu hoại tử nhu mô (85%), viêm hoại tử phế quản (85%) Đây tổn thương khó phục hồi tình trạng bệnh nhân thường nặng suy hô hấp (bệnh nhân thường biểu hội chứng suy hơ hấp cấp) Hơn tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh màng (hyalin membrain) chiếm tỷ lệ cao (80% trường hợp), tổn thương thường gặp viêm phổi sơ sinh, phổi non viêm phổi nặng Màng lót lòng phế nang biểu mức độ nặng nhẹ khác gây cản trở hô hấp qua vách phế nang làm cho tình trạng suy hơ hấp thêm nặng nề Ở 15% ca bệnh khơng thấy hoại tử nhu mơ Nghiên cứu Y học mẫu sinh thiết kim mẫu tử thiết tối thiểu nhỏ chưa đại diện toàn tổn thương phổi Phối hợp tổn thương bao gồm hoại tử nhu mô (tổn thương khơng hồi phục), màng lòng phế nang viêm hoại tử phế quản làm cho hầu hết hệ thống đường hô hấp từ phế quản đến phế nang chức Các tổn thương giải thích cho tình trạng vơ nặng nề bệnh sởi biến chứng viêm phổi Các đặc điểm tổn thương phổi số tác giả mô tả nghiên cứu bệnh nhân viêm phổi/ sởi tử vong, số lượng ca bệnh nghiên cứu họ khơng lớn(2,7) Xơ hóa dị sản phổi tổn thương gặp ca bệnh có diễn biến kéo dài Mơ hóa diễn vùng hoại tử nhu mô bào gồm hoại tử phế nang Xơ tăng sinh ổ hoại tử đánh dấu cấu trúc chức thực vùng nhu mô phổi phế nang tương ứng Dị sản thường biểu phế quản, biểu mô đường hô hấp dị sản thành đám biểu mô lát tầng không sừng hóa, biểu mơ lót lòng phế quản khơng có nhung mao làm cản trở thơng khí chức nhu động tống dị vật Thể vùi tế bào nhiều nhân (bảng 1) hình ảnh gợi ý cho có mặt virus Nhiều loại virus khác có hình ảnh thể vùi, nhiên đối chiếu hình ảnh mơ học với hóa mơ miễn dịch (hình 1) cho thấy tổn thương biểu Adenovirus Trong kết phân tích hóa mơ miễn dịch mơ phổi từ chun gia Nhật, ADV (+) chiếm đến 60% trường hợp Đây chứng biểu có mặt virus mô Tách chiết AND/ARN thấy trường hợp ADV thuộc típ 7, típ virus mà thân có khả gây viêm phổi gây tử vong người(4) Tế bào khổng lồ nhiều nhân nhắc đến nhiều nghiên cứu đồng nghĩa với đặc điểm tổn thương sởi(6,3), nhiên nghiên cứu này, có trường hợp có tế bào khổng lồ nhiều nhân, nhuộm hóa mơ miễn dịch sởi (+) (hình 2) Tách chiết AND/ARN xác định 107 Nghiên cứu Y học trường hợp sởi (+) Kết giải thích virus sởi thường tồn tuần đầu tiên, tuần tiếp theo., nhiên kháng thể IgM tồn vài tháng Kết nuôi cấy vi khuẩn xét nghiệm PCR đa mồi tổng hợp bảng bảng cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm bệnh cao chiếm tới 85% trường hợp, bao gồm nhiễm virus (85% trường hợp), nhiễm khuẩn (40%), nhiễm nấm (15%) Trong số nhiễm ADV hay gặp (60%), CMV (45%), tác nhân khác gặp lại đặc biệt nguy hiểm bao gồm tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh, nấm Có trường hợp đồng nhiễm với tác nhân bao gồm vi khuẩn virus Với nhiều tác nhân nguy hiểm trên, kèm theo tình trạng suy giảm miễn dịch bệnh nhân sởi biểu giảm số lượng tế bào CD4 CD8 74% trường hợp (bảng 4) làm cho khả không đáp ứng với điều trị dẫn đến tử vong cao KẾT LUẬN Trẻ tử vong viêm phổi/ sởi có độ tuổi thấp, trung bình 10,3 tháng, hầu hết chưa tiêm phòng tiêm mũi Tổn thương phổi thường nặng biểu tình trạng viêm phổi kẽ, viêm hoại tử nhu mô, màng trong, viêm hoại tử phế quản Dễ dàng tìm thấy thể vùi (chỉ điểm virus đồng nhiễm) gần 1/2 số ca bệnh tế bào khổng lồ nhiều nhân (chỉ điểm có mặt virus sởi) thấy 108 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Khơng thấy có mặt nấm vi khuẩn kháng cồn toan mơ phổi, nhiên HMMD có mặt ADV 60% trường hợp, phân tích AND/ARN virus thuộc típ 7, loại có khả gây tử vong cho người nhiễm bệnh Xét nghiệm vi sinh cho thấy hầu hết bệnh nhân sởi (85%) có đồng nhiễm thêm loại vi sinh vật gây bệnh, virus, vi khuẩn nấm, chí đồng nhiễm lúc với loại vi sinh vật gây bệnh khác TÀI LIỆU THAM KHẢO D’Souza RM, D’Souza R (2002) Vitamin A for preventing secondary infection in chidren with measles – a systemic review J trop Pediatr, 48(2): 72-7 Kaschula RO., Druker J., Kipps A (1983) Late morphologic consequences of measle: a lethal and debilitating lung disease among the poor Rev Infect Dis, (3): 395-404 Kjell H., Knut J (2009) Measles and its relationship to giant cell pneumonia (Hecht pneumonia) Acta Pathologiaca, Microbiologica Immunologica Scandinavica, 81A (6): 761-769 Liuying T., Li W., Xiaojuan T et all (2011) Adenovirus serotype associated with a severe lower respiratory tract disease outbreak in infants in Shaanxi Province, China Virology Journal, 8:23 Plaza JA., Nuovo GJ (2005) Histologic and molecular correlates of fatals infection in children Diagn Mol Pathol, June; 14(2): 97-102 Ricardo D., Rosa MD (1988) Measle pneumonia in a new born Fetal and Pediatrics Pathology, (5): 553-557 Radoycich GE., Zuppan CW., Weeks DA et all (1992) Patterns of measles pneumonitis Pediatr Pathol, 12 (6): 773786 World Health Organization (2015) Media centre, Measles, Fact sheet No 286 World Health Organization (2015) Reported measles cases and incidence rates by WHO Member States 2103, 2014 as of February 2015 Ngày nhận báo: 20/07/15 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/08/2015 Ngày báo đăng: 05/09/2015 ... hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá đặc điểm mô bệnh học tổn thương phổi mẫu tử thiết tối thiểu mô phổi số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi tử vong sau mắc sởi ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU... Diễn biến bệnh: Ngắn nhất: ngày; Dài nhất: 32 ngày; Trung bình: 18 ngày Đặc điểm mơ bệnh học Các tổn thương Bảng 1: Đặc điểm tổn thương mô học nhu mô phổi Đặc điểm Viêm phổi kẽ Hoại tử nhu mô Viêm... đặc điểm tổn thương phổi số tác giả mô tả nghiên cứu bệnh nhân viêm phổi/ sởi tử vong, số lượng ca bệnh nghiên cứu họ không lớn(2,7) Xơ hóa dị sản phổi tổn thương gặp ca bệnh có diễn biến kéo dài